原 著 〔東女医大誌 第63巻 臨時増刊号頁 167∼172 平成5年10月〕
多嚢胞性脳軟化症生存児の臨床経過
ス ガマ洲鎌
ツヅラ廿楽
1）東京都立北療育医療センター小児科 2）東京慈恵会医科大学小児科盤竺・．霧ア輩…驚華藤・
シゲノブ マエカワ キヘイ 重信1）・前川 喜平2） （受付 平成5年6月25．日） Clinical Courses of S賦rviving Patients with Mlllticystic Encephaloma韮acia Seiichi SUGAMA1｝， Akira AKATSUKA1）， Yukikatsu OCH耳AID， Shigenobu TSUZURA1｝and Kihei MAEKAWA2｝ 1）Depaftment of Pediatrics，Tokyo MetropGlitah Kita Med玉cal Center Hospital for Handicapped 2）Department of Pediatrics， Tokyo∫ikei University School of Medicine Multicystic encephalomalacia（MCE）due to severe asphyxia in．the newborn is a form of severe pathological neonatal brain damage． We． describe herein the clinical symptoms and results of investigation of 8 surviving MCE patients． We also report the frequency of complications and the timing of their apPearance． All patients．had spastic quadriplegia with rigidity． They were all evaluated as having the most severe degree of disability（Oshima’s classification 1）． They could not fix and follow objects and could not recognize their parents． These observations were anticipatβd in that the patients had diffuse cerebral lesions． Almost all patients had a weak or absent pharyngeal reflex，．episodes of bradycardia and hypothermia which might have been related to brain stem lesions． CT・scans revealed a multicystic lesion in the cerebrum and dilated ventricles in all cases． In addition；abasal ganglia lesion（4 cases）， brain stem atrophy（6 cases）and a cerebellar lesion（1 case） were noted． All five patients tested had abnormal auditory brain stem response（ABR）and 20ut of 4 patients examined had an．abnormal R・R童nterval var玉ation on ECG（CVR．R）． Convulsions appeared in early infancy and muscle hypertonia developed in．infancy and worsened with aging． Feed孟ng ability was relatively well preserved wh童le they were bottle fed but worsened when solid feeding was init量ated。 Tube feeding was necessary童n some cases。 Vomiting， hematemesis and obstructive respiration．developed at 2 to 4 years of age． The frequency of pneumonia as 3 complication began to increase at about age 4． Careful attention must be paid to．