500
Mycoplasma
genitaliumに
よ る脳 幹 脳 炎 の1例
旭川厚生病院小児科
坂 田
宏
林
時 仲
平 野
至 規
丸 山
静 男
北海道大学医学部小児科学教室
成
田
光
生
(平成5年2月8日 受 付) (平成5年3月1日 受 理)Key words: Mycoplasma genitalium, encephalitis, polymerase chain reaction
序 文 Mycoplasmna genitaliumは1980年 に 非 淋 菌 性 尿 道 炎 の 患 者 か ら 初 め て 分 離 さ れ1),最 近 はMyco-plasma pneumoniaeの 肺 炎 患 者 の 気 道 か ら 一 緒 に 検 出 さ れ た こ とが 報 告2)さ れ て い る.し か し,そ の 病 原 性 に つ い て は ま だ 明 ら か で は な い.著 者 ら は 臨 床 症 状 とMRIの 所 見 か ら脳 幹 脳 炎 と診 断 し
た 患 者 の 髄 液 か らPolymerase chain reaction
(PCR)法 に てM.genitaliumのDNAを 検 出 し た.M.genitaliumがM.pneumoniaeと 同 様 に ヒ トに 中 枢 神 経 系 に 病 変 を き た す こ と を 示 唆 し た 報 告 は こ れ ま で み ら れ ず,貴 重 な 症 例 と 思 わ れ る の で 報 告 す る. 症 例 M.N.5歳,女 児. 主 訴:傾 眠 傾 向. 既 往 歴 ・家 族 歴:特 記 す べ き こ と な し. 現 病 歴:1992年5月5日(1病 日)に39℃ の 発 熱 が あ っ た が,1日 で 解 熱 し 元 気 に な っ た.8日 午 後 か ら37∼38℃ の 微 熱 が み ら れ,活 気 が な く な っ た.9日 か ら眠 っ て い る こ と が 多 く,10日 朝 か ら は ふ ら つ い て 歩 行 不 能 と な り,深 夜 に 当 院 を 受 診 し 入 院 し た.経 過 中 軽 度 の 咳 嗽 は あ っ た が, 消 化 器 症 状 は な か っ た. 入 院 時 現 症:身 長110cm,体 重17.5kg.意 識 は 傾 眠 で あ り,落 痛 に は 反 応 す る が,呼 び 掛 け に 応
答 し な か った.左 眼 の 対 光 反 射 の減 弱 が 認 め られ
た.咽 頭 発 赤 な く,心 肺 に 異 常 所 見 を 認 めず,肝
脾 腫 や リンパ 節 の腫 大 も認 め な か った.項
部 硬 直
な どの髄 膜 刺 激 症 状 は な か っ た が,腱 反 射 は 全 身
で 充 進 して いた.
入 院 時 検 査 所 見(Table1):白
血 球 数 は5,800/
μlと 正 常 範 囲 で あ り,CRPも0.1mg/dlと
炎 症 所
見 に 乏 しか っ た.免 疫 グ ロ ブ リン は正 常 域 で あ っ
た が,補 体 は軽 度 低 下 し免 疫 複 合 体 が 高値 で あ っ
た.リ
ン パ 球 表 面 マ ー カ ーはCD20が
増 加 して い
た.髄 液 所 見 で は 細 胞 数48/3/μl(リ ンパ 球100%)
と ご く軽 度 増 加 して い た が,糖 ・
蛋 白 は 正 常 で あ っ
Table 1 Laboratory findings on admission
別 刷 請 求先:(〒078)旭 川市1条 通24丁 目
た.入 院 翌 日の 胸 部X線
写 真,頭
部CT,脳
波 に
異 常 所 見 を認 め な か っ た.入 院 時 に採 取 した 種 々
の 検 体 か らの 細 菌 お よび ウ イル ス培 養 か ら原 因 と
考 え ら れ る 微 生 物 は 検 出 さ れ な か った.物co4
plasma抗
体 価(IHA)は160倍
と高 か った.寒 冷
凝 集 反 応 は32倍 で あ っ た. 入 院 後 経 過(Fig.1):症 状 お よ び 検 査 所 見 か らHerpes simplex virus(HSV)な ど の ウ イ ル ス ま
た はM.pneumoniaeに よ る 脳 炎 と考 え,初 期 治
療 と し てAcyclovir 30mg/kg/日 の 点 滴 静 注 と
Fig. 1 Clinical course
EV:Erythromycin, VINO:minocycline
Fig. 2 MRI findings performed on day 21 of illness.
