急性肺血栓塞栓症の急性期治療においては，血栓塞栓子による肺動脈閉塞を早期に解除することを目指 すと共に，塞栓源となった残存血栓の遊離による再発を予防することが重要となる．下大静脈フィルタ ーはこうした再発を予防する目的で使用される有効な医療器具である．フィルター使用の適応に関して は，静脈血栓塞栓症急性期にもかかわらず抗凝固療法の禁忌例や十分な抗凝固療法下での再発例への使 用についてはコンセンサスが得られているものの，それ以外の適応に関しては十分に確立しているとは 言い難い．しかし，急性肺血栓塞栓症では十分な抗凝固療法下でも再発による死亡例が少なからず存在 しており，心肺予備能の低下した重症肺血栓塞栓症患者で有意な深部静脈血栓の残存例に対するフィル ター留置は妥当と考えられる．実際に肺血栓塞栓症急性期の死亡率改善にフィルター使用が有効である ことを示すデータがいくつか報告されている．但し，永久留置型では慢性期の静脈血栓再発を増加させ るため，再発のリスクの高い時期にのみ留置し，不要となった時点で抜去回収の努力を怠るべきでない． フィルターに関しては未だ解決すべき疑問点も数多く存在するが，現時点での急性肺血栓塞栓症患者に 対する下大静脈フィルター留置の適応と回収のタイミング，回収成功率を改善するための工夫などに関 して論じたい． 肺塞栓症の希な合併症として，血栓が器質化して肺動脈の狭窄・閉塞を起こすことが原因となる慢性血 栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）がある．CTEPH での器質化した血栓は，肺動脈壁に固く付着しており，血 栓溶解療法・抗凝固療法は一般に無効である．肺動脈血栓内膜摘除術と呼ばれる，器質化した血栓を肺 動脈内膜とともに摘除する手術により根治も期待できるが，非常に細い血管で狭窄・閉塞が起こる末梢 型 CTEPH や，高齢あるいは他臓器に障害を有するような症例は，この手術の適応から除外される．血管 拡張薬での内科的治療も期待されるような予後改善を示さないことから，その一部は肺移植の適用であ ると考えられていた． これに対し，狭窄病変を全て取り除かなくても，わずかでも血管を拡張すれば肺動脈圧の低下が期待で きるという発想のもと，開発されたのがバルーン肺動脈形成術（BPA: balloon pulmonary angioplasty）であ る．我々は，BPA の有効性・安全性を確立するため，その手技を改良し，これまで 110 例以上の患者に 施行してきた．本講演では，現在までの BPA の成績と，改良した手技の実際について述べる．
モーニングセミナー
共催：株式会社メディコスヒラタ／Cook Japan 株式会社
1．肺血栓塞栓症（PTE）
山田 典一
（三重大学附属病院）2． 慢性血栓塞栓性肺高血圧症（CTEPH）
松原 広己
（独立行政法人 国立病院機構 岡山医療センター 臨床研究部長 / 循環器科 科長）Venous disease is very prevalent affecting a large number of people in the world. Many patients with venous dis-ease present with sign and symptoms such as pain, swelling, itching, burning sensation, heaviness, skin discoloration, ulcers and venous claudication. A careful history and physical examination should be performed prior to any imag-ing evaluation in order to identify all the pertinent components that will be important into guidimag-ing treatment. For ex-ample a patient who presents with varicose veins but had a previous episode of deep vein thrombosis will alter the management. Depending on the extent and severity of deep vein disease the treating physician may lower the expec-tations of the patients when the varicose veins are treated. Furthermore, prophylaxis may be given during treatment and the use elastic compression stockings may continue after the procedure.
Duplex ultrasound （DU） is the method of choice for detecting acute deep vein thrombosis, reflux and also assess chronic venous obstruction although for the latter there is no a great test to evaluate its impact on the patient. Acute vein thrombosis is detected in supine position and reflux in the standing position. All veins below the inguinal liga-ment （common femoral to the distal calf veins） are imaged on B-mode using also compression by the transducer and flow augmentation using color mode and pulsed wave Doppler. In cases where thrombus extends beyond the ingui-nal ligament, there is reduced or lack of flow phasicity or asymmetric flow sigingui-nals compared to contralateral side the iliac veins and inferior vena cava are imaged. DU is also very good in detecting recurrent vein thrombosis and fol-lowing the propagation of superficial and calf vein thrombosis. It can differentiate acute from chronic disease and delineate extrinsic compression.
DU is the best method to evaluate reflux. It determines the distribution and extent of reflux and provides a venous map to plan treatment. Saphenous veins, their tributaries, nonsaphenous veins, perforators and all deep veins are ex-amined. It assesses the severity of reflux in individual vein segments by measuring the vein diameter, peak vein ve-locity and reflux duration.
DU offers very good differential diagnosis which is very important to explain the patients signs and symptoms and aid the management. However, it cannot assess the overall impact of reflux and obstruction in the affected limb or evaluate the efficiency of the calf muscle pump. For this plethysmographic measurements are used. Air-plethys-mography is the most established technique through which the amount of reflux, severity of obstruction and efficien-cy of calf muscle pump are assessed.
InvitedLecture2
Evaluation of venous reflux and obstruction with
duplex ultrasound
Nicos Labropoulos
1900 年に Klippel と Trenaunay により報告された Klippel-Trenaunay 症候群（KTS）は1），体幹や四肢の母 班（nevus），静脈瘤（varicose veins），下肢長や周径の左右差を三徴とする毛細血管，静脈，時にリンパ管 の異常をともなう先天性混合性血管形成異常である． 1001 年に静脈学会の静脈疾患サーベイ委員会では日本静脈学会会員の所属する施設を対象に行った KTSの 111 例（男性 11 例，女性女 89 例）のアンケート調査結果を静脈学に報告した1）．当時の当施設にお ける KTS 症例は 11 例 10 肢にすぎなかったが，その後 1011 年 1 月現在 91 例（男性 11 例，女性 11 例 ; 初 診時年齢 0 歳∼19 歳）101 肢に症例数は増加した．今回の講演では，91 例 101 肢の経験をもとに，KTS の 1徴ならびにリンパ管形成異常の頻度，解剖学的特徴，下肢の血行動態，合併症，治療とその問題点，妊 娠時の注意点，Kasabach-Merritt Syndrome などの凝固線溶異常について報告する． 文献
1. Klippel M, Trénaunay P: Du naevus variqueux ostéohypertrophique. Archives générales de medicine. 1900: 111-111. 1. 太田 敬，平井正文，應儀成二：Klippel-Trenaunay 症候群 ―本邦における静脈疾患に関する Survey V―. 静脈学 1001; 11(1): 111-111.
教育講演 2
Klippel-Trenaunay 症候群
太田 敬
（愛知医科大学血管外科）Management of chronic venous disease (CVD) is based on accurate diagnosis in order to define the distribution, ex-tent and type of pathology associated with the patients’ clinical presentation. Duplex ultrasound (DU) is the method of choice for diagnosing CVD but also to guide treatment and follow-up the results of the different procedures. Us-ing DU guidance percutaneous techniques for vein therapy are possible and thus can be done in an office settUs-ing that requires simpler set-up and expenses and at the same time offer better patient convenience.
Obtaining access
DU is important in obtaining vein access. This is essential for all venous procedures that will be discussed below. The ideal location, depth and suitability of the vein are determined. In this way, the correct vessel is cannulated with fewer attempts and without injuring adjacent structures.
Sclerotherapy
Both liquid and foam sclerotherapy are performed for veins with DU guidance exception being the injections for spi-der and reticular veins that are directly visible in the skin. The foam is easily traced through the refluxing veins and additional injections are performed in unaffected vein segments. With direct DU imaging arterial injections that can be damaging locally are avoided. Sclerotherapy is used as a sole treatment or as an adjunct to other methods of thera-py. In cases with venous malformations and neovascularization DU-guided sclerotherapy is the main mode of treat-ment.
Endovenous thermal and mechano-chemical ablation
DU is essential for placing the catheter at the appropriate distance from junctions. It is used to perform the tumes-cence anesthesia for the endothermal techniques with Laser and Radiofrequency. The saphenous veins and their ac-cessory veins are selected for treatment based on their diameter, duration of reflux, distance from the skin, presence of tortuosity and luminal obstruction. The effect of treatment is assessed directly during the procedure.
Thrombolysis
DU is used mostly for access in order to perform catheter directed or pharmacomechanical thrombolysis through di-rect venographic imaging. The advantage of using DU is that thrombosed veins can be accessed. Furthermore, areas with chronic obstruction and extrinsic compression can be identified prior to the treatment. The effect of thromboly-sis can be assessed during treatment before the removal of the catheters. In patients with remaining obstruction intra-vascular ultrasound (IVUS) may be used to determine the severity of pathology and allow accurate placement (sizing and length) of stents.
