慢 性 統 合 失 調 症 者 におけるぬり絵 を

令 和 2 年 度

日 本 大 学 学 位 論 文

慢 性 統 合 失 調 症 者 におけるぬり絵 を 用 いた縦 断 的 な臨 床 心 理 学 的 検 討

日 本 大 学 大 学 院 文 学 研 究 科 心 理 学 専 攻 博 士 後 期 課 程

五 十 嵐 愛

は じ め に

本 論 文 は ， 臨 床 心 理 職 と し て 精 神 科 病 院 に 勤 務 す る 筆 者 が 臨 床 実 践 の な か で 出 会 っ た ， 慢 性 状 態 に あ る 統 合 失 調 症 者 を 対 象 に 行 っ た 臨 床 心 理 学 研 究 で あ る 。

研 究 を 始 め た 頃 の 筆 者 は 臨 床 心 理 職 に 従 事 し て か ら 日 は 浅 く ， 博 士 前 期 課 程 を 修 了 し て 数 年 が 経 っ た 頃 だ っ た 。 当 時 勤 務 し て い た 精 神 科 病 院 の 主 な 治 療 対 象 者 は 慢 性 統 合 失 調 症 で ， 長 ら く 入 院 し て い る 人 も 少 な く な か っ た 。 特 定 さ れ な い 程 度 に そ の 病 院 に つ い て 描 写 を 加 え る と ， 病 院 の 裏 手 に は 畑 と 墓 地 ， 遠 く に は 山 々 が 見 渡 せ た が ， 近 く に は 車 が 行 き 交 う 大 き な 道 路 が あ り ， 周 囲 に は 住 宅 も 建 ち 並 ん で い た 。 敷 地 は 都 心 部 の 病 院 よ り も 広 く ， 建 増 し に よ っ て 複 雑 な 構 造 と な っ た 病 棟 が 中 心 に 位 置 し て い た 。 そ こ で 働 く 医 療 従 事 者 の 勤 続 年 数 は 長 く ， た い て い の 職 員 は 病 院 の 移 り 変 わ り や 治 療 対 象 者 の “ 人 と な り ” に つ い て 詳 し か っ た 。 外 来 に や っ て く る 人 は 馴 染 み の 顔 ば か り で ， 入 院 し て い る 人 の 出 入 り も そ う 多 く は な か っ た 。 彼 ら も ま た 病 院 の 事 情 を わ き ま え て い て ， 職 員 の “ 人 と な り ” に つ い て よ く 知 っ て い る 人 も い た 。

そ う し た 環 境 の な か で 筆 者 は ， 細 々 と 臨 床 心 理 行 為 ― ― 心 理 検 査 と

心 理 療 法 ― ― を 行 っ て い た 。 そ し て 病 棟 に 顔 を 出 し ， 入 院 し て い る 人 に

声 を 掛 け て ( あ る い は 掛 け ら れ て ) 他 愛 の な い 話 を す る こ と も あ れ ば ， 時

に は 作 業 療 法 に 誘 っ て ( あ る い は 誘 わ れ て ) 一 緒 に 作 業 課 題 に 取 り 組

む 日 々 を 過 ご し た 。 時 間 に す れ ば 病 棟 で 慢 性 統 合 失 調 症 者 の 日 常 生

活 に 触 れ る こ と の 方 が 多 か っ た と 記 憶 し て い る 。 筆 者 は そ の 時 間 を 過 ご し な が ら ， 臨 床 心 理 職 と し て の 自 分 自 身 の 在 り 方 に 迷 い ， 臨 床 心 理 行 為 と は 一 体 ど の よ う な 行 為 で あ り ， 病 棟 の な か で 何 が で き れ ば そ う 呼 べ る の か と 悩 み 考 え ， こ こ ろ が 揺 れ 続 け た 。

た だ ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 は 作 業 課 題 と し て ぬ り 絵 に よ く 取 り 組 ん で い た た め ， そ れ を 目 に す る 機 会 に は 恵 ま れ た 。 彼 ら の ぬ り 絵 は 筆 者 の ぬ り 絵 と は 明 ら か に 違 う も の も あ れ ば ， 筆 者 よ り も ず っ と 上 手 な も の も あ っ た 。 な か で も 特 に 目 を 引 い た の は ， 奇 妙 な 空 間 の 使 用 と 独 特 な 色 遣 い で あ っ た 。 こ れ ま で に 見 た こ と の な い 奇 異 な ぬ り 絵 に 触 れ て い る う ち に ， 状 態 の 悪 い 人 か ら は 明 ら か に 奇 異 な も の が 得 ら れ や す く ， 継 時 的 に も 変 化 し づ ら い よ う に 感 じ ら れ た 。 つ ま り ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 の ぬ り 絵 に は 一 定 の 傾 向 が あ る よ う に 思 え ， そ う で あ れ ば ぬ り 絵 に 彼 ら の 状 態 像 を 把 握 す る 手 掛 か り が 潜 ん で い る の で は な い か ― ― ぬ り 絵 は 臨 床 心 理 行 為 の 主 柱 で あ る 心 理 ア セ ス メ ン ト と し て ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 に 適 用 す る 可 能 性 が あ る の で は な い か ― ― と 考 え た 。

一 個 人 の 体 験 的 知 見 を 言 語 化 ・ 数 値 化 し て 社 会 に 還 元 す べ く ， 本 論

文 の 臨 床 心 理 学 研 究 が 生 ま れ た 。

目 次

本 論 文 の 構 成 1

第 I 部 序 論

第 1 章 慢 性 統 合 失 調 症 の 問 題 と 背 景 4 1 ． 1 日 本 に お け る 統 合 失 調 症 の 処 遇 と 問 題 4

1 ． 2 統 合 失 調 症 の 診 断 基 準 と 臨 床 症 状 7 1 ． 2 ． 1 診 断 基 準 7

1 ． 2 ． 2 ス ペ ク ト ラ ム の 概 念 8 1 ． 2 ． 3 病 型 の 分 類 9

1 ． 2 ． 4 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状 11 1 ． 2 ． 5 精 神 症 状 の 評 価 尺 度 12 1 ． 3 認 知 の 障 害 15

1 ． 3 ． 1 認 知 障 害 と 認 知 機 能 障 害 16

1 ． 3 ． 2 認 知 の 障 害 と 精 神 症 状 と の 関 係 17 1 ． 3 ． 3 注 意 19

1 ． 3 ． 4 知 覚 21

1 ． 3 ． 5 表 象 23

1 ． 3 ． 6 思 考 23

1 ． 3 ． 7 記 憶 25 1 ． 3 ． 8 遂 行 機 能 26 1 ． 3 ． 9 知 能 26

1 ． 3 ． 10 行 動 特 性 28

1 ． 4 素 因 ・ ス ト レ ス モ デ ル と 認 知 の 障 害 29 1 ． 5 精 神 科 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 32

1 ． 6 生 涯 過 程 35 1 ． 7 加 齢 の 影 響 37

第 2 章 統 合 失 調 症 者 を 対 象 と し た 臨 床 心 理 行 為 4 1 2 ． 1 心 理 検 査 41

2 ． 1 ． 1 ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 43

2 ． 1 ． 2 関 係 性 が 心 理 検 査 に 与 え る 影 響 48 2 ． 2 心 理 療 法 49

2 ． 2 ． 1 治 療 構 造 が 果 た す 枠 の 機 能 50 2 ． 2 ． 2 統 合 失 調 症 者 と の 関 係 性 52

第 3 章 慢 性 統 合 失 調 症 と 描 画 法 5 4 3 ． 1 描 画 に つ い て 54

3 ． 1 ． 1 描 画 法 の 歴 史 的 変 遷 55 3 ． 1 ． 2 描 画 法 と 絵 画 療 法 57

3 ． 1 ． 3 心 理 ア セ ス メ ン ト と し て の 描 画 法 58 3 ． 1 ． 4 枠 づ け の 機 能 に つ い て 59

3 ． 2 統 合 失 調 症 者 の 描 画 特 徴 ： 横 断 的 検 討 に よ る 知 見 60

3 ． 2 ． 1 描 画 法 に 反 映 さ れ る 認 知 の 障 害 63

3 ． 2 ． 2 彩 色 の 特 徴 64

3 ． 2 ． 3 描 画 特 徴 と 精 神 症 状 と の 関 連 67

3 ． 2 ． 4 描 画 特 徴 と 年 齢 ， 罹 患 期 間 と の 関 連 68 3 ． 2 ． 5 病 型 に よ る 描 画 特 徴 70

3 ． 3 統 合 失 調 症 者 の 描 画 特 徴 ： 縦 断 的 検 討 に よ る 知 見 71

第 4 章 慢 性 統 合 失 調 症 と ぬ り 絵 7 5 4 ． 1 ぬ り 絵 の 特 徴 と 歴 史 75

4 ． 1 ． 1 ぬ り 絵 の 歴 史 的 変 遷 76

4 ． 1 ． 2 精 神 科 医 療 に お け る ぬ り 絵 の 歴 史 77 4 ． 2 ぬ り 絵 と 作 業 療 法 78

4 ． 2 ． 1 作 業 療 法 の 意 義 と 治 療 目 標 79

4 ． 2 ． 2 ぬ り 絵 が も つ レ ク リ エ ー シ ョ ン 機 能 の 意 義 82 4 ． 2 ． 3 構 造 に つ い て 84

4 ． 2 ． 4 臨 床 実 践 の な か で の 利 用 法 85 4 ． 2 ． 5 ぬ り 絵 に 反 映 さ れ る 認 知 の 障 害 87 4 ． 3 ぬ り 絵 研 究 88

4 ． 3 ． 1 基 礎 的 研 究 88

4 ． 3 ． 2 統 合 失 調 症 者 を 対 象 と し た ぬ り 絵 研 究 の 知 見 と 問 題 点 89

4 ． 4 本 論 文 の 目 的 と 意 義 95

第 II 部

慢 性 統 合 失 調 症 者 に お け る ぬ り 絵 の 特 徴 の 理 解

第 5 章 研 究 1 ： 「 二 枚 ぬ り 絵 法 」の 作 成 99 5 ． 1 は じ め に 99

5 ． 2 方 法 102 5 ． 3 結 果 110

5 ． 3 ． 1 刺 激 図 の 検 討 110 5 ． 3 ． 2 彩 色 道 具 の 検 討 113 5 ． 4 考 察 114

5 ． 4 ． 1 刺 激 図 の 選 定 に つ い て 117 5 ． 4 ． 2 彩 色 道 具 の 選 定 に つ い て 121

第 6 章 研 究 2 ： 二 枚 ぬ り 絵 法 に よ る 部 分 的 特 徴 の 検 討 123 6 ． 1 は じ め に 123

6 ． 2 方 法 125 6 ． 3 結 果 133

6 ． 3 ． 1 精 神 症 状 得 点 に つ い て 133

6 ． 3 ． 2 コ ー ス 立 方 体 組 み 合 わ せ テ ス ト の IQ に つ い て 134

6 ． 3 ． 3 所 要 時 間 に つ い て 134 6 ． 3 ． 4 各 変 数 間 の 相 関 係 数 135 6 ． 3 ． 5 子 犬 の 絵 柄 の 視 知 覚 認 知 136

