症例報告
強皮症と内臓悪性腫瘍
中林康青・堀
嘉昭
山梨医科大学皮慮科学教室＊ 抄 録：18年来の経過を有するPSSに胃癌を伴った興味ある例を報告するとともに，両疾患の合 併につき検討した◎症例は60歳女。42歳時レイノー症状で発症Q漸次皮膚の硬化，呼吸困難を呈し た。現症として顔面・躯幹・前腕皮庸の硬化・褐色色素沈着・光沢，また指尖の潰瘍などを認めた。 検査成績では，血沈値の南進，軽度の貧血，拘束性呼吸機能障害，CRP（2十），抗核抗体陽性，抗 Sc1−70抗体陽性， X線学的に肺の粒状網状陰影，食道下部の拡張と胃角部の陥凹性病変，衡根膜腔 の開大，手指末節骨の吸収像および皮下石灰沈着などがみられた◎硬化部三無の病理組織学的所見 では結合織の膨化均質化，附属器の減少などがみられた。一方，切除胃の病理診断はsigne￡ri捻g cell ca芝cinomaであった◎PSSに悪性腫瘍を合併した報告はこれまで極めて少ないが，一般に，両 疾患の舎併は単なる偶発とするより頻度が高いと考えられている。 キイワード 強皮症，内臓悪性腫瘍 緒 言 周知のとおり，内臓悪性腫瘍を高頻度に合併 する膠原病としては，皮膚筋炎（DMと略）が 挙げられる。しかし強皮症と悪性腫瘍との合併 例の報告は少ない。今回，我々は，18年来の経 過を有する進行性全身性強皮症（PSSと略）に 胃癌を合併した症例を経験したので報告すると ともに，強皮症と悪性腫瘍との関連につき検討 した◎ 症 例 患 者：60歳，女性◎山梨県在住。 家族歴：妹にレイノー症候群。 既往歴：40歳時肺結核症。 現病歴：42歳時，手指にしびれ感が出現した ので某医大皮膚科を受診し，PSSと診断され， ＊〒409−38山梨県申巨摩郡玉穂町1110 約1年間ステ揖イド剤を内服した。またこの頃 より咳徽，喀疾などの呼吸器症状が出現した。 46歳時，皮膚に褐色色素沈着が出現，再度某医 大二二科に入院し，肺線維症を指摘された。そ の後，53歳時，別の医大皮膚科に入院。以来6 年聞，外来通院中であったが，遠方のため通院 困難であったので，当科を紹介され，精査のた め入院となった。 入院時現症：身長155cm，体：重40 kg，顔面 では，両頬部を主とする毛細∫良し管拡張が著明 で，鼻尖は突出し，隣邸はうすく，口囲には放 射状のすう漿を認め，表情に乏しく，典型的な 仮面様顔貌を呈した（第1図）。前腕皮窟では 軽度の硬化，褐色色素沈着を認め，前胸部では 寝腐の光沢および毛細血管拡張がみられた。ま た手指では，硬化つまりSclerodactylia，爪の 変形，末節の短縮，指尖潰瘍がみられ，疹痛が 著明であり，軽度の屈曲性拘縮を呈した（第2 図）。その他では舌小帯の短縮をみた。表在性 リンパ節は触知しなかった。また両側下肺野に Velcroラ音を聴取した。第1図顔面では，皮膚硬化，毛細血管拡張，鼻 尖の突出，口囲すう壁がみられ，表情に 乏しく仮面様顔貌を呈する。 第2図 手指では，硬化，爪の変形，末節の短縮， 指尖潰瘍をみる。 入院時検査所見：（第1表）に一括して示し た。主なものは，血沈値の中等度充進，軽度の 貧血，拘束性呼吸機能障害，CRP（2＋），抗核抗 体陽1生，抗Scl−70抗体陽性などであり， X線 学的には，胸部で肺線維症の所見，上部消化管 では食道下部の拡張のほかに胃角部に早期胃癌 を疑わせる陥凹性病変があり，歯では歯根膜腔 4 4 像および尖端の皮下石灰沈着がみられた。皮膚 生検は左中国王節，右前腕伸側の2ケ所で施行
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第1表入院時検査成績
血 沈：20−47−88mm 血 算：WBC 5200， RBC 332万／μ， Hb 9．9g／d♂， Ht 29．1％， Plat 33万／μ 血液生化学；総蛋白6．1g／d♂， Alb 3．4g／dZ， A／G 1．17， ZTT 10．7KU， TTT 5．8KU， T−Bili O．6mg／ dZ． A1−p 159 mlU， GOT 22 mlU， GPT 25 mlU， T． Cho1156 mg／dZ， BUN 16 mg／dZ， クレアチン0、3mg／dZ， UA 2．4mg／dZ， Na 137 mEq〃， K 3．9mEq〃， Cl 98 mEq〃，γ一 グロブリン17．7％，空腹時血糖83mg／dZ 尿 一一 般：糖（一），蛋白（一），沈渣（一） PSP排泄試験：40％（15分） 血清学的検査：CRP（2＋）， RA（一），：LE test陰性， CH5033．2U／mZ，ワッセルマン反応陰性，抗核抗 体160倍陽性（homogeneous and speckled），抗Scl−70抗体陽［生，抗DNA抗体陰性，抗 ENA抗体（RN ase感受性および抵抗性）陰性， PPD O×0／20×30， T cell 76％， B ce11 11％ 心 電 図＝正 常 呼吸機能：軽度拘束性障害 X線学的検査：胸部；両肺野，特に下肺野に強い粒状網状陰影 上部消化管；食道下部の拡張および胃角部に陥凹性病変（早期胃癌の疑） 歯；歯根膜腔の開大 手指；末節骨の吸収像および尖端の皮下石灰沈着が ニ マ ユちコ
