同一保育所で連続発症した，異なる株による Haemophilus influenzae type b 髄膜炎の 2 例

序 文

Haemophilus influenzae

type b（Hib）は小児全身 感染症の起炎菌で最も分離頻度が高い

．時に保 育所などで集団保育される児の保菌が問題となる が，園児あるいはその同胞から Hib 髄膜炎が発症 した場合，保育所内で高率に Hib 鼻咽腔保菌者を 認める

．また，このような環境下では，Hib 全身 感染症を生じるリスクも高い．今回，同一保育所 でほぼ同時に発症した 2 例の Hib 髄膜炎を経験 したが， それぞれの起炎菌が異なる生物型を示し，

パルスフィールドゲル電気泳動法を用いた制限酵 素切断断片長多型性解析（chromosomal restric- tion fragment length polymorphism analysis by pulsed-field gel electrophoresis：PFGE-RFLP）に よる泳動パターンも相違していた．これまでに，

保育所を介した異なる株による Hib 髄膜炎連続 発症例の報告はなく，若干の文献的考察を加え報 告する．

症 例

症例 1：3 歳 11 カ月女児．

家族歴：両親，8 カ月の妹に感冒様症状なし．

既往歴：特記すべき事項なし．

現病歴：2001 年 12 月 8 日より湿性咳嗽が，12 月 15 日に 40℃ 台の発熱が出現した．夜間急病診

療所を受診したところ，痙攣が認められたため，

二次当番医に入院となった．

入院時現症：意識混濁 （呼びかけで開眼） ，項部 硬直を認めたが，痙攣は既に消失していた．

入 院 時 検 査 所 見：軽 度 の 炎 症 反 応（WBC 16,100

l，CRP 3.0mg

dl） ，ならびに髄液細胞数の 増加（3,200

3

l，多核球 3,168

3

l），糖の低下（5 mg! dl） を認めた．また，髄液塗抹検査でグラム陰 性 短 桿 菌 を 認 め，Slidex m

ningite-Kit

（bioM

rieux）による髄液 Hib 抗原ラテックス凝 集反応は陽性であった．

経過：細菌性髄膜炎としてceftriaxone （CTRX）

100mg

kg

日，panipenem

betamipron 120mg

kg

日，dexamethasone 0.6mg

kg

日（2 日間）に て治療を開始した．翌日に髄液，血液，喀痰より

が分離されたため，抗菌薬 は CTRX 単剤に変更し，計 10 日間の抗菌療法を 行った．治療開始後の経過は良好で，12 月 27 日に 合併症なく治癒退院となった．

症例 2：3 歳 9 カ月男児．症例 1 と同じ保育所に 通園中であった．

家族歴：両親，2 歳の弟に感冒様症状なし．

既往歴：特記すべき事項なし．

現病歴：症例 1 から 6 日遅れて，2001 年 12 月 20 日より 39℃ 台の発熱が出現したため，12 月 21 日に近医を受診し azithromycin を処方された．同

同一保育所で連続発症した，異なる株による Haemophilus influenzae type b 髄膜炎の 2 例

1）千葉県こども病院感染症科，^2）千葉大学大学院医学研究院小児病態学，^3）千葉市立病院小児科

星野 直

中村 明

石川 信泰

石和田稔彦

河野 陽一

（平成 15 年 3 月 14 日受付）

（平成 15 年 5 月 20 日受理）

別刷請求先：（〒266―0007）千葉市緑区辺田町 579―1

千葉県こども病院感染症科 星野 直

Key words： Haemophilus influenzaetype b, meningitis, day nursery

631

平成15年 8 月20日

Table Serotype,  biotype, β-lactamase  production  and Minimum inhibitory concentrations（MICs）for  10  antibiotics  of H. influenzae  isolated  from  2  patients

