小児アレルギー性鼻炎診療の問題点と対応 小児耳 2013; 34(3) 図 小児診療に用いる器具 覚症状が改善ない例もあった このような例を詳しく調べると, アレルギー性鼻炎を合併しており, しかも事前にアレルギー性鼻炎の診断がされていない例が該当していた このような気づかれないアレルギー性鼻炎を見

― 24 ― (252) ゆたクリニック（〒5140837 三重県津市修成町23） ― 24 ― (252) 小児耳 2013; 34(3): 252256

第 8 回

日本小児耳鼻咽喉科学会

シンポジウム１

プライマリー医が悩む小児気道症状

小児アレルギー性鼻炎診療の問題点と対応

湯

田

厚

司

（ゆたクリニック） 小児（特に未就学児）アレルギー性鼻炎の鼻視診には工夫を要する。耳鏡での診察や小児 吸引管の使用も有用である。鼻汁は感染性鼻副鼻腔炎を伴う例が多いので隠れたアレルギー 性鼻炎を見逃さないことが重要であり，鼻汁スメアーを自ら検鏡すると有用である。最近に なり治療薬は増加しているがまだ充分でなく，問題点も多い。剤型，適応年齢での制限があ り，錠剤は 7 歳以上からの適応となる。用量は体重換算と年齢による規定のどちらかであ り，年齢によって効果が不十分になる事もある。成人の鼻閉に効果的な抗ロイコトリエン薬 は，小児での有効性が明確でない。また，抗ヒスタミン薬は服用法で影響を受け，食事や飲 物が血中濃度に影響し得るが，周知されていない。新規治療として舌下免疫療法が保険適応 になるが，小児での適応は先送りとなる。我々は小児スギ花粉症に舌下免疫療法を行ってい るが，効果は良好であり，今後の適応追加に期待したい。 キーワード小児アレルギー性鼻炎，治療薬，抗ヒスタミン薬，舌下免疫療法 小児では，自ら鼻閉を訴えない，幼少時から 鼻閉に慣れていると鼻閉の認識がない，保護者 の印象で判断されやすいという点から，アレル ギー性鼻炎の鼻閉診断が難しい。従って，いか にアレルギー性鼻炎を見つけ出すか或いは見 逃さないかが重要となる。 小児アレルギー性鼻炎診断のポイント 特に未就学児では診察を嫌がり，診察時に動 くため鼻視診所見での工夫も必要となる。私は 未就学児の鼻所見を診る際に鼻鏡でなく耳鏡を 愛用する。先にカットのはいった耳鏡（吉田式） で耳鏡のツバで鼻翼を引っかけるようにして鼻 腔を観察している（図 1）。そのまま耳鏡を介 して鼻処置のスプレーをすれば，確実に鼻内に 噴霧できる。また，吸引管はモリタ社製の小児 吸引管を愛用している（図 1）。ガラスで透明 なため鼻汁の性状（色調と粘稠度）がわかりや すく，シリコン部分をつまんで圧を止めればス メアーや培養用に鼻汁を採取できる。鼻汁をし っかり吸引することが治療にも重要であり，鼻 処置は丁寧に行っている。 小児アレルギー性鼻炎の大きな特徴は，鼻汁 を伴う例が多いだけでなく，感染性鼻副鼻腔炎 を伴う例が多いことである。以前に我々が報 告1)_{した小児急性鼻副鼻腔炎治療で，鼻所見に} よる他覚所見と患者の自覚症状の多くは一致し ていたが一部で他覚所見が改善しているのに自