Axial T1 weighted scan shows low signal intensity (A) and T2 weighted scan shows high intensity (B) in pontine
502 坂 田 宏 他 Erythromycin(EM)40mg/kg/日 の 内 服 を 入 院 翌 日 の7病 日 か ら 開 始 し た.し か し,意 識 障 害 と嘔 吐 の た め ほ と ん どEMを 内 服 で き ず,8病 日か ら Minocycline(MINO)4mg/kg/日 の 点 滴 静 注 に 変 更 し た.9病 日 に 呼 び 掛 け に 反 応 が み ら れ,手 足 の 自動 運 動 も 出 現 し た が 発 語 が 全 くみ ら れ な か っ た.10病 日 の 脳 波 で は 全 般 性 に 高 振 幅 徐 波 を 認 め た.13病 日 に は 経 口 可 能 と な っ た が,外 転 神 経 麻 痺 症 状 で あ る 左 眼 球 の 右 方 偏 位 が 出 現 し た.14病 日 に 発 語 が み られ,19病 日 に 意 識 は ほ ぼ 正 常 レ ベ ル に 達 し た.眼 球 の 右 方 偏 位 は 徐 々 に 改 善 し,26 病 日 に 眼 位 は 正 常 化 し た.11病 日 の 頭 部MRI
(Magnetic Resonance Imaging)で は 異 常 所 見 は
な か っ た が,21病 日 の 所 見 でFig.2に 示 し た よ う に 橋 中 心 部 にT1強 調 画 像 でlow intensity,T2強 調 画 像 でhigh intensityを 呈 し た.28病 日 に 神 経 症 状 を 残 さ ず 退 院 し た.MRI上 の 異 常 所 見 は42病 日 のMRIで は 縮 小 し,退 院3カ.月 後 に は 消 失 し た.M.pneumoniae抗 体 価(IHA)は42病 日 に320 倍,退 院3ヵ 月 後 に は80倍 と な っ た.ま た,退 院 ま で にHSVに 対 す るIgG,IgM抗 体 価 は と も に 上 昇 し な か っ た. PCR法 に よ るM.genitalium DNA分 析:M. genitaliumDNA分 析 はJensenら3)の プ ラ イ マ ー を 基 に,そ の 内 側 に 新 た に プ ラ イ マ ー を 作 成 す るNestedPCR法 を 行 っ た4).外 側 プ ラ イ マ ー は5'-AGTTGATGAAACCTTお よ び5'-CCGTTGA GGGGTTTT,内 側 プ ラ イ マ ー は5'-GATTACT GGAGAGAAお よ び5'-CTCTACC GTTGTTATで 予 測 さ れ る 増 幅 産 物 は179塩 基 対 で あ っ た.増 幅 条 件 は94℃1分,45℃ 1分,72℃1分 を1サ イ ク ル と し て 各25サ イ ク ル の 増 幅 を 行 っ た.結 果 は エ チ ジ ウ ム プ ロ ミ ド染 色
1.5% NuSieve-0.5% Seakem(FMC,ME, USA)
ア ガ ロ4ス ゲ ル 電 気 泳 動 に て 検 討 し た.7病 日 の 髄 液0.15mlと7,12,16,21病 日 の 血 清 で 測 定 を 行 い,Fig.3に 示 す よ う に 髄 液 でM.genitalium のDNAが 検 出 さ れ た.血 清 で は す べ て 陰 性 で あ っ た.ま た,同 時 にM.pneumoniaeのDNAの 検 出 を 試 み た が,す べ て の 検 体 で 陰 性 で あ っ た.
Fig. 3 Detection of Mycoplasma genitalium DNA by polymerase chain reaction
Panel A: Lane 1; positive control (a mixture of 5 pg of M. pneumoniae strain 11D 817 DNA and 500 fg of M. genitalium strain G 37 DNA), 2; negative control (a buffer control), 3; a cere-brospinal fluid sample from the patient, M; the size marker. Numbers at the left indicate a posi-tion of the band amplified from M. pneumoniae sequence (108 base-pairs) or from M. genitalium sequence (179 base-pairs), respectively.
Panel B: Lane 1; positive control (only M. genitalium product was loaded on the gel), 3; negative control, 5; the cerebrospinal fluid sam-ple DNA, 2, 4, 6; after digestion with Eco RI of each product of lane 1, 3, 5, respectively. Num-bers at the left indicate positions of the two fragments yielded after Eco RI digestion. Closed squares indicate bands of faint appearance. The 100-and 79-base-pair fragments are barely visible by naked eye in lane 6 of panel B.