Treatment of chronic venous obstruction
Here the DU is used for access, determine the adequacy of the inflow, demonstrate collateral pathways and assess the type of the obstruction (intraluminal, extrinsic compression or both). The treatment itself is performed under direct venographic imaging which is selectively aided by IVUS as mentioned above.
Follow-up
DU is a very good method to assess to immediate and long term effects of different venous therapies. The effect of vein ligation and stripping, venous bypass and all the treatments mentioned above can be evaluated. More specifical-ly, residual, recurrent and development of new disease can be assessed. The type of remaining or new pathology can be clearly determined such as finding recanalized ablated veins, neovascularization, new varicose veins, rethrombo-sis and instent stenorethrombo-sis. Thrombotic complications, hematoma and nerve compression can be identified so appropri-ate treatment can be given.
ランチョンセミナー4
共催：株式会社インテグラル
1． Use of duplex ultrasound in guiding venous procedures and
assessing their outcome
下肢静脈瘤についての認識は諸説いろいろあるもの少なくとも紀元前 1 世紀にはアテネの遺跡に描かれ ており、110-100 年にはすでに静脈瘤切除が行われていたとの報告もある。その後、静脈に対する解剖、 生理が徐々に明らかになるとともに検査法が確立され、病態に応じた下肢静脈瘤の治療法が行われるよ うになってきた。 本邦でも欧米の静脈学に対する研究、臨床にやや遅れるものの、名誉理事長である坂口周吉先生が、1981 年に日本静脈学会の前進となる静脈疾患研究会を開催され、それ以後、本学会でも新しい静脈瘤に対す る検査・治療法などが討論されるようになり、一般臨床における下肢静脈瘤治療のトレンドに大きな影 響を与えている。 本邦の下肢静脈瘤治療の大まかなトレンドは疾患の病態、重症度、治療の侵襲度、遠隔成績、医療コス トなどが影響している。一次性下肢静脈瘤の治療に関しては、圧迫療法に加えて外科的静脈瘤切除，伏 在静脈静脈抜去、結紮が主流であったもの 1990 年以降、低侵襲で簡易な硬化療法が急速に普及した。し かし、再発率が高いことが明らかになってくると硬化療法と外科治療法の併用や選択的大伏在静脈抜去 が見直されるようになってきた。また、不全穿通枝処理の重要性が報告されようになると、不全穿通枝 の処理が脚光を浴びたり、伏在静脈温存のために静脈弁形成も報告されようになった。その後、低侵襲 かつ再発が静脈抜去に匹敵する血管内焼灼術の成績が報告されるようになり、1010 年に血管内レーザー 焼灼術が保険適応となり、それ以後本治療法が急速に普及しつつある。一方で麻酔法などの改善から、 日帰り手術も可能な静脈抜去術についても報告されるようになった。1011 年のアメリカ血管外科学会と アメリカ静脈フォーラムによる慢性静脈不全に関するガイドラインでは大伏在静脈逆流を主体とする下 肢静脈瘤の治療は血管内焼灼術がもっとも薦められている治療法になっているが、本邦では、日本人の 体格および一種類のレーザー装置しか使用できないデバイスラグの現状から必ずしも合致していないと 考えられる。 今後は種々の最新血管内治療装置が導入、保険認可され、血管内治療の成績が向上するとともに、さら に静脈瘤の病態が解明され、より低侵襲、簡便で、再発が少なくさらに低コストな治療法が生み出され ると考えられる。
ランチョンセミナー4
共催：株式会社インテグラル
2．下肢静脈瘤治療の将来に対する展望
小川 智弘
（福島第一病院 心臓血管外科）演者は，前所属の岐阜大学医学部附属病院生体支援センターにおいて褥瘡管理者，褥瘡対策チームの 一員，看護部褥瘡対策委員長として '01∼'11 年まで褥瘡対策に関する活動を行ってきた．同院では，「褥 瘡発生報告書」に加え「医療機器の圧迫による皮膚障害の発生報告書」を提出するシステムとしており，後 者の原因分析を行うと DVT 予防医療機器によるものが最多であった．このうち多くの症例は紅斑，水疱 で発見され自然治癒しているが，術後患者，あるいは急性期患者の下腿の全周や脛骨部に壊死組織を伴 い潰瘍形成した症例も経験した．以上より，DVT 予防機器による皮膚障害の予防対策，啓蒙活動として， 使用方法や皮膚の観察等の注意点を明記した看護手順書「DVT 予防用品装着時の皮膚障害予防の看護」の 作成と周知，看護部褥瘡対策委員会における症例検討，院内研修会での症例提示等の活動等を行った． その結果，発生件数は '09 年 19 件であったものが '11 年には 11 件と減少し，また '08 年以前は毎年 1， 1件あった皮下組織に至る創は '09∼'11 年の間で 1 件となった．しかし，弾性ストッキング着用中の患 者ラウンドを行うと皮膚の観察不足や不適切な着用方法での使用がみられ，現場スッタフへの継続した 教育・啓蒙の必要性を感じている． 本セミナーでは，実際に経験した症例をもとにそれぞれの病態に対する対策を提示し，現状における 問題点と今後の課題について共に考える機会としたい． 弾性ストッキングは，従来下肢リンパ浮腫治療，周術期深部静脈血栓症予防，下肢静脈瘤に対する進 行予防，手術後の止血，硬化療法部の圧迫など様々な目的で使用され，またその目的に合った複数の弾 性着衣が考案されてきた． このうち，下肢静脈瘤に関しては，1011 年 1 月の ELVeS レーザーの保険適応などを契機に，術式の選 択肢が増えるとともに，日帰り手術の普及など入院形態も変化しつつあり，術式や術後形態に合わせた 適正な圧迫療法選択の重要性が増している．この様な弾性着衣選択肢の増加と治療形態の多様化は，一 方で，不適切使用や着用指導不足による水泡形成や潰瘍形成などの皮膚トラブルを引き起こすことがあ り，弾性着衣による下肢重症虚血例も報告されているのが現状である． そこで今回，現在選択し得る弾性ストッキングの特性をまとめ，特に下肢静脈瘤に対する保存的使用 時と周術期使用時の注意点を考慮し，安全な弾性着衣使用法に関し報告する．
ランチョンセミナー5
共催：テルモ・ビーエスエヌ株式会社
1． DVT 予防医療機器による合併症（皮膚障害）とその対策・実践的対応に
ついて
木下 幸子
（金沢医科大学 看護学部）2． 下肢静脈瘤における弾性着衣の役割
春田 直樹
（仁鷹会たかの橋中央病院血管外科）大腿膝窩動脈病変に対する血管内治療後のシロスタゾールによる再狭窄抑制効果を検討した多施設臨 床試験 Sufficient Treatment Of Peripheral Intervention by Cilostazol（STOP-IC）の内容を中心に PAD の現状と 最新治療について言及していく．