Patient 2  Patient 1

b b

serotype

Ⅱ

Ⅰ biotype

＋ β-lactamase ＋

MICs（µg/ml）

≧ 16

≧ 16 ampicillin

1.5 1.5

ACV^＃1

≦ 0.03

≦ 0.03 cefditoren

≦ 0.015 0.25

cefotaxime

≦ 0.015 0.06

ceftriaxone

4 4

clarithromycin

4 4

erythromycin

0.25 0.5

PAPM/BP^＃2

≦ 0.06

≦ 0.06 norfloxacin

1 1

chloramphenicol

＃1 ACV: Amoxicillin/Clavulanic acid

＃2 PAPM/BP: Panipenem/Betamipron

M 1 2 3 4 5 6 M

日午後より嘔吐が出現し，12 月 23 日に総合病院 を受診したところ，項部硬直を認めたため，当科 紹介入院となった．

入院時現症：意識混濁 （痛み刺激で開眼） ，項部 硬直，Kernig 徴候を認めたが，痙攣はなかった．

入院時検査所見：強い炎症反応（WBC 14,200

l，CRP 16.6mg

dl） ，ならびに髄液細胞数の著明 な増加（5,096

3

l，多核球 4,872

3

l）を認めた．

髄 液 塗 抹 検 査 で は グ ラ ム 陰 性 短 桿 菌 を 認 め，

Slidex m

ningite-Kit による髄液 Hib 抗原ラテッ クス凝集反応は陽性であった．

経過：以上より，Hib による細菌性髄膜炎と診 断 し，CTRX 100mg! kg! 日，dexamethasone 0.6 mg

kg

日（2 日間）にて治療を開始した．翌日髄 液および鼻咽腔より

が分離された

（血液培養は陰性） ．治療開始後の経過は良好で CTRX を 10 日間用い，2002 年 1 月 4 日に後遺症 なく治癒退院となった．

なお，症例 1，2 共に Hib の家族内保菌者は認め られなかった．

細菌学的検査

2 例の髄液分離株の血清型，生物型，β ラクタ

マーゼ産生能，最小発育阻止濃度（MIC）による 抗菌薬感受性を示す（Table） ．血清型は Phade- bact haemophilus test（Pharmacia）により，生物 型はインドール産生能・ウレアーゼ活性・オルニ チンデカルボキシラーゼ活性により，

ラクタ マーゼ産生能は nitrocefin test により判定した．

MIC は日本化学療法学会標準法に準拠した微量 液体希釈法により測定した．共に血清型は b 型 で，

ラクタマーゼ産生株であったが，生物型は症 例 1 が I 型，症例 2 が II 型で異なっていた．抗菌 薬感受性も類似していたが，cefotaxime，CTRX の MIC に差を認めた．

PFGE-RFLP

症例 1 の髄液，血液，喀痰分離株，症例 2 の髄 液，鼻咽腔分離株について，PFGE-RFLP を施行し

PFGE of genomic DNA ofH. influenzaetype b iso- lated from 2 patients. Lanes M, DNA ladder；lane 6, standard strain, ATCC-49766；lane 1, 2 and 3, Hib isolated from CSF, blood and sputum of patient 1；

lane 4 and 5, Hib isolated from CSF and nasophar- ynx of patient 2.

星野 直 他

632

感染症学雑誌 第77巻 第 8 号

た（Fig）．PFGE は，CHEF-DRII（Bio-Rad）を用 い，14℃ の 0.5×TBE 緩衝液中で，電圧 170 V，ini- tial time 5 秒・final time 20 秒 で 7 時 間，そ の 後 initial time 5 秒・final time 80 秒で 14 時間電気泳 動を行った

．泳動パターンは， 各症例内の分離株 で同一であったが，症例間での比較では異なって いた．

考 察

H. influenzae

は小児全身感染症の主要な起炎菌

であり，Hib ワクチン導入前の欧米と同様に，本邦 でもその殆どを b 型株が占める

．ワクチンが既 に導入されている米国では，Hib 髄膜炎の発症率 は激減したが

，ワクチン未導入の本邦における 発症頻度は，近年むしろ増加傾向にあり，治療の 進歩にも拘わらず，後遺症例を含めた予後の著明 な改善はみられていない

．

本 邦 に お け る 健 常 児 の Hib 鼻 咽 腔 保 菌 率 は 1.7％ との報告があるが

，保育園児あるいはその 同胞で髄膜炎が発生した場合，当該保育所におけ る保菌率は 10〜35％ にまで上昇する

．また， 集 団における保菌率が高いと，Hib 全身感染症を発 症し易い

．なお，Hib 全身感染症児を認めた場 合，その家族内保菌率は 75％ 以上とされている が

，今回の 2 例では家族内保菌者は認められな かった．残念ながら，保育所の保菌状況を調査す ることは出来なかったため，正確な感染経路は不 明であるが， 家族内保菌を認めなかったことから，

保育所を介した感染であった可能性が高い．

保育所を介した Hib 髄膜炎同時発症例として，

5 カ月男児と 1 歳 9 カ月女児の例が報告されてい る

．前者の兄と後者が同一の保育所に通園して いたが，両者の髄液より分離された Hib の生物 型，PFGE-RFLP に よ る 泳 動 パ タ ー ン は 同 一 で あった．今回の 2 例も，同じ保育所に通園する児 が，ほぼ同時に髄膜炎を発症しており，当初は同 一株による例と思われたが，生物型，PFGE-RFLP による泳動パターンはそれぞれ異なっていた．す なわち，保育所内に 2 種類の鼻咽腔保菌株が存在 し，同時期に別々の患者が髄膜炎を発症したもの と推測される．Hib 髄膜炎児を発端とした保菌者 の調査で，保育所内に 2 種類の Hib 保菌株が確認

された報告はあるが

，異なる保菌株による髄膜 炎連続発症例の報告はなく，貴重な症例と考えら れた．

なお，髄液分離株と同時に，症例 1 では血液，

喀痰由来株を，症例 2 では鼻咽腔由来株の泳動を 行ったが，それぞれが髄液分離株と同一の泳動パ ターンを呈した．前者の喀痰由来株は鼻咽腔細菌 叢を反映すると思われ，2 例共に鼻咽腔保菌から 菌血症を介し髄膜炎を発症する経路が，PFGE- RFLP により証明されたことになる．

