平成27年度活動報告書（本文） 在宅医療・介護連携推進協議会 27年度報告｜武蔵野市公式ホームページ

武蔵

市在宅医療

介護連携推進事業

成

28

目次

武蔵 市 在宅医療 介護連携推進事業

2025 向 武蔵 市 目指 高齢者 姿

在宅医療 介護連携 推進

在宅医療 介護連携推進事業 ～国 定 事業 武蔵 市 組方針

武蔵 市 在宅医療 介護 福祉関係者 連携 武蔵 市在宅医療 介護連携推進協議会

事業 関連 部会 設置 成27 度 協議会 部会 開催 成27 度 部会 活動報告 入退院時支援部会 ＩＣＴ連携部会

多職種連携推進 研修部会 普及啓発部会

10 武蔵 市在宅医療介護連携支援室 10

11 脳卒中 フ ネ ン 支援 事業へ 協力 13

資料

武蔵 市在宅医療 介護連携推進協議会設置要 19

成27 度 協議会委員 部会委員 簿

武蔵 市在宅医療 介護連携推進協議会 21

入退院時支援部会 22

ＩＣＴ連携部会 22

多職種連携推進 研修部会 23

普及啓発部会 24

武蔵 市在宅医療 介護連携相談支援事業実施要 25

武蔵 市在宅医療介護連携支援室開設 知 せ 27

退院前 ンフ ン 必要 情報 28

多摩南部脳卒中地域連携診療計画書 連携パ 流 30

フ 病気 た う ？介護 必要 た う ？ 33

- 1 -

武蔵

市

在宅医療

介護連携推進事業

2025

向

武蔵

市

目指

高齢者

姿

武蔵 市高齢者福祉計画 第 期介護保険事業計画

生活 を支援

住 慣 た地域 安心 暮 た 基盤 医療 介護 連携

在宅医療

介護連携

推進

い い い 健康

ひ 暮 し

認知症

中 度の要介護状態

住

慣

た地域

生活を

○病院 ○診療所 ○歯科診療所 ○薬局 ○居宅介護支援 業所 ○訪問看護 訪問 ビ ョン 業所 ○訪問介護 業所 ○通所介護 通所 ビ ョン 業所 ○在宅介護支援センタ 地域包括支援センタ ○基幹型地域包括支援センタ ○基幹相談支援センタ ○地域活動支援センタ ○武蔵 市 ○武蔵 市福祉公社 ○武蔵 市民社会福祉協議会 ○武蔵 健康 く 業団 ○東京都多摩府中保健所