6 ． 3 ． 6 部 分 的 特 徴 に よ る 再 検 査 信 頼 性 の 検 討 138

6 ． 3 ． 7 作 業 療 法 の 有 無 に よ る 部 分 的 特 徴 の 差 の 検 討 143 6 ． 3 ． 8 慢 性 統 合 失 調 症 者 と 健 常 者 の 間 の 部 分 的 特 徴 の 差 の

検 討 143

6 ． 3 ． 9 年 齢 に よ る 部 分 的 特 徴 の 差 の 検 討 145 6 ． 3 ． 10 病 型 に よ る 部 分 的 特 徴 の 差 の 検 討 147

6 ． 3 ． 11 背 景 要 因 か ら 部 分 的 特 徴 へ の 予 測 の 検 討 148 6 ． 3 ． 12 部 分 的 特 徴 か ら 精 神 症 状 へ の 予 測 の 検 討 154 6 ． 4 考 察 165

6 ． 4 ． 1 本 研 究 の 対 象 者 に つ い て 165 6 ． 4 ． 2 所 要 時 間 に つ い て 166

6 ． 4 ． 3 子 犬 の 絵 柄 の 視 知 覚 認 知 に つ い て 168

6 ． 4 ． 4 部 分 的 特 徴 に 着 目 し た 表 現 の 安 定 性 に つ い て 170 6 ． 4 ． 5 部 分 的 特 徴 の 検 討 171

6 ． 4 ． 6 部 分 的 特 徴 と 背 景 要 因 と の 関 連 の 検 討 174 6 ． 4 ． 7 部 分 的 特 徴 か ら 精 神 症 状 へ の 予 測 の 検 討 177 6 ． 5 第 6 章 の ま と め 182

第 7 章 研 究 3 ： 二 枚 ぬ り 絵 法 に よ る 全 体 的 特 徴 の 検 討 183 7 ． 1 は じ め に 183

7 ． 2 方 法 185 7 ． 3 結 果 187

7 ． 3 ． 1 因 子 構 造 と 内 的 整 合 性 の 検 討 187

7 ． 3 ． 2 全 体 的 特 徴 に よ る 再 検 査 信 頼 性 の 検 討 192

7 ． 3 ． 3 作 業 療 法 の 有 無 に よ る 全 体 的 特 徴 の 差 の 検 討 193

7 ． 3 ． 4 慢 性 統 合 失 調 症 者 と 健 常 者 の 間 の 全 体 的 特 徴 の 差 の 検 討 193

7 ． 3 ． 5 病 型 に よ る 全 体 的 特 徴 の 差 の 検 討 194 7 ． 3 ． 6 全 体 的 特 徴 と 背 景 要 因 と の 関 連 の 検 討 195 7 ． 3 ． 7 全 体 的 特 徴 か ら 精 神 症 状 へ の 予 測 の 検 討 197

7 ． 3 ． 8 精 神 症 状 得 点 の 程 度 に よ る 全 体 的 特 徴 の 差 の 検 討 199

7 ． 4 考 察 202

7 ． 4 ． 1 因 子 構 造 と 内 的 整 合 性 の 検 討 203

7 ． 4 ． 2 全 体 的 特 徴 に 着 目 し た 表 現 の 安 定 性 に つ い て 205

7 ． 4 ． 3 全 体 的 特 徴 の 検 討 206

7 ． 4 ． 4 病 型 に よ る 全 体 的 特 徴 の 差 の 検 討 207 7 ． 4 ． 5 全 体 的 特 徴 と 背 景 要 因 と の 関 連 の 検 討 208 7 ． 4 ． 6 全 体 的 特 徴 と 精 神 症 状 と の 関 連 の 検 討 210 7 ． 5 第 7 章 の ま と め 213

第 8 章 研 究 4 ： 二 枚 ぬ り 絵 法 の 縦 断 的 検 討 214 8 ． 1 は じ め に 214

8 ． 2 方 法 215 8 ． 3 結 果 217

8 ． 3 ． 1 12 回 目 に お け る 子 犬 の 絵 柄 の 視 知 覚 認 知 217

8 ． 3 ． 2 全 体 傾 向 に よ る 全 体 的 特 徴 の 継 時 的 変 化 の 検 討 218

8 ． 3 ． 3 精 神 症 状 得 点 の 程 度 に よ る 全 体 的 特 徴 の 継 時 的 変 化 の 検 討 220

8 ． 3 ． 4 個 別 傾 向 に よ る 全 体 的 特 徴 の 継 時 的 変 化 の 検 討 224 8 ． 4 増 悪 を 示 し た 事 例 237

8 ． 4 ． 1 事 例 A 238

8 ． 4 ． 2 二 枚 ぬ り 絵 法 の 継 時 的 変 化 239 8 ． 5 考 察 243

8 ． 5 ． 1 二 枚 ぬ り 絵 法 の 縦 断 的 利 用 に つ い て 243

8 ． 5 ． 2 全 体 傾 向 に よ る 全 体 的 特 徴 の 継 時 的 変 化 の 検 討 245

8 ． 5 ． 3 精 神 症 状 の 程 度 に よ る 全 体 的 特 徴 の 継 時 的 変 化 の 検 討 246

8 ． 5 ． 4 個 別 傾 向 に よ る 全 体 的 特 徴 の 継 時 的 変 化 の 検 討 248 8 ． 5 ． 5 増 悪 を 示 し た A に つ い て 250

8 ． 6 第 8 章 の ま と め 251

第 III 部

慢 性 統 合 失 調 症 者 の 個 人 的 特 徴 の 多 面 的 な 理 解

― ― テ ス ト バ ッ テ リ ー を 用 い た 事 例 検 討 ― ―

第 9 章 研 究 5 ： 二 枚 ぬ り 絵 法 ，彩 色 樹 木 画 ，ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 の 照 合 252 9 ． 1 は じ め に 252

9 ． 2 方 法 258 9 ． 3 事 例 B 261 9 ． 4 結 果 263

9 ． 4 ． 1 二 枚 ぬ り 絵 法 の 検 討 263 9 ． 4 ． 2 彩 色 樹 木 画 の 検 討 264

9 ． 4 ． 3 ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 の 検 討 266 9 ． 5 考 察 269

9 ． 5 ． 1 二 枚 ぬ り 絵 法 に つ い て 270 9 ． 5 ． 2 彩 色 樹 木 画 に つ い て 270

9 ． 5 ． 3 ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 に つ い て 271 9 ． 5 ． 4 三 課 題 に 表 現 さ れ た 特 徴 の 異 同 271

9 ． 6 事 例 C 272 9 ． 7 結 果 274

9 ． 7 ． 1 二 枚 ぬ り 絵 法 の 検 討 274 9 ． 7 ． 2 彩 色 樹 木 画 の 検 討 275

9 ． 7 ． 3 ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 の 検 討 275 9 ． 8 考 察 279

9 ． 8 ． 1 二 枚 ぬ り 絵 法 に つ い て 279

9 ． 8 ． 2 彩 色 樹 木 画 に つ い て 280

9 ． 8 ． 3 ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 に つ い て 282 9 ． 9 事 例 D 284

9 ． 10 結 果 286

9 ． 10 ． 1 二 枚 ぬ り 絵 法 の 検 討 286 9 ． 10 ． 2 彩 色 樹 木 画 の 検 討 288

9 ． 10 ． 3 ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 の 検 討 289 9 ． 11 考 察 292

9 ． 11 ． 1 二 枚 ぬ り 絵 法 に つ い て 293 9 ． 11 ． 2 彩 色 樹 木 画 に つ い て 294

9 ． 11 ． 3 ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 に つ い て 294 9 ． 11 ． 4 三 課 題 に 表 現 さ れ た 特 徴 の 異 同 295

9 ． 12 第 9 章 の ま と め 296

第 IV 部 総 括

第 10 章 総 合 考 察 298 10 ． 1 二 枚 ぬ り 絵 法 の 独 自 性 299

10 ． 2 二 枚 ぬ り 絵 法 を 心 理 ア セ ス メ ン ト と し て 利 用 す る 意 義 302 10 ． 3 二 枚 ぬ り 絵 法 は 臨 床 実 践 の な か で ど う 活 用 で き る か

305 10 ． 4 今 後 に 向 け て 306

引 用 文 献 309

本 論 文 の 構 成

本 論 文 は ， 第 I 部 か ら 第 IV 部 で 構 成 さ れ て い る 。

第 I 部 は 「 序 論 」 と し て ， 統 合 失 調 症 に 関 し て 概 観 し た 。 第 1 章 「 慢

性 統 合 失 調 症 の 問 題 と 背 景 」 で は ， 病 理 や 治 療 方 法 ， 経 過 な ど 統 合

失 調 症 に 関 す る 基 本 的 知 識 を 概 説 し た 上 で ， 慢 性 統 合 失 調 症 の 状 態

像 に つ い て 論 じ た 。 第 2 章 「 統 合 失 調 症 者 を 対 象 と し た 臨 床 心 理 行 為 」

で は 心 理 検 査 と 心 理 療 法 に つ い て 述 べ ， 臨 床 心 理 行 為 の 専 門 性 と 役

割 に つ い て 説 明 す る と と も に ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 を 対 象 と し た 臨 床 心 理