大腿膝窩動脈の末梢動脈疾患（PAD）に対する血管内治療は，処置成功率は高いものの，長期成績で再 狭窄率が高いことが課題となっており，PAD の国際的な診療ガイドライン，TASC II でも指摘されている． そのような中，近年，シロスタゾール投与による再狭窄抑制が注目され，これまでに関西労災病院循環 器内科・飯田修氏らの研究（Iida O et al. J Vasc Surge. 1008; 18: 111-9）や小倉記念病院循環器内科・曽我芳 光氏らの研究（Soga Y et al. J Am Coll Cardiol. 1009; 11: 18-11）が報告されている．これらの成果を踏まえて， STOP-ICが本邦で実施された． STOP-IC には関西労災病院，小倉記念病院，仙台厚生病院，岸和田徳洲会病院など，全国の心血管セ ンター11 施設が参加した．対象者は 1009 年 1 月∼1011 年 1 月に登録され，試験は前向き・多施設・オ ープンラベルで実施された．患者の選択基準は，狭窄率 10％以上の大腿膝窩動脈新規病変を有する Ru-therford分類 1∼1 度の症候性下肢虚血がある患者とし，生命予後が 1 年未満と判断される場合や急性病変 は除外した． シロスタゾール群（C 群）と非シロスタゾール群（NC 群）にランダムに分けられ，C 群にはアスピリン 100mg/日＋チクロピジン 100mg/ 日＋シロスタゾール 100mg/ 日，NC 群にはアスピリン 100mg/ 日＋チク ロピジン 100mg/ 日が，血管内治療の 1∼1 日前から投与開始された．チクロピジンの投与は，両群とも 血管内治療施行後 1 週間までとし，その時点から 1 年後まで C 群にはアスピリン 100mg/ 日＋シロスタゾ ール 100mg/ 日，NC 群にはアスピリン 100mg/ 日が継続投与された．再狭窄の評価は 1 カ月，1 カ月，11 カ月の Duplex 超音波検査と 11 カ月の血管造影検査によって行った． 登録患者は 100 例で，C 群，NC 群に各 100 例ずつ無作為に割り付けられた．血管造影検査の結果，血 管内治療の適応ではないと判断された 10 例が除外され，試験対象患者は C 群 91 例，NC 群 91 例となった． 両群の患者背景に差はなかった． 主要評価項目は，11 カ月の血管造影による再狭窄率（10％以上の狭窄率を有する患者の比率）とし，副 次評価項目は，（1）11 カ月の血管造影または Duplex 検査での peak systolic velocity ratio（狭窄部と中枢側の 収縮期血量速度比 [PSVR]：1.1 未満）による再狭窄率，（1）target lesion revascularization（標的病変血行再建； TLR）の実施，（1）死亡・大切断・外科治療（バイパス手術）への転換，とした．結果，脱落例を含めた全例 に対する intention-to-treat（ITT）解析による再狭窄率は，C 群 11％に対して NC 群 18％で，C 群において 11％の抑制が認められた．また，治験実施計画書の適合例に対する per protocol（PP）解析による再狭窄率 は，C 群 11％に対して NC 群 19％で，C 群において 11％の抑制が認められた． また，副次評価項目では，ITT 解析，PP 解析いずれの結果でも，1 カ月，1 カ月では両群間に有意差は 認められなかったが，11 カ月の再狭窄率は，ITT 解析では C 群 19％に対して NC 群 11％（P ＝ 0.001）と有 意差が認められ，PP 解析でも同じだった．このほかに，11 カ月までの TLR 実施率も C 群 11％に対して NC群 11％で，C 群の方が有意に少なかった（P ＝ 0.001）． これらの結果から，シロスタゾールは，大腿膝窩動脈病変に対する血管内治療の後に生じる（血管造影
ランチョンセミナー6
共催：大塚製薬株式会社
PAD に対する治療
―最前線と今後―
横井 宏佳
（小倉記念病院 循環器内科 部長）S3-1
近位型深部静脈血栓症に対する血栓溶解 療法のカテーテル投与法と全身投与法に ついての前向き比較研究 ―急性期およ び慢性期評価― 三重大学 大学院 循環器・腎臓内科学 太田 覚史，山田 典一，松田 明正 荻原 義人，石倉 健，中村 真潮 伊藤 正明S3-2
整形外科術後深部静脈血栓症・肺血栓塞 栓症予防効果と今後の展望 ─経口 Xa 抑制剤の術後血栓症の予防について─ 1日本大學医学部心臓血管・呼吸器・総合外科 1日本大學医学部整形外科 前田 英明1，梅澤 久輝1，服部 努1 中村 哲哉1，梅田 有史1，小林 宏彰1 河内 秀臣1，石井 雄介1，塩野 元美1 徳橋 泰明1 【背景】当院では近位型深部静脈血栓症（Deep Vein Thrombosis：DVT）に対する血栓溶解薬の全身投与法 （Systemic Thrombolysis：ST）と経カテーテル的投与法 （Catheter Directed Thrombolysis：CDT）の前向き比較研究 を行っており本学会でも急性期効果に関し以前報告し た．これらの症例に対してその後も継続的に血栓後遺症 の発現頻度等評価を行っている．【目的】ST 群と CDT 群 の急性期評価および慢性期の血栓後遺症発現頻度を明ら かにすること．【方法】対象は 1111 年 1 月以降当院にて 治療した近位型 DVT11 例（年齢 11.1 11.1 歳）．患側膝 窩静脈に留置したシースより未分画ヘパリンの持続静注 を行いつつ ST 群は前腕静脈，CDT 群は血栓内に留置し たパルススプレーカテーテルよりモンテプラーゼ 1 回 1111単位 /kg の 1 日 1 回間欠的投与を，血流が再開し停 滞がなくなるまで最大 1 日間行った．両群において急性 期の血栓溶解度を治療前後の静脈造影から算出した Venographic severity scoreの変化率から評価し，また慢 性期の症状のほか残存血栓の有無を下肢静脈エコーで， 静脈弁機能をエアプレスチモグラフィーにおける venous filling index（VFI）を用いて評価した．【結果】CDT 群の 1 例が血栓溶解療法中に脱落したため 11 例で急性期評価 を行ったところ CDT 群で有意に血栓溶解率が高かった （1.1 1.1％ vs 11.1 11.1％，p＝1.111）．1 年以上経過後 の慢性期評価が施行できたそれぞれ 1 例ずつの比較（両 群ともに平均 1.11 年後）では，ST 群では下肢片側性浮 腫を 1 例に認めたが CDT 群では認めず，また残存血栓 は ST 群では全例に認めたが CDT 群には認めなかった． また ST 群で有意な VFI の延長が認められた（1.1 1.1 ml/ sec vs 1.1 1.1 ml/sec, p＜1.11）．【結語】モンテプラーゼを 用いた血栓溶解療法では，急性期血栓溶解効果，慢性期 の症状および残存血栓の有無，静脈弁機能温存のいずれ においても CDT が ST より有意に優れていることが示 された． 当院，整形外科と血管外科で行った，人工膝関節置換 術後の DVT 発症の予防の取り組み，特に Xa 抑制剤の DVT予防効果，至適容量の検討を報告する．【対象と方 法】平成 11 年 1 月 - 平成 11 年 11 月の間に，当院整形外 科で施行された人工膝関節置換術後症例中，術後 1 週目 で D-dimer 値が 11μg／ml 以上あるいは DVT を疑い血管 外科依頼があった 111 例を対象とし，下肢超音波検査を 行った．性別は男性 11 例，女性 111 例，平均年齢 11.1 1.1歳で，全例術後弾性ストッキングと間欠的空気圧迫 法で理学的に管理され，薬物的には Dalteparin 1111U 持 続静脈内投与群（D 群），Enoxaparin 1111U 1／日皮下注 群（E 群），合成 Xa 阻害剤 Fondaparinux 1.1mg 皮下注群（F 群），Xa 製剤抑制 Edoxaban 内服（Edo 11）11mg，Edoxaban 11mg内服（Edo 11 群）を比較検討した．【結果】D 群は 11 例平均年齢 11 歳，F 群は 111 例，平均年齢 11 歳，E 群 111例，平均年齢 11 歳，Edo11 群 11 例平均年齢 11 歳， Edo 11群 11 例，平均年齢 11 歳であった．超音波検査は 全例血管外科医により行われた．DVT の発症は D 群 11 例（11.1％），F 群 11 例（11.1％），E 群 11 例（11.1％），Edo 11群（11.1％），Edo 11 群（11.1％）で F 群，Edo 11 群，E 群， D群，Edo11 群の順で DVT 発症は抑制されていた．血栓 発症部位は D 群に 1 例と Edo11 群に大腿静脈血栓を認 めたが，それ以外は膝以下の静脈に限局し，major throm-busは認めなかった．また，前例 PTE 関死亡は認めなか った．出血傾向は F 群にひらめ筋内出血 1 例，広範な 皮下出血を 1 例認め，F 群に 11％，E 群 1％に輸血を要 した．【結語】経口 Xa 抑制剤 Edoxaban 11mg 内服群では Fondaparinux皮下注と同等の効果を有し，より低侵襲で 有用である事が判明した．しかし，出血合併症を危惧し た Edoxaban 11mg 内服投与群では，明らかな DVT 予防 効果は認めなかった．