A
B
考 案 M.genitaliumは1980年 に 非 淋 菌 性 尿 道 炎 の 男 性 の 尿 道 分 泌 物 か ら 分 離 さ れ1),M.pneumoniae と は 形 態,赤 血 球 吸 着 能 や 生 化 学 的 性 状 に 類 似 し た 特 性 が あ る こ と が 判 明 し て い る1)5).ま た,M.genitaliumとM.pneumoniaeは 種 々 の 血 清 学 的 検 査 ℃ 交 差 反 応 を 示 し,共 通 の 抗 原 を 有 し て い る と 考 え ら れ て い る6).実 際,著 者 ら の 例 で もM. pneumoniae抗 体 が160倍 と 高 く,当 初 はM. Pneumoniaeに よ る 疾 患 を 疑 っ た. M.genitaliumは 通 常 の 検 査 方 法 で は 臨 床 材 料 か ら 分 離 す る こ と が 困 難 で あ り,血 清 学 的 診 断 も M.pneumoniaeと 交 差 反 応 を 示 す こ と か ら ヒ ト に 対 す る 病 原 性 に つ い て 不 明 な こ と が 多 か っ た. し か し,最 近PCR法 な ど の 微 生 物 のDNAを 分 析 し て 診 断 す る 方 法 が 開 発 さ れ,次 々 と 新 し い 知 見 が 報 告 さ れ て い る.Hootonら7)は 難 治 性 な い し 反 復 性 の 非 淋 菌 性 尿 道 炎 で のM.genitaliumの 分 離 率 は27%と 他 の 原 因 に よ る 尿 道 炎 や 尿 道 炎 が な い 患 者 に 比 べ て 高 か っ た と 報 告 し て い る.Base-manら2)は 肺 炎 患 者 の 咽 頭 ス ワ ブ か らM. pneumoniaeと と も にM.genitaliumが 検 出 さ れ る 患 者 が み ら れ た こ と を 報 告 し,M.genitalium とM.pneumoniaeは 生 物 学 的 に も 免 疫 学 的 に も 類 似 し て い る こ と か らM.pneumoniaeと の 混 合 感 染 で 相 乗 的 役 割 を 果 た し た り,M.genitalium 単 独 で も 呼 吸 器 感 染 症 やM.pneumoniaeと 同 様 な 疾 患 を ひ き お こ す 可 能 性 を 示 唆 し て い る.Wil-liamsonら8)は62名 の 呼 吸 器 感 染 患 者 の 鼻 咽 頭 洗 浄 液 をPCR法 で 検 査 し て3名 か らM. genitalium DNAが 検 出 さ れ た と報 告 し て お り, 呼 吸 器 感 染 症 で のM.genitaliumの 病 原 性 は ほ ぼ 確 立 さ れ つ つ あ る.し か し,中 枢 神 経 症 状 を 呈 し た 例 でM.genitalium感 染 を 証 明 し た 症 例 は な く,著 者 ら の 例 が 初 め て と 思 わ れ る. M.pneumoniae感 染 症 で は 髄 膜 炎 や 脳 炎 な ど の 中 枢 神 経 病 変 を 伴 う こ と が 少 な く な い9).そ の 機 序 と し て 微 生 物 の 直 接 侵 襲 す る 以 外 に,二 次 的 な 免 疫 学 的 異 常 に 基 づ く と い う 報 告 も み ら れ る10).著 者 ら のM.genitaliumの 症 例 で も髄 液 か らDNAを 検 出 し た こ と か ら 中 枢 神 経 に 直 接 侵 襲 し た と考 え ら れ る.し か し,免 疫 複 合 体 の 高 値 や リ ン パ 球 表 面 マ ー カ ー でCD20の 増 加 な ど 免 疫 学 的 な 異 常 も 認 め ら れ て お り,脳 炎 の 成 立 に 免 疫 学 的 機 序 が 関 与 し た 可 能 性 が あ る.ま た,病 変 部 は
MRIのT2強 調 でhigh intensityと し て と ら え ら
れ る こ とか ら脱 髄 性 病 変 を疑 わ せ た11).
この 症 例 で は 患 者 が 退 院 した 後 に保 存 し て い た
髄 液 と血 清 を 用 い てPCR法
を 行 った.し
か し,
PCR法
の 特 徴 は 迅 速 か つ 確 実 な 診 断 が 可 能 な こ
とで あ る.病 初 期 に行 っ て い れ ば,結 果 的 に長 期
に わ た っ たAcyclovirの
投 与 を 避 け る こ と が で
きた と考 え ら れ る.今 後,本
法 が 普 及 す る とM.
genitaliumに
よ る 疾 患 が 集 積 さ れ,M.
genitaliumの
病 態 が よ り解 明 され る こ とが 期 待
さ れ る.
文
献
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