- 2 -

在宅医療

介護連携推進事業

～

国

定

8

事業

次ペ

参照

武蔵

市

組方針

業 目 内容

(ア)地域の 療 介護サ ビ 資源の 把握

武蔵 市介護サ ビ 業者 等 既 資料の活用

武蔵 赤十 病院作成 ビ 資源 プの活用 (イ)在宅 療 介護連携の課題の抽出

対応策の検討

武蔵 市在宅 療 介護連携推進協議会 を設置し 武蔵 市

おけ 在宅 療 介護連携の 等を協議 (ウ)切 目の い在宅 療 介護

サ ビ の提供体制の構築推進

訪問看護 ョン ア ネ の連携強化

入 退院時支援の協議 多職種連携 の検討 (エ) 療 介護関係者の情報共 の

支援

脳卒地域連携 の忘 相談 等の活用 ICTの活用 多職種連携の推進

( )在宅 療 介護連携 関す 相談 支援

武蔵 市在宅 療介護連携支援室 を武蔵 市 師会 設置し

療 介護関係者の相談 調整を行う

( ) 療 介護関係者の研修

地 別 検討会等の活用

別研修会 多職種合 研修会 全体研修会

(キ)地域住民への普及啓発 健康 く 業団 情報提供 普及啓発

講演会 ン ウ 等の実施

( ) 次 療圏 関係市 町村の連携 東京都多摩府中保健所 の連携 圏域のネ ワ 強化

武蔵

市

在宅医療

介護

福祉関係者

連携

● 互い 役割を理解 い

● 必要 応 た相談

● 事業所 職種 専門性等を活 た協力体制

● 担当 変更 連携 成 立

● 支援者 人材育成

顔

見え

関

信頼関

へ

宅 療ヷㅼ護連携推 事業 2025 向 た 地域 環境ヷ体制整備 一

→ 8 事業 実施を通 療 ㅼ護関 者 多職種連携 推 療 ㅼ護を一体的

提供 体制を

本人ヷ家族 望

生活

QOL 生活 質

向上 目

的

情 報

- 4 -

武蔵

市在宅医療

介護連携推進協議会

在宅医療 介護連携 課題 出 対応策 検討 イ) 該当 場 協議会を設置 た

8

事業

関連

4

部会

設置

8事業 記 う 位置 一体的 組

地域 医療 介護サ ビ 全般 関わ 事項 あ ( )地域 医療 介護資源 把握 い 課題 出 対応策 検討 た 協議会等全体 検討

相談支援 い 在宅医療介護連携支援室 を設置 対応 支援室 相談 把握 た地域課題 各部会や協議会等 対応策を検討

体制の構築 ( ウ

ア 地域の 療 介護資源の把握

(イ 在宅 療 介護連携の課題の抽出 対応策の検討

( ( (

(

） 関 係

町 村 連 携

( 在宅 療 介護連携 関す 相談支援

療 介護

関係者の情報

共 の支援

療 介護

関係者の研修

地域住民への

普及啓発 目の い

在宅 療 介護

サ の提供

武蔵野 在宅 療 介護

連携推進協議会

武蔵野 在宅 療介護

連携支援室

会 長 田原 雄 武蔵 市 師会副会長

副会長 武田好乃 武蔵 市指定居宅介護支援 業者連絡協議会副会長

構成 ン

○武蔵 市 師会 ○武蔵 市歯科 師会 ○武蔵 市薬剤師会 ○武蔵 赤十 病院

○居宅介護支援 業所 ○訪問介護 業所 ○訪問看護 訪問 ビ ョン 業所

○通所介護 通所 ビ ョン 業所 ○地域包括支援センタ (基幹型)

