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厚生労働科学研究費補助金（新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業）
平成 30 年度 分担研究報告書
小児における感染症対策に係る兵庫地域ネットワークの標準モデルの検証 笠井正志（兵庫県立こども病院・感染症科・部長）
研究要旨
神戸こども初期急病センター（以下、神急）、姫路市休日夜間急病センター（以下、姫急）に おける抗菌薬の処方状況調査を行い、それぞれの施設における問題点の抽出と抗菌薬適正使用の 観点からの介入を開始した。いずれの施設でも急性気道感染症に対する抗菌薬処方が多く、第 3 世代セフェム系薬の処方削減が必要と考えられた。神急ではニュースレター形式での月に 1 度 の処方状況のフィードバックを軸に、姫急では施設の実情に即した形で作成したマニュアルを配 布するとともに出務医師らへのフィードバックを軸に介入を行った。介入以降、両施設とも抗菌 薬処方割合は順調に低下しており、出務医師らの処方行動は抗菌薬適正使用の方向へ変化した。
研究協力者
明神翔太（国立成育医療研究センター 感 染症科）
宍戸亜由美（兵庫県立こども病院）
A． 研究目的
休日夜間急病センターには多数の患者が訪 れ、単施設で複数の医師が出務しており、地 域の医師会を中心に出務・運営されているこ とが多い。このような背景から、我々は初期 急病センターにおける抗菌薬の処方動向調査 と教育的な介入は地域にも波及する可能性が あると仮定し、抗菌薬適正使用の観点から施 設における問題点の抽出と介入を行うことを 研究の目的とした。
B． 研究方法
両施設ともに 15 歳以下（中学生以下）の小 児患者を対象とした。神急・姫急ともに介入 前調査で採用抗菌薬の種類を把握した。神急 は 2017 年 10 月から 2018 年 9 月を、姫急で は 2014 年 9 月から 2018 年 3 月を介入前とし て、それぞれの施設における抗菌薬処方状況 を調査した。問題点を抽出した上で、神急で は 2018 年 10 月から、姫急では 2018 年 4 月 から介入を開始した（姫急では 2018 年 4 月 から 9 月を介入準備期、 10 月以降を介入後と 設定した）。
抗菌薬処方の評価は、二施設ともに全受診
者に対する抗菌薬処方件数を抗菌薬処方率と
定義し、経時的な変化を評価した。神急では
経口第 3 世代セフェム系薬の処方目的に注目
し、処方ごとに不必要処方・不適正処方・適
正処方と分類した。不必要処方は急性上気道
炎・急性気管支炎・インフルエンザ・耳下線
炎・急性胃腸炎など病名から抗菌薬処方が明
らかに 溶連菌 鼻腔炎 る場合 一選択 切と考 に第一 背景か などの らの判 による 行った 診療科 Days
= (抗 で評価 倫理 取り扱
C． 研
神戸 介入 トレン リスロ トスフ 止とな 処方さ 系薬で 処方の 患者あ 方割合 中で第
に不要である 菌感染症や急 炎など第一選 合、マイコプ 択薬としてマ 考えられる場 一世代セフェ から、皮膚軟 の診断名がつ 判定は当研究 る月に 1 回の た。姫急では 科・病名・処 s of Therapy
菌薬使用日数 価を行い、経 理面への配慮 扱うため、倫
研究結果
戸こども初期 入前：採用薬 ンピボキシル ロマイシン、
フロキサシン なった。抗菌薬 された抗菌薬 であった。経 の中で不必要 あたりの経口 合は 2.6%だっ 第 3 世代セフ
る場合とした 急性中耳炎・
選択薬がペニ プラズマ肺炎 マクロライド 場合とした。
ェム系薬の採 軟部組織感染 ついている場 究班医師と神 のカルテレビ はレセプトデ 処方された抗 (DOTs/1000 数/のべ外来受 経時的に比較 慮 患者情報の 倫理面で配慮す
期急病センタ 薬はアモキシ ル、トスフロ ホスホマイシ ンは 2017 年度 薬処方率は全 薬の 50%が第 経口第 3 世代 要処方は 65%
口第 3 世代セ った。処方さ フェム系薬は
。不適正使用 細菌性肺炎 シリン系薬で
・百日咳など 系薬の選択が 適正処方は施 用がないとい 症・尿路感染 合とした。こ 急の専属薬剤 ューで症例毎 ータから年齢 菌薬について 0patient visi 受診者数)×1
した。
のないデータ すべき点は無
ー（神急）
シリン、セフ キサシン、ク シンの 5 種類 度までで採用 全体で 9%だっ 第 3 世代セフェ 代セフェム系薬
%であった。受 フェム系薬の された全抗菌薬 42%、ペニシ
21 用は
・副 であ ど第 が適 施設 いう 染症 これ 剤師 毎に 齢・
ての its) 000