行 為 の 特 徴 を 記 し た 。 第 3 章 「 慢 性 統 合 失 調 症 と 描 画 法 」 で は ， 本 論 文

の 主 題 で あ る ぬ り 絵 の 技 法 特 性 や 統 合 失 調 症 者 の ぬ り 絵 の 特 徴 を 理 解

す る た め の 参 照 枠 と し て 有 用 な 描 画 を 扱 っ た 。 記 述 し た 内 容 は ， 統 合 失

調 症 者 に 描 画 が 適 応 的 な 理 由 に つ い て ， そ し て 統 合 失 調 症 者 を 対 象 と

し た 描 画 研 究 の 知 見 に つ い て で あ る 。 第 4 章 「 慢 性 統 合 失 調 症 と ぬ り 絵 」

で は 本 研 究 の 目 的 が 成 り 立 つ 背 景 に つ い て 論 じ た 。 具 体 的 に は ， ぬ り 絵

が 臨 床 実 践 の な か で 使 用 さ れ る に 至 っ た 歴 史 を 記 し た 後 ， 現 在 は 主 に

作 業 療 法 の な か で 使 用 さ れ て い る こ と を 説 明 し た 。 続 い て ， 統 合 失 調 症

者 を 対 象 と し た ぬ り 絵 研 究 の 紹 介 と 先 行 研 究 の 問 題 点 に つ い て 述 べ ，

ぬ り 絵 は 作 業 療 法 で の 利 用 の み な ら ず ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 の 心 理 ア セ

ス メ ン ト の 一 技 法 と し て 適 用 し 得 る こ と を 指 摘 し た 。 そ し て ， 本 論 文 で は 慢

性 統 合 失 調 症 者 を 対 象 と し た 心 理 ア セ ス メ ン ト の 課 題 と し て 「 二 枚 ぬ り 絵

法 」 を 開 発 し ， 「 二 枚 ぬ り 絵 法 」 か ら 対 象 者 の 状 態 像 の 把 握 ， 状 態 の 変

化 を 把 握 す る こ と を 目 的 と し た 縦 断 的 な 臨 床 心 理 学 的 検 討 を 行 う こ と を 記 述 し た 。

第 II 部 「 慢 性 統 合 失 調 症 者 に お け る ぬ り 絵 の 特 徴 の 理 解 」 で は ， 一 連 の 調 査 研 究 を 記 し た 。 ま ず ， 第 5 章 「 研 究 1 ： ぬ り 絵 課 題 の 作 成 」 で は ，

「 二 枚 ぬ り 絵 法 」 を 作 成 し た 。 第 6 章 「 研 究 2 ： 二 枚 ぬ り 絵 法 に よ る 部 分 的 特 徴 の 検 討 」 で は ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 と 健 常 者 の 間 の 二 枚 ぬ り 絵 法 の 部 分 的 特 徴 の 差 の 検 討 ， 部 分 的 特 徴 と 対 象 者 の 背 景 要 因 ( 年 齢 ， 罹 患 期 間 ， コ ー ス 立 方 体 組 み 合 わ せ テ ス ト (Kohs ， 1920 大 脇 編 1996) の IQ) と の 関 連 の 検 討 ， 部 分 的 特 徴 と オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) ( 北 村 他 ， 1985) を 用 い て 評 価 し た 精 神 症 状 ( 全 体 的 精 神 症 状 ， 陽 性 症 状 ， 陰 性 症 状 ， 下 位 症 状 ) と の 関 連 に つ い て の 検 討 を 行 っ た 。 第 7 章 「 研 究 3 ： 二 枚 ぬ り 絵 法 に よ る 全 体 的 特 徴 の 検 討 」 で は ， 研 究 2 と 同 じ ぬ り 絵 を 使 用 し て ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 と 健 常 者 の 間 の 全 体 的 特 徴 の 差 の 検 討 ， 全 体 的 特 徴 と 対 象 者 の 背 景 要 因 ( 年 齢 ， 罹 患 期 間 ， コ ー ス 立 方 体 組 み 合 わ せ テ ス ト の IQ) と の 関 連 の 検 討 ， 全 体 的 特 徴 と オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 BPRS の 評 価 に よ る 精 神 症 状 ( 全 体 的 精 神 症 状 ， 陽 性 症 状 ， 陰 性 症 状 ， 下 位 症 状 ) と の 関 連 の 検 討 を 行 っ た 。 第 8 章 「 研 究 4 ： 二 枚 ぬ り 絵 法 の 縦 断 的 検 討 」 で は ， 二 枚 ぬ り 絵 法 の 全 体 的 特 徴 の 継 時 的 変 化 を 検 出 す る た め に ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 全 体 の 傾 向 ， オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 BPRS の 評 価 に よ る 精 神 症 状 ( 全 体 的 精 神 症 状 ， 陽 性 症 状 ， 陰 性 症 状 ) の 程 度 に よ る 傾 向 ， 個 人 推 移 の 縦 断 的 検 討 を 行 っ た 。 そ し て ， 二 枚 ぬ り 絵 法 に 状 態 像 の 増 悪 が 表 現 さ れ る 事 例 を 提 示 し ， 二 枚 ぬ り 絵 法 の 全 体 的 特 徴 の 継 時 的 変 化 と 事 例 の 経 過 と の 照 合 を 行 っ た 。

第 III 部 「 慢 性 統 合 失 調 症 者 の 個 人 的 特 徴 の 多 面 的 な 理 解 ― ― テ

ス ト バ ッ テ リ ー を 用 い た 事 例 検 討 ― ― 」 で は ， 三 事 例 を 対 象 に テ ス ト バ ッ テ リ ー を 用 い て 行 っ た 検 討 を 記 し た 。 す な わ ち ， 第 9 章 「 研 究 5 ： 二 枚 ぬ り 絵 法 ， 彩 色 樹 木 画 ， ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 の 照 合 」 に お い て 三 課 題 に 表 現 さ れ た 特 徴 を 照 合 す る こ と に よ り ， 対 象 者 の 状 態 像 を 把 握 す る た め の 多 面 的 な 検 討 を 行 う と と も に ， 二 枚 ぬ り 絵 法 の 特 長 と そ の 限 界 に つ い て 考 察 し た 。

最 後 に ， 第 IV 部 「 総 括 」 で は 一 連 の 研 究 で 得 ら れ た 結 果 の 総 合 考

察 と し て ，二 枚 ぬ り 絵 法 の 臨 床 的 利 用 法 に つ い て の 示 唆 を 述 べ た 。

第 I 部 序 論

第 1 章 慢 性 統 合 失 調 症 の 問 題 と 背 景

1 ． 1 日 本 に お け る 統 合 失 調 症 の 処 遇 と 問 題

統 合 失 調 症 (Schizophrenia) は ， 精 神 病 性 障 害 の 中 核 と し て 位 置 づ け ら れ て い る 。 日 本 で は 1937 年 か ら 「 精 神 分 裂 病 」 と 呼 称 し て い た が ， 誤 解 や 偏 見 が 生 じ や す い こ と を 踏 ま え ， 2002 年 に 「 統 合 失 調 症 」 に 呼 称 が 変 更 さ れ た ( 佐 藤 ， 2008) 。 こ れ に 従 い ， 本 論 文 で は 「 統 合 失 調 症 」 と 表 記 す る 。

厚 生 労 働 省 (2011) に よ る と ， 日 本 に お け る 統 合 失 調 症 の 生 涯 有 病

率 は 0.7% で あ る こ と が 発 表 さ れ て い る 。 鈴 木 (2018) に よ れ ば ， 統 合 失

調 症 の 発 症 危 険 率 は 0.8% ， 発 症 年 齢 は 10 代 後 半 か ら 20 代 に 多 く ，

男 女 差 は み ら れ な い と さ れ て い る 。 つ ま り ， 私 た ち の 周 り に は 120 人 か ら

130 人 に ひ と り の 割 合 で 統 合 失 調 症 者 が 生 活 し て い る こ と に な る 。 そ う 聞

く と ， 統 合 失 調 症 は 私 た ち に と っ て 比 較 的 身 近 な 精 神 障 害 で あ る こ と を

思 わ せ る 。 た だ ， 一 般 の 人 ( 統 合 失 調 症 者 と 日 常 的 な 関 わ り を 持 つ 人 を

除 く ) が 生 活 の な か で 統 合 失 調 症 者 を 身 近 な 存 在 で あ る と 感 じ て い る か

と い う と ， 筆 者 に は 疑 問 で あ る 。 筆 者 が 世 間 の 感 覚 と 統 計 報 告 と の 間 に

少 な か ら ず 隔 た り が 生 じ て い る 可 能 性 を 推 測 し て し ま う の は ， 日 本 で は 統

合 失 調 症 者 の 処 遇 が 入 院 中 心 と な っ て い る こ と に あ る 。 平 成 29 年 の 「 厚 生 労 働 省 患 者 調 査 」 で は ， 入 院 治 療 を 要 す る 精 神 障 害 者 の 61% (15.4 万 人 ) は 統 合 失 調 症 ( 統 合 失 調 型 感 情 障 害 (Schizoaffective Disorder) お よ び 妄 想 性 障 害 (Delusional Disorder) を 含 む ) で あ る こ と が 発 表 さ れ て い る ( 厚 生 労 働 省 ， 2019a) 。 精 神 障 害 者 の 平 均 入 院 日 数 を み て み る と ， 気 分 障 害 者 は 113.9 日 で あ る 一 方 ， 統 合 失 調 症 者 は 531.8 日 で あ り ， 後 者 は 前 者 の 5 倍 近 く に 上 る 。 こ の 統 計 報 告 は 調 査 時 点 で の 継 続 入 院 中 の 人 が 除 外 さ れ て い る た め ， 除 外 群 を 含 め る と 統 合 失 調 症 者 の 入 院 日 数 は ， よ り 長 期 に 及 ぶ こ と が 推 測 さ れ る 。 入 院 治 療 の 長 期 化 は 加 齢 に 伴 っ て さ ら に 高 ま り ， 65 歳 以 上 の 統 合 失 調 症 者 の 平 均 入 院 日 数 は 1210.6 日 ， 75 歳 以 上 の 人 の 平 均 入 院 日 数 は 1692.2 日 に も 及 び ， い ず れ の 年 代 も 統 合 失 調 症 全 体 の 平 均 入 院 日 数 の 2 倍 を 上 回 る こ と が 示 さ れ て い る 。 も っ と も ， こ の 統 計 報 告 も 調 査 時 点 で の 継 続 入 院 中 の 人 は 含 ま れ て い な い 。

