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第24回もしもし医学セミナー131130

糖尿病の治療

糖尿病の治療

糖尿病の治療

糖尿病の治療

NTT東日本関東病院

糖尿病 内分泌内科

NTT東日本関東病院

糖尿病 内分泌内科

糖尿病・内分泌内科

林 道夫

糖尿病・内分泌内科

林 道夫

林 道夫

林 道夫

この世をば

戦後日本の

戦後

本

糖尿病患者数の増加

は

は、

自動車登録台数

自動車登録台数

の増加と、

脂肪摂取量

の増加

に

に

比例している。

糖尿病学の変遷を見つめて 日本糖尿病学会50年の歴史 社団法人日本糖尿病学会

生活習慣病の医療費と死亡数割合

生活習慣病は、国民医療費の約３割を占め、死亡数割合では約６割を占める。 医療費（平成17年度） 生 慣病 死因別死亡割合（平成17年） 生 慣病 糖尿病（糖尿病の合併症を含む） 生活習慣病・・・１０．７兆円 生活習慣病・・・６0．１％ 国民医療費 33.1兆円 2.0兆円 脳血管疾患2.1兆円 悪性新生物 30.1％ 糖尿病・メタボリック シンドロームと関連 虚血性心疾患 0.8兆円 悪性新生物 シンドロ ムと関連 その他 22.4兆円 その他 39.9％ 悪性新生物 2.9兆円 高血圧性疾患 3.0兆円 高血圧性疾患 0.5％ 心疾患 16.0％ （注）国民医療費（平成17年度）、わが国の慢性透析療法の現況（2005年12月31日）等により作成 （注）人口動態統計（平成17年）により作成 糖尿病 1.3％ _{糖尿病・メタボリック} シンドロームと関連 脳血管疾患 12.3％

