慢性腎臓病(CKD)対策
〜気にしたことはありますか?あなたの腎臓〜
鹿児島厚生連病院 腎臓内科部医長 屋 万栄 第2回健康塾 平成31年1月26日土曜日 鹿児島厚生連病院1階多目的ホール本日の内容
1.
はじめに
2.
腎臓の成り立ちと働き
3.
慢性腎臓病とは？
4.
慢性腎臓病の経過
5.
腎障害の原因について
6.
腎障害への対応・治療法
腎臓って何してる？
尿をつくって
水分や毒素
を排泄する。
腎臓の解剖
背中側、腰より少し上のほう 背中側、腰より少し上のほう背中側、腰より少し上のほう 背中側、腰より少し上のほう 左右に一つずつ 計２個あります。 大きさは握りこぶしくらい腎臓の解剖（ネフロン）
尿の産生
尿の産生
尿の産生
尿の産生
原尿の濃縮・調整腎臓の重要な働き①
血液（赤血球）の産生をコントロールする
腎臓に流れてくる血液の酸素量
酸素量
酸素量
酸素量を感知して、
造血を促すホルモンの調節を行う。→エリスロポエチン（EPO）
腎臓の重要な働き②
水分や塩分をコントロールすることで血圧調整を行う
腎臓に流れてくる血液の量や圧力、塩分量を感知して、
血管の収縮や塩分排泄を調整するホルモンを分泌する。→レニン
ビタミンDを活性化させ骨を丈夫にする
摂取あるいは体内で生成されたビタミンD
を 活 性 化 さ せ カ ル シ ウ ム の 吸 収 を 促 し 、
骨形成を促す。
腎臓の重要な働き③
血清Pを排泄することで濃度の調整を行う
骨 や 副 甲 状 腺 か ら
分 泌 さ れ る ホ ル モ
ンを介してP排泄の
調整を行う。
・FGF-23
・PTH
臓器間ネットワークの要！
心腎連関
肺腎連関
脳腎連関
肝腎連関
慢性腎臓病
（Chronic Kidney Disease）
１．尿蛋白、
尿潜血、形態異常など
２．腎機能が正常の60%未満
糸球体濾過量（GFR）が60ml/分/1.73m
2未満
‐３カ月以上続く‐
尿検査異常
CKDと指摘されたきっかけ
検尿、血液検査
で分かる。
腎機能の低下は死亡率を上げる
腎機能
死
亡
率
脳卒中、心筋梗塞、末期腎不全の
腎機能と脳血管疾患の関係
0 1 2 3 4 5 6 全死亡 心血管死亡 脳卒中 ～40 40-70 70～ 相 対 危 険 度 腎機能（eGFR）：Nephrol Dial Transplant. 22 :1910-5, 2007
5.3 2.3 2.7 1.6 3.1 1.9
我が国の透析患者数の推移
0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 1 9 6 8 1 9 7 1 1 9 7 4 1 9 7 7 1 9 8 0 1 9 8 3 1 9 8 6 1 9 8 9 1 9 9 2 1 9 9 5 1 9 9 8 2 0 0 1 2 0 0 4 2 0 0 7 2 0 1 0 2 0 1 3 わが国の慢性透析療法の現況 2015腎障害の経過の違い
95 92 90 88 85 82 75 70 62 54 45 40 35 30 25 22 20 17 15 12 10 100 98 15 95 95 96 94 95 94 92 94 94 92 93 92 94 92 93 92 91 92 慢性腎不全 急性腎障害e
G
F
R
時間
腎不全での自覚症状
腎
機
能
100 50 10 倦怠感 息切れ むくみ 貧血 吐き気 30早めの対応により腎機能を維持できる
95 92 90 88 85 82 75 70 62 54 45 40 35 30 25 22 20 17 15 12 10 時間 腎 機 能 100 80 60 40 20 0慢性腎臓病の３大原因
糖尿病
慢性腎炎
高血圧
糖尿病について
血糖値が病的に高い状態をさす疾患
。無症状から様々な臓器合併症に至る状態まで多岐にわたる。
微細な血管を障害し、
網膜症、腎症、神経症
は３大合併症と
言われる。
大血管の損傷により脳血管疾患、心血管疾患も高率に発症する。
