経カテーテル動脈塞栓術にて止血しえた大腸憩室出血の１例

岡 山医学会 雑誌 第116巻 January2005,pp.257-260

症例報告

経 カテーテル動脈塞栓術 にて止血 しえた大腸 憩室 出血 の1例

高 嶋 成 輝*,間

野 正 之,西

英 行

福 田 和 馬,小 松原正 吉

岡山労災病 院 外科 キ ー ワ ー ド;大 腸 憩 室 出血.動 脈 塞 栓 術 緒 言 大 量 出血 を きたす 大 腸 憩 室 出血 は稀 で あ り,ほ とん どは保 存 的治 療 で 自然 止 血 す る と され る.今 回 わ れ わ れ は,大 腸 憩 室 よ りの動 脈 性 出血 に対 し,大 腸 内視 鏡 下 に止 血 を試 み た が 困難 で あ った た め,経 カ テー テ ル動脈 塞栓 術 を施行 し,止 血 し えた1例 を経 験 したの で若干 の文 献 的考察 とと もに報 告す る. 症 例 症 例:64歳 男性. 主 訴:下 血. 既 往 歴:糖 尿 病 にて 治 療 の 必 要 性 を指 摘 され る もの の 放 置. 家 族 歴:特 記 す べ きこ とな し. 現 病 歴:1998年1月24日 午 前6時 頃,突 然 暗 赤 色 の下 血 が 出 現 した.そ の 後 も治 ま らな い た め,同 日午 前10時 当 院 を受 診 した. 来 院 時現 症:血 圧170/100mmHg,脈 拍115/分 ・整,眼 瞼 結 膜 に軽 度 の貧 血 を認 め た.腹 部 は全 体 に や や膨 満,右 下 腹 部 に軽 度 の 圧 痛 を伴 う もの の,腹 膜 刺 激 症 状 は認 め な か っ た. 肝,脾 お よび腫 瘤 は触 知 しな か っ た. 来 院 時検 査 所 見:血 液生 化 学 検 査 で は,Hgb 12.6g/dlと 軽 度 の 貧 血 を 認 め た 他,血 糖 値275mg/dl,HbAIC 9.4%,尿 糖 (+++),尿 ケ トン体 出 現 と,糖 尿 病 コ ン トロ ー ル は 極 め て 不 良 で あ っ た.そ の他 は凝 固機 能 を含 め特 記 すべ き異 常 は認 め な か っ た. 大 腸 内視 鏡 検 査:直 ち に緊 急 内視 鏡 検 査 を行 った.盲 腸 よ り 肛 門 にか け て広 範 囲 に凝 血塊 が 広 が って い た.更 に,盲 腸 及 び 上行 結 腸 に憩 室 が 多 数存 在,そ の う ちの 一 つ よ り動 脈性 の 出血 を認 め た.引 き続 き止 血 を試 み た が 困 難 で あ っ た た め, ク リ ッピ ン グ に て 出血 源 と な った 憩 室 近 傍 にマ ー キ ン グの み 施 行 した(図1). 治 療 経 過:ま ず 第 一 に開 腹 手 術 を考 慮 した.し か しなが ら, 糖 尿 病 コ ン トロ ー ルが 極 め て不 良 で あ る こ と よ り,手 術 に伴 う リス クが 大 きい もの と判 断,経 カ テ ー テ ル動 脈 塞 栓 術 を行 うこ と と した. 血 管 造 影:ま ず 上 腸 間 膜 動 脈 造 影 を施 行 した.回 結 腸 動 脈, 右 結 腸 動 脈 及 び,そ れ らを結 ぶ 辺 縁 動 脈 が鮮 明 に造 影 され, また ク リ ップ も描 出 さ れ た(図2).更 に,カ テ ー テ ル を 回 結腸 動 脈 根 部 まで進 め て再 度 造 影 した とこ ろ,ク リ ップ の位 置 にほ ぼ 一 致 して,造 影剤 の血 管 外 漏 出像 を認 め た(図3). 漏 出 は 辺縁 動脈 よ り分 枝,上 行 結 腸 に 向 か う直動 脈 よ り発 生 して い た.5Frカ テ ー テ ル誘 導 下 に0.27mm子 カ テ ー テ ル を 使 用,2個 の 金 属 コ イ ル に て,辺 縁 動 脈 を約4cmに 亘 っ て 塞 栓 した.塞 栓 後 の 造 影 で は,コ イ ル 間 で の 辺縁 動 脈 の 途 絶 と,ク リ ッ プ周 囲 の 血 流 の 減 少 並 び に血 管外 漏 出 像 の 消 失 を 認 め た(図4). 術 後 大 腸 内 視 鏡 検 査:術 後6日 目 に,内 視 鏡 検 査 を施 行 した. 潰 瘍 形 成 が 見 られ た もの の,明 らか な腸 管 壊 死 は認 め なか っ た.ま た,出 血 も治 ま っ て い た(図5).術 後 経 過 は 良 好 で あ り,更 に排 ガス も認 め た ため,翌 術 後7日 目よ り経 口摂 取 を 開始 した.そ の後 も順 調 に経 過 し,術 後32日 目に退 院 とな っ た. 考 察 大 腸 憩 室 よ りの大 量 出血 は非 常 に稀 で あ り,た とえ 出血 を きた して も約70%は 自然 止血 す る と され て い た1).し か し近 年,大 腸 憩 室 よ りの大 量 出血 に 関す る報 告 例 を散 見 す る よ う に な った2β).大 腸 憩 室 よ りの 大 量 出血 に対 して は,大 腸 内 視 鏡 検 査 で の 出血 源 の 同定 率 は,多 量 の凝 血 塊,残 便 が邪 魔 に な り約13%と 極 め て低 い3).一 方 血 管 造 影 は,毎 分0.5ml 以上 の 出血 が あ れ ば選 択 造 影 に お い て 出血 部 位 が 同定 可 能 と 平 成16年7月20日 受 理 *論 文 請 求 先:〒760-8557香 川 県 高 松 市 番 町5丁 目4-16 香 川 県 立 中 央 病 院 外 科 電 話:087-835-2222FAX:087-837-6210 E-mail:[email protected]