足壊疽手術後

足壊疽手術後

糖尿病とは？

糖尿病とは？

• 糖尿病とは、慢性の高血糖によりさまざまな臓器障害を起こ

す疾患である。診断は血糖値や

HbA1c値、糖尿病の典型的

な症状や糖尿病網膜症によりなされる

な症状や糖尿病網膜症によりなされる

• 2型糖尿病は、インスリン分泌の低下やインスリン抵抗性を

きたす複数の遺伝因子に加え 過去数十年間の生活様式の

きたす複数の遺伝因子に加え、過去数十年間の生活様式の

変化を背景にした過食

(特に高脂肪食)、運動不足、肥満、ス

トレスなどの環境因子及び加齢が加わり、インスリン作用不

足を生じて発症する。日本人糖尿病患者の

90％以上は2型

糖尿病である。

• １型糖尿病ではインスリンを合成・分泌する膵ランゲルハン

ス島

β細胞が破壊され、インスリンの絶対的欠乏状態になる

ため 生命維持のためにインスリン治療が不可欠な「インス

ため、生命維持のためにインスリン治療が不可欠な「インス

リン依存状態」となる。

糖尿病とは？

糖尿病とは？

血糖が上がり 高血糖

血糖が上がり、高血糖

になる病気

になる病気

脳

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

肝臓

インスリン

膵臓

膵臓

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

肝臓

インスリン

膵臓

膵臓

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

_脂肪

_脂肪

肝臓

インスリン

脂肪

膵臓

膵臓

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

_脂肪

_脂肪

肝臓

インスリン

脂肪

膵臓

膵臓

糖尿病の治療

糖尿病の治療

• 糖尿病の治療の基本は血糖をできるだけ正常に近

づけることにより 糖尿病の血管合併症の発症 進

づけることにより、糖尿病の血管合併症の発症、進

展を防止することである。糖尿病合併症の予防には、

展を防 する

ある。糖尿病合併症 予防

、

厳格な血糖コントロールが有用であることがさまざ

まな臨床研究の結果から示されている。

食事療法

食事療法

食事療法は糖尿病療養 基本 ある 糖尿病 発症 化 あ • 食事療法は糖尿病療養の基本である。糖尿病の発症・悪化の要因であ る肥満（特に腹部内臓脂肪蓄積）は食事の乱れ・エネルギーの過剰摂取 によりもたらされる。また、経口血糖降下薬やインスリン治療中の患者で は、不規則な食事は低血糖の原因となる。 • 食事療法の基本はエネルギー摂取量(カロリー数)である。適正なカロ リー数を計算するためには まず身長から標準体重を計算し（標準体重 リ 数を計算するためには、まず身長から標準体重を計算し（標準体重 （ｋｇ）＝身長（ｍ）×身長（ｍ）×22）する。次に日常生活のなかでの運動 量に応じて身体活動量（標準体重１ｋｇあたりの身体活動量）を設定する。 身体活動量は デスクワ ク・主婦など軽労作であれば25～30kcal 立 身体活動量は、デスクワーク・主婦など軽労作であれば25～30kcal、立 ち仕事が多い職業であれば30～35kcal、力仕事の多い職業であれば 35kcal以上。適正なカロリー数は、標準体重と身体活動量を掛け合わせ ることで計算する（摂取 ネルギ 量(k l) 標準体重 身体活動量） ることで計算する（摂取エネルギー量(kcal)＝標準体重×身体活動量）。

食事療法

食事療法

食事全体 カ 数を守るととも 炭水化物 蛋白質 脂質 バ • 食事全体のカロリー数を守るとともに、炭水化物、蛋白質、脂質のバラン ス（一般的には総カロリー数の５0から６０％を炭水化物から取るようにす る。蛋白質は標準体重1ｋｇあたり1.0から1.2ｇ。）を守り、ビタミンやミネラ ルも適正量を摂取することが重要である。 • 食事療法を実践する上でのポイントは、①朝食・昼食・夕食を規則正しく 食べ 間食をさける ②腹八分目とし ゆっくりよくかんで食べる ③食品 食べ、間食をさける。②腹八分目とし、ゆっくりよくかんで食べる。③食品 の種類はできるだけ多く、バランスよく摂取する。④脂質と塩分の摂取を 控えめにする（高血圧を合併した場合、一日の塩分摂取量は６ｇ未満と する） ⑤食物繊維を多く含む食品（野菜 海草 きのこなど）をとる（食物 する）。⑤食物繊維を多く含む食品（野菜・海草・きのこなど）をとる（食物 繊維には食後の血糖上昇を抑え、血清コレステロールの上昇を防ぐ効果 がある）。 • 糖尿病腎症で腎機能障害が進行し、顕性腎症の段階に至った場合は、 蛋白の摂取量を標準体重1ｋｇあたり0.8から1.0ｇに制限する。 • アルコール飲料の摂取は適量（エタノールとして１日２５ｇまで）にとどめアルコ ル飲料の摂取は適量（エタノ ルとして１日２５ｇまで）にとどめ、 肝疾患の合併やアルコール依存症など、状況によっては禁酒とする。