日 本 の 入 院 中 心 の 処 遇 は ， 医 療 ・ 福 祉 制 度 の 問 題 に 依 存 し て い る ( 池 淵 ・ 佐 藤 ・ 安 西 ， 2008) こ と か ら ， 厚 生 労 働 省 は 平 成 16 年 に 入 院 医 療 中 心 の 生 活 か ら 地 域 生 活 へ の 移 行 を 目 指 す た め の 組 織 整 備 に 取 り 組 む 指 針 を 掲 げ て い る 。 そ の 指 針 は ， 早 期 退 院 を 目 指 し た 精 神 科 医 療 の 質 の 向 上 お よ び 急 性 期 医 療 の 充 実 ， リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の 提 供 ， 地 域 で の 生 活 を 送 る た め に 必 要 な 医 療 ・ 福 祉 サ ー ビ ス の 充 実 で あ る こ と が 説 明 さ れ て い る 。 す な わ ち ， 現 在 の 日 本 で は 統 合 失 調 症 者 を は じ め と す る 精 神 障 害 者 の 退 院 を 促 進 す る た め に ， 組 織 規 模 で は 体 制 の 構 築 ， 各 臨 床 現 場 で は 退 院 促 進 の た め の 働 き か け を 行 う こ と が 課 題 と な っ て い る と い え る 。

こ の 課 題 を 乗 り 越 え る た め に 必 要 不 可 欠 な 枠 組 み と し て ， 生 物 ― 心 理

注

本論文では「治療」という用語を生物学的治療―心理・社会的治療―ケースマネージメントの

領域 からの働きかけを含めた広義の意味で使用している。

― 社 会 モ デ ル (Bio–Psycho–Social Model) が あ る 。 ア メ リ カ 精 神 医 学 会 (American Psychiatric Association ： APA) の 統 合 失 調 症 の 治 療 ガ イ ド ラ イ ン (American Psychiatric Association ， 1997 日 本 精 神 神 経 学 会 訳 1999) で は ， 生 物 ― 心 理 ― 社 会 モ デ ル に 合 わ せ た 包 括 的 な 治 療 を 推 進 し て い る 。 つ ま り ， (1) 薬 物 療 法 を は じ め と す る 生 物 学 的 治 療 ， (2) 精 神 科 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン (Psychiatric Rehabilitation) の 作 業 療 法 (Occupational Therapy ： OT) ， 心 理 療 法 (Psychotherapy) な ど 心 理 ・ 社 会 的 治 療 ， (3) ケ ー ス マ ネ ー ジ メ ン ト の 3 領 域 か ら 包 括 的 ・ 多 面 的 に 治 療 を 行 う こ と を 必 要 と し て い る 。 3 領 域 の う ち 本 論 文 が 対 象 と す る 心 理 ・ 社 会 的 治 療 に は ， 作 業 療 法 ， 臨 床 心 理 学 な ど 複 数 の 専 門 的 視 座 に 基 づ い た 介 入 法 が 内 包 さ れ て い る た め ， 作 業 療 法 士 ・ 公 認 心 理 師 ・ 臨 床 心 理 士 な ど 複 数 の 専 門 職 種 が 携 わ っ て い る 。

現 在 の 日 本 の 精 神 科 医 療 で は ， 精 神 障 害 者 に 対 し て 生 物 ― 心 理 ―

社 会 モ デ ル を 基 盤 と し ， か つ 厚 生 労 働 省 の 指 針 に 基 づ い た 治 療

が

行 わ れ て い る 。 こ こ で ， 組 織 整 備 前 後 の 統 合 失 調 症 者 の 平 均 入 院 日 数

を 比 較 す る と ， 平 成 14 年 度 は 580.0 日 で あ っ た の に 対 し ， 平 成 29 年 度

は 531.8 日 で あ る こ と が 発 表 さ れ て い る 。 す な わ ち ， 日 本 の 精 神 科 医 療 体

制 の 改 善 や そ の な か で の 働 き か け に よ っ て ， 徐 々 に で は あ る が 統 合 失 調

症 者 の 処 遇 は 入 院 か ら 地 域 へ と 移 行 し て い る こ と が み て と れ る 。 た だ ， そ う

は い っ て も 長 期 入 院 の 人 が 退 院 し ， 地 域 で の 生 活 に 移 行 し て い く た め の

取 り 組 み に は 未 だ 多 く の 課 題 が 残 さ れ て い る の が 現 状 で あ ろ う 。 そ し て 長

期 入 院 を 余 儀 な く さ れ て い る 人 の な か に は ， 地 域 で 生 活 す る た め に 必 要

な 支 援 体 制 が 整 わ な い と い っ た 社 会 的 問 題 だ け で な く ， Crumlish et al ．

(2009) に よ っ て 報 告 さ れ て い る よ う に ， 状 態 の 悪 い ま ま 慢 性 化 の 経 過 を

辿 る 人 が 一 定 の 割 合 で 存 在 し て い る 。 し か し な が ら ， 難 治 性 と 思 わ れ る 人

注

臨床心理学では何らかの心理的援助行為を求める人のことを「クライエント」と呼称し，その呼称に は心理的援助行為を求める側の能動性の意味が込められている。本論文の調査参加者は，ただ単に筆者の 勤務する医療機関で治療を受けている人であり，厳密にはクライエントとしての統合失調症者ではない。

この区別をするために，本論文では「クライエント」ではなく，本論文が対象としている人という意味で

「対象者」という用語を使用している。

注

本論文の研究

から研究

は操作的診断基準として当時最新版であった

を使用した。

DSM-5

と

における統合失調症の診断基準の違いは，後者において陰性症状は「感情の平板化，

思考の貧困，あるいは意欲の欠如」と定義されていることにある。そして，

は

で採用さ れていた病型分類が廃止され，代わりに精神症状の重症度を評価する定量的モデルが採用されている。

に 対 す る 有 効 な 治 療 法 が 明 ら か で な い た め ， 現 状 は 対 症 療 法 が 中 心 と な っ て し ま っ て い る き ら い が あ る 。 筆 者 は 難 治 性 の 慢 性 統 合 失 調 症 者 に 対 し て 有 効 な 治 療 を 行 う た め に は ， そ の 第 一 歩 と し て ， 対 象 者

の わ ず か な 状 態 像 の 変 化 を 見 逃 さ ず に 把 握 す る こ と が 必 須 と 考 え て い る 。

1 ． 2 統 合 失 調 症 の 診 断 基 準 と 臨 床 症 状

前 節 で は ， 現 状 の 日 本 に お け る 統 合 失 調 症 の 処 遇 と 今 後 の 課 題 お よ び 対 応 策 を 述 べ た 。 本 節 で は ， こ の 課 題 を も た ら す 統 合 失 調 症 に つ い て ， 診 断 基 準 や 病 理 を 述 べ る 。

1 ． 2 ． 1 診 断 基 準

統 合 失 調 症 の 概 念 は 幅 広 く ， 1980 年 代 以 降 に は 診 断 の 信 頼 性 を 高

め る た め に 操 作 的 診 断 基 準 が 導 入 さ れ た 。 操 作 的 診 断 基 準 の ひ と つ で

あ る DSM-5 精 神 疾 患 の 診 断 ・ 統 計 マ ニ ュ ア ル ( Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders ， Fifth Edition ： DSM-5)

(American Psychiatric Association ， 2013 高 橋 ・ 大 野 訳 2014)

で

は ， 統 合 失 調 症 の 診 断 に は ， (1) 妄 想 ， (2) 幻 覚 ， (3) ま と ま り の な い 発

語 (e ． g ． 頻 繁 な 脱 線 ま た は 滅 裂 ) ， (4) ひ ど く ま と ま り の な い ， ま た は 緊

張 病 性 の 行 動 ， (5) 陰 性 症 状 (Negative Symptoms) ( す な わ ち 情 動 表

出 の 減 少 ， 意 欲 欠 如 )

の 5 領 域 の 症 状 の う ち ， 2 領 域 以 上 の 症 状 が

存 在 し ， そ の う ち 1 つ の 症 状 は (1) 妄 想 ， (2) 幻 覚 ， (3) ま と ま り の な い 会 話 の い ず れ か の 症 状 が 出 現 し て い る 必 要 が あ る 。 こ れ ら 3 つ の 症 状 は 1.2.4 で 述 べ る よ う に ， 陽 性 症 状 (Positive Symptoms) に 含 ま れ る 症 状 で あ る 。 そ し て 統 合 失 調 症 と 診 断 さ れ る た め に は ， 陽 性 症 状 ( 妄 想 ・ 幻 覚 ・ ま と ま り の な い 会 話 ) が 1 か 月 の 期 間 持 続 し ， そ の 他 の 症 状 が 6 か 月 以 上 認 め ら れ ， 発 症 後 に 仕 事 ・ 対 人 関 係 ・ 自 己 管 理 な ど の 社 会 機 能 に お い て 1 つ 以 上 の 領 域 で 顕 著 な 低 下 が み ら れ る こ と を 基 準 と し て い る 。

1 ． 2 ． 2 ス ペ ク ト ラ ム の 概 念

DSM ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ) は

1952 年 に 第 1 版 が 作 成 さ れ て 以 降 ， 改 訂 が 重 ね ら れ て 現 在 は DSM-5

に 至 っ て い る 。 DSM-5 の 旧 版 で あ る DSM-IV-TR ( Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders ， Fourth Edition ， Text Revision )

(American Psychiatric Association ， 2000 高 橋 ・ 大 野 ・ 染 谷 訳 2003)

ま で は 統 合 失 調 症 を 単 一 の 精 神 病 性 障 害 と し て 捉 え て い た が ， DSM-5

で は 新 た に 統 合 失 調 症 を 他 の 精 神 病 性 障 害 と 連 続 し て い る と み な す 概

念 が 導 入 さ れ て い る 。 す な わ ち ， 統 合 失 調 症 を 「 統 合 失 調 症 ス ペ ク ト ラ ム

障 害 お よ び 他 の 精 神 病 性 障 害 群 (Schizophrenia Spectrum and Other

Psychotic Disorders) 」 の な か で 典 型 の 精 神 病 性 障 害 と し て 位 置 づ け ，

統 合 失 調 症 ， 統 合 失 調 症 様 障 害 (Schizophreniform Disorder) ， 統 合

失 調 感 情 障 害 ， 妄 想 性 障 害 ， 短 期 精 神 病 性 障 害 (Brief Psychotic

Disorder) ， 統 合 失 調 型 パ ー ソ ナ リ テ ィ 障 害 (Schizotypal (Personality)

