原著 :秋田大学医学部保健学科紀要

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原著 :秋田大学医学部保健学科紀要

( 1 ):

悪性疾患 に伴 う急性下肢 リンパ浮腫 に対す る複合 的理学療法効果の検討

* * * * * 明 き 子 つ 秀 さ 京

藤 橋 山

安 高 大

要 ヒ 日 ユ

* * * 夫 子 里 農 絵

岡 橋

花 高

***

*

子 子 博 美 恵 優 義

口 橋 沼

田 高 浅

癌終末期における下肢浮腫は難治性であり,浮腫増悪 により歩行困難 となる場合が少な くない.今回,入院中に下 肢 リンパ浮腫を発症 した症例に対 し複合的理学療法を施行 しその効果を検討 した∴対象 は,当院緩和ケアチームで担 当 した急性下肢 リンパ浮腫症例の うち,浮腫発症前

( 以下

以上の症例

例を対象 とし た.下肢 リンパ浮腫の診断は,理学所見 とともに超音波検査を行い静脈血栓が併存 していないことを確認 した.複合 的理学療法 としてスキ ンケア, リンパ ドレナージ,圧迫療法,運動療法を組み合わせて治療.浮腫軽減の目的での利 尿剤の投与 は併用 しなか った.治療効果の検討のため,下肢計測 ( 足背,足関節,下腿,大腿周径),

変化で有 効性を検討 した.治療による副作用 ･事故はな く安全 に治療を行えた.下肢計測では 4 回の治療で有意に大腿,下腿 周径の改善を認めた.

は治療前平均

で歩行困難であったが,治療開始

日で平均

と有意 に改善 し, さら に

日後では,治療によ り歩行可能 となり平均

に改善 された.以上より,下肢 リンパ浮腫の治療 は困難である が,

以上で合併症のない急性期では複合的理学療法により

が改善 され有効な治療法 と考え られる.

Ⅰ . は じめに

癌患者 は, 病 態 の進行 あ るいは治 療 に よ る影 響 によ りその初期 か ら終末期 に至 るまで浮腫症状 が出現 す る.

､ . この症状 だ けで死 に至 る こ とはな いが, 患者 に と って は不快 で あ り, 日常 生 活 に大 きな支 障 とな る場 合 が多 い.特 に癌終 末期 にお け る下 腿浮腫 は難 治 性 で あ り, 浮腫 の増 悪 によ り歩 行 困難 とな る場 合 が少 な くな い.

これまで, リンパ浮腫 に対 しては徒手 リンパ ドレナー ジ法 が行 わ れ て お り1 ) , 近 年 は, 圧 迫 療 法 と運 動 療 法 を組 み合 わ せ た複 合 的 理 学 療 法 を佐 藤 が報 告 して い る

し, 複合 的理 学療法 を施 行 しその効 果 を検 討 したので 報 告 す る.

Ⅱ. 対 象 と方 法

1

.対 象

2004

年

月 か ら中通総 合病 院緩和 ケ アチ ー ムで担 当 した悪 性疾 患 に伴 う急 性 リンパ浮腫 症 例 の うち,

か ら

の

段 階 で一 般 的 な全 身 状 態 を表 す 浮 腫 発 症 前

( 以下

が

以上 の

症 例 を対 象 と した. リンパ 浮腫 の診 断 は病 歴, 皮膚色 調 の 変化 , 捧痛 の有無 ,皮 膚 湿潤性 ,血 清総 蛋 白濃度 ,血 清 アル ブ ミン濃度 を参 考 に診 断 した. さ らに,超 音 波 検 査 で患肢 の状 態 を観 察 し,静 脈疾 患 の合併 や深 部静 脈 血 栓 のな い ことを確 認 した.

*中通総合病院緩和ケアチーム

**中通総合病院看護部

***秋田大学医学部保健学科看護学専攻

秋 田大学 医学部保健学科紀要 第

巻 第

号

KeyWords:

リンパ浮腫 複合的理学療法

フ ェ ル デ ィ法

徒手 リンパ ドレナージ 圧迫療法

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安藤秀明/悪性疾患 に伴 う急性下肢 リンパ浮腫に対す る複合的理学療法効果の検討

2.