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

_脂肪

_脂肪

肝臓

インスリン

脂肪

膵臓

膵臓

運動療法

運動療法

運動療法は 食事療法と並ん 「車 両輪 にたとえられる 運動を行う と 食 • 運動療法は、食事療法と並んで「車の両輪」にたとえられる。運動を行うことで食 事療法をおろそかにしてよいということにはならないし、食事に注意しているから 運動しなくて良いということにもならない。運動療法には、ブドウ糖・脂肪酸の利 用を促進して血糖を低下させるという急性効果に加え 肥満（特に腹部内臓脂肪 用を促進して血糖を低下させるという急性効果に加え、肥満（特に腹部内臓脂肪 蓄積）を予防・改善し、２型糖尿病で問題となる「インスリン抵抗性」を改善する効 果がある。高血圧や脂質異常症にも運動療法は有効である。 運動の種類は 有酸素運動（ウ キング ジ ギング 水泳などの全身運動 • 運動の種類は、有酸素運動（ウォーキング、ジョギング、水泳などの全身運動。 継続して行うことでインスリン抵抗性が改善する）と、レジスタンス運動（筋肉ト レーニング、ダンベル運動など。筋肉量・筋力を増大する効果がある）とに分けら れるが いずれの運動も 運動時の心拍が１分間100 120以内の 自覚的に れるが、いずれの運動も、運動時の心拍が１分間100～120以内の、自覚的に 「きつい」と感じない程度とする。運動量の目安は、ウォーキングの場合、１回に 15～30分、１日２回、１日合計歩数１万歩。１週間に3日以上行うのが望ましい。 特別な運動をしなくても 日常生活のなかでの身体活動量を増やす（できるだけ • 特別な運動をしなくても、日常生活のなかでの身体活動量を増やす（できるだけ こまめに身体を動かす、長時間座っていないようにする、エレベーターを使わない、 など）だけでも、長期間継続すれば効果がある。

運動療法

運動療法

費

ど多

• 運動で消費するカロリーはそれほど多くはない。運動療法の

基本は長い目で見た「インスリン抵抗性の改善」である。運

動後の空腹感から食事量が増えたり 「運動で消費した分は

動後の空腹感から食事量が増えたり、「運動で消費した分は

多めに食べても良い」という誤解をしないように、運動ととも

に食事療法もキチンを行うよう、指導することが重要である。

食事療法 キ

を行う う、指導す

要 あ 。

• インスリンやスルホニル尿素薬（ＳＵ薬）を用いている人では

運動による低血糖に注意する（運動中・運動直後の低血糖

に加え、十数時間後に低血糖が誘発されることもある）。必

要に応じ、運動前・運動中の捕食について指導する。

血糖

良 空腹時血糖値

• 血糖コントロール不良（空腹時血糖値200mg/dl以上）、尿ケ

トン陽性、眼底出血、腎不全、虚血性心疾患、骨・関節疾患

がある場合は 運動を禁止あるいは制限する必要がある

がある場合は、運動を禁止あるいは制限する必要がある。

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

_脂肪

_脂肪

肝臓

インスリン

脂肪

膵臓

膵臓

薬物療法

薬物療法

通常 型糖尿病患者 多くは食事療法 運動療法 相当程度 • 通常、２型糖尿病患者の多くは食事療法、運動療法によって相当程度の 血糖コントロールの改善が期待できるが、食事療法、運動療法を２，3ヶ 月行っても血糖コントロールが目標に達しない場合や、著明な高血糖、 尿ケトン陽性、体重減少を認める場合などでは、薬物治療が必要になる。 また１型糖尿病患者では、当初からインスリン治療が必要である。 • 薬物療法には経口薬と注射薬があるが いずれも少量から始め 血糖コ • 薬物療法には経口薬と注射薬があるが、いずれも少量から始め、血糖コ ントロールの状態を見ながら徐々に増量する。経口血糖降下薬やインス リンを使用する場合も、食事・運動療法を並行して確実に行うことが重要 である 体重減少や生活習慣の改善による血糖コントロ ルの改善に である。体重減少や生活習慣の改善による血糖コントロールの改善に 伴って、糖毒性（高血糖状態によって、インスリンの分泌不全と作用障害 がさらに増悪する悪循環のこと）が解除され、経口薬や注射薬の減量・ 中止が可能にある とがある 薬剤は漫然と投与するのではなく 常に 中止が可能にあることがある。薬剤は漫然と投与するのではなく、常に 減量・中止の可能性を考慮しつつ投与する。