Disorder) を ス ペ ク ト ラ ム と し て 連 続 的 に 捉 え ， 精 神 症 状 を 横 断 的 ， 縦 断

的 に 評 価 す る こ と に よ っ て 診 断 が 行 わ れ て い る 。

1 ． 2 ． 3 病 型 の 分 類

DSM-5 に 改 訂 さ れ る 以 前 は ， 統 合 失 調 症 を 優 勢 な 症 状 ご と に 5 つ の 病 型 に 分 類 す る 基 準 が 設 定 さ れ て い た (American Psychiatric Association ， 2000 高 橋 ・ 大 野 ・ 染 谷 訳 2003) 。 以 下 に 各 病 型 の 名 称 と 病 態 像 の 特 徴 を 記 す 。

(1) 妄 想 型 (Paranoid Type) は ， 文 字 ど お り 顕 著 な 妄 想 や 幻 聴 の 症 状 が 前 景 に 立 つ こ と を 特 徴 と す る 病 態 像 に 対 し て 診 断 さ れ る 。 通 常 ， 後 述 の 解 体 型 (Disorganized Type) や 緊 張 型 (Catatonic Type) よ り も 発 症 が 遅 い と さ れ て い る 。 そ の た め ， 他 の 病 型 に 比 べ て 精 神 発 達 ・ 情 緒 発 達 が 遅 滞 せ ず ， 発 病 前 に 社 会 生 活 を 確 立 し て い る 人 も い る 。 さ ら に ， 他 の 病 型 よ り も 認 知 機 能 (Cognitive Function) や 感 情 の 適 切 性 が 保 た れ ， 統 合 性 が 欠 如 し た 会 話 や 行 動 が 顕 著 で な い こ と が 特 徴 で あ る 。

(2) 解 体 型 は ， 目 標 に 向 け た 行 動 や 思 考 を 統 合 す る こ と の 欠 如 や 情 動 の 障 害 ， 脱 抑 制 が 顕 著 に 認 め ら れ る 病 態 像 に 対 し て 診 断 さ れ る 。 ま た 解 体 型 は ， 疾 病 及 び 関 連 保 健 問 題 の 国 際 統 計 分 類 (ICD-10) (World Health Organization ， 1992 融 ・ 中 根 ・ 小 見 山 ・ 岡 崎 ・ 大 久 保 訳 1993) で は 「 破 瓜 型 」 と 呼 称 さ れ て い る 病 型 で あ る 。 「 破 瓜 」 と は ， 中 国 語 で 思 春 期 の 別 名 を 指 す 。 解 体 型 の 人 は 呼 称 の 由 来 と な っ た と お り ， 思 春 期 か ら 青 年 期 に か け て 発 症 す る こ と が 多 い 。 ま た ， 陰 性 症 状 の 進 行 が 早 く ， 予 後 が 不 良 な 病 型 で あ る と さ れ て い る ( 大 熊 ， 2008) 。

(3) 緊 張 型 は ， 精 神 運 動 性 の 障 害 が 顕 著 で あ る 病 態 像 に 対 し て 診

断 さ れ る 。 精 神 運 動 性 の 障 害 と し て は ， 他 か ら 与 え ら れ た 姿 勢 や 肢 位 を

長 時 間 保 持 す る カ タ レ プ シ ー ， 意 識 は 清 明 で あ る が 一 切 の 自 発 行 動 が

停 止 す る 昏 迷 ， あ ら ゆ る 干 渉 に 対 し て 動 機 が な い よ う に 思 わ れ る 抵 抗 を

示 す 拒 絶 症 ， 一 様 な 方 法 で 非 目 標 指 向 性 の 反 復 行 為 を 長 時 間 行 う 常

同 運 動 ， ひ と つ の 目 標 指 向 性 運 動 行 為 を 異 常 か つ 反 復 的 に 遂 行 す る ， あ る い は 適 応 的 姿 勢 を 異 常 に 変 形 し て 維 持 す る 衒 奇 症 ， 相 手 の 言 語 を お う む 返 し に 模 倣 し て 繰 り か え す 反 響 言 語 ， 目 に し た 単 純 な 動 作 を 摸 倣 し て 繰 り 返 す 反 響 動 作 な ど が 挙 げ ら れ る 。 こ れ ら 常 同 的 行 動 は ， 操 作 的 診 断 基 準 (DSM-5) で 列 挙 さ れ て い る 基 準 の ひ と つ で あ る 「 ひ ど く ま と ま り の な い ， ま た は 緊 張 病 性 の 行 動 」 に 含 ま れ る 症 状 で あ る 。 精 神 運 動 性 の 障 害 は ， 外 界 と の 接 触 を 回 避 し て 精 神 活 動 量 の 使 用 を 最 低 限 に 留 め る 行 動 と み な す こ と が で き ， 自 閉 的 生 活 に 閉 じ 籠 る た め の 防 衛 機 制 と い う 見 解 も あ る ( 大 熊 ， 2008) 。 重 度 の 緊 張 病 性 の 興 奮 状 態 の 場 合 に は ， 突 然 の 予 期 し 得 な い 破 壊 的 で 攻 撃 的 な 行 動 が 生 じ る こ と が あ り ， 自 傷 他 害 の 危 険 性 が あ る た め ， 注 意 を 要 す る 。

(4) 鑑 別 不 能 型 (Undifferentiated Type) は ， 統 合 失 調 症 の 基 本 特 徴 を 満 た す が ， い ず れ の 病 型 に も 合 致 し な い か ， あ る い は 二 つ 以 上 の 病 型 の 特 徴 を 併 せ 持 つ 病 態 像 に 対 し て 診 断 さ れ る 。

(5) 残 遺 型 (Residual Type) は ， 統 合 失 調 症 の 基 本 症 状 が 概 ね 活

発 で な く な り ， 陰 性 症 状 や 軽 度 の 陽 性 症 状 が 持 続 し て い る 病 態 像 に 対

し て 診 断 さ れ る 。 そ の た め ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 の な か に こ の 診 断 に 該 当

す る 人 が 含 ま れ ， 精 神 活 動 量 の 低 下 ― ― 活 動 性 の 減 退 ， 情 動 鈍 麻 ， 自

発 性 や 能 動 性 の 低 下 ， 対 人 接 触 の 不 良 さ ― ― お よ び 社 会 生 活 に 必 要

な 機 能 の 低 下 が 中 心 的 な 症 状 と な り ， 薬 物 療 法 の 効 果 は 十 分 に 得 づ ら

い 。 機 能 の 低 下 に よ っ て 社 会 生 活 を 送 る こ と が 難 し い 人 も 少 な く な い た め ，

1.1 で 述 べ た 長 期 入 院 の 処 遇 と な っ て し ま う 人 が 含 ま れ る 病 型 で あ る 。 こ う

し た 人 に 対 し て は ， 活 動 量 の 維 持 ・ 改 善 や 社 会 生 活 に 必 要 な 基 本 的 機

能 の 低 下 を 防 ぐ こ と が 必 要 と な る た め ， 精 神 科 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン が 適 用 さ

れ や す い 。

注

描画は，大きくは，樹木や人物など特定の課題画を求める課題法

高橋，

とそうした規定のな い自由画に分類される。本論文では課題法を指す場合は「描画法」と表記し，その限りでない場合は「描 画」と表記している。

こ れ ま で の 病 型 に 関 す る 研 究 で は ，対 象 者 を そ れ ぞ れ の 病 型 に 明 確 に 分 離 す る こ と が 難 し い こ と や ，経 過 の な か で 病 態 像 が 変 化 す る た め に 病 型 診 断 の 安 定 性 が 低 い こ と が 示 さ れ て き た ( 稲 川 ・ 小 林 ， 2018) 。 そ の た め ， 実 証 性 を 重 視 す る DSM-5 で は 病 型 の 診 断 は 廃 止 さ れ ，代 わ り に 精 神 症 状 の 重 症 度 を 評 価 す る 定 量 的 な モ デ ル が 採 用 さ れ た 。 こ の モ デ ル で は ， 治 療 方 針 や 予 後 に つ い て の 手 掛 か り を 得 る た め ， (1) 幻 覚 ， (2) 妄 想 ， (3) ひ ど く ま と ま り の な い 発 語 ( 発 話 ) ， (4) 異 常 な 精 神 運 動 行 動 ， (5) 陰 性 症 状 ， (6) 認 知 機 能 の 低 下 ， (7) 抑 う つ ， (8) 躁 状 態 の 計 8 領 域 の 症 状 に つ い て 「 0 ： 症 状 が 存 在 し な い 」 か ら 「 4 ： 存 在 す る ・ 重 度 」 ま で の 5 段 階 で 評 定 を 行 い ， 精 神 症 状 を 包 括 的 に 評 価 す る 特 徴 が あ る 。

た だ ，こ れ ま で に こ れ ら 病 型 の 違 い に よ っ て 治 療 反 応 性 や 予 後 が 異 な る 知 見 が 得 ら れ ( 加 藤 ， 1994 ； 小 林 ， 2001 ； 高 田 ・ 中 根 ， 1996) ，統 合 失 調 症 者 に 関 わ る 人 が 病 型 の 視 点 を 持 つ こ と は ，対 象 者 の 経 過 段 階 の 把 握 や 予 後 予 測 の た め に 有 益 で あ る と の 指 摘 も あ る ( 稲 川 ・ 小 林 ， 2018) 。 さ ら に ， 詳 し く は 第 2 章 で 述 べ る が ， 統 合 失 調 症 者 に 適 用 さ れ や す い 描 画 法 (drawing Method)

で は 妄 想 型 者 と 解 体 型 ( 当 時 は 「 破 瓜 型 」 ) 者 の 描 画 特 徴 が 異 な る こ と が 指 摘 さ れ て い る (e ． g ． 中 井 ， 1970) 。 こ れ ら の こ と か ら ， 病 型 の 分 類 は 統 合 失 調 症 者 へ の 有 用 な 働 き か け の 手 掛 か り を 得 る た め に 有 益 な 側 面 も あ る と み な す こ と が で き る 。

1 ． 2 ． 4 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状

操 作 的 診 断 基 準 (DSM-5) に も 基 本 症 状 と し て 陽 性 症 状 と 陰 性 症

状 が 含 ま れ て い る よ う に ， 統 合 失 調 症 の 精 神 症 状 は 健 常 者 を 基 準 と し て

発 症 後 に 新 た に 発 現 す る 産 出 性 の 陽 性 症 状 ， 基 準 か ら 欠 損 あ る い は 減 退 す る 陰 性 症 状 の 2 類 型 に 分 け て 捉 え る こ と が で き る (e ． g ． 中 安 ・ 関 ・ 針 間 ， 2017) 。 古 く は ， Bleuler ， E ． が 陰 性 症 状 を 基 本 症 状 と し て