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第3図 右前腕伸側皮膚の病理組織像（H．E．×40）、蜜﹂
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第4図 摘出胃の病理組織像（H。E．×200） ひ コゴ駅
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した。第3図は右前腕伸側皮膚の病理組織像を 示すが，結合織の膨化，均質化が顕著で，皮膚 附属器は減少ないし萎縮し，強皮症に一致する 所見であった◎また左中指皮膚の病理組織学的 所見も同様であった。 治療：以上の如く，本症例は，臨床，組織， 検査所見などより典型的なPSSであった。治 療は，手指の保温を励行させた他に，プロスタ グラソジソE1の点滴静注，エラスチーム，ユ ベラN，エンピナース，チオラ，ビソルボソ， フスタゾール，シナールの内服，また手指の潰 瘍部には抗生物質軟膏の外用を行なった結果， 指揮潰瘍は次第に上皮化した。 胃病変に対する治療と経過：胃の陥凹性病変 に対しては，ただちに内視鏡検査を施行し，そ の結果，早期胃癌Hc型，組織学的にはpoorly di晩rentiated adenocarcinomaの診断を得たの で外科的治療を予定した。ところが，胃切除を 勧めた頃から，患者に被害妄想があらわれ手術 を強く拒否するに至った。この症状は精神科的 に妄想反応つまりパラノイアと診断されたが， 皮膚科・精神科・外科三者による説得および向 精神薬投与により，1ケ月後，ようやく本人も 手術に同意し，胃全摘術が施行された。術後経 過は良好である。また術後，皮膚症状の変化つ まり増悪あるいは軽快傾向はみられていない。 術後診断は胃癌Borrmann∬型である。第4図 は摘出された胃粘膜の病理組織像を示す。印環 細胞を混じた種々の異型細胞が，避く一部では 固有筋層内に，しかしそのほとんどは粘膜内に 限局してみられ，組織学的にはsignet ring cell carcinomaであった。また粘膜下組織では 飾rosisが著明であったが，腫瘍部位以外と比 較できないので，これらの所見がPSSと関係 があるのか，あるいは腫瘍による二次的変化な のかは断定できなかった。尚，CEA（Carcino− embryonic A撹igea）は陰性であった。 考 按 本症例はPSSに胃癌が合併し，胃癌の発見 を契機に妄想反応がみられたものである◎以 下，PSSと内臓悪性腫瘍の合併について考按を 加える。 本邦において，強皮症と悪性腫瘍の合併例報 告はきわめてまれである。森田ら1）は，1964年 より1970年に至る6年間の日本病理剖検輯報を 検索，剖検によりPSSと確認された90例のう ち，新生物の合併はわずかに肺癌のi例のみで あり，PSSに新生物が合併することは極めて少 ないと述べている。 また那須ら2）は，1958年から1973年一までの16 年間にわたり，日本病理剖検輯報に報告された PSS， DMおよび多発性筋炎3疾患と悪性腫瘍 合併例について統計的観察を行なっている（第 2表）◎彼らによると，PSS 234例中悪性腫瘍 合併例は13例（5．6％）であり，それらの臓器別 内訳は，胃癌1例，肺癌4例，その他，食道， 甲状腺，肝，膵，卵巣，乳，子宮，皮膚などで ある◎ 第2表 本邦における強皮症と悪性腫瘍の合併 （1958−1973奪）那須ら2） 強 皮 症 純増筋炎 多発性筋炎 剖検数 234例 ！55例 50例 悪性腫瘍合併例数 13例（ 5．6％） 53例（34，0％） 5例（10．0％） 強皮症に合併した悪性腫瘍の内訳
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第3表 Mayo clinicにおける強皮症と悪性腫瘍 の合併（1959−1975年）Duncanら3） 強皮症 2141例 悪性腫瘍合併例 78例（3．6％） 強皮症に合併した悪性腫瘍の内訳 Breast ！8例 G−Itract 12 鍵膿溜a）・・ Cerv呈x Lung B三adder Ovary UterUS ilP…t・t・ ll Tonsil lV・1・・ ／R・n・正 10 i Pancreas