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

_脂肪

_脂肪

肝臓

インスリン

脂肪

膵臓

膵臓

低血糖

低血糖

治療にあた は低血糖 出現に注意しなければならな 空腹時や運動時な • 治療にあたっては低血糖の出現に注意しなければならない。空腹時や運動時な どに血糖が下がりすぎ、強い空腹感、冷や汗、手のふるえ、動悸、視覚異常が出 現するのが低血糖の典型的な症状であり、放置すると意識障害に陥る場合もあ る 自覚症状がなく突然意識を失う無自覚低血糖や 高齢者などでは典型的な る。自覚症状がなく突然意識を失う無自覚低血糖や、高齢者などでは典型的な 症状を欠き、せん妄状態のような異常行動をとることもあるので、注意が必要で ある。 薬物治療（特にスルホ ル尿素薬とインスリン注射）を行 ている患者に対しては • 薬物治療（特にスルホニル尿素薬とインスリン注射）を行っている患者に対しては、 ブドウ糖、砂糖、またはこれらを含む飲料を常に携帯して、低血糖が出現した場 合はただちに摂取するよう指導する。回復しない場合は、医療機関での治療（ブ ドウ糖液の静注など）が必要になる たびたび低血糖を起こす場合は 生活パ ドウ糖液の静注など）が必要になる。たびたび低血糖を起こす場合は、生活パ ターンの確認や薬剤の減量・中止が必要である。 • 自動車などの運転中に低血糖が起こると重大な結果を招く危険があるので、運 転時にはあらかじめ捕食するなど低血糖予防に留意すること 万 運転中に低 転時にはあらかじめ捕食するなど低血糖予防に留意すること、万一運転中に低 血糖になったら速やかに対処できるよう、車内にブドウ糖、砂糖、またはこれらを 含む飲料などを常備するよう、指導が必要である。