「 Schizophrenia 」 の 呼 称 を 提 唱 し ， 陽 性 症 状 は 副 次 的 に 出 現 す る と 考 え た こ と に 始 ま り ， そ の 後 ， 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状 の 関 連 性 を め ぐ る 議 論 (Andreasen ， 1982 ； Andreasen & Olsen ， 1982 ； Crow ， 1980 ， 1981) が な さ れ た 経 緯 か ら も ， 統 合 失 調 症 の 精 神 症 状 を 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状 の 観 点 か ら 捉 え る こ と は 重 要 で あ る こ と が 理 解 さ れ る 。 後 述 す る よ う に ， 経 過 の な か で 前 景 と な る 症 状 は 変 化 す る こ と (1.6) ， 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状 か ら 派 生 す る 障 害 や 日 常 生 活 へ の 影 響 が 異 な る こ と (1.3) か ら ， 経 過 の な か で は 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状 の 有 無 と 程 度 を 捉 え て 治 療 を 行 う 必 要 が あ る 。 対 象 者 の 言 語 表 現 や 日 常 生 活 の 様 子 を 観 察 す る こ と に よ っ て 症 状 の 程 度 を 評 価 し や す い 陽 性 症 状 は ， 外 的 情 報 や 言 語 交 流 を 頼 り に す る 傾 向 の あ る 一 般 的 な 診 療 に お い て 把 握 し や す い 一 方 ， 陰 性 症 状 は 対 象 者 か ら の 訴 え が 少 な く ， そ も そ も 陰 性 症 状 が 重 度 で あ れ ば 言 語 を 介 し た 関 わ り は 十 分 に 行 う こ と が で き な い た め ， 陽 性 症 状 の よ う に 把 握 す る こ と が 難 し い 。 そ の た め ， 言 語 に 依 ら な い 方 法 で 陰 性 症 状 を 捉 え る こ と が で き る 方 法 の 開 発 が 求 め ら れ て い る と い え る 。

1 ． 2 ． 5 精 神 症 状 の 評 価 尺 度

精 神 症 状 を 客 観 的 に 測 定 す る に は 評 価 尺 度 を 用 い て 測 定 す る こ と も

可 能 で あ る 。 代 表 的 な 評 価 尺 度 の 例 と し て は ， BPRS (e ． g ． 北 村 他 ，

1985) ， 陽 性 ・ 陰 性 症 状 評 価 尺 度 (Positive and Negative Syndrome

Scale ： PANSS) ( 山 田 ・ 菊 本 ・ 増 井 ・ 益 子 ， 1993) ， Manchester Scale 日

本 語 版 ( 武 川 他 ， 1994) ， Symptom Rating Scale ( 北 村 ・ Kahn ・ Kumar ，

1982) ， 包 括 的 精 神 病 理 学 評 価 尺 度 (Comprehensive Psychopathological Rating Scale ： CPRS) ( 笠 ・ 人 見 ， 1987) ， 陰 性 症 状 を 特 定 的 に 評 価 す る 日 本 語 版 陰 性 症 状 評 価 尺 度 (Schedule for Assesment of Negative symptoms ： SANS) ( 太 田 ・ 岡 崎 ・ 安 西 ， 1984) な ど が 挙 げ ら れ る 。 BPRS に は い く つ か の 種 類 が あ り ， そ の う ち の ひ と つ が オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 BPRS ( 北 村 他 ， 1985) で あ る 。

こ れ ら 評 価 尺 度 の な か で オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 BPRS ， PANSS は 特 に 信 頼 性 が 高 い こ と が 知 ら れ て い る 。 具 体 的 に は ， オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 BPRS は 再 試 験 法 に お い て ， 各 項 目 の な か で も 陽 性 症 状 に 含 ま れ る 複 数 の 項 目 の 相 関 係 数 が 0.82 ― 0.96 の 範 囲 に あ る こ と が 示 さ れ ( 北 村 他 ， 1985) ， PANSS で は 各 下 位 尺 度 に お け る ク ロ ン バ ッ ク の α 係 数 は ， 0.73 ― 0.88 で あ る こ と が 報 告 さ れ て い る ( 山 田 他 ， 1993) 。 両 評 価 尺 度 を 比 べ て み る と ， PANSS は 操 作 的 評 価 基 準 が 定 め ら れ て い る こ と に よ っ て 評 価 者 間 の 評 価 の 不 一 致 を 軽 減 さ せ る 有 益 さ が あ る 反 面 ， 評 価 に 時 間 を 要 し て し ま う た め ， 評 価 者 の 負 担 が 軽 減 さ れ な い 点 は 不 便 と い わ ざ る を 得 な い 。 一 方 ， オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 BPRS は 比 較 的 短 時 間 で 評 価 が 可 能 で あ る ば か り で な く ， 他 の BPRS よ り も 評 価 基 準 や 臨 床 面 接 が 明 確 化 ・ 構 造 化 さ れ て い る 特 徴 を 有 し て い る 。 そ の た め ， オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 BPRS の 使 用 に よ っ て 安 定 的 で 客 観 的 な 精 神 症 状 の 評 価 を 行 う こ と が 可 能 で ， か つ 評 定 者 の 負 担 を 少 な く 済 ま せ ら れ る 有 益 さ と 簡 便 さ が 備 わ っ て い る と み な す こ と が で き る 。 臨 床 実 践 は 多 忙 で あ り ， そ の な か で 統 合 失 調 症 者 の 精 神 症 状 を 評 価 す る こ と を 考 え る と ， 評 価 尺 度 と し て は オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 BPRS が 適 し て い る と 考 え ら れ る 。

オ ッ ク ス フ ォ ー ド 大 学 版 BPRS は ， BPRS (Overall & Gorham ， 1962)

の 評 価 基 準 の 曖 昧 さ を よ り 明 確 に す る こ と を 目 的 と し て 作 成 さ れ た 尺 度 で

あ る 。 「 心 気 的 訴 え 」 ， 「 不 安 」 ， 「 罪 業 感 」 ， 「 緊 張 」 ， 「 抑 う つ 気 分 」 ， 「 敵 意 」 ， 「 運 動 減 退 」 ， 「 非 協 調 性 」 ， 「 高 揚 気 分 」 ， 「 精 神 運 動 興 奮 」 な ど の 18 項 目 で 全 体 が 構 成 さ れ ， こ れ ら 項 目 は 臨 床 面 接 に よ っ て 評 価 さ れ る 。 こ の う ち ， 「 高 揚 気 分 」 は BPRS に お い て 「 興 奮 」 と し て 評 価 さ れ ， 「 精 神 運 動 興 奮 」 は BPRS で は 「 見 当 識 障 害 」 と し て 評 価 さ れ て い た が ， こ れ ら 2 項 目 は 評 定 者 間 の 不 一 致 が 大 き い こ と か ら ， 信 頼 性 を 高 め る 目 的 で 呼 称 が 変 更 さ れ た 。 こ の 2 項 目 は い ず れ も 後 述 す る 全 体 的 精 神 症 状 の 下 位 尺 度 ( 陽 性 症 状 ， 陰 性 症 状 ) に は 含 ま れ て い な い 。 各 項 目 に つ い て ，

「 0 ： 症 状 な し 」 ， 「 1 ： ご く 軽 度 」 ， 「 2 ： 軽 度 」 ， 「 3 ： 中 等 度 」 ， 「 4 ： や や 高 度 」 ，

「 5 ： 高 度 」 ， 「 6 ： 非 常 に 高 度 」 の 7 段 階 で 評 定 さ れ ， 全 体 得 点 は 0 点 か ら 108 点 の 範 囲 で 与 え ら れ る 。 各 症 状 の 評 価 は 3 つ の 基 準 ― ― 症 状 の 強 さ ・ 症 状 の 頻 度 と 持 続 性 ・ 一 般 的 行 動 や 機 能 に 対 す る 症 状 の 影 響 力 ―

― に よ っ て 包 括 的 に 行 わ れ る 。

さ ら に ， 北 村 ・ Kahn ・ Kumar (1983) は ， BPRS に お け る 全 体 的 精 神

症 状 の 下 位 尺 度 と し て ， 陽 性 症 状 6 項 目 ( 「 思 考 解 体 」 ， 「 衒 奇 的 な 行

動 や 姿 勢 」 ， 「 誇 大 性 」 ， 「 疑 惑 」 ， 「 幻 覚 」 ， 「 思 考 内 容 の 異 常 」 ) ， 陰 性

症 状 2 項 目 ( 「 感 情 的 引 き こ も り 」 ， 「 情 動 鈍 麻 も し く は 不 適 切 な 情 動 」 )

に 分 類 可 能 な こ と を 示 し て い る 。 こ れ ら 8 項 目 の 症 状 は ， す べ て オ ッ ク ス フ

ォ ー ド 大 学 版 BPRS に も 含 ま れ て い る 項 目 で あ る 。 こ こ で い う 「 衒 奇 的 な 行

動 や 姿 勢 」 と は ， 操 作 的 診 断 基 準 (DSM-5) の ひ と つ で あ る 「 ひ ど く ま と

ま り の な い ， ま た は 緊 張 病 性 の 行 動 」 に 相 当 し ， 「 誇 大 性 」 は 「 妄 想 」 に 相

当 す る 症 状 項 目 で あ る 。

1 ． 3 認 知 の 障 害

こ こ ま で 統 合 失 調 症 の 陽 性 症 状 ， 陰 性 症 状 を は じ め と す る 精 神 症 状 に つ い て 説 明 し ， 陽 性 症 状 と 陰 性 症 状 は 統 合 失 調 症 の 操 作 的 診 断 基 準 (DSM-5) に も 含 ま れ る 症 状 で あ る こ と を 記 し た 。 い う ま で も な く ， 統 合 失 調 症 の 治 療 に お い て 精 神 症 状 の 理 解 は 必 要 不 可 欠 で あ る が ， そ れ に 加 え て 近 年 で は 神 経 心 理 学 ， 精 神 生 理 学 ， 脳 科 学 な ど の 分 野 に お け る 研 究 に よ っ て ， 認 知 機 能 の 障 害 が 統 合 失 調 症 の 中 核 的 障 害 で あ る と の 見 解 が 支 持 さ れ る よ う に な っ て き た (Harvey & Sharma ， 2002 丹 羽 ・ 福 田 訳 2004 ； 松 岡 ， 2009 ； 住 吉 ， 2013) 。 統 合 失 調 症 者 の 認 知 過 程 の 障 害 は 古 く か ら 注 目 さ れ て い た が ， 近 年 は 認 知 機 能 に 高 い 関 心 が 集 ま っ て い る 。 そ の 理 由 と し て は ， 認 知 機 能 は 社 会 機 能 と 関 連 し ， 長 期 的 転 帰 の 決 定 要 因 の ひ と つ で あ る こ と が 複 数 の 研 究 で 報 告 さ れ て い る (Green ， Kern ， Braff ， & Mintz ， 2000 ； Mohamed ， Paulsen ， O’Leary ， Arndt ， & Andreasen ， 1999 ； Palmer ， Dawes ， & Heaton ， 2009) こ と に あ る 。 つ ま り ， 認 知 機 能 は 日 常 生 活 を 送 る 上 で 必 須 な 機 能 で あ り ， 予 後 に 影 響 す る 要 因 で あ る た め ， 統 合 失 調 症 者 の 治 療 を 行 う 上 で 非 常 に 重 要 視 さ れ て い る と い え る 。 統 合 失 調 症 の 治 療 に 認 知 機 能 が 重 要 な も の と し て 位 置 づ け ら れ て い る こ と は ， 操 作 的 診 断 基 準 (DSM-5) の 定 量 的 な モ デ ル (1.2.3) に お い て 症 状 項 目 と し て 採 用 さ れ て い る こ と か ら も み て と れ る 。

