宮崎医会誌 2015 ; 39 : 119-123.
症 例
抗カルジオリピン抗体とループスアンチコアグラント陽性
を示した特発性血小板減少性紫斑病の１例
坂元 貴道
河野 浩
武内 正紀
松岡 均
今村 卓郎
要約：抗カルジオリピン抗体（aCL）とループスアンチコアグラント（LAC）陽性を示した特発性血小 板減少性紫斑病（ITP）の１例を経験した。患者は30歳男性。2013年３月の職場健診で血小板数4.7× 10４/μ1と異常を指摘されたが放置していた。６月に階段で転倒後に左上腕部と右膝内側部に皮下出血 し，精査したところ，ITPと診断された。さらに血液凝固線溶系でAPTT84.8秒と著明な延長を認め， 免疫学的検査でaCLとLAC陽性を示したことから抗リン脂質抗体症候群（APS）の合併が疑われた。 入院後の画像診断の結果，動静脈血栓症は認められなかった。aCL抗体かつLAC高値を示すITPは経 過中に動静脈血栓症を高率に発症することから，ITP診断時の抗リン脂質抗体（aPL）のスクリーニン グは重要であり，さらにaPL陽性新規ITP患者では血栓症予防の治療と定期的な経過観察が必要である と考えられた。 〔平成27年５月29日入稿，平成27年６月26日受理〕 古賀総合病院内科 は じ め に 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）は，その発症 機転から，略称はITPのまま免疫性血小板性紫斑病 （immune thrombocytopenic purpura）とも呼称さ れるようになってきた。ITPは除外診断によるが， 鑑別疾患が多く診断に苦慮することも多い。また経 過中に他の自己免疫疾患を合併することも知られて いる。ITPは出血傾向を来す疾患であるが，その30 ～ 60％で抗リン脂質抗体（aPL）が陽性となり，抗 リン脂質抗体症候群（APS）を合併することも少な くない。抗カルジオリピン抗体（aCL）とループス アンチコアグラント（LAC）高値を示すITPは経 過中における動静脈血栓症の高リスクが指摘されて いる。今回我々は，aCLとLAC陽性を示したITP の1例を経験した。入院後の検査でAPSの診断基準 は満たさなかったものの，血栓症の高リスクと考え られたことから退院後も定期的な経過観察を行うこ ととした。 症 例 患者：30歳男性，会社員。主訴：左上腕部，右 膝内側部皮下出血。既往歴：学生時代は柔道をして いたが，打撲後の皮下出血や関節内出血をおこした エピソードはない。家族歴：母，悪性リンパ腫。生 活歴：喫煙歴なし，飲酒は機会飲酒。現病歴：2013 年３月職場健診で血小板数4.7×10４/μ1と血小板 減少を指摘されたが放置していた。４月頃から四肢 の軽い打撲後に軽度皮下出血をきたすようになっ た。６月に階段で転倒後，左上腕部と右膝内側部に できた皮下出血がなかなか消失しないため，近医を 受診したところ，血液検査で血小板数3.0×10４/μ1 であり，当科外来を紹介された。血液検査で血小板 数2.2×10４/μ1，APTT87.5秒のため当院入院と なった。入院時身体所見：身長179.4㎝，体重92.8㎏， 血圧133/93㎜Hg，脈拍89回/分，体温36.7℃。図 １のように左上腕部に15×7㎝，右膝内側部に５× ６㎝の皮下出血が認められた。関節内出血，筋肉内出血，歯肉出血などは認められなかった。胸腹部に 異常所見なし。神経学的異常所見なし。入院時検査 成績（表１）：血液検査で血小板数3.9×10４/μ1， 生化学検査で肝機能，腎機能に異常なく，血液凝固 線溶系でAPTT84.8秒と延長していた。免疫学的検 査で血小板関連IgG（PA-IgG）が530ng/10７cells（正 常値46ng/10７cells以下）と陽性，骨髄所見で巨核 球数は正常であり，赤血球および顆粒球の両系統は 細 胞 数， 形 態 と も に 正 常 で あ っ た。 ま た，aCL IgG120U/ml（正常値10U/ml未満），aCLβ２GPI抗 体125U/ml以上（基準値3.5U/ml未満），LAC2.88（基 準値1.3未満）と陽性であった。 a b 図 1．入院時皮膚所見. 表 1．入院時検査成績. 〈CBC〉 <Chemistry> <Serology> WBC 7000 /μl TP 7.5 g/dl CRP 0.03㎎/dl
St 2.0 % Alb 4.4 g/dl PAIgG 530 ng/10７cells
Seg 72.0 % BUN 15.0㎎/dl anti cardiolipin Ab IgG 120 U/ml Ly 19.0 % Cre 0.83㎎/dl anti cardiolipin β２GPI Ab >125
Mono 5.0 % UA 7.1㎎/dl lupus anti coagulant 2.88
Eosin 0.5 % T-Bil 1.39㎎/dl ANA 320 x Baso 1.0 % T-Cho 189㎎/dl homogenous 40 x a.ly 0.5 % Glu 132㎎/dl speckled 40 x RBC 478×10３/μl Na 142mEq/L anti ss-DNA lgG Ab 46 AU/ml
Hb 15.6 g/dl K 3.4mEq/L anti ds-DNA lgG Ab <10 IU/ml
Hct 42.9 % Cl 104mEq/L FT3 3.18 pg/dl
Plt 3.9x10４/μl Ca 8.9㎎/dl FT4 1.21 ng/dl
<Coagulation> 2.8 mEq/L TSH 1.91 μ/dl Pt 12.6 sec ST 24 IU/L Thyroglobulin 7.2 ng/ml PT-INR 1.28 LT 38 IU/L anti Tg 22.8 IU/ml
APTT 84.8 sec DH 191 IU/L HBsAg （-）
FIB 252 ㎎/dl GTP 25 IU/L HCVAb （-）
FDP 1.5 μg/ml LP 180 IU/L TPHA （-）
D-dimer 1.0 μg/ml h-E 330 IU/L anti H.pylori Ab （-） トロンボテスト-INR 1.06 MY 48 IU/L
Bleeding time 4.0 min Coagulation time 14.0 min