○在宅介護支援センタ 地域包括支援センタ ○障害者福祉課 基幹相談支援センタ

○地域活動支援センタ ○武蔵 市福祉公社 ○武蔵 健康 く 業団

- 5 -

事業項目(ウ)(エ)( )(キ) い 実務担当者 部会を設 具体的 検討を行う

成

27

度

協議会

部会

開催

準備会 第1回 4 24日 金 第2回 6 26日 金

協議会設置 向 連携 関 現状 課題を抽出 第1回 35 第2回 36 参加

第1回協議会 7 29日 水

武蔵 市 宅 療ヷㅼ護連携推 協議会 運営 い

協議会 構成 成27 度 取組 選定 い 4部会 設置 い

成27 度 ュヸル い

第2回協議会 成28 3 4日 金

成27 度 捗状況 各部会 報告

ICT連携 捗 武蔵 市 ICT連携ルヸル い

宅 療ㅼ護連携支援室 活動実績 い

成28 度 ュヸル い

部会の設置

( 対応

(ウ 対応

ICT連携部会

( 対応

多職種連携

推進 研修部会

( 対応

武蔵野 在宅 療 介護連携推進協議会

入 院時支援

部会

普及啓発部会

入 院時 IC T連携 多職種連携推進 研修 普及 啓発

27 4 準備会

5 ICT連携コア会議

6 準備会 ICT連携関係者会議

7 第 回協議会

8 部会合 会議 第 回 第 回 第 回

9 第 回

10 第 回 第 回 第 回

11 脳卒中地域連携合 研修会 第 回

12 第 回 第 回

28 1 第 回

2 第 回 多職種連携合 研修 第 回

3 第 回協議会

- 6 -

成

27

度

4

部会

活動報告

入退院時支援部会

現状 課題 事業項目( ) 目 い 宅 療 ㅼ護サヸビ 提供体制 構築推

成27 度 活動内容

第1回 部会 会議 8 28日 金

退院時 ンフ レン い 17 参加

セルフマネ メント事業 厚労省モデル事業 へ 協力 い

第2回 10 28日 水

退院時 ンフ レン 必要 情報 現状 課題

モデル事業 方 い 18 参加

第3回 成28 2 23日 火

モデル事業 報告

脳卒中患者 セルフマネ メント支援 課題

脳卒中地域連携パ 活用 脳卒中以外 疾患へ 活用 試行 い

退院時 ンフ レン ヷチ ッ リ ト い 18 参加

2

ICT

連携部会

現状 課題 事業項目 療ヷㅼ護関 者 情報共 支援

成27 度 活動内容

ICT連携コ 会議 5 14日 木

ICT活用 実際 課題 17 参加

ICT連携関 者会議 6 29日

MCS メデ ル テヸ ョン 概要

MCS 実際 MCSを使 65 参加

○入退院時等 医療 介護関係者 連携 特 要 場面 情報共 や多職種連携 必要 あ

○対象者 状況 変 時や支援者 変更 時 イン を えた連携 特 求

○支援者 互い 役割を理解 た 支援計画や目標 共 必要 あ

○ICT い 多職種 効率良く情報共 た 活用 たい 活用

あた く 検証 必要あ

○脳卒中地域連携パ 忘 相談 等 既存 連携 関係者 共 い

い いう課題 あ 作成プ を共 検証 必要 応 た改

- 7 -

ICT連携部会 12 7日

ICT連携 捗状況 い

武蔵 市 ICT連携 ルヸル い

現状 課題 ㅻ後 対応 い 20 参加

ＭＣＳ 録メンバヸ数 イ 304 成28 23日 現

市内

市外

師

歯科

師

薬剤師

訪問看護ヷ訪問リハビリ

ㅼ護支援専門員

訪問ㅼ護

宅ㅼ護ヷ地域包括支援センタヸ

地域包括支援センタヸ

基幹型

行政

そ

ㆂ

計

．武蔵野市 け ＩＣ 連携 在宅医療 介護連携を推進す た 連携ツー

あ こ を共通認識 す

．ＭＣ い 被支援者 患者 ープを作 際 主治医 支援関係者 連携メンバー を 招

待 し 被支援者 患者 本人及 家族 同意 主治医

．被支援者 患者 情報 被支援者 患者 尊厳を守 本人及 家族 同意した支

援関係者 連携メンバー 内 共有 す 被支援者 患者 支援 い 治療方針 関す

こ 主治医 アプ ン 関す こ 介護支援専門員 確認す

．武蔵野市全ユー ー ープ い 個別支援方針 関す 情報共有 原則 し 行わ い

．ＩＣ 連携 24時間365日支援関係者を拘束した 即時対応を求 た す い

．急変時や緊急連絡 原則 し 電話等 直接連絡す こ し ＭＣ 使用し い

．利用 あた ＭＣ 運用 ー 武蔵野市医師会版 ほ 個人情報保護 各事

業所 定 ー あ そ を尊重す

- 8 -

多職種連携推

ヷ研修部会

現状 課題 事業項目 療ヷㅼ護関 者 研修

成27 度 活動内容