現在本邦では，気道感染症由来無莢膜株で，急 速 に

ラ ク タ マ ー ゼ 非 産 生 ampicillin 耐 性 株

（BLNAR）の分離頻度が増加している

．今回の 2 株はいずれも amoxicillin! clavulanic acid 感受性 である通常の

ラクタマーゼ産生株であったが，

全身感染症由来 Hib で BLNAR および

ラ ク タ マ ー ゼ 産 生 amoxicillin

clavulanic acid 耐 性 株

（BLPACR）の分離も報告されており

，その増加 が懸念されている．

諸外国でのワクチン導入後の罹患率の低下から 明らかなように，Hib 全身感染症は vaccine pre- ventable disease として捉えられる．Hib に対する 抗体を持たない乳幼児が鼻咽腔保菌を生じた場 合，髄膜炎発症の危険が生じるが，ワクチンの導 入は鼻咽腔保菌率を減少させ，更に非接種者への 感染をも防御する

．米国でワクチン導入前に最 も罹患率が高かったのは 6〜17 カ月の乳幼児であ り

，本邦における予後不良例も 2 歳以下の乳幼 児に多い

．したがって， 乳児期からの集団保育児 が増加している現状では，一層予防に重点を置く べきものと思われる．ようやく本邦にもワクチン が導入されようとしているが，予防の徹底による 罹患率の低下が期待される．

文 献

1）中村 明，石川信泰，黒木春郎，山崎 勉，鈴木

宏，松村千恵子，他：本邦における髄膜炎を主と する全身感染症由来インフルエンザ菌株の性状 について．日児誌 1989；93：890―7.

2）氷見京子，中村 明，上原すゞ子，鈴木 宏：抗

血清含有培地を用いた小児鼻咽 腔H. influenzae type b 保菌者の検討．日児誌 1989；93：2234―

42.

異なる株によるH. influenzaetype b 髄膜炎連続発症例 633

平成15年 8 月20日

3）Mitsuda T, Kuroki H, Ishikawa N, Imagawa T, Ito S, Miyamae T,et al.：Molecular epidemiological study ofH. influenzaeserotype b strains obtained from children with meningitis in Japan. J Clin Mi- crobiol 1999；37：2548―52.

4）Bisgard KM, Kao A, Leake J, Strebel PM, Perkins BA, Wharton M：H. influenzaeinvasive disease in the United States, 1994―1995：near disappear- ance of a vaccine-preventable childhood disease.

Emerg Infect Dis 1998；4：229―37.

5）上原すゞ子，神谷 斎，富樫武弘，加藤達夫，白

木和夫，森島恒雄：わが国の小児インフルエンザ 菌髄膜炎の疫学調査（1994 年）―細菌性髄膜炎と の対比ならびに罹患率―．日児誌 1998；102：

656―65.

6）Saito M, Okada K, Takemori K, Yoshida S：Clo- nal spread of invasive strain ofH. influenzaetype b among nursery contacts accompanied by a high carriage rate of non-disease-associated strains

.

7）Granoff DM, Daum RS：Spread ofH. influenzae type b ： Recent epidemiologic and therapeutic considerations. J Pediatr 1980；97：854―60.

8）Michaels RH, Norden CW：Pharyngeal coloniza- tion with H . influenzae type b ： A longitudinal study of families with a child with meningitis or epiglottitis due toH. influenzaetype b. J Infect Dis 1977；136：222―8.

9）中林玄一，住田 亮，嶋大二郎，黒木春郎，上原

すゞ子：同時発症した BLNAR 株 b 型インフル エンザ菌による化膿性髄膜炎の 2 例．第 104 回日 本小児科学会学術集会口演 2001；仙台．

10）Okusu K, Nakamura A, Sawada K：Antibiotic re- sistance among recent clinical isolates ofH. influ- enzaein Japanese children. Diagn Microbiol Infect Dis 2000；36：249―54.

11）星野 直，Luong Dong Cao，黒木春郎，満田年宏，

菅野治重，河野陽一：PFGE-RFLPs による全身感 染症由来 BLNAR，BLPACR の検討．第 33 回日本 小児感染症学会口演 2001；山口．

Continuous Occurrence of Two Cases of

type b Meningitis Caused by Different Strains in a Day Nursery

Tadashi HOSHINO

, Akira NAKAMURA

, Nobuyasu ISHIKAWA

, Naruhiko ISHIWADA

& Yoichi KOHNO

1）Division of Infectious Disease, Chiba Children s Hospital,^2）Department of Pediatrics, Chiba University Graduate School of Medicine,^3）Department of Pediatrics, Chiba Municipal Hospital

Two cases of

type b（Hib）meningitis were occurred continuously in a day nursery. Both isolates obtained from cerebrospinal fluids of 2 patients were

lactamase producing amoxicillin

clavulanic acid sensitive strains. But biotypes and restriction fragment length polymor- phism patterns by

I digested pulse-field gel electrophoresis of two isolates were different, respec- tively. Although it was already reported simultaneous occurrence of two cases of Hib meningitis caused by same strain through the nursery contact, none were reported by different strains. It was considered that two colonized strains had caused meningitis in two patients continuously.

〔J.J.A. Inf. D. 77：631〜634, 2003〕

星野 直 他

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感染症学雑誌 第77巻 第 8 号