高血圧 肥満症 運動不足0 0 0 0 5555 10101010 15151515 20202020 25252525 50 5050 50 100 100 100 100 GFR 蛋 白 尿 蛋 白 尿 蛋 白 尿 蛋 白 尿 蛋 白 尿 糸 球 体 濾 過 量 糸 球 体 濾 過 量 糸 球 体 濾 過 量 糸 球 体 濾 過 量 （ Ｇ Ｆ Ｒ ） （ Ｇ Ｆ Ｒ ） （ Ｇ Ｆ Ｒ ） （ Ｇ Ｆ Ｒ ） ml/min ml/minml/min ml/min 臨 臨臨 臨 床 床床 床 的 的的 的 蛋 蛋蛋 蛋 白 白白 白 尿 尿尿 尿 微量アルブ ミン尿 糖尿病歴 糖尿病歴 糖尿病歴 糖尿病歴 槇野博史,他：糖尿病性腎症 1版,p192,診断と治療社,1999より引用 第１期 第２期 第３期 第４期 第５期 腎症前期 早期腎症 顕性腎症 腎不全期 透析療法期 (年)
2型糖尿病における
糖尿病性腎症の臨床経過
日本で一番多い糸球体腎炎
初期は通常血尿優位の検尿異常で発症
半数で
感冒症状後の肉眼的血尿を生じる
ことあり
進行速度・予後はさまざま、自然軽快～腎不全に至る
こともある
慢性腎炎（IgA腎症）について
ごく一部の自然寛解例を除
いて、長期的には予後不良の
疾患であると認識されてい
る．
治療法による腎生存率
腎硬化症
高血圧が原因で
動脈硬化
をきたし、腎臓が
障害を受ける。
高齢化もあり日本では徐々に増加している。
軽度から中等度の尿蛋白優位の検尿異常が
見られる。
高血圧症について
診察室血圧140/90 mmHg 以上 家庭血圧が135/85 mmHg 以上 家庭血圧高値が続くなら、何らかの治療が必要
CKDガイドライン2018
高血圧はCKD発症の危険因子です。血圧管理はCKD発症を抑 制する。 CKDステージ1.2 (EBMA~B) 糖尿病なし 140/90未満 蛋白尿あれば130/80未満 糖尿病あり 130/80未満 CKDステージ3-5 (EBM C2) 糖尿病なし 140/90未満 蛋白尿あれば130/80未満 糖尿病あり 130/80未満 糖尿病に関わらず、CKDステージに関わらず、収縮期血圧110 未満の降圧は推奨しない。高血圧の現状
高血圧の症状
基本的には
動脈硬化
頭痛が起こる ことがある。 意識消失 片麻痺 胸痛発作間接的に腎臓に起こる障害
高血圧 膠原病 関節リウマチ 糖尿病 心不全 癌 感染症 慢性肝炎 血液疾患 薬、漢方薬 サプリメント慢性腎臓病の重症度は、eGFRの値とタンパク尿の程度によって、 大きく5段階に分類されます。
慢性腎臓病の進行
ステージG2 ステージG3 ステージG4 ステージG5 透析 腎移植 腎臓機能が 正常〜軽度低 下。 腎臓機能が明らかに低 下。 自覚症状も現れ始める。 腎臓機能が⾼度に低 下。 透析の検討も。 生活習慣病などによりステージは 次第に進⾏しますが、急にタンパク 尿が出た場合は注意が必要です。 腎臓機能は正常だけど、 腎臓の障害は始まってい る。 腎臓がほとんど働かな い。 透析が必要に。 ステージG1 日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 東京医学社日本腎臓学会編．CKD診療ガイド2012. 東京医学社
生活習慣病は、慢性腎臓病の発症要因のひとつであり、 また、慢性腎臓病により、生活習慣病は悪化してしまいます。
腎臓の機能低下を食い止めるには
個別に治療するのではなく、すべての治療を同時に⾏いま す。 （集学的治療） 生活習慣病と慢性腎臓病は切っても切れない縁で結ばれています。 そのため、慢性腎臓病の治療はすべての治療を同時に行い、縁を切ります。 ⾼⾎圧の治療 脂質異常症の治療 ⽣活習慣病の治療や⽣活習慣の改善 腎臓に優しい⽣活へ 貧⾎の治療 日本腎臓学会編．CKD診療ガイド2012. 東京医学社高血圧を改善して、腎臓を保護しよう
高血圧治療で使う薬のなかには、腎臓の機能低下を遅らせる 役割を持つものがあります。 第二選択薬 ⽔分量を減らす薬：利尿薬 第二選択薬 ⾎管を拡張する薬：カルシウム拮抗薬⾼⾎圧
腎臓機能の低下
第一選択薬 腎臓から⾎圧を上げ る指令を阻害する薬 ARB薬、ACE阻害薬 日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 同2013. 東京医学社 日本⾼⾎圧学会編．⾼⾎圧治療ガイドライン2014. ライフサイエンス出版血中の脂質量を減らしてプラークをつくらせない薬を服用することで、 腎臓への負担を減らすことができます。