統 合 失 調 症 の な か で も 特 に 慢 性 状 態 に あ る 人 の 認 知 機 能 は ， 改 訂

長 谷 川 式 簡 易 知 能 評 価 ス ケ ー ル ( 加 藤 他 ， 1991) な ど の 簡 便 な 認 知

機 能 検 査 に お い て ， 認 知 症 の 診 断 の 目 安 と な る カ ッ ト オ フ ポ イ ン ト を 下 回

る 報 告 も あ る ( 片 桐 他 ， 2007 ； 宋 ・ 濱 田 ， 2011) 。 個 人 の 特 性 と し て 認 知

機 能 の 低 下 が 仮 定 さ れ て い る 統 合 失 調 症 と 後 天 的 に 進 行 性 の 認 知 機 能 の 低 下 が み ら れ る 認 知 症 と で は 本 質 的 な 違 い が あ る と み な さ れ て い る (Harvey & Sharma ， 2002 丹 羽 ・ 福 田 訳 2004) が ， 神 経 心 理 検 査 (Neuropsychological Test) で 測 定 可 能 な ， そ の 時 に 発 揮 で き る 認 知 機 能 と い う 意 味 に お い て ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 の な か に は 認 知 症 者 と 同 等 な 認 知 機 能 の 不 全 を 示 す 人 も い る と い う こ と で あ る 。 そ の た め ， 慢 性 統 合 失 調 症 者 は 日 常 生 活 に 支 障 を き た し や す く ， 治 療 に お い て は 複 雑 な 方 法 が 適 応 し づ ら い 。

1 ． 3 ． 1 認 知 障 害 と 認 知 機 能 障 害

と こ ろ で ， 統 合 失 調 症 の 認 知 (Cognition) の 病 理 を 示 す 表 現 と し て「 認 知 障 害 」お よ び「 認 知 機 能 障 害 」と い う 名 称 が 聞 か れ る 。 こ れ ら の 名 称 の 定 義 は 研 究 領 域 に よ っ て や や 異 な り ，ひ と つ の 研 究 領 域 に お い て も 両 者 が 厳 密 に 区 別 さ れ て 使 用 さ れ て い る と は い い 難 い 。

心 理 学 の 領 域 に お け る 「 認 知 」 と は 知 覚 (Perception) ， 思 考

(Thought) ， 記 憶 (Memory) ， 注 意 (Attention) ， 判 断 (Judgment) な

ど を 含 む 高 次 脳 機 能 と し て 情 報 を 認 識 し ， そ れ に 対 し て 反 応 す る と い っ

た 情 報 処 理 の 一 連 の 内 的 過 程 を 包 括 し た 表 現 で あ り ， 認 知 心 理 学 研

究 は 知 覚 心 理 学 研 究 を 基 盤 に 発 展 し て き た 。 一 方 の 「 認 知 機 能 」

も 高 次 脳 機 能 と し て 情 報 を 認 識 し ，そ れ に 対 し て 反 応 す る 一 連 の

情 報 処 理 過 程 を 包 括 し た 表 現 で あ る 。つ ま り ， 「 認 知 」と「 認 知 機

能 」は い ず れ も 広 義 な 意 味 で は 外 界 や 自 己 を 捉 え る た め の 複 雑 な

情 報 処 理 の 内 的 過 程 と い え る 。そ の た め ，心 理 学 の 領 域 で も 両 概

念 は 多 義 的 で 広 義 に 使 用 さ れ る こ と が あ り ， 現 状 で は 「 認 知 」 と

「 認 知 機 能 」 が 厳 密 に 区 別 さ れ て い る わ け で は な い 。

認 知 の 障 害 は ， 広 く は 知 覚 や 表 象 (Representation) の 異 常 ， 思 考 内 容 の 異 常 に 代 表 さ れ る よ う に ，精 神 症 状 の 背 景 に 想 定 さ れ る 対 象 者 の 主 観 的 性 質 が 関 わ る も の も 含 ま れ る 。た だ ，近 年 は 精 神 障 害 者 の 認 知 に 関 し て 遂 行 機 能 (Executive Function) の 側 面 へ の 注 目 が 大 き く ，神 経 心 理 検 査 を 使 用 し た 検 討 が 盛 ん に 行 わ れ て い る こ と や ，精 神 医 学 ，心 理 学 い ず れ の 領 域 に お い て も エ ビ デ ン ス に 関 心 が 高 ま っ て い る こ と に よ り ，認 知 の な か で も 標 準 化 さ れ た 心 理 検 査 (Psychological Test) か ら 測 定 可 能 な 機 能 に 着 目 さ れ る こ と が 多 い 。 そ の た め ， 認 知 機 能 障 害 を 「 神 経 心 理 検 査 の 成 績 と し て 評 価 し た 認 知 機 能 の 障 害 」と 操 作 的 に 定 義 し ，認 知 障 害 と 区 別 し て 呼 称 す る こ と も あ る (Harvey & Sharma ， 2002 丹 羽 ・ 福 田 訳 2004) 。本 論 文 に お い て も 2 つ の 名 称 を 厳 密 に 区 別 し て 使 用 す る こ と は 難 し い が ，上 記 に 倣 い ，神 経 心 理 検 査 に よ っ て 測 定 さ れ た 対 象 者 の 認 知 の 障 害 を 検 討 し た 先 行 研 究 を 紹 介 す る 場 合 に は

「 認 知 機 能 」， そ れ 以 外 を 「 認 知 」 と 呼 称 す る こ と に し た 。

1 ． 3 ． 2 認 知 の 障 害 と 精 神 症 状 と の 関 係

こ こ で ，統 合 失 調 症 の 認 知 機 能 は 陰 性 症 状 と 厳 密 に 区 別 す る こ と は 難 し い こ と に 触 れ て お き た い 。た と え ば ， 1.2.5 で 述 べ た 精 神 症 状 の 評 価 尺 度 で あ る PANSS で は ， 思 考 機 能 の 低 下 を 評 価 す る

「 抽 象 的 思 考 の 困 難 」 と 「 常 同 的 思 考 」 を 陰 性 症 状 の 一 部 と み な

し ( 山 田 他 ， 1993) ， 陰 性 症 状 を 特 定 的 に 評 価 す る SANS の 項 目 の

な か に は 「 思 考 の 貧 困 」 ( 下 位 症 状 項 目 は 「 会 話 量 の 貧 困 」，「 会

話 内 容 の 貧 困 」，「 途 絶 」，「 応 答 潜 時 の 延 長 」，「 思 考 の 貧 困 の 主 観

的 評 価 」，「 思 考 の 貧 困 の 総 合 評 価 」 ) と 「 注 意 の 障 害 」 ( 下 位 症 状 項 目 は「 社 会 的 情 況 で の 注 意 の 障 害 」， 「 精 神 作 業 検 査 中 の 注 意 の 障 害 」， 「 注 意 の 障 害 の 主 観 的 評 価 」， 「 注 意 の 障 害 の 総 合 評 価 」 ) が 含 ま れ て い る (Andreasen ， 1989 ； 太 田 他 ， 1984) 。つ ま り こ れ ら の 尺 度 で は ，陰 性 症 状 の な か に 認 知 機 能 と 総 称 さ れ る 一 部 の 機 能 が 含 ま れ て 評 価 さ れ る 。そ の た め ， PANSS や SANS を 使 用 し た 先 行 研 究 で は ，当 然 の こ と な が ら 陰 性 症 状 の 程 度 と 認 知 機 能 の 程 度 と の 間 に 高 い 関 連 が 認 め ら れ て い る (Addington ， Addington ， &

Maticka-Tyndale ， 1991 ； Harvey et al ．， 1996 ， 1997 ； Harvey et al ．，

1999) 。

た だ し こ れ ら 評 価 尺 度 の 因 子 分 析 研 究 (Axelrod ， Goldman ， Woodars ， & Alphs ， 1994 ； Kay ， Fiszbein ， & Opler ， 1987 ； Sayers ， Curran ， & Mueser ， 1996) で は ， 上 述 の 項 目 が ひ と つ の 因 子 に ま と ま ら ず ，思 考 お よ び 注 意 の 項 目 は 陰 性 症 状 と は 別 の 因 子 構 造 で あ る 結 果 も 得 ら れ て い る 。こ れ ら の こ と を 併 せ て 考 え る と ，量 的 研 究 に お い て は 各 研 究 方 法 に よ っ て 陰 性 症 状 と 認 知 機 能 の 定 義 が 異 な る が ，行 動 観 察 や 治 療 場 面 に お い て 評 価 さ れ る 臨 床 症 状 か ら す れ ば 両 者 は 類 似 し て い る と 考 え ら れ る 。