深部静脈血栓症（以下 DVT）の予防と治療については， 新しい抗凝固剤が登場し，積極的治療ではカテーテル治 療が中心となってきている．しかし，治療および予防の ガイドラインはその適応や指針について十分にカバーで きる状態ではなく，エビデンスも明らかとなってはいな い．そこで今回我々は，教室の DVT に対する治療の変 遷と成績について検討し，PE の予防も含め検討したの で報告する．【対象と方法】1111 年から教室で経験した DVT例 111 例を対象とした．治療法別に成績，合併症， 遠隔について検討を加えた．教室の治療としては，多く の例で抗凝固療法が主体として施行されていたが，腸骨 静脈領域の重症例に対し，以前は血栓除去術を施行． 1111年よりカテーテル血栓溶解療法（以下 CDT）を導入 した．さらに，血管内治療としての下大静脈フィルター （VCF）挿入例について検討した．【成績】（1）CDT 施行例 は 11 例で，保存的治療例に比べ血栓縮小率は有意に大 きく（p＜1.11），特に血栓吸引との併用が初期の血栓縮 小に有効であった．CDT は最近，下大静脈血栓例に施 行されることが多くなっていた．CDT 群における 1 年 後の膝窩静脈の逆流回避率は，11％であった．遠隔期の 弾性ストッキングの着用率は 11％と高率であった．内 科的治療での新しい抗凝固剤の使用例はまだ少なく，末 梢型に用いられていた．（1）VCF は 111 例に 111 個挿入 した．内訳は永久型が 11 例，一時留置型 11 例であった． 一時型 VCF の挿入時期に，major PE を生じた例は認め られなかった．悪性腫瘍等では永久型を使用したが，他 の例には可及的に一時留置型を挿入する様になってきて いた．遠隔は，最長 11 年で関連合併症は後腹膜血腫 1 例のみであった．【結論】DVT に対する CDT，VCF など の血管内治療は，血栓の縮小，PE 予防に有用であった が，その適応は変化してきており症例ごとの対応が必要 である．
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急性深部静脈血栓症に対する治療戦略の 変遷とその成績 福島県立医科大学 医学部 心臓血管外科 佐戸川弘之，高瀬 信弥，三澤 幸辰 若松 大樹，黒澤 博之，瀬戸 夕輝 五十嵐 崇，籠島 彰人，藤宮 剛 横山 斉 【背景】腹部骨盤手術周術期の静脈血栓塞栓症（VTE）発 症症例から，周術期管理について考察．【対象と方法】1． 1111年∼1111 年の消化器外科術後有症状 VTE 11 症例 の基礎疾患は，食道癌 11 例，直腸癌 1 例，結腸癌 1 例等 であり，消化器癌では食道癌・直腸癌をハイリスクとし， 1111年以降 1 年間スクリーニングエコーと，術後予防的 抗凝固を施行．1．当科診療した VTE 症例 111 例から腹 部・骨盤領域手術症例を検討（術前発見 VTE11 例，術後 発見 VTE11 例）．【結果】1．有症状 VTE はなく，無症候 DVTは食道癌 11 例中 1 例，直腸癌 11 例中 1 例，major bleedingはなく，minor bleeding は 1 例．1．術後症例の発 症日は 1∼1 病日が 11 人，1 病日以降が 11 人で，術後遠 隔期も相当数 VTE が発症．早期に比べ晩期症例では有 意に CV カテーテル挿入部位の血栓症と，感染性合併症 が多かった（p＜1.11）．予防的抗凝固は 11 例（11.1％）で のみ施行．有症状 VTE11 例・無症候 VTE11 例で，有症 状 VTE 中発症時の抗凝固施行は 1 例（1.1％），無症候 VTE中発症時の抗凝固施行は 1 例（11.1％）．術後 VTE 症例では，無症候性下腿限局型 VTE では予防的抗凝固 を施行し，無症候中枢型や有症状 VTE では治療的抗凝 固を導入した．Major bleeding は 1 例で，VTE 増悪の症 例はなし．術前発見 VTE11 例では，有症状 DVT が 1 例， 無症候 VTE が 11 例．基礎疾患は悪性腫瘍 11 例（卵巣癌 1例，直腸癌 1 例，食道癌 1 例等），潰瘍性大腸炎 1 例， 巨大子宮筋腫 1 例．無症候症例では術後予防的抗凝固の みを行い，有症状症例では手術まで治療的抗凝固を行 い，IVC フィルターを 1 例で使用．術後 VTE の増悪は なかった．【考察】腹部骨盤領域手術では食道癌・直腸癌・ 卵巣癌がハイリスクであり，積極的な薬物的予防が必 要．術後 1 週間以降も縫合不全などの感染性合併症で CVカテーテルを必要とする状態は VTE 発症のリスク であり，薬物的予防が望ましい．術前 VTE 合併症例は 増えているが，適切な管理により安全に手術を行うこと が出来る．S3-3
腹部骨盤領域手術周術期における深部静 脈血栓症の予防と管理 浜松医科大学 消化器・血管外科学講座 山本 尚人，海野 直樹，鈴木 実 眞野 勇記，佐野 真規，斉藤 貴明 杉澤 良太【はじめに】消化器外科周術期における静脈血栓塞栓症 （VTE）は無症候性を含めると高頻度に発症している．当 科で消化器外科領域の手術を施行した患者を対象に VTE発生とそのリスク因子を検討し ,VTE 予防の必要性 を検討した．【対象】手術症例においてリスクのスコア化 を行い，低・中・高の 1 段階に分類し，リスクに対応し た VTE 予防を行っている．1111 年 11 月から VTE 予防 のサーベイランスを行い，術前リスク評価，術中・術後 VTE予防方法，VTE 発症に関して前向きにデータを収 集した．1111 年 1 月までの全身麻酔で待機手術を施行 した連続 1111 例（男性 1111 例，女性 111 例）に対して VTE発症リスク因子を検討した．【結果】対象症例中， 悪性疾患は 1111 例（11.1％）であった．VTE 発症例は 11 例（1.1％）で，術前発症 11 例，術後発症 11 例，症候性 VTEは術前 1 例，術後 1 例．11 例が悪性疾患であり（1.1 ％）良性疾患で VTE を認めたものは原発性肺高血圧症の 1例のみであった（1.11％）．術後症候性 VTE 発症例は腹 腔 鏡 手 術 1 例（1.11 ％，1/111）, 開 腹 手 術 1 例（1.11 ％， 1/1111）であった．術前 VTE 発症例 / 術後 VTE 発症例 / VTE非発症例の平均年齢 11.1/11.1/11.1，平均 BMI11.1/ 11.1/11.1，平均手術時間（分） 111/111/111，平均出血量 （ml） 1111/1111/111，平均輸血量（ml） 111/111/111 であっ た．術前症候性 VTE 発症率は 11 歳以上 /11 歳未満で 1.11％/1.11％，術後症候性VTE発症率はそれぞれ1.11％/ 1.11％であった．BMI は術前 VTE 発症率は中央値未満 / 中央値以上は 1.11％/1.11％，術後 VTE 発症率は 1.11％/ 1.11％であった．【結語】悪性疾患の VTE 発症率は良性 疾患に比し高値で，腹腔鏡における術後 VTE 発症頻度 は低く，術前 VTE 例は高齢・肥満という VTE 危険因子 を有し，術後 VTE 例は長時間手術，出血・輸血量が多 い侵襲の大きな術後に多い傾向が見られた．患者リスク 因子・手術リスク因子を加味した VTE 予防計画が必要 である．
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消化器外科領域における VTE リスクの 検討 大阪医療センター 外科 池田 正孝，山本 和義，浅岡 忠史 水谷麻紀子，八十島宏行，山村 順 宮本 敦史，大宮 英泰，増田 慎三 池永 雅一，平尾 素宏，高見 康二 藤谷 和正，中森 正二，関本 貢嗣 【はじめに】1111 年より全病院的に静脈血栓・塞栓症 （VTE）の予防対策を実施し，また発症例に対し積極的な 治療を行ってきたので現状と問題点を報告する．【対象 と方法】最近 1 年間，各年 11 月の新規入院患者で予防対 策の施行状況に対する院内調査が行えた 1111 人を対象 とした．調査項目はガイドラインに準拠した入院時リス ク分類指示と実際の予防対策実施状況，VTE の有無で ある．また 1111 年から 1111 年 11 月までの発症 VTE 症 例 11 例について治療方法，術後成績について検討を行 った．【結果】リスク指示では低リスク 11-11％（平均 11.1 ％）,中リスク 11-11％（平均 11.1％）,高リスク 1-11％（平 均 1.1 ％）, 最 高 リ ス ク 1-1 ％（ 平 均 1.1 ％）で 未 指 示 率 11-11％（平均 11.1％）であった．予防法別ではストッキ ング 11-11％（平均 11.1％）, 間歇的空気圧迫療法（IPC） 11-11％（平均 11.1％），薬物療法 1.1-11％（平均 1.1％）， 未指示率 1-11％（平均 11.1％）であった．