インスリン インスリン

スルホニル尿素（

SU）薬

スルホニル尿素（

SU）薬

膵 細胞 作

分

を促進す

• 膵β細胞に作用してインスリン分泌を促進する。

• 肥満やインスリン抵抗性のある患者には不向き。

• 空腹時などに低血糖が出現する可能性がある。

• 高齢者 腎障害 肝障害 などでは低血糖の危険

• 高齢者、腎障害、肝障害、などでは低血糖の危険

性が高まり、一旦起こった低血糖がなかなか回復し

ない（遷延性低血糖）こともある

ない（遷延性低血糖）こともある。

• 投与を継続していると経過に伴い体重が増えたり、

血糖降下作用が減弱することもあるので 注意する

血糖降下作用が減弱することもあるので、注意する。

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

_脂肪

_脂肪

肝臓

インスリン

脂肪

膵臓

膵臓

速効性インスリン分泌促進薬

速効性インスリン分泌促進薬

薬

様

細胞

• SU薬と同様に膵β細胞に作用してインスリン

分泌を促進するが、作用の発現と消失が速

分泌を促進する

、作用

発現 消失

速

い。

食後血糖の上昇を抑えるために食直前に服

• 食後血糖の上昇を抑えるために食直前に服

用する。

• 低血糖について注意が必要である。

α グルコシダーゼ阻害薬

α-グルコシダーゼ阻害薬

• 食直前に服用し、腸管からの糖の吸収を遅ら

せることで、食後血糖の上昇を抑える。

食

• 腹部膨満、放屁、便通異常(下痢)といった腹

部副作用がある

部副作用がある。

• 単独投与では低血糖を起こす可能性はきわ

めて低いが、

SU薬やインスリンと併用してい

る患者に低血糖が起こった場合、通常の砂

る患者に低血糖が起こった場合、通常の砂

糖では吸収が遅れるので、ブドウ糖を服用す

るように指導する

るように指導する。

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

_脂肪

_脂肪

肝臓

インスリン

脂肪

膵臓

膵臓

ビグアナイド薬

ビグアナイド薬

夜間や空腹時 臓から糖が放出される を抑制する また イ • 夜間や空腹時に肝臓から糖が放出されるのを抑制する。また、インスリ ン抵抗性を改善する効果もある。 • 体重を増加させないので、肥満患者向きであるが、非肥満患者にも有効体重を増加させないので、肥満患者向きであるが、非肥満患者にも有効 である。 • 単独使用であれば低血糖を起こす可能性はきわめて低い。 歴史的には乳酸 シド シ 副作用が知られ るが 実際にはそ • 歴史的には乳酸アシドーシスの副作用が知られているが、実際にはその 頻度は低い。ただし、高齢者、重度の肝・腎・心臓・肺機能障害のある患 者、大量飲酒者では副作用の危険性が高まるとされ、投与しない。感冒 や下痢で脱水になりやすい時、ヨード系の血管造影剤使用時、外科手術 時には休薬する。 • 吐気や下痢などの腹部副作用が 特に服用開始直後に 出現すること吐気や下痢などの腹部副作用が、特に服用開始直後に、出現すること がある。