脂質異常症を改善して、腎臓を保護しよう
•スタチン（第一選択薬） •フィブラート系 •レジン系 •小腸コレステロールトランスポーター阻害薬 など LDLコレステロール120mg/dL未満 （可能ならば100mg/dL未満） 脂質異常症治療の目標 ⾎中の脂質量を減らしてプラークをつくらせない薬 日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 同2013. 東京医学社 ここに効きま す。 プラーク糖尿病によって 糖尿病によって糖尿病によって 糖尿病によって慢性腎臓病を発症することがあります。慢性腎臓病を発症することがあります。慢性腎臓病を発症することがあります。慢性腎臓病を発症することがあります。糖尿病を積極的に糖尿病を積極的に糖尿病を積極的に糖尿病を積極的に 治療することで、腎臓の元気を保ちましょう。 治療することで、腎臓の元気を保ちましょう。 治療することで、腎臓の元気を保ちましょう。 治療することで、腎臓の元気を保ちましょう。
糖尿病を治療して、腎臓を保護しよう
厳格な⾎糖コントロール
（HbA1cを7.0％未満）
糖尿病治療の目標
•経⼝⾎糖降下薬 •インスリン ⾎中の糖分を減らして、 糖尿病を進展させない薬 糖尿病によって⾎管がもろくなると、⾼⾎圧や脂質異常症を併発する可能性もありますので、⾎糖、⾎圧、脂質コン トロールをいっしょに⾏うことが⼤切です。 ⾦平糖のような 糖分を減らします。 日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 同2013. 東京医学社貧血の治療
腎臓はエリスロポエチンというホルモンをつくって、赤血球を骨髄でつくらせ 腎臓はエリスロポエチンというホルモンをつくって、赤血球を骨髄でつくらせ腎臓はエリスロポエチンというホルモンをつくって、赤血球を骨髄でつくらせ 腎臓はエリスロポエチンというホルモンをつくって、赤血球を骨髄でつくらせ ています。そのため、慢性腎臓病になると、 ています。そのため、慢性腎臓病になると、ています。そのため、慢性腎臓病になると、 ています。そのため、慢性腎臓病になると、貧血を起こす可能性が高く貧血を起こす可能性が高く貧血を起こす可能性が高く貧血を起こす可能性が高くなりなりなりなり ます。貧血は徐々に進行し、 ます。貧血は徐々に進行し、ます。貧血は徐々に進行し、 ます。貧血は徐々に進行し、自覚症状に乏しい自覚症状に乏しい自覚症状に乏しい自覚症状に乏しいために、注意が必要です。ために、注意が必要です。ために、注意が必要です。ために、注意が必要です。慢性腎臓病
心⾎管
疾患
腎性貧⾎
脳卒中 心筋梗塞 など •鉄剤（鉄分の補給） •ESA（エリスロポエチンの分泌を刺激する薬） 貧⾎を改善する薬 日本腎臓学会編．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2009. 同2013. 東京医学社過労を避けて、規則正しい⽣活を。
腎臓のために今からできること
日常生活編
腎臓の機能を維持するために、今からできることをまとめました。 腎臓の機能を維持するために、今からできることをまとめました。 腎臓の機能を維持するために、今からできることをまとめました。 腎臓の機能を維持するために、今からできることをまとめました。 日常生活では、下の項目に注意しながら、健康な日々を送りましょう。 日常生活では、下の項目に注意しながら、健康な日々を送りましょう。 日常生活では、下の項目に注意しながら、健康な日々を送りましょう。 日常生活では、下の項目に注意しながら、健康な日々を送りましょう。 感染症に気をつけましょう。 腎臓機能が低下していると、免疫⼒が低下し、感染症にかかりやすかったり、治りにくいことがありま す。 適度に⽔分を摂って、腎臓をいたわろう。 過度な脱⽔は腎臓の機能を低下させます。 禁煙と、体重管理をチェック。 日本腎臓学会編．CKD診療ガイド2012. 東京医学社喫煙は慢性腎臓病を発症、また進展させる危険因子です。 ガイドラインで、慢性腎臓病患者は禁煙すべきであると明記されています。
喫煙はＮＧ
ダメ