院内発症は 1111年 1 例に対し，1111 年 1 例，1111 年 1 例，1111 年 1例，1111 年 1 例，1111 年 1 例，1111 年 1 例であった． 術後 1-11 日での発症例も認められ，1111 年からは術後 静脈エコーが積極的に施行され発見率が上昇した．薬物 療法は 1111 年後半から低分子ヘパリンに切り替えた． VTE11例中 IVC フィルター留置下に血栓溶解を行った 症例は 11 例，microcatheter 留置下血栓溶解が 11 例で， 歩行開始時期が薬物療法のみ（平均 1.1 日）の症例より早 い傾向（平均 1.1 日）が認められた．回収型 11 例中 1 例 のみ第 11 病日に回収を行った．他の 11 例は血栓やリス ク状態から回収適応とならなかった．Massive な再発例 は 1 例のみであった．1 例の死亡例を除き元気に社会復 帰している．【まとめと考察】1．予防対策にはさらなる 啓蒙が必要と考えられた．1．薬物療法の割合がまだ低 く，院内発症例は減少していない．1.VTE に対する血管 内治療成績は良好であり，ADL 向上にも寄与している が，回収型フルターの適応や再発例に対する対応に検討 の余地があると考えられた．S3-5
当院における深部静脈血栓症の予防対策 と急性期治療の検討 国際医療福祉大学 病院 血管外科 村上 厚，洞口 哲，加藤 盛人【目的】従来 VTE の治療は入院による安静と未分画ヘ パリンの持続点滴投与が実施されてきたが，医療従事者 の負担や患者 QOL の点で問題があった．凝固第 Xa 因 子阻害薬フォンダパリヌクスは 1 日 1 回皮下注で血液モ ニタリングも不要なため，VTE 治療を外来管理下に実 施できる可能性があると考え，急性期 VTE 患者に対し て本薬剤を用いた外来治療での安全性と有効性について 検討を行った．【方法】対象は，下肢浮遊血栓を画像検査 上認めない，症候性肺塞栓症を合併していない，DVT 発症から 1 週間以内，連日の通院が可能，出血・重度腎 障害がない，のすべての条件を満たす VTE 患者とした． フォンダパリヌクスは 1 日 1 回外来にて皮下投与し，同 時にワーファリンの経口投与を開始した．評価項目とし て超音波・MDCT による画像診断，血液検査，臨床症 状の観察を初診時，1 日目，11 日目に実施した．【結果】 条件に合致した症候性 VTE 患者 11 例（男性 1 例，女性 11例）のうち，下腿限局型は 11 例，近位部型 11 例，上 肢 1 例であった．フォンダパリヌクスの平均投与日数は 11日であった．下肢周径差は，1 日目，11 日目に有意 に減少していた．画像診断による血栓も 11 例が 1 日目 までに，1 例が 11 日目までに縮小 / 消失していた．下肢 浮腫等の臨床症状も改善が認められた．D- ダイマー値 も経時的に有意に減少した．観察期間中を通じて肺血栓 塞栓症と出血性有害事象は認めなかった．治療後に行っ た患者アンケートでは頻回の通院に対する不満もあった が，全般的な患者満足度は非常に高かった．【考察・結語】 少数例の検討結果ではあるがフォンダパリヌクスの安全 性と有効性が示唆された．VTE の外来治療は，通常の 日常生活を送りながらの治療が可能であり，患者 QOL の向上が得られ，病床を使用しないため病院経営の観点 からも貢献でき，今後，本邦でも積極的に行いうること が示唆された．
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フォンダパリヌクスを用いた外来管理に よる VTE 治療の安全性と有効性の検討 1済生会横浜市東部病院 外科（血管外科） 1慶應義塾大学 外科 林 忍1，渋谷慎太郎1，長島 敦1 尾原 秀明1，北川 雄光1 【目的】下肢静脈エコーの診断能向上やスクリーニング 検査普及に伴い，下腿限局型深部静脈血栓（DVT）が高頻 度に診断されるようになった．しかし，下腿限局型 DVT に対する最適な治療法については未だ確立されておら ず，日本での治療の現状を把握し，今後の治療指針に反 映させることを目的とする．【方法】平成 11 年 1 月∼11 月に日本静脈学会会員施設で診断された下腿限局型 DVTの特徴，診断，治療，転帰に関するアンケート調査 を行った．【結果】11 施設から 1111 例の下腿限局型 DVT 症例が登録された．女性 111 例（11％），平均年齢 11.1 11.1歳，111 例（11.1％）が無症候性，症候性では浮腫 111 例（11.1％），疼痛 / 圧痛 111 例（11.1％），色調変化 11 例 （1.1％）（重複あり）であった．診断方法は超音波検査 1111例（11.1％），造影 CT11 例（1.1％），静脈造影 1 例（1.1 ％），血栓部位は左側 111 例（11.1％），右側 111 例（11.1 ％），両側 111 例（11.1％），ひらめ筋静脈 1111 例（11.1％）， 前脛骨静脈 1 例（1.1％），後脛骨静脈 111 例（11.1％），腓 骨静脈 111 例（11.1％），腓腹静脈 11 例（1.1％）（重複あり） であった．薬物治療は 111 例（11.1％）で施行，残りの症 例は理学的対処のみあるいは無治療であった．転帰が判 明している 111 例中，血栓進展例は 11 例（1.1％）（膝窩 静脈より近位への進展 11 例（1.1％）（抗凝固療法施行例 1.1％（1 例 /111 例），非施行例 1.1％（1 例 /111 例）（癌 1 例， 術後 1 例，自己免疫疾患 1 例，肺炎 / 長期臥床 1 例，特 発性 1 例），肺血栓塞栓症発症 1 例（1.11％），肺血栓塞 栓症による死亡は 1 例（1.1％）のみであった．【結論】本 邦の下腿限局型 DVT では半数近くが薬物治療が未施行 にもかかわらず近位側静脈への血栓進展例は限られてお り，また，進展例の多くは癌患者で抗凝固療法施行下に もかかわらず進展していた．今後は前向き調査にて下腿 限局型 DVT の抗凝固療法の適応症例の特徴を明らかに する必要がある．S3-7
本邦における下腿限局型深部静脈血栓症 に対する治療の現状（日本静脈学会サー ベイ調査研究報告） 1三重大学 大学院 循環器腎臓内科学，1東京女子医科 大学 形成外科，1愛知医科大学 血管外科，1坂田血管 外科クリニック，1福島県立医科大学 心臓血管外科， 1東京都保健医療公社 大久保病院，1東京医科大学 血 管外科，1横浜南共済病院 心臓血管外科 山田 典一1，八巻 隆1，岩田 博英1 坂田 雅宏1，佐戸川弘之1，菅野 範英1 西部 俊哉1，孟 真1【目的】重症急性肺塞栓症は診断・治療ともに困難な症 例が多く死亡率も高い．当科における重症急性肺塞栓症 の治療成績を検討した．【方法】1111 年から 1111 年に当 科で加療した静脈血栓塞栓症 111 例のうち，重症急性肺 塞栓症（血圧 11 以下または shock index 1 以上）として治 療した 11 例（11.1％）について検討した．平均年齢は 11.1才，男女比は 1：11 で女性に多かった．院内発症例 は 11 例（11.1％），手術後発症は 11 例（11.1％）であった． 原疾患は脳卒中・脳腫瘍などの中枢神経疾患が 1 例，下 肢手術・外傷などの整形外科疾患が 1 例と多かった．重 症肺塞栓症を再惹起すると考えられる多量の深部静脈血 栓を認める症例に下大静脈フィルター（IVCf）を留置し， 補液，カテコーラミンの投与でもショック状態から改善 しない症例に経皮的体外循環補助装置（PCPS）を導入し た．治療は抗凝固療法を主とし，線溶療法禁忌例のよう な出血リスクが高い症例には外科的肺塞栓除去術を施行 した．【結果】抗凝固療法のみ行った例が 11 例（11％）， 線溶療法を施行した症例が 1 例（1.1％），カテーテル血 栓破砕吸引療法を施行した症例が 1 例（1.1％），外科的 肺塞栓除去術を施行した症例が 11 例（11％）であった． PCPSを導入した症例が 1 例（11％），IVCf を留置した症 例が 11 例（11.1％）であった．死亡例は 1 例（11.1％）でう ち院内発症は 1 例（11.1％）であった．うち 1 例は救命措 置のみしか行えず超急性期に死亡し，1 例は PCPS を導 入したがすでに不可逆的脳障害をきたし死亡した．手術 死亡は 11 例中 1 例（1.1％）で acute on chronic の症例のみ であった．妊娠肺塞栓症 1 例に手術を施行し 1 例は母子 ともに救命し得たが1例は母体のみの救命となった．【ま とめ】重症急性肺塞栓症は院内発症でも救命困難例が存 在し，さらなる PCPS の早期導入を要すると考えられた． 外科的肺塞栓除去術は出血リスクの高い症例であっても 安全に施行でき成績も良好であった．