these complications in caring for MCE patients． はじめに 多嚢胞性脳軟化症（multicystic ence− phalomalacia， MCE）は重度仮死による新生児脳 障害，炎症性疾患，中毒性疾患等種々の病態でみ られることが報告されている1＞．．重度仮死による 新生児脳障害でみられるMCEは，病理学的には 最も重症なものの一つとされている2）．予後は重 篤であり，．生後早期に死亡することが言われてい る．．MCEの病理学的検索は比較的多くなされて いるが，生存例での報告は殆どみられない．医療 技術の向上によりMCEの長期生存例もみられる ようになり，それに．より管理上様々な問題がみら れている．本研究はMCEの生存例で臨床症状，画 像診断，電気生理学検査より脳障害度を推測することと，臨床経過より医療．上の問題点を検討する ことを目的とした． 対象および結果 北療育医療センターに通院中の患者で，CT・ scanよりMCEと診断され，またその原因が重症 仮死に起因すると考えられる8例である．年齢は 1歳6ヵ月から18歳（平均7歳3ヵ月）．妊娠分娩 歴，臨床症状，検査所見のまとめを表1．に示し，㌔ 症例の頭部CTスキャンを図に示した， 在胎33週と36週がそ．れそれ1例あったが，．その 他は満期出産であった．2例が双胎で，第一子が 死産であった．出生時仮．死を認めなかったものが 4例あり，障害発症時期を推定するのが．困難で あった．また4例は胎児仮死徴候を認めており，． 分娩前から問題が生じている可能性が考えられ た．臨床症状は，いずれも固縮を伴った痙性四肢 麻痺であり，自発運動は殆ど見られず，追熟，固 視，親の認識なく，大島分類の1に相当した．脳 幹機能障害を疑わすものとして，咽頭反射の減弱 は全例に，低体温，徐脈の既往は4例にみられた． 頭部CTから判断される脳障害度は，大脳障害を 除いて，基底核障害4／8，脳幹部．萎縮（脳幹周囲脳 槽の拡大より判定）6／8，小脳病変1／8であった． 二士脳幹反応（ABR）は5／5で異常であった（分離 ．不良，潜時の延長等様々）．心電図R−R間隔（CV良 R）は2／4例で異常だった． 経過観察中にみられた各症状の出．現頻度と出現 時期について検討した（．表2）．けいれんは殆どの 例で．生後早期に発症．している．筋緊張寸進（丁丁 ．的に後弓反張様肢位をとる例が多い）も生後早期 表1 分娩歴，臨床症状，検査結果 Case Age（y）， Sex
Birth history Clinical symptoms Brain lesions@ on CT
ABR
CVR−RSp Q．，．no丘x＆ follow
1 9，F
GA36w，2，700g， twin 2nd baby（1stbaby：stillborn）， asphyxia（一．）， age ld； objects， dysphagia，voi血iting， seizures， epi二 basal ganglia（一）
b窒≠奄氏@stem（＋） abnormal convulsion sode of bradycardia and cerebellum（』）
hypothermia．
GA．40w，3，400g， fetal distress， atonic Sp Q， n．o丘x＆follow basal ganglia（十）
2． 1．8，F 1abor， vacuum extraction， asphyxia objects， dysphagia， brain sterh（＋） abnormal norma1
（＋） o ， ・ 魔nmltlng， Selzures． ccrebellum（＋） 3 2，6，M． GA40w，2，658g， atonic labor， vacuum Sp Q， no fix＆ fol｝ow潤D 唐盾р?@of bradycardia andhypothenn壬a． basal ganglia（十） b窒≠奄氏@stem（＋） モ?窒?b?撃撃浮香i一） abnorma1． sp Q， no fix．＆follow
GA42w．，3，662g， PROM， fetal， distress， objects， dysphagia， basal gang孟ia（十） 4 ．9，M emergency C／S， asphyxia（十），resusci一 vOmiting， SeizureS， epi・ brain stem（＋）
tation（十）， age Od：；convulsion． sode of bradycardia and cerebellum（一）
hypothermia．
5 9，M GA38w．，2，904g， pa｛nless labor， aspyx・奄＝i一），． jaundice（一）， age 10d；convul一 sp Q， no fix＆fdllow盾b鰍?モ狽刀C dysphagia，
basal ganglia（一）
b窒≠奄氏@stem（一） norma1 sion， resp arrest， ventilator 10d． vOmiting，合eizureS ccrebellum（一）