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

_脂肪

_脂肪

肝臓

インスリン

脂肪

膵臓

膵臓

チアゾリジン薬

チアゾリジン薬

善

• インスリン抵抗性を改善する。

• 水分貯留をきたす傾向があり 副作用として

水分貯留をきたす傾向があり、副作用として

浮腫が出現することがある。また、心不全患

者 心不全の既往のある患者には使用しな

者、心不全の既往のある患者には使用しな

い。

• 服用により体重が増加しやすいので、食事療

法や運動療法をしっかり行い体重を管理する

法や運動療法をしっかり行い体重を管理する

よう指導する。

食事

脳

食事

脳

筋肉

血糖

糖

筋肉

_脂肪

_脂肪

肝臓

インスリン

脂肪

膵臓

膵臓

DPP 4阻害薬

DPP-4阻害薬

小腸から分泌され 膵 細胞 作

イ

分泌を促

• 小腸から分泌され、膵β細胞に作用してインスリン分泌を促

進するインクレチンを分解するＤＰＰ－４の作用を阻害し、イ

ンクレチンの濃度を高めることで インスリン分泌を促進する

ンクレチンの濃度を高めることで、インスリン分泌を促進する。

• ＳＵ薬と異なり血糖依存的に働く（血糖が下がると作用が弱

まる）ので 単独投与では低血糖の可能性は低く 体重増加

まる）ので、単独投与では低血糖の可能性は低く、体重増加

もきたしにくい。

• ＳＵ薬と併用する場合には低血糖が起きる可能性があり、Ｓ

ＳＵ薬と併用する場合には低血糖が起きる可能性があり、Ｓ

Ｕ薬を減量してからＤＰＰ－４阻害薬を併用する。

インスリン以外の注射薬

インスリン以外の注射薬

• ＤＰＰ－４による分解を受けにくくしたインクレ

チン（ＧＬＰ－１）アナログ製剤が使用可能に

チン（ＧＬＰ

１）アナ グ製剤が使用可能に

なった。膵

_{β細胞に作用してインスリン分泌を}

促進するが ＳＵ薬と異なり血糖依存的に働く

促進するが、ＳＵ薬と異なり血糖依存的に働く

（血糖が下がると作用が弱まる）ので、単独投

与では低血糖の可能性は低く 体重増加もき

与では低血糖の可能性は低く、体重増加もき

たしにくい。

インスリン治療

インスリン治療

存

治

が

存

態

• 生存のためにインスリン治療が必要なインスリン依存状態の

1型糖尿病患者はもちろん、2型糖尿病であっても著名な高

血糖（空腹時血糖値が

_{250mg/dl以上 随時血糖値が}

血糖（空腹時血糖値が

_{250mg/dl以上、随時血糖値が}

350mg/dl以上）が見られる場合、経口血糖降下薬で良好な

血糖コントロールが得られない場合、重症の肝機能障害や

糖 ント

ルが得られな 場合、重症の肝機能障害や

腎機能障害の合併、重症感染症、外傷、外科手術時、糖尿

病合併妊婦、などでは、インスリン治療の適応となる。

• インスリン製剤には、ペン型注射器に装着して使用するカー

トリッジ製剤、製剤・注入器一体型のキット製剤、バイアル製

剤がある 作用発現時間や作用持続時間により 超速効型

剤がある。作用発現時間や作用持続時間により、超速効型、

速効型、混合型、中間型と持効型の

5種類がある。

インスリン治療

インスリン治療

イ 治療 基本は健常な人 血中イ 値 変動パタ を • インスリン治療の基本は健常な人の血中インスリン値の変動パターンを 再現することである。 • 人では常に少量のインスリンが分泌されており、これを「基礎分泌」という。人では常に少量のインスリンが分泌されており、これを 基礎分泌」という。 食事の有無に関わらず分泌されているインスリンである。 • 一方、食事をすることによって血糖値が上昇するが、これに伴ってインス リン分泌も上昇し 食後の高血糖を防いでいる このときに分泌されるイ リン分泌も上昇し、食後の高血糖を防いでいる。このときに分泌されるイ ンスリンが「追加分泌」である。 • 作用発現時間や作用持続時間の異なるインスリン製剤を組み合わせて、 「基礎分泌」と「追加分泌」を再現し、できるだけ健常者のインスリン分泌 パターンに近づくように治療を行う。 • 1型糖尿病患者でインスリン依存状態の患者では インスリン注射はどの1型糖尿病患者でインスリン依存状態の患者では、インスリン注射はどの ような場合でも中止してはいけない。

イ ン ス リ ン の 発 見 者者

ノーベル賞受賞

賞受賞

イ ン ス リ ン の 発 見 者者

イ ン ス リ ン の 発 見 者 誕生日は１１月１４日 者

１１月１４日 １１月１４日 世界糖尿病デー

Unite １１月１４日 _For Diabetes バッジ １１月１４日 世界糖尿病デー バッジ

Unite １１月１４日 For Diabetes バッジ １１月１４日 世界糖尿病デー Wii fitではあ りません 地下鉄東西 線でもありま せん

１１月１４日 １１月１４日 世界糖尿病デー

インスリン製剤

インスリン製剤

• 速効型・・・皮下注、静注。透明。食前３０分。

• 中間型・・・皮下注。白濁。混和して注射。

• 超速効型・・・皮下注。透明。食直前/食直後。

• 持続（持効）型・・・皮下注。透明。

混合製剤

皮下注 白濁 混和して注射

• 混合製剤・・・皮下注。白濁。混和して注射。

インスリン注射とは

不足しているインスリンを体外から補い血糖をさげる治療法 不足しているインスリンを体外から補い血糖をさげる治療法

●

作用時間

インスリン製剤には、「効き目のあらわれる時間」「効き目のピーク」「効き目の持続時間」 の点からつぎのような種類がある．それぞれの山のピークは効果が最大にあらわれる 時間を示し，すその長さが作用時間を示す． ﾋｭｰﾏﾛｸﾞ ﾉﾎﾞﾗﾋﾟ ﾄﾞ 速効型 ﾉﾎﾞﾘﾝR注ﾌﾚｯｸｽﾍﾟﾝ ﾉﾎﾞﾘﾝ30R注ﾌﾚｯｸｽﾍﾟﾝ 中間型 ﾉﾎﾞﾘﾝN注ﾌﾚｯｸｽﾍﾟﾝ 超速効型 ﾉﾎﾞﾗﾋﾟｯﾄﾞ 混合型 ﾉﾎ ﾘﾝ30R注ﾌﾚｯｸｽﾍ ﾝ ﾉﾎﾞﾗﾋﾟｯﾄﾞ30Mix ヒューマログミックス50 中間型 持効型 ﾗﾝﾀｽ、レベミル 混合型 注射後 6 12 16 24 時間 0

健常者と糖尿病患者の

インスリン分泌パターン

800 m ol/min) 800 健常者 2型糖尿病患者の1例 リ ン値(p m 600 糖尿病患者 例 1型糖尿病患者の1例 中 インス リ 400 血 中 200 基礎インスリン 分泌