第1回 部会 会議 8 28日 金

多職種 研修会 い 26 参加

第2回 10 1日 木

成27 度 研修 い

脳卒中連携研修 い 24 参加

多職種連携 た ルヸプワヸ い

脳卒中地域連携 研修会 11 26日 木

目的 ○武蔵 市 脳卒中地域連携パ 策定プロセ を学ぶ 多職種

連携 い 理解 そ 現状 課題 い 考え

○脳卒中 症後 再 率 高 やセルフマネ メント 必要性を理解 セルフ

マネ メント支援 い 考え

○セルフマネ メント支援 モデル事業 い 理解

対象 ○武蔵 市 宅 療ヷㅼ護連携推 協議会 各部会参加者

○武蔵 市内 活動 マネ ャヸ 113 参加

講師 武蔵 赤十 病院 療連携センタヸ 副センタヸ長 高橋 紳一 氏

武蔵 赤十 病院 療連携センタヸ 看護師長 齋藤 恭子 氏

多職種 研修会 成28 2 日

目的 ○多職種 ルヸプワヸ を通 各職種 役割や専門性を理解

○脳卒中 再 予防 症化予防 要性を理解 支援 役立

対象 ○ 療ヷㅼ護関 者 ○民生児童委員 73 参加

○多職種交流 研修内容 方法 検討 必要

○多職種 互いを理解 た 医療従事者 介護 福祉従事者 一 介 研修 必要

○関係機関を 羅 た研修 実施計画 必要 研修参加者 所属 い 団体や事業所 報

告 参加 た人 情報提供 仕組 必要

そ 先 連携

- 9 -

普及啓

部会

現状 課題 事業項目 キ 地域住民へ 普及啓

成27 度 活動内容

第1回 部会 会議 8 28日 金

部会 方 ュヸル い 20 参加

第2回 9 25日 金

ㅻ 度 活動 い 19 参加

リヸフレット 内容 い

第3回 10 23日 金

レ ト 案 い

記載項目 い 16 参加

第4回 11 27日 金

内容 い 18 参加

第5回 12 17日 木

内容 い 17 参加

成28

第6回 1 28日 木

内容 表現確認等 19 参加

第7回 2 19日 金

最終確認等 16 参加

○2025 問題や医療 機能 い 市民 理解を深 必要 あ

○在宅療養 い 幅広い 代 市民 う い ？等 市民ニ

を把握 た 普及啓発活動を行う必要 あ

基本的

考え方

★2025 向 た 療ヷㅼ護 課題 い

周知 病院 機能 化ヷ 宅 療

へ 流 要性 療 ㅼ

護 連携

★休日初期救急 い 周知

★高齢者 ㆂ 親 ㅼ護を考え 世代

40～50 代 情報提供

★ キ ャ ラ タ ヸ 使 用 ト ヸ リ ヸ ㆁ 立

情報 信 わ や い内容

★手 取 え 目

- 10 -

10

武蔵

市在宅医療介護連携支援室

現状 課題 事業項目 宅 療ヷㅼ護連携 関 相談支援

成27 度 活動内容

武蔵 市医師会館内 武蔵 市在宅医療介護連携支援室 を設置 成27 7 1日開設 医療 介護 福祉関係者 相談 対応 い

○在宅医療 介護連携 関 相談窓口 寄せ た相談内容 地域 課題を 出 対応策 検討 必要 あ

○相談事例 課題 解決策等を蓄積 多職種間 共 仕組 を く そ 積 関係者 相談支援 キ プや人材育成 必要 あ

○総合相談支援業務

○権利擁護業務

○包括的 的 ア ネ ン 業務

地域 ア会議の開催 ア ネ 支援 支援困難事例等への助言

○介護予防 ア ネ ン 業務

○ 療機関 関す 相談 紹介 調整

○往診 訪問診療 関す 情報提供

○在宅 療養す 民の入院調整

○ 療機関への介護サ 関す 情報提供

在宅医療介護連携支援室

在宅介護支援センタ 介護関係事業者

ア ネ 訪問介護 訪問看護 訪問 ハ

通所施設 介護老人保健施設 等

療関係

病院 診療所

- 11 -

成 度 相談実績

相談件数

在宅療養調整内訳

注 武蔵 市医師会 相談室 設置 向 27 4 相談員を配置 4 ～6 相談 11件 を含

相談者 内訳

相談件数 平成27年4月～平成28年3月 121

相談内容

在宅療養 ※在宅療養調整 65

入院入所調整 9

退院支援 在宅療養調整 1

転院支援 4

そ 他 42

相談者

医療機関 18

訪問看護 6

ア ネ 51

地域包括 在支 29

そ 他 17

け医

26%

医療介護連携

20%

往診

15%

訪問診療

17%

難病

8%

受診

6%

地域情報

4%

そ 他

4%

在宅療養 内容内訳

ア ネ

42%

在支ＣＭ

24%

管理者

8%

Ｍ Ｗ

9%

医師

6%

看護師

5%

市民

2%

薬局

1%

そ 他

3%

相談者

相談対応以外 活動

療ヷㅼ護連携 関

議へ 参加 ( 件)