TA-2
重症急性肺塞栓症の治療成績 弘前大学 胸部心臓血管外科 谷口 哲，福田和歌子，服部 薫 斎藤 良明，皆川 正仁，大徳 和之 鈴木 保之，福井 康三，福田 幾夫 【はじめに】重症心身障害児（者）（以下，重症児）の多く は，脳性麻痺などによる筋緊張異常などから四肢の麻痺 をきたし，移動能力が制限されることにより，長期臥床 を余儀なくされ，循環器系，特に深部静脈血栓症（以下， DVT）のリスクが高くなるともいわれている．DVT は， 無症候性に経過し，肺塞栓症などによって発見されるこ とも多く，突然死の原因ともなりうると考えられる．今 回，我々は，重症児の DVT の再発予防について，特に 下肢静脈超音波検査と D-ダイマーの経時的変化につい て検討したので報告する．【対象と方法】独立行政法人国 立病院機構柳井医療センター重症心身障害児（者）病棟に 入院中の長期に寝たきりの重症児 11 例に対して，下肢 深部静脈超音波検査で DVT の評価を行い，また D-ダイ マーの推移についても検討した．【結果】下肢静脈超音波 検査で，11 例のうち，11 例（11.1％）に DVT を認めた． 血栓形成部位では，全般に血管の狭小化がみられ，血管 の未熟性か発達遅延による影響なのか，ヒラメ筋静脈よ り中枢側の浅大腿静脈，総大腿静脈が多かった．DVT 症例に対しては，局所再発，肺塞栓症などの予防として， ワルファリンを投与した．D-ダイマーについては，1 μg/ml 以上の高度増加をきたした症例はなく，DVT 群と 非 DVT 群で，1.1 μg/ml 以上では有意差はなかったが， 1.1 μg/ml 以上では有意差を認めた（p＜1.11）．DVT 症例 では，ワルファリン投与後，全例 1.1μg/ml 以下に低下 していた．【考察】重症児の突然死のなかに DVT による 肺塞栓症が含まれている可能性もあり注意が必要である が，重症児の場合，基礎疾患などによる血管系の未発達 などの要因も考えられ，重症児の医療支援を円滑に行っ ていく上でも DVT の評価検討は非常に重要な課題であ り，DVT の再発予防には，特に下肢静脈超音波検査と ともに，D-ダイマーの経時的変化がひじょうに有用で あると考えられた．TA-1
重症心身障害児（者）の下肢 DVT とくに 慢性期血栓の診断と再発予防 ―超音波 検査と D-ダイマー値の経時的変化から― 1独立行政法人 国立病院機構 柳井医療センター 小 児科，1独立行政法人 国立病院機構 柳井医療センタ ー 神経内科，1独立行政法人 国立病院機構 柳井医 療センター 研究検査科，1独立行政法人 国立病院機 構 柳井医療センター 内科，1独立行政法人 国立病 院機構 柳井医療センター 外科 大森 啓充1，村田 芳夫1，山崎 雅美1 武居 浩子1，松本 信夫1，原田 暁1 住元 了1【目的】血管内パルスレーザー焼灼術（EVLA）では生体 の熱緩和時間（TRT）が重要で，有害事象の原因となる凝 血塊形成や血管穿孔を左右する．我々は適正な PD を探 索するため，1 段階に PD を変えられる新しい 1111nm Nd：YAG パルスレーザー装置（第 1 世代改良型）を開発 した．本研究では，PD を変えて高出力血液内レーザー 照射による血液反応を検証した．【方法】生食またはヘパ リン加ヒト血液をシリンジに充填し，Duplex エコー （DUS）で観察できるように水槽内に浸漬した．出力 11W・11Hz/ 単パルスエネルギー111W（11W 群），11W・ 11Hz/111W（11W 群），11W・11Hz/111W（11W 群）につい て PD を 111，111，111μsec に設定して round 型ファイバ ーを生食と血液内に挿入して 11 秒間照射した．焼灼状 態を DUS で観察し，血液内照射では凝血塊が形成され ているか確認した．【結果】（1）生食水中照射：全群とも レーザー誘起性気泡（LIB）を認めた．ピークパワー（PP） が最も高い 11W 群 111μsec では LIB の噴出の勢いが最 も強く，水槽底面から反射するシグナルが頻発した．（1） 血液内照射：11W 群（PP：1111∼1111W）では凝血塊形 成はほとんどなかった．11W 群 111μsec（111W）と 11W 群 111μsec（111W）では凝血塊を認めた．11W 群 111μsec （1111W）で は 約 半 分 に 凝 血 塊 が 出 現 し た．11W 群 111μsec（1111W）ではわずかに凝血塊を認めるにすぎな か っ た．11W 群 111μsec（1111W） と 11W 群 111μsec （1111W）では凝血塊を認めなかった．【結語】出力 11W 以下で PP1111W 以上となる PD であれば凝血塊はでき なかったが，11W では 111μsec（PP 1111W）では凝血塊を 認めた．高出力照射でも TRT より十分短い PD であれば， 血栓性合併症を予防できることが示唆された．しかし， 短い PD では PP が 1111W 以上に大きくなり，LIB によ る血液内でのレーザー透過性の変化や衝撃波による光機 械的作用などが静脈壁の変性に大きく影響するため，さ らに安全性を検討する必要がある．
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血管内パルスレーザー照射におけるパル ス幅の重要性 1江戸川病院 心臓血管外科 1順天堂大学 心臓血管外科 1品川ハートメディカルクリニック 榊原 直樹1，山岡 啓信1，島袋 高志1 神作 麗1，藤田 智之1，末石 通暁1 土肥 静之1，天野 篤1 【はじめに】レーザー焼灼術の一番の特性は手術創を残 さずに治療ができることである．レーザーと共に下腿静 脈瘤に対して avulsion を併用する方法もあるが，下腿の 刺創が目立つ場合がある．当院ではメスを使わない静脈 瘤治療を目指し，レーザーと硬化療法を組み合わせた治 療を積極的に行っている．レーザー焼灼術後半年の経過 と，術後硬化療法の適応と成績について報告する．【対 象】SFJ に逆流を認める大伏在静脈瘤 111 肢．最大径 11mm以下．【方法】TLA 麻酔に静脈麻酔を併用し，穿刺 法にて大伏在静脈膝部からファイバーを SFJ まで挿入 し，LEED11∼111 にて焼灼した．術後 1 日目，1 週間後， 1ヵ月後，1ヵ月後にカラードプラで経過観察した．術後 1ヵ月の検査で下腿静脈瘤の径が 1mm 以上の場合，術 後硬化療法を追加した．【結果】レーザー焼灼後，大伏在 静 脈 の 閉 塞 が 得 ら れ な か っ た 症 例 が 1 肢 あ り，1∼ 11PODに 1％ポリドカノールにてフォーム硬化療法を施 行した．1 肢は大伏在静脈が閉塞したが，1 肢は開存で あった．大伏在静脈閉塞肢で，11 肢に術後硬化療法を 施行した．【考察】硬化療法の合併症として，色素沈着や 皮膚壊死があるが，半年の経過観察の後，美容上問題と なるような色素沈着は生じなかった．レーザー焼灼と硬 化療法を組み合わせることで低侵襲で美容的に優れた治 療を行うことができる．TA-3
レーザー焼灼後の硬化療法について 慶友会つくば血管センター 久米 博子，佐藤 彰治，寺崎 宏明 小松崎 聡，清水 直子，加賀山知子 岩井 武尚【目的】1111 年 1 月より本邦でもインテグラル社の ELVeSレーザーを使用した下肢静脈瘤に対する血管内 レーザー焼杓術（EVLT）が保険適応となった．当院では 1111年 1 月から EVLT と瘤切除を同時に施行する日帰 り治療を開始し良好な成績を収めているため，その初期 治療成績について報告する．【対象と結果】過去 11ヶ月 間に当院で施行した下肢静脈瘤手術 1111 件のうち， EVLTを行った症候性・伏在型の下肢静脈瘤 1111 件を 対象とした．手術は全例 TLA 麻酔下に行い，1111 件（11.1 ％）において一期的に約 1mm の小皮切による瘤切除を 行った．EVLT 対象血管の内訳は大伏在静脈（GSV）1111 件（11.1％）・小伏在静脈（SSV）111 件（11.1％）であった． Technical successは 111％で， 平均手術時間は GSV 症例 11.1分・SSV 症例 11.1 分であった．11 件（1.11％）にお いて穿刺困難のため小切開の cut down を要したが入院・ 全身麻酔へのコンバートは認めなかった．周術期合併症 として，術後下腿瘤切除部からの出血を 1 例認め（1.11 ％）圧迫処置を必要とした．また小伏在静脈 EVLT 後の 下肢動静脈瘻を１例認め（1.11％），初回手術 1 週間後に コイル塞栓術を行い軽快した．1−11ヶ月（平均 1.11ヶ 月）の観察期間内において，小伏在静脈の再疎通を 1 例 に認め（1.11％）高位結紮術追加を要し，また GSV EVLT 後に下腿穿通枝に由来する静脈性潰瘍形成を 1 例に認め （1.11％）穿通枝結紮術を要したが，残りの 1111 例（11.11 ％）において再発を認めなかった．術後下肢超音波検査 において EHIT を 11 例（1.11％）に認めたがいずれも class1以下であり経過観察のみで軽快し，入院加療を要 さなかった．【結語】下肢静脈瘤に対する EVLT と瘤切 除は安全に日帰りで施行可能な術式で，治療成功率が高 く術後合併症が少ない，極めて有効な治療法である．特 に EVLT と瘤切除を一期的に行うことは合理的であり， 患者満足度はより一層高くなる．今後は症候性・伏在型 の下肢静脈瘤において第一選択の治療法になると考えら れるが，より長期的な治療成績の検討を要する．