258 _{高 嶋 成 輝:他4名} 図1  大腸 内視鏡 検査 盲 腸 及 び上 行 結 腸 に憩 室 が 多 数 存 在,そ の うち の 一 つ(矢 印 の 部 位)よ り動 脈 性 の 出 血 を認 め た.ク リ ッ ピ ン グ に て 出血 源 とな った 憩 室 近 傍 に マ ー キ ン グ を施 行 した. 図2  上腸間膜動脈造 影 回結 腸 動 脈,右 結 腸 動 脈 及 び,そ れ ら を結 ぶ 辺 縁 動 脈 が鮮 明 に造 影 さ れ,ま た ク リ ッ プ(円 印 の部 位)も 描 出 され た. 図4  塞栓 後造影 コ イ ル 間(四 角 印 の 部 位)で の 辺 縁 動 脈 の 途 絶(約4cm)と,ク リ ッ プ周 囲 の血 流 の 減 少 並 び に血 管 外 漏 出 像 の 消 失 を認 め た. い わ れ て い る4).Browderら5)は,下 部 消 化 管 出 血 に 対 す る 血 管 造 影 で,50例 中36例 に 造 影 剤 の 血 管 外 漏 出 が 描 出 さ れ 図3  回結腸動脈造影 ク リ ップ の 位 置 に ほ ぼ一 致 して,造 影剤 の 血 管 外 漏 出 像 を認 め た. 図5  術後 大腸内視鏡検査 潰 瘍 形 成 が 見 ら れ た もの の,明 らか な腸 管 壊 死 は認 め な か っ た.ま た,出 血 も治 ま っ て い た. た と報 告,更 に井 上 ら3)は,11例 中10例 に,造 影 剤 の 血 管 外 漏 出 に加 え拡 張 血 管 な どの 異 常 所 見 を認 め た と述 べ て い