6 1．6，F GA40w，3，094g， fetal distress， pro− P0nged labor， vacuum extraction， coi− 撃奄獅№戟@asphyxia（一）， age 2d；sudden on− 唐?煤@of resp． arrest， ventilator 4d． Sp Q， no丘x ＆ follow 盾b鰍?モ狽刀C dysphagia， 幽 幽 ▼VOmItlng， SelZUreS basal ganglia（十） b窒≠奄氏@stem（＋） モ?窒?b?撃撃浮窒氏i一）． abnorma1 7 2，．M GA34w，2，650g， twin lst baby（2ndbaby：sti豆lborn）， asphyxia（一） Sp Q， no丘x＆ follow 盾b鰍?モ狽刀C dy§phagia， 幽 ▼ ，vomltlng， selzUreS basal ganglia（一） b窒≠奄氏@stem（一） モ?窒?b?撃撃浮香i一） abnorma1 8 7，F GA43w，3，736g， PROM， fetal distress，emergency C／S， asphyxia（十）， age Od； ．Sp Q， no丘x＆ follow 盾b鰍?モ狽刀C dysphagia， basal ganglia（一）
b窒≠奄氏@stem（＋） abnorrhal abhorma1
convulsiOn， ventilator（十）． ， 幽 ▼ uOmltlng， SelZUreS cerebellum（一） SP Q：spastic qμadriplegia（痙性四肢麻痺）， C／S：caesarean section（帝王切開）， resp arrest：respiratory arrest（呼吸停止）， PROM：premature rupture of membrane（早期破水）， GA；gestational age（在胎年齢）， coiling：coiling of umbilical cord（膀 帯巻絡）． 一E168一
からみられるが経年的に増強し，dantorolene， diazepam等の筋弛緩剤が投与されている．嘔吐 はやや遅れて出現し，数年後には吐血を伴い，多 くの例で貧血を合併している．嚥下に関しては， 早期は比較的哺乳良好とされていた例が多いが， 固形物摂取後からせきや嘔吐がみられ，嚥下障害 が明らかとなり，次第に摂取不良となり，経管栄 養（1歳7ヵ月∼12歳）に変更せざるをえない例 が大部分であった．呼吸障害は喘鳴を初期症状と して経年的に悪化し，次第に上部気道の閉塞性の 呼吸となり，特に睡眠時に悪化した．2例（症例 4，5，共に9歳時）でエアーウエイを使用し， 1例（症例2，18歳時）で気管切開を行った．肺炎 （恐らく大部分が誤嚥性肺炎と考えられるが）は乳 児期にはあまりみられず，幼時期より発症する傾 向があった． 考 察 MCEは種々の病態で発症するが，重度仮死に よる新生児脳障害としてみられるものは，病理学 的には最重症型脳障害の一つとされる2）．また死 産を伴う双生児の生存例に多いことも知られてい る3）．臨床的には失脳状態と称され，最重症の精神 運動障害を示し，数歳以内に死亡するものが多 い2）．病理学的な報告は多く，一般的に大脳前半部 の障害が強く，後頭葉，側頭葉は比較的障害が軽 く，また小脳，脳幹，基底核，視床も障害を免れ ることが多いと言われている3）．我々の例も同様 な傾向がみられたが，症例によっての障害の程度， 分布はかなり異なった．即ち形態的には（CT−scan による）大脳障害の範囲は種々であり，また基底 核障害が4例に見られ，脳幹障害が6例に見られ た．臨床的には全例で痙縮に加え固縮もみられ， が
麗一鍬
case 1 周 『 冨 ’ case 2 酬r驚 case 3 毅 case 4箋 荒子響謬
塑
case 5鞭
蒙 case 6 case 7 図1 頭部単純CT・scan：矢印は被殻と視床を示す． ．ぎ．』 case 8 基底核機能障害を伴うものと思われた．また脳幹機能はABRを検査し得た5例全例で異常であ