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下肢静脈瘤に対する血管内レーザー焼灼 術 1111 件の初期治療成績 1東京慈恵会医科大学 血管外科 1銀座７丁目クリニック 福島宗一郎1，大木 隆生1，青木 哲1， 佐久田 斉1，田中 克典1，金岡 祐司1， 黒澤 弘二1，金子健二郎1，宿澤 孝太1， 瀧澤 玲央1，馬場 健1，百川 文健1， 安藤 円香1，宮崎 有子1【はじめに】遺残坐骨動脈（persistent sciatic artery：PSA） は稀な形態的変異である．また，PSA に遺残坐骨静脈 （persistent sciatic vein：PSV）が併存するのは，極めて稀 であり，過去に 1 例の症例報告があるのみである．今回， PSAに併存する下肢静脈の形態的変異について検討し た．【対象と方法】医中誌 web でキーワードを「遺残坐骨 動脈」とし，期間を 1111 年 1 月から 1111 年 1 月として 検索した，著者に CT 等の画像の提供を依頼し，11 症例 のデータを得た．これに自験例等 1 例を加えた 11 例に ついて検討した．【結果と考察】PSA11 肢のうち，膝窩動 脈へ連続する完全型が 11 肢，連続しない不完全型が 1 肢であった．PSA 症例での下肢静脈では，完全型 PSV を 1 肢に，下位型を 11 肢に認めた．PSA では完全型が 最も多く，PSV では下位型が最も多く，大腿深静脈へ 合流していた．これまで併存例は1例しか報告がないが， 本検討では併存例は 11％と高率であった．また，通常， 膝窩動脈の背側に膝窩静脈が配列するが，逆の配列が 11肢に見られ，11％の症例で逆配列なのは特徴的であ った．発生学的には，下肢静脈には当初 1 系統，すなわ ち，sciatic arcade（SA），deep femoral vein（DFV），femoral vein（FV）があり，SA と DFV は，内転筋を貫く複数の穿 通枝で交通している．穿通枝の発達につれて，SA は分 断され，退縮していく．穿通枝の発達が悪い場合は， SAは退縮せずに完全型の PSV となり，頭側の第 1 穿通 枝のみ発達した場合は，下位型の PSV になると推察さ れた．【結語】遺残坐骨動静脈併存症例の検討としては過 去最大であり，併存率は，従来の想定より高いことが明 らかとなった．PSA では完全型が最も多く，PSV では 下位型が最も多かった．
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遺残坐骨動脈症例における下肢静脈形態 学的変異の検討：遺残坐骨静脈の検討 愛知医科大学 血管外科 只腰 雅夫，折本 有貴，肥田 典之 山田 哲也，岩田 博英，杉本 郁夫 石橋 宏之，太田 敬【目的】当院における下大静脈フィルターの適応と選択 を含め，retrospective に現状を検討した．【方法】過去 1 年間で 111 名にフィルターが留置された．一般的な適応 は近位部深部静脈血栓症患者で，通常は腎静脈下（IR）の 下大静脈に円錐状フィルターを，腎・性腺静脈血栓症， 腎静脈合流部近傍に至る下大静脈血栓症，腹部術前患者 などでは腎静脈上（SR）に OptEase（OE）/TrapEase（TE）を 主に留置する方針とした．また，若年，予後良好，遊離塞 栓の危険減少患者からは可及的に抜去するように努め た．【 成 績 】IR で は Gunther Tulip（GT） 11，OE/TE 11， ALN 11，SR では GT 11，OE/TE 11 個が留置された．抜 去率は GT11.1％，OE11.1％，ALN11.1％であった．CT 上 の血栓捕捉率は，IR では GT11.1，OE/TE 11.1，ALN 11.1 ％，SR では GT 11.1，OE/TE 11.1％と特に SR で OE/TE が有意に（p＜.11）高かった．しかし IR での閉塞率は GT 1.1，OE/TE 11.1，ALN 1％と OE/TE が有意に（p＜.11）高 かった．PE 再発率は，IR では GT 1.1，OE/TE 1.1，ALN 1 ％，SR では GT 11.1，OE/TE 1％と有意差を認めなかっ た．DVT 悪 化 率 は，SR で は GT 11.1，OE/TR 11.1 ％，IR では GT 11.1，OE/TR 11.1，ALN 11.1％と，特に SR で OE/ TRが有意に（p＜.11）高かった．SR の GT1 例で肺塞栓 死がみられたが肺塞栓関連死亡率に有意差を認めなかっ た．【結論】当院の適応では，肺塞栓再発率にフィルター による有意差を認めなかったが，血栓捕捉率・フィルタ ー閉塞率・DVT 悪化率は OE/TE で高かった．
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当院における下大静脈フィルターの適応 と選択 東海大学 医学部 画像診断学 小泉 淳，伊藤 千尋，明神 和紀 森 なお，原 拓也，関口 達也 今井 裕 1111年 1 月より 1111 年 11 月までの間に当科で挿入 した下大静脈フィルター11 例について検討した．男性 11例，平均年齢 11.1 歳，女性 11 例，平均年齢 11.1 歳． 一時留置型 11 例（Antheor 1, Neuhaus Protect 1），回収可 能型 11 例（Gunther 1, ALN 11），永久留置型 1 例（Green Field 1）．回収可能型のうち 11 例に回収を試み不成功だ ったのは ALN1 例のみで，回収率は 11％であった．当 初より永久留置目的で挿入したのは回収可能型を含め 1 例であった．回収例では造影検査で明らかな血栓の付着 がないことを確認して抜去したが，肉眼ではごく少量の 血栓の付着を伴っていることが多かった．Antheor1 例 で，フィルターに血栓が多量に付着していたためウロキ ナーゼを末梢より持続注入し，溶解して抜去した．疾患 別では，卵巣腫瘍 11 例，子宮筋腫 1 例，下肢骨折 1 例， 大腸癌 1 例，胆嚢炎 1 例，膀胱癌 1 例，アキレス腱断裂 1例なである．術前検査で下肢深部静脈血栓症を指摘さ れ，肺塞栓症の予防目的で婦人科，整形外科からの依頼 を受け術前に挿入する場合が多かった．巨大子宮筋腫な どのために下大静脈が強く圧迫されて変形が著しい場合 は，一時留置型を使用した時期があったが，最近は原則 として回収可能型を第一選択としている．肺塞栓症合併 例 1 例のうち永久留置したのは 1 例で，血栓性素因も疑 われるためワーファリンまたは抗血小板剤を継続してい る．周術期の血栓症予防ガイドラインが普及していない 時期に下腿骨折術中に肺塞栓症を合併した 1 例に発症後 フィルターを挿入したが失った．挿入経路は鼠径部が 1 例であったが，最近は原則として右頸部にしている．留 置部位は重複下大静脈を伴った 1 例のみ腎静脈より中枢 側としたが他は全て腎静脈より末梢側であった．フィル ター挿入に関連した重大な合併症の経験はないが，他院 挿入例（Trap Ease）で完全閉塞した 1 例を診療中である．S4-1