大 腸憩 室 出血 に対 す る動脈 塞栓 術 259 る.McGuire6) は,1日 に4単 位 以 上 の輸 血 を要 す る症 例 は手 術 を考 慮 す べ きで あ る が,術 前 に血 管 造 影 な どに て 出血 源 を極 力 同定 す る こ との重 要 性 に触 れ て い る.そ の根 拠 と し て,術 前 に 出血 源 を同 定 して 臨 ん だ例 で は,19例 の手 術 例 す べ て生 存 した の に対 し,出 血 源 を 同定 で きず に臨 ん だ例 で は, 手 術 例7例 中4例 が縫 合 不 全 や腹 膜 炎 な ど重 篤 な合 併 症 を併 発,内2例 は死 亡 した こ と を挙 げ て い る. 一 方 近 年,画 像 診 断 技 術 の 進 歩 を 治 療 へ と 応 用 す る Interventional Radiology(IVR) へ の試 み が増 加 して きて い る.井 上 ら3) は,大 腸 憩 室 出血10例 に対 し経 カ テ ー テ ル 動 脈 塞栓 術 を施 行,3例 は辺 縁 動 脈,残 り7例 は直 動 脈 を塞栓 した が,い ず れ も腸 管 壊 死,狭 窄 な どの 合 併 症 は認 め ず,再 出 血 を認 め たの は1例 のみ で あ っ た と述 べ てい る.そ の 他 に も,大 腸 憩 室 出血 に対 す る経 カ テ ー テ ル動 脈 塞 栓 術 の有 効 例 は,種 々報 告 さ れ て い る2) .治 療 理 論 と して は,ア イバ ロ ン な ど小 さ な 固形 の塞 栓 物 質 を用 い て 出血 血 管 を直 接 閉塞 す る 方 法 と,金 属 コ イ ル も し くは ゼ ル フ ォー ム な どの大 きな塞 栓 物 質 を用 い,出 血 血 管 を直 接 閉塞 す る の で は な く,出 血 領 域 の血 圧 と血 流 量 を低 下 させ て 止 血 を試 み る方 法 が あ る7) .前 者 は梗 塞,後 者 は再 出血 の危 険性 が考 え られ る が,現 在 は後 者 が 主 流 の よ うで あ る.塞 栓 部位 に 関 して は,細 径 の子 カ テ ー テ ル を使 用 し,可 能 な 限 り出血 血 管 近傍 に て塞 栓 すべ き と い う点 は,諸 家 の 報 告 で 一 致 をみ て い る.し か し な が ら, anastomosisの 乏 しい 直 動 脈 で は梗 塞 の危 険 性 が 高 い た め, 辺 縁 動 脈 で か つ な るべ く出 血 血 管 に近 い 部位 が 良 い との説 も あ る8) .堀 口 ら2) も,上 行 結 腸 憩 室 よ りの 出 血 に対 し直 動 脈 を塞 栓 した と ころ,合 併 症 と して 一 過性 の腹 痛 と塞 栓 動 脈 領 域 に合 致 す る 潰瘍 形 成 を認 め た と報 告 して い る.し か し出 血 して い る 直 動 脈 を直接 塞栓 す るの に較 べ る と,確 実 な塞 栓 効 果 を得 る た め には,カ テ ー テ ル 先 端 の 位 置,塞 栓 物 質 の 大 き さや 量 に関 して,よ り細 心 な注 意 が必 要 に な る と思 わ れ る. 従 っ て わ れ わ れ は,直 動 脈 の 近 位 か らの 塞栓 で あ れ ば 問 題 な い と考 えて い る. 自験 例 は,大 腸 内視 鏡 に て 出血 源 は ほ ぼ 同定 で きた もの の, 持 続 す る出 血 に よ り視 野 が 確 保 で きず,出 血 点 に対 す る適格 な 止 血 処 理 が 困 難 と判 断 した た め マ ー キ ン グ の み 施 行 した. 近 年,腸 管 内 の 洗 浄 を頻 回 に行 い 視 野確 保 に努 め つ つ,先 端 透 明 キ ャ ッ プ を装 着 した 内 視 鏡 を使 用,キ ャ ッ プ を憩 室 に密 着 して,軽 く吸 引 しつ つ 血 管 を確 認 しク リ ッ ピ ン グ を行 った 例 な ど内 視 鏡 下 止 血 術 に対 す る報 告 例 を散 見 す る よ う に な り,今 後 改 良 す べ き点 で あ る と思 わ れ る9,10).従 って,出 血 部 位 は ほぼ 同 定 され て い たの で,本 来 な ら開 腹 手 術 の 良 い 適 応 で あ った が,糖 尿 病 コ ン トロ ール が あ ま りに も不 良 で あ っ た こ と と,大 腸 憩 室 出 血 に対 す る有 効 例 を散 見 す る様 に な っ たた め,経 カテ ー テ ル 動 脈 塞栓 術 を試 み る こ と と した.子 カ テ ー テ ル が報 告 例2) の3Frよ り若 子 太 い もの しか用 意 で き なか っ た こ と もあ り,出 血 血 管 は同 定 で きた もの の 出 血 血 管 近 傍 に到 達 で きず,塞 栓 部 位 はや や 離 れ た 部 位,す な わ ち辺 縁 動 脈 を約4cmに も亘 って 塞 栓 す る こ とに な っ た.直 動 脈 を3本 以 上 接 して塞 栓 を行 っ た場 合 に腸 管 の 狭 窄 を経 験 した との報 告 もあ り3) ,自験 例 も,本 来 は も っ と出血 血 管 に近 接 して塞 栓 す べ きで あ っ た と思 わ れ る.経 過 は良 好 で あ った が, 術 後 に行 っ た大 腸 内視 鏡 検 査 で は,虚 血 性 変 化 に よる と思 わ れ る潰 瘍 形 成 を認 め た.従 っ て 自験 例 の様 なhigh risk患 者 に対 して は,経 カ テ ー テ ル動 脈 塞 栓 術 は考 慮 す べ き方 法 で あ る と と も に,今 後 の症 例 の積 み重 ね と検 討,技 術 的 な改 良 が 必 要 で あ る と思 わ れ る. 結 論 64歳 男 性,大 腸 憩 室 よ りの動 脈 性 出 血 に対 し,経 カテ ー テ ル 動 脈 塞栓 術 を施 行 し,止 血 し えた1例 を経験 した の で 若 干 の 文 献 的 考 察 と と も に報 告 した. 本 論 文 の 要 旨 は,平 成10年 第137回 岡 山外 科 会 並 び に平 成 11年 第5回 日本 血 管 内 治 療 学 会 にて 発 表 した. 文 献