1⽇の喫煙本数と腎臓機能悪化の危険率を表したグラフ 5 4 3 2 1 0 腎 臓 機 能 悪 化 の 倍 率 6本未満 6〜10本 11〜20本 20本以上 1⽇喫煙本数食事管理と適度な運動が大切です。 食事管理と適度な運動が大切です。 食事管理と適度な運動が大切です。 食事管理と適度な運動が大切です。 疲労を起こさない程度の運動を、定期的に続けましょう。 疲労を起こさない程度の運動を、定期的に続けましょう。疲労を起こさない程度の運動を、定期的に続けましょう。 疲労を起こさない程度の運動を、定期的に続けましょう。
適度な運動が大切
BMIと末期腎不全発症率との関係を表したグラフ 沖縄県の10万人検診データより 8 6 4 3 1 0 7 5 2 累 積 末 期 腎 不 全 発 症 率 （千 人 あ た り ） 男性 ⼥性 ＜21.0 21.0〜23.1 23.2〜25.4 BMI（kg/m2） 25.5〜Iseki K. et al.: Kidney Int, 65:1870-1876 (2004) より改変
BMI=体重（kg）÷⾝⻑（m）÷⾝⻑（m）
BMIは22程度が標準です。
CKDの発症は生活習慣病重症化の
指標である
腎臓のために今からできること
食事編
慢性腎臓病の進展阻止のポイントのひとつに食事療法があげられます。 栄養のかたよった食事を続けると、腎臓に負担がかかり、慢性腎臓病に進展する可能 性もあります。適切な食事を心がけましょう。 減塩（1⽇の摂取食塩６ｇ未満） タンパク質制限 適正カロリー量の摂取（多すぎても、少なすぎてもNG） 日本腎臓学会編．CKD診療ガイド2012. 東京医学社LSD：塩分７g未満/日 MSD：塩分７～１４g/日 HSD：塩分１４g以上/日 (月) 非糖尿病性ＣＫＤ患者 末 期 腎 不 全 に 進 行 し な か っ た 割 合 (%) J Am Soc Nephrol 23: 165–173, 2012
塩分摂取は腎臓に悪い
血圧
心臓
体液
量
血管
抵抗
塩分摂取による体液量の増加
ただし
カリウム制限
平成 30 年１１
26
屋 万 栄⾼
カ
リ
ウ
ム
⾎
症
⾎ 清 カ リ ウ ム ６ ～ ７ 呂 律 障 害 し び れ ⾎ 清 カ リ ウ ム ７ ～ 徐 脈 意 識 障 害 心 停 止 平成 30 年１１
26
屋 万 栄腎障害時の注意点
腎臓への血流低下をきたす状態 脱水状態 脱水状態 脱水状態 脱水状態：水分摂取を心がける （ただし、心不全や重度の腎障害時には注意が必要!） 腎臓に障害をきたす薬剤の使用 解熱鎮痛剤 解熱鎮痛剤 解熱鎮痛剤 解熱鎮痛剤：市販薬の使用も十二分に注意が必要! 抗生剤・造影剤： 抗生剤・造影剤： 抗生剤・造影剤： 抗生剤・造影剤：主治医に申告を! 食事の内容 高度の腎障害時には、K（カリウム）の取りすぎに注意 野菜類(特に青菜類，レンコン，かぼちゃ，ブロッコリーなど) くだもの(特にバナナ，メロン，キウイフルーツなど) 干した食品(干しいも，ドライフルーツ，切干大根など) いも類，海藻類，豆類，インスタントコーヒー，抹茶，減塩しょうゆ，青汁腎障害時の糖尿病治療の注意点
運 動 療 法 は 、 心 機 能 や 残 腎 機 能 に 応 じ て
負荷を調整する
運動負荷により、心臓に負担をかけ致死的なイベント（不整脈や虚 血 性 心 疾 患 、 突 然 死 ） に 関 与 す る 可 能 性 が あ る の で 、 運 動 耐 用 能 やリスクを考えて行う必要がある。内 服 の 種 類 に よ っ て は 、 低 血 糖 症 状 を き た
す可能性があるので注意が必要
年齢毎の薬剤性腎障害の割合
高齢になるほど発症頻度が高くなる。
Clin Exp Nephrol :20(5):720-730. 2016
薬剤による腎障害
薬剤性腎障害の原因薬物 ワースト３ ワースト３ワースト３ ワースト３ NSAIDｓ 抗菌薬 抗癌剤 NSAIDｓによる腎障害のリスク因子 1. 既存の腎機能低下 2. 高齢者 3. 高血圧（動脈硬化） 4. 糖尿病 5. 心不全 6. 利尿薬 7. RAS阻害薬 8. 造影剤 9. SGLT2阻害薬夏場などは低血圧に注意。
腎機能が低下することがあります
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 ％