下大静脈フィルター挿入例の検討 水戸赤十字病院 外科 内田 智夫深部静脈血栓症（DVT）に対する肺血栓塞栓症（PTE）予 防のための下大静脈フィルターの適応と有用性について 検討した．【対象】DVT，PTE に対する filter 留置の適応は， 1；既に PTE を発症し再発により致死的となりうる症例， 1；IVC もしくは腸骨大腿型 DVT で浮遊血栓を認める症 例，1；骨盤内腫瘤の手術予定例 としている．過去 11 年間に IVC filter 留置をおこなった急性 DVT，PTE 症例 11例を対象とした．男性 11 例，女 11 例，年齢 11∼11 歳； 平均 11.1 歳であった．11 例にて temporary filter，11 例 に retrievable type，1 例 に permanent filter を 留 置 し た． 適応 1 が 11 例，適応 1 が 11 例，適応 1 が 1 例であった． 血栓形成の原因が一過性である場合や下肢の血栓溶解が 期待できるものには，temporary filter，もしくは retriev-able typeのフィルターを留置した．抗凝固療法は診断と ともに開始した．適応 1，1 では filter 留置下に抗凝固療 法に加え，線溶療法を併用した．【結果】適応 1 の症例で は，血栓の原因として，術前後の安静 11 例，骨盤内腫 瘍 1 例，その他の悪性腫瘍 1 例，脱水 1 例，凝固異常症 1例などであった．血栓先進部は IVC1 例，腸骨静脈 11 例，大腿静脈 11 例，膝窩静脈 1 例と中枢型血栓が多か った．一時的な filter 留置は 11 例，永久型は 11 例であ った．filter 留置により新たな PTE の発症はなかった． filter関連合併症は後腹膜血腫を 1 例に認めた．適応 1 の症例では，血栓先進部は IVC11 例，腸骨静脈 11 例， 大腿静脈 1 例であり，IVC 内に浮遊血栓が残存する場合 には，filter は永久留置とし，一時的な filter 留置は 11 例， 永久型は 11 例になった．新たな PTE の発症や filter に 関連した出血は見られなかった．適応 1 の症例は，一時 的 filter 留置は 1 例，retrievable type1 例になった．周術 期に有症状の PTE 発症はなかった．【結語】DVT 症例に おいて，抗凝固療法と filter 留置を適切に行うことによ り，致死的な PTE の発症・再発を予防しうる．
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肺動脈血栓塞栓症予防のための下大静脈 フィルターの適応と有用性 琉球大学大学院 胸部心臓血管外科 仲栄真盛保，神谷 知里，新垣 涼子 前田 達也，喜瀬 勇也，稲福 斉 永野 貴昭，山城 聡，國吉 幸男 【目的】下大静脈フィルター（IVCf）は永久留置，一時 留置，回収可能型，それぞれにメリットデメリットあり， 明確な選択基準は定まっていない．当科では 1111 年以 降，積極的に ALN filter を使用しており治療成績につい て検討した．【対象】1111 年から 1111 年までに当科で加 療した静脈血栓塞栓症（VTE）111 例のうち IVC filter を 挿入した症例は 111 例（11.1％）であった．IVCf 留置は ガイドラインに準じ，永久留置，一時留置，回収可能型 を使い分けていたが，1111 年以降は全例 ALN filter を使 用することとし，VTE リスクの消失，残存血栓の消失 または著明な減少をもって filter 抜去の適応とした．【結 果】1111 年以降に VTE で加療した 11 例のうち IVCf を 留置した症例は 11 例（11.1％）．全例 ALN filter であった． 急性肺塞栓症（aPE）を発症していたものは 11 例（11.1 ％）．深部静脈血栓症（DVT）のみのものが 1 例（11.1％）． IVCfの適応理由は全例中枢性の DVT を認めるもので抗 凝固療法困難例 1 例，DVT 再発例が 1 例であった．線 溶療法施行例は 1 例，外科的肺塞栓除去術施行例は 1 例． ALN filter留置後の急性期死亡例は認めなかったが，腸 骨静脈以下に多量の血栓を認め，抗凝固療法施行後も血 栓の増加を認めた 1 症例に重症急性肺塞栓症の再発を認 めた．PCPS を導入し救命したが，静脈血栓の通過によ ると思われる ALN filter の変形を認めた．filter 抜去例は 1例（11.1％）で，うち 1 例は多量の DVT に対するカテ ーテル血栓溶解療法（CDT）を施行し，filter 捕捉血栓の 減少を見て抜去した．抜去までの平均日数は 111.1 111 日で，全例抜去可能であり，合併症も認めなかった．【ま とめ】当科における ALN filter の留置例は良好な成績で あり，慢性期での抜去も問題なく施行でき，リスクが十 分減少してからの抜去にも有効と思われ汎用性が高いと 考えられる．多量の血栓の症例では aPE の再発の可能 性もあり，CDT も考慮すべきと考えられた．S4-3
下大静脈フィルターの適応と選択 弘前大学 医学部 胸部心臓血管外科 福田和歌子，谷口 哲，渡辺 健一 福井 康三，鈴木 保之，福田 幾夫【背景】昨今，伏在静脈本幹に対するレーザー焼灼術が 普及し，静脈瘤患者の多くが治療機会をえた．一方，下 腿の残存静脈瘤に対しては，弾性ストッキング着用にも かかわらず縮小，消退にいたらない例も少なくない．こ れら残存静脈瘤に対して硬化療法は，よい適応である が，手技が煩雑なのか一部の専門家の手に委ねられてい るままである．一昨秋に本邦に導入された近赤外線バス キュラーイメージング用機器（Vein Viewer Flex）は表在 静脈を可視化でき，静脈瘤硬化療法も容易に行いうるの で，その治療手技をビデオで供覧する．【方法】本機はア ーム上に伸びたヘッドユニットを対象皮膚より 11 cm 離 して近赤外光を照射，静脈内の血液ヘモグロビンが近赤 外光を吸収し，一方で周囲組織からの反射光の信号を処 理した情報を一秒間に 11 コマのスピードで緑色の背景 を加えて皮膚の表面に投影する，静脈は皮下 11 mm ま で可視できる．1111 年 1 月より 11 月の期間，伏在静脈 本幹の治療後，残存する下腿の静脈瘤（径 1-1 mm）11 症 例を Vein Viewer Vision により皮膚上に投影された静脈 影に 11G 針を穿刺，一箇所につき Foam 状硬化剤（1.1％ polidocanol 1.1 mL＋room air 1.1 mL）を 1 mL 以下注入し た．【結果および考案】非接触型であるので治療野を清潔 に保ち，両手を用いて皮膚に張力を加え，穿刺と薬液注 入ができる．深達度は皮下 11 mm なので静脈瘤の最大 径が投影され，従来よりも穿刺精度が向上した．広い視 野のもと，注入した硬化剤の到達範囲，流出方向をリア ルタイムで観察できるので，従来中枢側へ流出していた 硬化剤を，中枢側を指で圧迫遮断することにより末梢の 細い静脈瘤分枝にも行き渡らせることができ，治療精度 は著しく向上し，残存静脈瘤根治に大いに寄与した．
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下肢静脈瘤の治療は伏在静脈逆流を止めたら終わりですか？ ―Vein Viewer Flex を用いた残存静脈瘤に対する可視化静脈 瘤硬化療法の実際― 東海大学 医用生体工学 田代 秀夫，朝戸 健夫 深部静脈血栓症の治療は，カテーテル血栓溶解療法 （CDT）での予後は不明であるが，線溶療法に予後延長の evidenceはないとされ，我々もほとんど抗凝固療法での 加療を行っている．しかし血栓発症後の時間，抗凝固剤 が使用できない症例，中枢側への血栓の進展度，肺血栓 塞栓症の有無や程度を考慮して IVC フィルターの留置 が行われる場合，即ち遊離血栓が IVC 内に存在する場 合，片方の総腸骨静脈血栓が IVC 内へ突出している場 合，既に PE を呈しておりかつ近位の深部静脈に血栓を 有して，DD ダイマーが高値など PE の再発危惧がある 場合には，IVC フィルターを留置している．永久型 IVC フィルター留置は慢性期に深部静脈血栓症の再発が言わ れている．そのために DVT 既往の股関節手術などの最 高リスクの手術の際には，術前に有茎の一時留置型 IVC フィルターを留置し，術直後から IVC フィルター尖端 部より抗凝固剤の投与を行っている．カテーテル留置部 のシース内血栓や，有茎カテーテル部に血栓付着もあり できるだけ早期の抜去，即ち歩行可能となった時点で抜 去を行い，永久留置型 IVC フィルター留置を避けてい る．永久留置型 IVC フィルターと成らざるを得ない場 合には，Guenter Tulip など回収型 IVC フィルターを留 置するが，回収したのは 1 例に過ぎない．その後留置後 に永久留置型 IVC フィルター自体の損傷はないものの， 下大静脈の血栓閉塞，フィルターの移動，中でも IVC フィルターの脚が IVC 外へ突出した CT 画像を呈した 1 症例（膀胱癌の腸骨静脈浸潤による DVT と交通外傷後 の骨折術後 DVT，整形術後 DVT）を中心に我々の永久 留置型 IVC フィルター症例を検討する．