方 法

複合的理学療法 はフェルデ ィ式 に準 じて行 った

下肢周径を計測 した後, スキ ンケア,徒手 リンパ ドレ ナー ジ,圧迫療法,運動療法を段階的に適応 していっ た.

スキ ンケア

は白癖症,裾癌 の有無 を確認. キ ュ レ

ル R

薬用 ク リーム

を塗布 し,皮膚 の保湿 につ とめた.

徒手 リンパ ドレナージは自己前処置 し,運動後,体幹 か ら患肢 に向か って行 うフェルデ ィ式 リンパ ドレナー

ジを行 った

圧迫療法 は

,徒手 リンパ ドレナー ジ後,筒状包 帯 (トリコフィックス ;テルモ社,東京) を患肢皮膚 保護 のため に装着 した後,指用包帯 ( ‑ イスパ ン ;

,東京)

幅を半分 に折 り,足祉を圧迫 す るために使用. この上か ら弾性包帯 の圧迫力が直接 皮膚 に加わ り,局所的に食 い込む こ/ とを防 ぐために綿 状包帯 (ア‑テ ィフ レックス ;テルモ,東京)

幅 を巻 い た 後 に, 弾 性 包 帯 (サ ポ ー テ ック ス ;

,東京)

幅 を巻 き患肢 を圧迫 した ( 図

1 ).圧迫 は患者が圧迫感 を訴 えず,下肢 の運動が十 分 に行える程度 と した.圧迫療法 は,圧迫 による苦痛 がなければ

時間包帯 を装着 した.運動療法 は1 2 ) , 圧迫療法中にベ ッ ド上での下肢屈伸や 日常生活が改善

した症例で は歩行訓練 を行 った.

治療 スケ ジュールは, スキ ンケア及 び徒手 リンパ ド レナー ジは患者 および家族 に指導 し連 日施行 した.圧 迫 ･運動療法 は,最初週 3 回を 2 週間行 い,浮腫 の増 悪が認 め られなければ,以後週

回 と した.

図 1

浮腫部分に包帯が食い込まないように数層に分けて バンデージする.

46

Ⅲ.検討項 目

治療開始前 の項 目として,年齢,性別,原疾患,放 射線治療 の有無, リンパ浮腫発症か ら治療 までの期間 を検討 した.複合的理学療法前後 の変化 および効果判 定 のために,体重,血清 アルブ ミン値,下肢周径計測 ( 足背,足関節,下腿,大腿),

推移 を治療前後 お よび治療開始

,

,

,

日後で比較検討 した.

以上,計測 データや

の推移 に関す る値 は平均 ± 標準偏差 で表示 し, 統計学 的解析 は

の

検定,

検定,

の直接確立法 を用 いて行 い,

を有意差 あ りと判定 した.

Ⅳ.成 績

1

.患者背景 :急性下肢 リンパ浮腫 に対 して複合的理 学療法を施行 し, その効果 を判定 しえたのは

例で あ った.平均年齢

歳,男女比

対

であ っ た.原疾患 は直腸癌術後再発

例,牌癌術後再発

例,子宮癌術後再発

例であった.全症例 の うち放 射線治療の既往があったのは

例であ った.

2

.合併症 :複合的理学療法 によ り

低下や下肢浮 腫増強,下肢血行障害,下肢皮膚障害などの合併症 を引 き起 こした症例 はな く,治療 を続行で きた. ま た,浮腫発症か ら治療 に至 るまでの期間 は,

例が 入院中発症 し,

例 は化学療法 のため週

回通院 し て いたので,全例平均 で

±

日と浮腫発症 か ら 短期間に治療が開始 されていた.

3.