り，また低体温／徐脈の既往をもつものが4例， CVR−Rの異常2例，全例嚥下障害をもち脳幹機能 障害も多くの例で伴っていることが予想される． 即ち形態的には障害を免れていると思われる基底 核，脳幹も，機能的にはほぼ全例で障害されてい ることが予想される． 周産期の低酸素性虚血性脳症（HIE）は子宮内や 分娩時の低酸素，虚血の強さ，持続時期，様式な どによって病変の部位が異なることが考えられて いる．実験的には，低酸素が遷延したpartial as・ phyxiaは病変が大脳に生じ易・く，大脳皮質壊死， 白質軟化や基底核壊死がそれぞれ異なった機序で 発生する．大脳皮質壊死はpartial asphyxiaに際 して脳内の血流分布が脳幹優位となり，大脳皮質 の虚血によって生じる．白質軟化は低血圧，過換 気や脳浮腫などによる血流低下によって生じる． 白質軟化が強くて空洞を形成すると，嚢胞性白質 軟化となる．皮質まで軟化すると多嚢胞性脳軟化 と呼ばれる4）．このような嚢胞性変化をきたすの は，未熟脳では壊死が急速に液化，融解し，ダリ ア反応が未熟で制限されているため，ダリア，中 胚葉性疲痕形成は発達せず，脳胞壁は平滑な壁を つくる為と言われている5）．基底核壊死は，total asphyxiaに続くpartial asphyxiaの機転によっ て生じるといわれ，しぼしぼ大脳皮質型あるいは 脳幹型の低酸素性虚血性脳病変に合併して認めら れる．急激な無酸素症や虚血では，total asphyxia として脳幹が主として障害される4）．自験例の障 一E170一表2 臨床経過（各合併症の発現時期） case age（year） O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 3 Se量zures 4 5678
一一
123 ？ Hypertonia @ of muscles 4 5678一一
@ ？ Vomiting 123？十
4 ★Hematemesis 5678一一
12 Dysphagia 3 4 ★Tube feeding 5678 ←一一一嚠 1 9 tracheostomy Obstructive 23 Respiration 4 ★ Airway 5678 害分布をみると大脳病変が主体であるため，遷延 性，低酸素性のpartial asphyxiaが主な要素と考 えられるが，基底核，脳幹も障害されていること から，単一の病態ではなく，上記のメカニズムが 混在して生じたものと考えられる． 石崎ら6）は原疾患が進行しない新生児HIEに よる重度重複障害児で退行する例を58例中11例に 認めている．けいれん，抗けいれん剤，全身筋緊 張尤進とこれに伴った変形の進行，呼吸障害の合 併を退行の原因と考えている．我々の例も嚥下機 能の低下や閉塞型呼吸障害の進行は主に筋緊張の 増強によるものと考えられたが，けいれんは殆どの例で難治であり，多種類の抗けいれん剤を服用 していることも原因となっているかもしれない． 長期生存例では吐血，閉塞性呼吸障害，誤嚥性 肺炎が管理上重要で，治療により一時的に軽快す るが，頻回に再発を繰り返している．臨床的には， 一部は筋緊張の増加が閉塞性呼吸を悪化させ，こ れが更に筋緊張を増強し，吐血を誘発するという 悪循環を形成し，経鼻エアーウエイを挿入して症 状が緩和することがある．嘔吐，吐血，誤嚥性肺 炎は胃一食道逆流が存在することが要因と考えら れるが，これらも筋緊張の増強と共に悪化するこ とを経験する．従って嘔吐，吐血，閉塞性呼吸障 害，誤嚥性肺炎と筋緊張は密接な関係を待つこと が考えられるが，筋緊張を抑えても，上記症状を 改善させることができたい例も多くある．．これら の病態を明らかにすることが治療上重要である が，多くの例で脳幹機能障害を伴っており，その 内の自律神経障害もその発生に重要な働きをして いることも考えられる．今後生存時での諸症状の 病態を明らかにすることにより，医療上の管理を 向上させる必要があるであろう． 文 献 1）Schmitt HP：Multicystic encephalopathy −Apolyetiologic condition in early infancy： Morphologic， pathogenetic and clinical aspects． Brain Dev 6：1−9，1984 2）室伏君士，森松義雄，半田照彦ほか：重症心身障 害の脳病理一とくに脳傷害にもとつく重症脳性麻 痺の臨床と病理の関係について一．神経進歩 16：422−437， 1972 3）Ferrer I， Navarro C：Multicystic ence− phalomalacia of infancy；clinicopathological report of 7 cases． J Neurol Sci 38：179−189， 1978 4）高嶋幸男：発達障害と脳病変．発達障害医学の進 歩4（有馬正高，黒川 徹編），、pp60−66，診断と 治療社，東京（1993） 5）Dubois PJ， Heinz ER， Wessel HB et al： Multiple cystic encephalomalacia of infancy： Computed tomographic findings in two cases with associated intracerebral calci負cation， J Comput Assist Tom 3：97−102，1979 6）石崎朝世，久保田雅也，苗木 昇ほか：重度重複 障害を呈した新生児無酸素性脳症後遺症の長期臨 床経過．脳と発達 25：26−32，1993 一E172一