療ヷㅼ護資源把握を目的

た 療機関訪問

113件

成28 度以降 計画

相談内容 析

現状把握 課題抽出

研修や事例検討 実施

★支援者 キル ップ

人材育成へ

★ 療ヷㅼ護 関 情報

- 12 -

武蔵

市在宅医療

介護連携推進事業

国の定め 事業項目 成27 度の取 組み 成28 度の取 組み

ア

地域の 療 介護の資源

の把握

既存資料の活用 情報収集

療 介護連携 必要 情報の抽出

ハ ョン実施機関 簿のWEB

イ

在宅 療 介護連携の課

題の抽出 対応策の検討

成27 7 協議会設置

部会の設置

協議会の開催

事業項目(ア ( つい 協議

4部会の活動を

ウ

目の い在宅 療

介護の提供体制の構築推 進

入 院時支援部会 の設置

脳卒中のセ ネ ン 支援の 事業 ※ への協力

入 院時の必要情報

多職種連携 し の脳卒中地域連携パ その3 その

4 の活用 つい の試行

訪問看護 ョン ア ネ の連携強

脳卒中地域連携パ その その を活用した多

職種連携の推進

訪問看護 ョン ア ネ の連携強

認知症初期集中支援チ の設置

療 介護関係者の情報

共 の支援

ICT連携部会 の設置 関係者合 会議の開催

武蔵野 おけ ICT連携の (案 を検討

ICT活用の進捗管理 課題抽出 対応策の検討

在宅 療 介護連携 関

す 相談支援

毎 10件程度の相談対応

師会の窓口 し (ア ～( の関係事業への参加

相談内容の 析 課題抽出

療 介護関係者の研修

多職種連携推進 研修部会 の設置

脳卒中地域連携合 研修会

多職種連携合 研修会

多職種連携 関す 別研修会

地域住民への普及啓発

普及 啓発部会 の設置

の作成

武蔵野 地域 療連携 成27 度第12回

地域 支え 在宅 療～多職種連携 よ 地域包括 ア

を考え ～

ア ン 武蔵野2015

在宅療養 イ 仮称 の作成 配

ン ウ

ア ン 武蔵野2016

在宅 療 介護連携 関

す 関係 町村の連携

多摩南部脳卒中ネ ワ 研究会

三鷹武蔵野認知症連携を考え 会

既存のネ ワ の強

- 13 -

11

脳卒中

フ

ネ

ン

支援

事業へ

協力

宅 療ヷㅼ護連携推 事業 位置付 モデル事業を実施 た

式 厚生労働省老健局 老人保健健康増進等事業 要支援 要介護者 対 入退院時等

的 支援を実現 た 介護支援専門員支援 開発及び効果検証 た 調査研究事業

目 的 脳血管疾患罹患高齢者の再発予防 介護 度化 予防を目的 脳血管疾患罹患

高齢者自 セ フ ネ ン 取 組 療機関 市 町村 地域包括支

援センタ 介護支援専門員等 支援者 連携し セ フ ネ ン を支援

す た の 介護支援専門員支援 の開発 その効果を検証す

業の流

入院中の情報連携 セ フ ネ ン プ ンの作成

セ フ ネ ン 支援の ニタ ン

関係者会議を開催し 取組成果の把握 課題の抽出

支援 の開発 業検証 い 報告書作成

成27 度 ュヸル

成 成

セ ネ ン 支援対象者決 定

セ

ネ ン

取組内 容決定

セ ネ ン 支援

ニタ ン 結果報告 1回

取組成果の 把握 報告書作成

報告 タ 等返

/ ９ 関係者会議

研修会 多職種 ワ の開催

各事業所連絡会 関係者会議等 説明

事業 実施 あた 在宅医療 介護連携推進事業 ウ エ 関連 せ 対応 た

ウ 目 い在宅医療 介護 提供体制 構築推進 入退院時支援部会 エ 医療 介護関係者 情報共 支援

在宅医療 介護連携 関 相談支援

医療 介護関係者 研修 成27 度 研修 を脳卒中 た 11 /26 , 2/8

- 14 -

以 研究者 あ 兵庫県立大学大学院経営研究科 筒井孝子氏 資料

武蔵 市 Aパタヸン 協力 急性期病院 あ 武蔵 赤十 病院 脳卒中 入院

- 15 -

マネ い い い場 マネ 選定 い モデル事業終了後 必要 応

相談体制 メリットを活 対象者 地 を担当 宅ㅼ護支援センタヸ

選定 た

地域 主治 連絡ヷ調整 師会 療ㅼ護連携支援室 相談員 担当 た

業の 例を参考 多職種 プワ を行 た

成28 2 8日 脳卒中の再発予防 症化予防の

- 16 -

■モデル事業 経過 い

日程 内容 参加機関

成

27

9 11日 筒井孝子先生