栄養状態の推移 :治療の経過中に,利尿剤や栄養 剤,血液製剤 の投与 を行 った症例 はなか った.治療 期間 における血清 アル ブ . !ンは浮腫発症前

で,治療後

ヵ月で

と有意 な 変化 を認めなか った. また,体重 も浮腫発症前

6.8kg

か ら治療後

ヵ月 で

と有意 な変 化 はなか った.

4.

下肢周径の変化 :下肢計測 は徒手 リンパ ドレナー ジ施行前 と圧迫療法解除後 に測定 した.治療 によ り 下肢周径 は改善 し,悪化 した症例 はなか った.下腿 浮腫治療効果判定 のため測定 した足背,足関節,下 腿最大径計測結果 では, いずれの周径 も治療 によ り 徐 々に軽快 し,治療前 と治療

^{回施行後 ( 治療後}

日後) で は有意 に周径 は改善 された ( 図

,

大腿浮腫効果 を示す大腿近位側周径および大腿遠位 側周径 は,下腿 と同様 に治療 によ り徐 々に軽快 し. . 治療

回 目終了後 の周径で,治療前周径 と比較 して 有意 に改善 されていた ( 図

,

秋 田大学医学部保健学科紀要 第

巻 第

号

安藤秀明/悪性疾患 に伴 う急性下肢 リンパ浮瞳に対す る複合的理学療法効果の検討

初回 初回

回目

回目

回目 治療前 治療後 治療前 治療後 治療前

3

回目

回目

回目 治療後 治療前 治療後 図

複合的理学療法前後での足部 と下腿の周径変化

足背,足関節,下腿最大周径 とも治療 4 回施行後で有意 に改善 された.( 平均 ±標準偏差)

図

:治療前.両下肢 に著明な浮腫 を認め,歩行困 難 とな っていた.

秋 田大学 医学部保健学科紀要 第

巻 第 1号

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図

:治療

回終了後.

回の治療で も浮腫改善 さ れ,歩行可能 とな った.

図

下腿浮腫症例

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安藤秀明/悪性疾患 に伴 う急性下枝 リンパ浮腫 に対す る複合的理学療法効果の検討

初回 初回

回目

回目

回目 治療前 治療後 治療前 治療後 治療前

3

回目

回目

回 目 治療後 治療前 治療後 図

複合的理学療法前後での大腿周径変化

大腿周径 は近位側,遠位側 とも

回治療後 に有意 に改善 された. ( 平均 ±標準偏差)

図

:治療前.右大腿 か ら下腿 にか けて浮腫を認め 図

:治療

回終了後.軽度右下肢浮腫残 るが,改

る. 善 している.歩行時のだ るさ も消失 した.

図

大腿か ら下腿 にわたる浮腫症例

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秋田大学医学部保健学科紀要 第

巻 第 1号

安藤秀明/悪性疾患 に伴 う急性下妓 リンパ浮腫 に対す る複合的理学療法効果の検討

PerformanceStatus

発症 前 治療前 治療後3日 治療後7日 治療後14日 治療後2 1

日 図

複合的理学療法前後での

の変化

p

sは治療後

週間で有意 に改善 され, さ らに治療 の継続 によ り

週間で発症前 の

ま で回復 した. ( 平均 ±標準偏差)

5.PerformanceStatus

( 図

:下 肢 リンパ浮腫 発症前後 で

は

か ら

と有意 に悪化 した. い ずれの症例 も リンパ浮腫発症時点 で, それ以外 の臨 床症状 の変化 がなか ったに もかかわ らず,癌終末期 における下肢 リンパ浮腫 は単独で

を悪化 させて いた.複合的理学療法施行 によ り

は改善 され, 下肢周径 が改善す るにつれ,治療後

週間で

は

と有意 に改善 し, さ らに治療 の継 続 によ り

は改善 し,

週間 の治療 で

は

まで改善 して, 治療

週 間後 と比較 して もさ らに有意 に

は改善

していた.

Ⅴ.