― 25 ― (253) 図 小児診療に用いる器具 表 小児アレルギー性鼻炎適応薬と特徴 商品名 剤 型 発売年 適応年齢 第2 世代抗ヒスタミン ドライシロップ（DS）・シロップ（Sy）・顆粒 ザジテン DS Sy 1985年 (6 ヵ月) ニポラジン Sy 顆粒 2001年 (1 歳) アレジオン DS 2006年 3 歳 クラリチン DS 2008年 3 歳 ジルテック DS 2009年 2 歳 アレロック 顆粒 2011年 2 歳 錠剤 アレグラ 30 mg×2 2007年 7 歳 クラリチン 10 mg 2007年 7 歳 ジルテック 5 mg×2 2009年 7 歳 アレロック 5 mg×2 2010年 7 歳 ザイザル 5 mg (2.5 mg×2) 2011年 7 歳 噴霧ステロイド 小児用フル ナーゼ 2006年 (5 歳) ナゾネックス 2012年 (3 歳) 抗ロイコトリエン オノン DS 2011年 記載無し シングレア・キプレスは15歳から ― 25 ― (253) 覚症状が改善ない例もあった。このような例を 詳しく調べると，アレルギー性鼻炎を合併して おり，しかも事前にアレルギー性鼻炎の診断が されていない例が該当していた。このような気 づかれないアレルギー性鼻炎を見逃さないこと が重要であり，どのように見つけ出すかが重要 である。隠れたアレルギー性鼻炎の診断には鼻 汁スメアー（鼻汁中好酸球検査）が有用である。 アレルギー性鼻炎例が感染性鼻副鼻腔炎を併発 すると鼻汁スメアーを検鏡しても好中球だらけ で好酸球はほとんどみられない。しかし，その 中に数個でも好酸球が混じっていれば，隠れた アレルギー性鼻炎を疑い，急性炎症が改善して から再度検査するか，抗ヒスタミン薬を併用す ると良い。また，鼻汁スメアーは単に好酸球だ けでなく，好中球に混じって細菌も検鏡でき， ウィルス性の急性鼻炎の発症初期には細胞成分 はないが離した上皮を認めるので，自分で検 鏡することが即時の診断に有用と思われる。 小児アレルギー性鼻炎治療薬の問題点（表 1） 小児アレルギー性鼻炎治療薬は最近になり種 類 も 豊 富 と な っ た が ， ま だ 充 分 で は な い 。 2006年にアレジオンドライシロップが発売さ れるまではザジテンとニポラジンなどの抗ヒ スタミン薬が使える程度であった。さらに，錠 剤 は 2007年 のア レグ ラが 最初 の 適応 薬で あ り，以降少しずつ増えているが，小児に適した

― 26 ― (254) 表 アレルギー性鼻炎適応薬の年齢による相違 特に6 歳と 7 歳児を比べて 6 歳と 7 歳の違い 6 歳 7 歳 成 人 抗ヒスタミンドライシロップ アレジオン 体重換算（0.250.5 mg/kg) 20 mg アレロック 2.5 mg 5 mg 5 mg クラリチン 5 mg 10 mg 10 mg ジルテック 2.5 mg 5 mg 5 mg 抗ヒスタミン錠剤 アレグラ 適応外 60 mg（分 2) 120 mg（分 2) アレロック 10 mg（分 2) 10 mg（分 2) ジルテック 10 mg（分 2) 10 mg（分 1) ザイザル 5 mg（分 2) 5 mg（分 1) クラリチン 10 mg（分 1) 10 mg（分 1) タリオン 小児適応無し 20 mg アレジオン 20 mg エバステル 10 mg 抗ロイコトリエン オノン（ドライシロップ) 体重換算（7 mg/kg) 450 mg キプレス・シングレア 小児適応無し 10 mg （注体重換算の場合は最大量は成人量まで) ― 26 ― (254) 小児耳 2013; 34(3) 湯田厚司，他 1 名 アレルギー性鼻炎治療薬のラインアップは最近 になって充実したとしか言えない。未だに 2 歳 未満に適応のある抗ヒスタミン薬は限られてい る。抗ロイコトリエン薬もオノンドライシロッ プのみが適応を有し，錠剤の適応薬はない。 鼻噴霧ステロイドも限られ，最近になりバイオ アベイアビリティーの良い薬剤が適応をとった 程度である。 小児は薬剤代謝が早いので充分な薬剤血中濃 度を保つには，服用法と用量にも注意が必要で ある。特に分 1 の薬剤は成人より代謝が早いた め血中濃度を保てない可能性がある。ザイザ ルは海外成績での検討により，成人では分 1 であるが小児は分 2 となっている。小児は15 歳くらいまで体重あたりの肝臓比重が高いため に代謝も早くなるが，肝臓代謝が優位なアレジ オンやクラリチンが小児でも分 1 であること にも疑問がある。本来なら年齢と体重を考慮し た処方が必要であるが，多くの抗ヒスタミン薬 は年齢により用量が規定され，特に 6 歳と 7 歳児で薬剤選択が大きく異なる（表 2）。ドラ イシロップの多くは年齢により用量が決められ ているため，6 歳と 7 歳では倍量の違いが生じ る。特に 6 歳児では体重あたりの薬剤容量が不 足している可能性もあり得る。同様に，最近の 噴霧ステロイド薬は11歳と12歳で用法が異な る。錠剤は 7 歳以上で適応となり，アレグラ を除く錠剤は成人と 7 歳児で 1 日量では同量 の投与となる。逆に成人の半量となるアレグ ラは小学校高学年児で用量不足にもなりかね ない。適応と用量に関してはもう少し柔軟な対 応が望まれる。抗ロイコトリエン薬は，成人ア レルギー性鼻炎の鼻閉に効果が高く，オノン の第 2 相臨床試験でも80を越える有効性が 確認されている。しかし，小児では暴露室を用 いたスギ科花粉症に対する第 3 相クロスオー バー試験でプラセボに比べて有意に鼻閉スコ アーが改善した2)_{が，通年性アレルギー性鼻炎} の第 2 相及び第 3 相試験での有効性は証明さ れていない（未公開資料薬剤インタビューフ ォームから）。そのため，小児アレルギー性鼻 炎の鼻閉に対する抗ロイコトリエン薬の効果に