1) McGuire HH Jr and Haynes BW Jr: Massive hemorrhage from diverticulosis of the colon: Guidelines for therapy based on bleeding patterns observed in fifty cases. Ann Surg (1972) 175, 847-855.

2) 堀 口 純, 福 田 浩, 木 曽 哲 司: 動 脈 塞 栓 術 に て 止 血 し え た 上 行 結 腸 憩 室 出 血 の1例. 臨 床 画 像 (1997) 13, 836-838.

3) 井 上 康 一, 谷 口 正 美, 田 島 隆 行, 杉 田 輝 地: 大 腸 憩 室 出 血 に対 す る 動 脈 塞 栓 術 の検 討. 日 臨外 医 会 誌 (2000) 61, 2864-2869.

4) Nusbaum M and Baum S: Radiographic demonstration of unknown sites of gastrointestinal bleeding. Surg Forum (1963) 14, 374-375. 5) Browder W, Cerise EJ and Litwin MS: Impact of emergency

angio-graphy in massive lower gastrointestinal bleeding. Ann Surg (1986) 204, 530-536.

6) McGuire HH Jr: Bleeding colonic diverticula: A reappraisal of natural history and management. Ann Surg (1994) 220, 653-656. 7) 草 野 正 一: 腸 管 出 血 のInterventional Radiologyに よ る 治 療. 外 科

(1990) 52, 790-794.

8) Walker WJ, Goldin AR, Shaff MI and Allibone GW: Per catheter control of haemorrhage from the superior and inferior mesenteric arteries. Clin Radiol (1980) 31, 71-80.

9) 貞 元洋 二郎, 澤 田布 美, 伊 藤健 一, 高橋 誠, 吉 村理 江, 久保 川賢, 田中宗 浩, 原 田 直彦, 遠 城寺 宗 近, 名和 田新: 先端 透 明 キ ャ ップ併 用 内視 鏡 下 ク リ ップ止血 術 が有 効 であ っ た大腸 憩 室 出血 の1例. 消 化 器 内視 鏡 (2002) 14, 1219-1222. 10) 砂 原 博 明, 金子 哲也, 梅 谷 直享: 内視 鏡 にて止 血 し得 た 大腸 憩室 出 血 の一例. 群 馬 医学 (2002) 76, 188-190.

260 高 嶋 成 輝:他4名

A case of hemorrhage from the colon diverticulum successfully treated by transcatheter arterial embolization

Seiki TAKASHIMA,Masayuki MANO,Hideyuki NISHI,Kazuma FUKUDA, and Syokichi KOMATSUBARA

Department of Surgery,Okayama Rosai Hospital, Okayama 702-8055,Japan

Key words;hemorrhage from the colon diverticulum,transcatheter arterial embolization

We describe a case of hemorrhage from the colon diverticulum successfully treated by transcatheter arterial embolization. A 64-year-old man,who had been diagnosed with diabetes mellitus but not treated,was seen at our hospital on January 24, 1998 because of anal bleeding.Emergent colonoscopy revealed multiple diverticula at the cecum and ascending colon,one of which was the bleeding point.We tried to stop the bleeding at that time,but failed.Considering the poor risk for laparotomy, we performed a transcatheter arterial embolization.We embolized a marginal artery over about 4 cm by two coils and achieved hemostasis.In conclusion,the technique of a transcatheter arterial embolization is effective for diverticular bleeding especially in the case of a high risk patient.