考 察

リンパ浮腫 は, リンパ管 の発育不全や二次性の圧迫, 狭窄,閉塞 などによ って リンパ流 の阻害 と減少 のため

に毛細管か ら漏 出 した組織 間液が組織間隙 に貯留 した 状態 であ る

.毛細 リンパ管 は一部 自動収縮能 もあ るが,大部分 は受動 的運動 で流れ,弁機構 のついた集 合 リンパ管 に流入 した後, リンパ液 は中枢へ移送 され 静脈 内へ吸収 されてゆ く

. リンパ流 の停滞が発生す ると,組織 間隙 に蛋 白質 を多 く含んだ体液が貯留 し, リンパ浮腫 が発生す る. さ らに二次的 にマクロファー ジなどによ る組織間隙の蛋 白処理 も低下 す るため,蛋 白濃度の高 い浮腫 になるのが特徴である

リンパ浮腫 は進行癌 の

, ホス ピス入院者 の

秋田大学医学部保健学科紀要 第

巻 第

号

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半数以上,骨盤 内手術 の

に発症す ると報告 さ れて い る

. また,手術後 に放射線治療が併用 された場合 は, リンパ節郭清 によ り障害 された リンパ 流 を改善す るために発達 した側副 リンパ路 の機能 が損 なわれ るため, よ り高率 に リンパ浮腫が発症 して くる.

自験例 では,骨盤 内手術例が

例中

例で,術後放射 線照射例 は

例 に達 してお り,従来 の報告 に準ず るも のであ った.

リンパ浮腫 はい ったん発症す ると難治性 であ り,治 療 を行 わない施設 も多 い. しか し, 自験例 の様 に癌終 末期 で は下肢 リンパ浮腫 の発症 による

の低下 は著 しく,有効 な治療法が必要 とされて いる. これまで, リンパ浮腫 に対す る治療 は波動型 マ ッサー ジ器 による 機械的マ ッサージと利尿剤 による薬物療法が中心であっ た

9 )

しか し,機械 的マ ッサ ー ジで は皮下 に停 滞 した水分 のみを移動 させ,蛋 白は組織間隙 に残 って しまうため,患肢 に線維化や脂肪増生が起 こりは じめ, 圧迫痕 が残 らない不可逆性 リンパ浮腫へ と進行 させ る

ことが多い.

近年では リンパ浮腫 の病態 を考慮 した治療 として複 合的理学療法 の有効性 が報告 されて いる

. リン パ浮腫治療で重要 な ことは( 1 )リンパ浮腫 で は,局所 の 好中球 やマクロファー ジの働 きが低下 してお り, リン パ節 までの輸送が障害 され,患肢が易感染性であ るこ と.

組織間隙 に貯留 した組織間液 を排除す るだ けで な く,排除 した組織間液 を再貯留 させないよ うにす る

49

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安藤秀明/悪性疾患 に伴 う急性下肢 リンパ浮腫 に対す る複合的理学療法効果の検討

ことであ る. フェルデ ィは この考 え に基 づ き

年 に フェル デ ィ式 複 合 的理 学 療 法 を発表 して い る6 ) . す な わ ち,皮膚 易感染性対策 と して スキ ンケ アを行 い,徒 手 リンパ ドレナー ジで組 織 間液 を排 除 し,圧迫療法 と 圧迫 を加 え た状態 での運動療法 によ りさ らな る組織 間 液 の排 除 と再貯留 の防止 が行 われて い る.

現状 で は, リンパ浮腫 の積極 的治療 を行 って い る施 設 が少 ないため,発症 してか ら治療 に至 るまでの期 間 を要 す る場 合が少 な くな い. そのため,組織 間隙 に貯 留 した蛋 白濃度 の高 い組織 間液 は線維化 を誘発 し難治 性 とな る

. しか し, 発症 早期 の治 療 で は線維化 に 至 って いる症例 は少 な く, 白験例 で も線維化例 はな く, 徒手 リンパ ドレナー ジによ って浮腫 はほ とん ど改善 し, 圧迫 ･運動 療法 によ って下肢 の状態 は浮腫 改善,維持

され た. さ らに,一貫 した治療 の継続 によ り側副 リン パ路 の形成 によ って マ ッサ ー ジや圧迫療法 を中止 して

も下肢 の状 態 は良好 に維持 され たので はな

か と考 え られ た.す なわ ち 自験例 で は浮腫 の軽快 まで

週 間 を 要 し,

週間後 よ り治療回数 を減 らして も浮腫の再発 ･ 進行 を認 めなか った ことよ り,急性下肢 リンパ浮腫 で

は この時期 に側 副 リンパ路 が形成 され た もの と推察 さ れ る.

