年 月 日 まで
（○印）
□ 下記の証明者欄と同じ
□ 下記の証明者欄と異なる（所在地・事業所名・連絡先を記入してください）
所在地 事業所名 連絡先
（あて先）
枚方市教育委員会
上記のとおり証明します。 令和 年 月 日
証明者 所在地 事業所名
事業主 ㊞
電話番号
※ 本証明書は、枚方市立留守家庭児童会室の入室資格を確認するために提出をお願いしています。
※ 記入される際は、必ず裏面の注意事項をご覧ください。
※ 勤務終了時刻延長（時間外勤務含む）の可能性がある場合は「恒常的残業あり」と備考欄にご記入ください。
※ 訂正がある場合は、必ず証明者欄の印鑑と同じ印鑑で訂正印を押印してください。他の印鑑での訂正は無効になります。
※ 証明日、事業主名および証明者印のないものは無効です。証明者印は、勤務先の正式な朱肉の印鑑または電子押印でお願いします。
（ゴム印・インク浸透印等、スタンプ印は不可）
※ 記入漏れや不備がある場合、申請は受理されません。修正テープ等の使用は不備とみなします。
※ 消えるペンや鉛筆等での記入は無効です。
※ 自営業の方は、後日就労確認のため追加書類の提出を求める場合があります。 （例：開業届、確定申告書の写しなど）
※ 【お問い合わせ先】枚方市教育委員会 教育支援室 放課後子ども担当 電話番号：050-7105-8201（直通）
令和
就 労 日
（○印）
就労証明書
学 年 続 柄 氏 名
住 所
枚方市
父親 ・ 母親 ・ 他（ ）
同居する父母及び祖父母（６５歳未満）全員の証明をご提出ください
児 童 名
児童会室 年 ---
保護者記入欄 （この証明を受ける本人がご記入ください。兄弟姉妹同時入室の場合は児童名・学年を連名でご記入ください。）下記の者について、次の通り
□ 在 職
・電車 ・ バス ・ 車 ・ バイク ・ 自転車 ・ 徒歩
月 日
年
□ 就 労 内 定 通 勤 時 間
片道平均 時間 分
していることを証明します。 （当てはまる□欄に✔印を記入してください）
※ソフトを用いて通勤時間を確認します。
※以下、雇用先記入欄 （雇用者以外が記入した場合は無効となります。自営業の場合は事業主本人がご記入ください。裏面参照）
労働に従事する者の 氏 名
通 勤 方 法 (○印) 就労開始（予定）
年 月 日
常勤 ・ パート ・ アルバイト ・ 自営業 ・ 派遣 ・ 内職 ・ その他（ ） 雇用期間に定めがある場合のみ、（ ）内に記載をして下さい。
雇用終了日
更新の予定 有 ・ 可能性有 ・ 未定 ・ 無
就 労 時 間 仕 事 内 容 備 考
昭和
令和 就 労 形 態
平成
日 勤務 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日
（ ）就労曜日は不定期だが就労時間は固定のシフト制である。
１ヶ月
就 労 日 数 約
分
１ヶ月 約 日 勤務 1週あたりの
就労時間
時 分 ～ 時
月 回勤務 月 回勤務
週 時間
時 分 ～ 時 分 就 労 日 数
シフト時間 就労回数
（記入が難しい場合 はシフト表を添付し
てください）
仕 事 内 容 備 考
年 月 回勤務
月 回勤務 月 回勤務 月 回勤務
④ 時 分 ～ 時 分
⑤ 時 分 ～ 時 分
⑥ 時 分 ～ 時 分
③ 時 分 ～ 時 分
①
② 時 分 ～ 時 分
取得する 場合のみ
勤 務 地
（□欄に✔印を記入 してください）
教 育 長
産前産後休暇のみ ・ 育児休業のみ ・ 両方 育 児 休 業 の 延 長 可 ・ 不可 復 職 予 定 日 令和 年 月 日 取 得 種 類
（○印）
～ 日
休 職 予 定
取 得 期 間 年 月 月 日
分
令和
勤
務 時 間 が 固 定
勤 務 時 間 が 不 規 則
ど ち ら か 当 て は ま る 就 労 形 態 の 欄 を 記 入 す る こ と
記 入 漏 れ に ご 注 意 く だ さ い
全 て 記 入 す る
利用希望年度の学年を記入すること。