モデル事業概要説明ヷ協力依頼

武蔵 赤十 病院

武蔵 市 師会

武蔵 市

9 28日 武蔵 赤十 病院ヷ武蔵 市事業打

せ

武蔵 赤十 病院 療連携センタヸ

武蔵 市 師会ヷ 宅 療ㅼ護連携支援室

武蔵 市地域包括支援センタヸ

市地域支援課

10 13ヷ14日 市長ヷ副市長 説明ヷ協議

10 モデル事業 概要説明ヷ協力依頼

エ各事業所連絡会幹事会 関 者会議

宅 療ヷㅼ護連携推 協議会 各部

会等を活用 説明

地域包括支援センタヸ

宅ㅼ護支援センタヸ

ㅼ護支援事業所連絡会

訪問ㅼ護事業者連絡会

訪問看護ヷ訪問リハビリ事業者連絡会

通所ㅼ護ヷ通所リハビリ事業者連絡会

市 健康福祉部内各課

捗管理 多職種連携を目的 工程表を武蔵 市版 修正 事務局用管理表を作成

10 ～ 成

28 1

モデル事業 実施

エ 例実施

武蔵 赤十 病院

武蔵 市 師会ヷ 宅 療ㅼ護連携支援室

地域包括支援センタヸ

宅ㅼ護支援センタヸ

市 地域支援課

11 26日 脳卒中地域連携 研修会 参加 113

マネ ャヸ32

関 機関53

市職員28 ○講師 武蔵 赤十 病院 療連携セ

ン タ ヸ 副 セ ン タ ヸ 長 高 橋 紳 一

氏 看護師長 斎藤 恭子 氏

○内容 脳卒中 脳卒中地域連携

計画書 い セルフマネ メント

い

成

28

2 8日 多職種 研修会

多職種 ルヸプワヸ

武蔵 市 師会

武蔵 市歯科 師会

武蔵 市薬剤師会

武蔵 赤十 病院

武蔵 陽和会病院

祥寺南病院

- 17 -

エモデル事業を参考 事例を作成

支援 い 検討

宅ㅼ護支援センタヸ

居宅ㅼ護支援事業者連絡会

訪問看護ヷ訪問リハビリ事業者連絡会

訪問ㅼ護事業者連絡会

通所ㅼ護ヷ通所リハビリ事業者連絡会

民生児童委員

福祉公社

健康 く 事業団

市 健康福祉部内各課 計79

2 17日 モデル事業関 者会議 武蔵 赤十 病院

武蔵 市 師会 宅 療ㅼ護連携支援室

地域包括支援センタヸ

宅ㅼ護支援センタヸ

市 地域支援課

2 23日 入退院時支援部会 モデル事業 報告

退院時支援 課題 い

事例紹ㅼ 4事例 全事例 ㅼ護保険 申請 支援者 宅ㅼ護支援センタヸ 選定

1例目 2例目 3例目 4例目

齢 56 75 57 76

性別 女性 女性 女性 男性

病 テロヸム血栓性脳梗塞 テロヸム血栓性脳梗塞 視床出血 脳梗塞

入院期間 10/2～ 10/24 11/8～ 11/25 12 2～12 11 /14～ 1/30

既往 卵巣 う腫 子宮筋腫ヷ胃潰瘍 腎結石

BMI 27.65 23.98 24.08 22.95

高血 無 無

高血糖 無 無

飲酒 機会飲酒 ビヸル350 日 7回 無

喫煙 15本 日 36 無 15本 日 35 無

家族状況 夫 子供(2人 実父 独居 夫ヷ子供 2人 妻ヷ長男

ㅼ護保険申請 無 無 無 無

伴走支援者 ㅼ護支援専門員ヷ看護師 ㅼ護支援専門員ヷ看護師 主任ㅼ護支援専門員ヷㅼ

護福祉士

ㅼ護支援専門員ヷ社会福

祉士

退 院 時 ン

フ レン

- 18 -

モデル事業 協力

現状

課題

セルフマネ メント支援 た 支援者 選出

ヷ支援者 再 予防 症化予防 関 知識 必要 あ

ヷ高血 高血糖 高脂血症 不整脈等 既往 や 併症 あ 方 多く 学的 知識

必要

ヷ入院中 療機関 調整 必要 基礎資格 ㅼ護職 マネ ャヸ 負

担感 あ

病院 理解 院内コヸデ ネヸタヸ 必要性

ヷ病院 師 病棟看護師 連携調整 要 あ

ヷ 均 院日数 短く い 中 限 た期間中 病院 宅支援者 調整 求

患者本人 家族 関 退院後 支援 大 く影響 た コヸデ

ネヸタヸ 役割 要 あ

退院時指導 退院後 宅療養生活 調整

ヷ支援 タ ミン 退院直後 支援 必要性

ヷ入院中 指導 退院後 生活を 役割 要

長期 わた セルフマネ メント 必要 あ

ヷ民間事業所 マネ ャヸ 支援 ？

ヷ 役割 要性 薬局ヷ薬剤師 支援 検討 必要 あ

い い患者へ 支援 必要 あ

ヷ 調整 本人ヷ家族ヷ支援者

セルフマネ メント 関 患者本人ヷ家族 理解

ヷ予防 含 た市民へ 普及ヷ啓

武蔵 市 い 既 脳卒中地域連携パ そ を退院時 多職種連携 ヸト

活用を考え いた 急性期病院 直接退院 場 使い くい