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3 3例 2 2 1 ！ ！ I ！ 一方，外国での報告では，Duncanら3）によ る1959年忌ら1975年までの！5年間にわたる Mayo cliRicにおける統計的観察がある（第3 表）。それによると強皮症（これにはPSS，限局 性強皮症および食道の変化を主体とするeso− phageal sclerodermaの3グループをすべて含 む）2141名のうち，78名（3．6％）に重複，三重 複を含めて87の癌が合併し，その内訳では乳 癌，子宮癌，卵巣癌がめだつが，これはPSS 自体女性が多いためであることから，癌の種類 による頻度は一般のそれと同じであり，合併例 の68％は強皮症罹患後3年以内に悪性腫瘍の発 生をみたとされている。また強皮症の病期によ る合併頻度の特徴もなかったとしている。 一般的に，PSSと悪性腫瘍との関係には次 の3つが挙げられる％すなわち①PSSの病変 を基盤iとして悪性腫瘍の生じるもの。②全身的 な免疫力低下によるもの◎従ってPSSの病変 とは無関係にどこにでも生じうる。③Carci− noid， multiple lnyelomaのように，悪性腫瘍に よりPSS様症状がひきおこされるものである。 PSSに合併する肺癌，とりわけ肺胞上皮癌は① であり，自験例における胃癌は，PSSがはるか に先行している事実より②に相当すると考えら れる◎ ところで皮膚筋炎に悪性腫瘍が合併すること はよく知られている。合併の頻度は諸家により まちまちであり，6％から52％までとされてい る。一方，PSSでは合併頻度は3％から7％と され，皮膚筋炎程高頻度ではないにせよ，単な る偶発とするよりも頻度が高いと一般に考えら れている様である。 しかし病因論的にPSSと悪性腫瘍との合併 については，何もわかっていないのが現状とい える。わずかに森田ら1）は，PSSと肺癌との合 併例に関する世界の報告をまとめ，組織学的分 類上，肺胞上皮癌がきわだって多いという結果 を得たことから，PSSの一環としての肺線維症 と，肺癌の発生の仕方に何らかの関連があるの ではないかと推測，Monti5＞も同様な考えを述 べている◎ ちなみに我々は，未発表ではあるが，乳癌を 伴ったPSSの1例をも経験している◎ 本研究の一部は夢厚生省特定疾患強皮症調査 研究班（班長：石川英一）の助成を受けたこと を附記し，関係各位に感謝いたします◎ ︶ 1 ︶ 2 ︶ 3 ︶ 4 ︶ 5 文 献 森田 寛，鈴木修二二：全身性強皮症と新生物． 内科，32，1129−1132，1973． 那須 毅，発地雅夫，酒井康弘，菅沼龍夫：強 皮症・皮慮筋炎および多発i生筋炎の本邦剖検例 における統計的観察（第3報）．厚生省特定疾 患，強皮症，皮慮筋炎，および多発性筋炎調査 研究班，昭和50年度研究業績，46−50，1976． Duncan， S． C． and Winkelmann， K。：C撒cer and Sclαoderma． Arch． DcrmatoL， U5，950− 955， 1979． 嘉月 博，工藤昌一郎，前川嘉洋：直腸癌を合 併したProgfessive systemic sclerosisの1例． 臨皮，39，303−306，1985． Monti， M・：La sc16rose syst6mi磯ue progressi、ノ。 （sc16rodermie＞associ6e au cancer pulmonairc・ Sdユweiz． Med． Wschr．，103，1023−1030， i973．Scleroderma and Internal IN{alignancy
Yasuharu Nakabayashi and Yoshiaki Hori DePartment of Dermatology. Yama･nashi Medical College
A 60-year-old woman with progressive systemic sclerosis associated with gastric cancer is reported. She developed cancer after an eighteen-year history of scleroderma. Histological examination of the excised stomach specimen revealed sigRet ring cell carcinoma. Reports of the coincidence of malignancy ancl scleroderma 1}ave been inconclusive. Although the incidence o￡ cancer with scleroderma is less than that with dermatomyositis, many investigators believe that the relationship is more than coincidental.