Ⅵ.結 論

リンパ浮腫 は難治性 で あ るが,高濃度 蛋 白が組織 間 隙 に沈着,線維化 す る前 の早 い時期 か ら複合 的理学療 法 を 行 う こ と は 有 効 で あ り, 癌 終 末 期 症 例 で も

を維 持 させ る有用 な治療法 と考 え る.

稿 を終 え るにあた り,御指導賜 りま した後藤学 園附 属 医療施設 リンパ浮腫治療室佐藤佳代子先生 に深甚 な

る謝意 を表 します.

文 献

1 )佐藤佳代子 :リンパ ドレナージ.看護学雑誌

637‑644,2004

50

2)佐藤佳代子 :リンパ浮腫保存的療法 ;複合的理学療法

について.臨林看護

3)

佐藤佳代子 :保存的 リンパ浮腫治療一複合的理学療法 について‑. 日本臨林

( 1 ):

佐藤佳代子 :フェ･ ルディ法によるリンパ浮腫ケア.香

護学雑誌

5)虞田彰男 :下肢 リンパ浮腫の治療法の概説.臨林看護 30(9):1331‑1335,2004

6)FoldiM :Treatmentoflymphedema.Lymphology,

27

( 1 ):

7)

佐藤佳代子 :スキ ンケア. 看護学雑誌

8)山中正義,石川治 ･他 :ア トピー性皮膚炎患者に対す

る ｢キュレル薬用 クリーム｣の有用性の検討.皮膚

9)

小川佳宏 :リンパ浮腫. 日本臨林

1 ):

,

10)

佐藤佳代子 :圧迫療法.看護学雑誌

,

ll)

小川佳宏 :バ ンデー ジの コツと技.

12)

佐藤佳代子 :運動療法 と日常 ケア.看護学雑誌

13)

木村玄次郎 :浮腫の成因論 と分類. 日本臨林

( 1 ):

11‑16,2005

14)

贋田彰男 :リンパ循環 とリンパ管運動調節. 日本臨林

( 1 ):

15)

小川佳宏 :リンパ浮腫治療の基本構想.浮腫が軽減す るとはどういうことか.看護学雑誌

,

16)

安達勇 :浮腫の緩和治療.がん看護

,

17)

児玉省二,上村直美 ･他 :女性性器癌術後の下肢 リン パ浮腫. 日本臨林

18)

丸ロ ミサエ :浮腫のある患者のケア.がん看護

290‑293,2002

19)

小 川 佳宏 :リンパ浮腫に対する治療,ケアの選択.ター ミナルケア

秋 田大学医学部保健学科紀要 第

巻 第

号

安藤秀明/悪性疾患 に伴 う急性 下枝 リンパ浮腫 に対す る複合的理学療法効果の検討

ClinicalEvaluationofComplexDecongestivePhysiotherapyfor AcuteMalignantLymphedemaoftheLeg

HideakiANDOH* Emiko TÅGUCHI*Takao HANAOKA*

SatsukiTAKAHASHI** Yuko TAKAHASHI* * Eriko TAKAHASHI**

Kyouko OHYAMA**Yoshihiro AsANUMA***

*PalliativeCareTeam,NakadoriGeneralHospital

･**DepartmentofNursing,NakadoriGeneralHospital

* * *

滑

空i J

Malignantlymphedemaofthelegisintractable:althoughnotfata

l

l

,

Althoughtreatmentofacutemalignantleglymphedemaisproblematic,CDPisaneffectivetreatment whenappliedassoonaspossible.

秋田大学医学部保健学科紀要 第13巻 第1

号