臨 床 経 過 抗リン脂質抗体症候群（APS）の合併が疑われた ため，動静脈血栓症の有無を評価するため頭部 MRI（図２A），胸腹部造影CT（図２B），両下肢 MRA（図２C），眼底検査を施行したが，血栓症や 明らかな血管の狭窄・閉塞病変，網膜動静脈血栓症 の所見は認められなかった。臨床所見からAPSの 診断基準（APS診断基準Miyakisら，2006年）は 満たさず，APSの合併は否定的だった。また，抗 核抗体が320倍（基準値：40未満）を示したことか ら全身性エリテマトーデス（SLE）の可能性も考え られた。抗ss-DNA IgG抗体（ELIZA）は46AU/ ml（正常値25AU/ml以下）と陽性であったが，よ り診断価値の高い抗ds-DNA IgG抗体（ELIZA）が 10IU/ml未満（正常値12IU/ml以下）であり，さら に臨床所見と合わせてSLEの診断基準を満たして いなかった。 以上の検査結果と臨床的に血小板減少をきたしう る他の疾患が否定的と考えられたためITPと診断 し，入院後はプレドニゾロン（PSL）70㎎/day内 服により治療を開始した。PSL内服後より血小板増 加が認められ，皮下出血は治癒したが，APTTは 正常化しなかったため（図３），血栓症のhigh risk と考えアスピリン100㎎/日の内服を開始した。全 身状態は良好なことから退院し，外来で経過観察を 行うこととした。 考 察 ITP患者のaPL陽性率は３～６割と報告１−６）され ている。また本症例と同じくaCLかつLAC陽性の 患者は10％前後にみられる１，２）。新規発症aPL陽性 ITPと血栓症の関係については，５年間における血 栓発症率においてaPL陰性ITP患者群（62.2％）が 2.3％であるのに対し，aPL陽性ITP患者群（37.8％） では61％に何らかの血栓症を生じた。aPL陽性患者 の中でも特にLAC陽性ITPでは約70％に血栓症を 発症し，38 ヵ月の間にaPL陽性ITP患者群のうち 14人（45％）がAPSを合併した。APSを合併した ITP患者のLAC陽性率は高く，その統計学的有意 差（P=0.036）が認められたと報告３）されている。 別の報告でもLACかつaCL抗体高値では動静脈血 栓症のリスクが指摘１）されている。 本邦におけるITP患者の７割以上がaPL未測定 と報告７）されている。ITP診断時にaPLのスクリー ニングをすることは重要であり，さらにaPL陽性の 新規ITP患者では血栓症予防の治療と定期的な経 過観察が必要であると考えられた。 本論文の要旨は第303回日本内科学会九州地方会 （2013年11月16日，那覇市）において報告した。 図 2．２A : 頭部MRI，２B : 胸腹部造影CT，２C : 両下肢MRA.
図 3．臨床経過. PSL（㎎／ day)
参 考 文 献
１） Pierrot-Deseilligny Despujol C, Michel M, Khellaf M, et al. Antiphospholipid antibodies in adults with immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2008 ; 142 : 638-43. ２） Yang YJ, Yun GW, Song IC, et al. Clinical
implications of elevated antiphospholipid antibodies in adult patients with primary immune thrombocytopenia. Korean J Intern Med 2011 26 : 449-54.
３） Diz-Küçükkaya R, Hacihanefiŏglu A, Yanerel M, et al. Antiphospholipid antibodies and antiphospholipid syndrome in patients presenting with immune thrombocytopenic purpura : a prospective cohort study. Blood
2001 ; 98 : 1760-4.
４） Stasi R, Stipa E, Masi M, et al. Prevalence and c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e o f e l e v a t e d antiphospholipid antibodies in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 1994 ; 84 : 4203-8.
５） Dash S, Marwaha RK, Mohanty S. Lupus anticoagulant in immune thrombocytopenic purpura. Indian J Pediatr 2004 ; 71 : 505-7. ６） 山崎雅英．抗リン脂質抗体症候群．一瀬白帝編． 図説 血栓・止血・血管学．中外医学社，東京， 2005 : 410-21. ７） 高木昇治郞，渡辺斉子，原 輝文，他．慢性突 発性血小板減少性紫斑病患者を対象としたレボ レート錠使用成績調査の中間報告．臨血 2012 ; 53 : 1965.
A Case of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura with Anti-Cardiolipin Antibodies and Lupus Anticoagulant Takamichi Sakamoto, Hiroshi Kawano, Masanori Takeuchi, Hitoshi Matuoka and Takurou Imamura Department of Internal Medicine, Koga General Hospital
Abstract
We report a case of idiopathic thrombocytopenic purpura associated with anti-phospholipid antibodies. A 30-year-old man was admitted to our hospital complaining of subcutaneous bleeding. Laboratory findings revealed a platelet count <5×10９/L, prolonged activated partial thromboplastin time（APTT）, and high titer of anti-phospholipid
antibodies（aPLs）. He was treated with oral prednisolone at 70 ㎎/day. The platelet count increased to over 10× 10９/L, but APTT remained prolonged. About 30-60% of ITP patients have aPLs and show a significant correlation
between thrombosis events and the aPL titer. Although the thrombosis rate was low, the significant correlation between thrombosis and the aPL level suggests that aPLs should be tested for ITP diagnosis.