― 27 ― (255) 図 抗ヒスタミン薬の食事による影響（各薬剤インタビューフォームから改変) 図 アレグラの果汁による影響（文献 3 より) ― 27 ― (255) はまだ疑問も生じる。 服用時間にも注意すべきであるが，意外と知 られていない。食事は薬剤の吸収に大きな影響 を及ぼすが，服薬指導がされているケースが少 ない。クラリチンは空腹時服用時に吸収率が 大きく減弱する。他の抗ヒスタミン薬は逆に空 腹時に増加する（図 2）。これらの情報は薬剤 のインタビューフォームに掲載されているが， 添付文書には記載されていない。 さらには，小児では薬剤を服用しやすくする ために果汁で薬を服用することもあるが，服用 時の媒体にも大きな落とし穴がある。アレグ ラを100グレープフルーツジュースで服用 すると吸収率が低下する3)_{（図 3）。他の果汁で} も同様で100オレンジジュースとリンゴジ ュースでも AUC や Tmax が 1/3 程度となる。 但し，低濃度の果汁では吸収率阻害も少なくな る。これは吸収にかかわるトランスポーター （organic anion transporter protein ; OATP）の 阻害によるとされ，多くの薬剤で同様の吸収率 低下があると想像される。OATP による吸収 阻害は非特異的な阻害とも考えられるので他の 薬剤でも同様の現象が予想されるが，他の薬剤 では全く検討されていない。 新しい治療 舌下免疫療法への期待 スギ花粉症に対する新しい治療・舌下免疫療 法に期待が寄せられている。我々は2005年よ り成人スギ花粉症の舌下免疫療法を開始し，さ らに2006年から本邦で唯一の小児スギ花粉症 に対する舌下免疫療法を検討し，良好な成績を 残している4,5)_。 スギ花粉が大量飛散した年の61例の小児例 の検討では，大量飛散にもかかわらず良好な成 績が得られ，全体の 1/3 の例が無投薬で花粉 期を過ごすことができた。成人スギ花粉症の舌 下免疫療法は2013年度内の保険適応が見込ま れ，大きな期待が寄せられているが，新しく認 可される同治療の適応年齢に小児はまだ含まれ ない予定である。増え続ける小児スギ花粉症に 対して，痛みが無く安全で効果も期待できる舌 下免疫療法の早期適応を期待したい。

― 28 ― (256) ― 28 ― (256) 小児耳 2013; 34(3) 湯田厚司，他 1 名 ま と め 小児のアレルギー性鼻炎の診断は成人よりも 盲点が多く，治療も複雑である。難治例にはち ょっとした診断方法や投薬法の気遣いで改善す る例もあると思われ，治療の参考としていただ きたい。 （本稿では薬剤名について一般名でなく先発商 品名で記載した） 文 献 1 ) 湯田厚 司，中本 節夫，増 田佐和子， 他アレ ル ギー性鼻炎を合併した小児急性副鼻鼻腔炎の治療．日 鼻誌 2007; 46(1): 610.

2) Wakabayashi K, Hashiguchi K, Kanzaki S, et al.:

Pranlukast dry syrup inhibits symptoms of Japanese cedar pollinosis in children using OHIO Chamber. Al-lergy Asthma Proc 2012; 33(1): 102109.

3) Dresser GK, Bailey DG, Leake BF, et al.: Fruit juices inhibit organic anion transporting polypeptide-mediated drug uptake to decrease the oral availability of fexofenadine. Clin Pharmacol Ther 2002; 71(1): 1120. 4) 湯田厚司，宮本由起子，荻原仁美，他小児スギ 花粉症に対する抗原特異的舌下免疫療法．アレルギー 2009: 58(2); 124132. 5) 湯田厚司，大久保公裕，服部玲子，他当科にお けるスギ花粉症に対する舌下免疫療法の現状と2 年 間 の治 療成 績 ．耳 鼻免 疫ア レル ギー 2008; 26 (4 ): 285289. 別刷請求先 〒5140837 三重県津市修成町 23 ゆたクリニック 湯田厚司

Pediatric upper airway diseases that may encounter in our primary care practice

Resolution of clinical issues in pediatric allergic rhinitis

Atsushi Yuta

Yuta Clinic

Key words: pediatric allergic rhinitis, pharmacological treatment, antihistamine, sublingual im-munotherapy