認 知 機 能 と 陽 性 症 状 と の 関 係 に つ い て は ，精 神 症 状 の 評 価 尺 度

と 神 経 心 理 検 査 を 使 用 し た 従 来 の 研 究 に お い て ，両 者 の 間 に 関 連

は み ら れ て い な い (Addington et al ， 1991 ； Davidson et al ．， 1995) 。

た だ ， Harvey et al ． (1999) は 慢 性 統 合 失 調 症 者 の 認 知 機 能 の 経 過

を 検 討 し た 縦 断 的 研 究 に お い て ，認 知 機 能 の 増 悪 に 影 響 を 及 ぼ す

危 険 因 子 の ひ と つ と し て ，ベ ー ス ラ イ ン の 陽 性 症 状 の 重 症 度 を 指

摘 し て い る 。 Addington et al ． (1991) ， Davidson et al ． (1995) ， Harvey

et al ． (1999) の 知 見 を 併 せ る と ，陽 性 症 状 は 先 行 的 な 認 知 機 能 の 増 悪 に 影 響 す る 要 因 と な り 得 る も の の 直 接 的 な 関 連 性 は 乏 し く ， 精 神 症 状 の な か で も 特 に 陰 性 症 状 が 認 知 機 能 と 強 く 関 連 す る と み な る こ と が で き る 。つ ま り ，陰 性 症 状 が 顕 著 な 人 は 認 知 機 能 障 害 も 重 度 で あ る と 仮 定 さ れ る 。

で は ， 統 合 失 調 症 者 の 認 知 の 特 徴 と は ど の よ う な も の で あ ろ う か 。 こ れ ま で に 統 合 失 調 症 を 対 象 と し た 認 知 研 究 は 膨 大 に 行 わ れ て き た が ， そ の な か で は ， 前 節 で 述 べ た よ う に 心 理 検 査 が ひ と つ の 手 法 と し て 貢 献 し て き た 。 以 下 で は 統 合 失 調 症 者 の 認 知 の 特 徴 に つ い て ， 心 理 検 査 を 用 い た 先 行 研 究 を 中 心 に 紹 介 す る 。 そ し て ， 一 連 の 認 知 過 程 を 形 成 す る 各 機 能 と 精 神 症 状 と の 関 係 に 焦 点 を 当 て て 論 じ る 。

1 ． 3 ． 3 注 意

注 意 は 視 知 覚 認 知 (Visual Perception) な ど 様 々 な 認 知 に 関 わ る 重 要 な 機 能 で あ る 。 統 合 失 調 症 者 を 対 象 と し た 注 意 障 害 の 研 究 は ， 精 神 医 学 と 心 理 学 の 領 域 か ら 行 わ れ て き た 。

精 神 医 学 の 領 域 で は 注 意 機 能 を 客 観 的 に 調 べ る 方 法 と し て ， 眼 球 運

動 を 測 定 す る 研 究 が 盛 ん に 行 わ れ て き た 。 従 来 の 研 究 で は ， 統 合 失 調

症 者 は 対 象 注 視 時 の 注 視 点 の 移 動 距 離 が 少 な く ， 視 点 の 動 き の 幅 が

狭 い こ と が 知 ら れ ( 原 田 ， 1996 ； 守 屋 ， 1979 ； Moriya et al ． ， 1972 ； 大 嵜

他 ， 2015 ； Ryu ， Morita ， Yamaguchi ， Waseda ， & Maeda ， 2002) ， 眼

球 運 動 の 異 常 は 急 性 期 や 寛 解 状 態 に あ る 人 よ り も 慢 性 状 態 に あ る 人 の

方 が 顕 著 で あ る こ と が 報 告 さ れ て い る ( 松 島 ， 1988) 。 そ し て ， 健 常 者 は

視 覚 情 報 全 体 の な か か ら 部 分 要 素 と 部 分 要 素 の 関 係 性 を 照 合 し て 視

点 を 効 率 良 く 移 す の に 対 し ， 統 合 失 調 症 者 は 視 覚 情 報 の 関 係 把 握 を

行 う こ と が で き ず に 固 執 的 ， 非 効 率 的 な 眼 球 の 動 き を し て ， 主 要 部 分 に 視 点 が 向 か な い こ と ( 安 藤 他 ， 1991 ； 原 田 ， 1996 ； 松 井 ・ 倉 知 ， 1993a ； 志 水 他 ， 1999) ， 健 常 者 が 視 覚 情 報 の 全 体 を 把 握 し て か ら 部 分 要 素 に 視 点 を 向 け る 動 き を す る の に 対 し ， 統 合 失 調 症 者 の 眼 球 運 動 は 部 分 要 素 が 先 行 す る こ と (Reich & Cutting ， 1982) な ど が 明 ら か に さ れ て い る 。 ま た ， 前 節 で 注 意 機 能 の 低 下 は 陰 性 症 状 と の 関 連 が 高 い こ と を 説 明 し た が ， 両 変 数 が 関 連 す る こ と は 眼 球 運 動 の 研 究 か ら も 示 唆 さ れ て い る ( 松 島 ， 1988 ； 大 嵜 他 ， 2015) 。 つ ま り ， 陰 性 症 状 の 重 症 度 が 高 い 人 は 注 意 の 障 害 が 顕 著 で あ る と 仮 定 で き る 。

心 理 学 の 領 域 で は ， 主 に 二 つ の 手 法 か ら 検 討 が 行 わ れ て き た 。 す な わ

ち ， 心 理 検 査 を 用 い た 検 討 ( 原 田 ， 1996 ； 松 井 他 ， 1991 ； 滑 川 ・ 横 田 ，

2018) ， 実 験 心 理 学 (Experimental Psychology) の 手 法 を 用 い た 検 討

( 守 屋 ， 1979 ； 志 水 他 ， 1999 ； 種 田 ・ 志 津 ・ 玉 城 ・ 横 内 ・ 村 岡 ， 1981)

で あ る 。 心 理 検 査 を 用 い た 検 討 で は ， ウ ェ ク ス ラ ー 成 人 知 能 検 査

(Wechsler Adult Intelligence Scale ： WAIS ， WAIS-R ， WAIS-III) に

お い て 統 合 失 調 症 者 は 非 統 合 失 調 症 者 よ り も ， 絵 の な か の 足 り な い 部

分 を 発 見 す る こ と が 求 め ら れ る 「 絵 画 完 成 」 の 成 績 が 低 い 報 告 ( 井 村 ，

2000 ； 松 井 他 ， 1991 ； 滑 川 ・ 横 田 ， 2018) や ， 松 井 ・ 倉 知 (1993b) は ベ

ン ト ン 記 銘 検 査 の 図 版 と 「 絵 画 完 成 」 の 図 版 を 使 用 し て 統 合 失 調 症 者

の 開 瞼 時 眼 球 運 動 を 測 定 し た 結 果 ， 健 常 者 は 図 版 に 合 わ せ た 眼 球 運

動 が 認 め ら れ る の に 対 し ， 統 合 失 調 症 者 の 眼 球 運 動 は 図 版 の 効 果 が な

く ， 刺 激 に 対 す る 適 合 的 な 反 応 を し づ ら い こ と を 報 告 し て い る 。 以 上 の 知

見 は ， 心 理 学 の 手 法 が 統 合 失 調 症 者 の 注 意 障 害 を 明 ら か に す る た め の

有 用 な 方 法 で あ る こ と を 示 唆 し て い る 。

1 ． 3 ． 4 知 覚

幻 覚 が 操 作 的 診 断 基 準 (DSM-5) に 含 ま れ て い る こ と か ら も 明 ら か な よ う に ， 知 覚 の 障 害 は 統 合 失 調 症 の 代 表 的 な 陽 性 症 状 で あ る 。 知 覚 障 害 は ， 身 体 が 歪 め ら れ る 体 験 ( 稲 川 ・ 小 林 ， 2018 ； 山 内 ， 1974) や 身 体 の 内 部 に 具 体 的 な 対 象 物 が 知 覚 さ れ る 体 験 ( 江 畑 ， 2002 ； 竹 内 ・ 小 田 ， 1969) な ど 身 体 像 の 異 常 と し て 表 現 さ れ や す い 。 身 体 像 の 障 害 は 臨 床 場 面 で の 観 察 や 統 合 失 調 症 者 か ら の 言 語 報 告 に よ っ て 明 ら か に さ れ る だ け で な く ， 人 物 画 (Draw a Person) や ロ ー ル シ ャ ッ ハ 法 (Rorschach Test) ， 質 問 紙 法 (Questionnaire Method) に も 表 現 さ れ る こ と が 知 ら れ て い る ( 加 藤 ， 1985 ； 小 出 ， 2000 ； 田 中 ， 2005 ； Weiner ， 1966 秋 谷 ・ 松 島 訳 1973 ； 山 内 ， 1974 ； 横 田 ， 1990) 。 す な わ ち ， こ れ ら 先 行 研 究 は 各 々 の 心 理 検 査 に は 陽 性 症 状 ( 知 覚 障 害 ) が 反 映 す る こ と を 示 唆 し て い る 。

知 覚 機 能 の う ち 視 知 覚 認 知 は ， 外 部 の 対 象 か ら の 刺 激 を 受 け ， 網 膜 に 映 さ れ た 光 の 入 力 情 報 を も と に ， 大 脳 皮 質 の 1 次 視 覚 野 か ら よ り 高 次 の 連 合 野 に 伝 達 さ れ て 情 報 処 理 さ れ る 一 連 の 内 的 過 程 に よ っ て 成 立 す る ( 花 沢 ， 2009 ； 八 木 ， 1997) 。 視 知 覚 認 知 を 構 成 す る 主 な 機 能 に は ， 対 象 像 の 位 置 関 係 を 把 握 す る 働 き ( 視 空 間 把 握 ) ， 視 覚 情 報 全 体 の な か か ら 対 象 像 を 弁 別 す る 働 き ( 図 と 地 ) ， 視 覚 情 報 を 運 動 機 能 へ 出 力 し て 両 者 を 連 動 さ せ る 働 き ( 視 覚 ― 運 動 の 協 応 ) が あ る 。 こ の 過 程 で 視 覚 情 報 の 形 態 ， 色 ， 立 体 な ど が 認 識 さ れ ， そ れ ら が 統 合 さ れ て 視 知 覚 と し て 認 知 さ れ る 。

統 合 失 調 症 者 は 視 覚 情 報 の 部 分 要 素 が 全 体 像 の な か で 分 離 し ， 部

分 と し て そ れ ぞ れ の 要 素 を 把 握 す る こ と は で き る が ， 全 体 の ゲ シ ュ タ ル ト が

失 わ れ る 「 知 覚 の 断 片 化 」 が 生 じ る こ と が 指 摘 さ れ て い る (Bemporad ，