を 無い。
フジ クラ 類で、
用中 った。
ェム 薬の 受診 の処 薬の シリ
ン系 介 に、
室に バッ 介 の中 受診 口第 で低 ると 第 3 ン系 みる リン ェム いた
系薬は 35%を 介入：抗菌薬 月に 1 回ニ に掲示するこ ックを行った 介入後：経口 中で不必要処 診患者あたり 第 3 世代セフ 低下した（図 と、 介入前と比
3 世代セフェ 系薬は 37%低 ると第 3 世代 ン系薬は 48%
ム系薬の処方 た。
図 1. ニ
を占めていた 薬処方モニタ ニュースレター ことで出務医に た（図 1） 。
第 3 世代セフ 処方は 50%ま
の抗菌薬処方 ェム系薬の処 図 3）。抗菌薬
比較して全抗 ェム系薬は 42 低下した。抗 代セフェム系薬
%を占めてお 方数・頻度とも
ニュースレタ
。
リングの結果 ーを作成し、
に対してフィ
フェム系薬の で低下した(
方率は 4.9%
処方割合は 1 薬処方数の内訳
抗菌薬は 21%
2%低下、ペニ 抗菌薬処方の内 薬は 24%、ペ り、第 3 世代 もに低下を認
ターの一例 果を元
出務 ィード
の処方 図 2)。
で、経 .2%ま 訳を見
%低下、
ニシリ
内訳を
ペニシ
代セフ
認めて
22 姫路市休日夜間急病センター（姫急）
介入前：採用抗菌薬は同一系統のものを含 め合計 13 種類存在していた。抗菌薬処方に関 する施設内のマニュアルは存在しなかった。
小児科医以外にも時間帯・症状に応じて耳鼻 咽喉科医・眼科医の診察があった。当該期間 において、 15 歳以下の患者の 13%に経口抗菌 薬が処方されていた。抗菌薬処方率は年度毎 に低下傾向を認め、 2017 年度は受診者の 10%
に経口抗菌薬が処方されていた。年度・患者 年齢によらず第 3 世代セフェム系薬の処方が 多く、急性気道感染症の 17%に抗菌薬処方が あり、これは他の病名に対するものも含めた 全抗菌薬処方の 71%に相当した。第 3 世代セ フェム系薬の 75%が急性気道感染症に対する ものであった。溶連菌感染症の 45%に第 3 世 代セフェム系薬が処方されていた。病名別 DOT はいずれの病名でも第 3 世代セフェム系 薬が高かったが、特に急性気道感染症・中耳 図 2. 経口第 3 世代セフェム系薬処方における不必要割合の経時的推移
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2017年10⽉ 11⽉ 12⽉ 2018年1⽉ 2⽉ 3⽉ 4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉ 11⽉ 12⽉ 2019年1⽉ 2⽉ 3⽉
（件）
3
rdcephem不必要処⽅割合
■
◯処⽅
■不適正処⽅
■不必要処⽅
2017年10⽉〜2018年9⽉
介⼊前
6 5 %
2018年10⽉〜2019年3⽉
介⼊後
5 0 %
Fisherの正確確率両側検定
P＜0.01
図 3. 経口抗菌薬処方中の第 3 世代セフェム系薬処方の占める割合と経時的推移
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2017年10⽉ 11⽉ 12⽉ 2018年1⽉ 2⽉ 3⽉ 4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉ 11⽉ 12⽉ 2019年1⽉ 2⽉ 3⽉
3
rdcephem処⽅割合
■3rdchepem処⽅件数 ー受診患者あたりの3rdcephem 処⽅割合
平均
2 . 6% 平均
1 . 2%
Fisherの正確確率両側検定 P＜0.01
0.9%
（件）
介⼊前 介⼊後
2.9%
2.1%
2.8% 3.0% 3.0%
1.8%
0.7%
1.6%
0.8%
処方割合は減少傾向
23 炎・溶連菌感染症で顕著であった。これらの 結果より介入前評価では、①採用抗菌薬が多 く、種類に偏りがある、②抗菌薬使用に関し て施設に適した形で標準化したマニュアルが 存在しない、③どの期間・年齢においても第 3 世代セフェム系薬の占める割合が大きい、
④急性気道感染症・急性中耳炎・溶連菌感染 症などに対する第 3 世代セフェム系薬の処方 が多い、などの項目を問題点として抽出した。
介入準備期：現状調査の結果を姫路市小児 科医会の研究会で報告を行い、出務医師らと 意見交換を行った。この際には抗菌薬適正使 用に向けた前向きなコメントを数多く聞くこ とができた。現状報告の結果をまとめた報告 書として、 「姫路市休日夜間急病センター版小 児に対する内服抗菌薬適正使用マニュアル」
を姫路市医師会と共同して作成し、出務医師 全員にメーリングリスト・郵送で配布し、セ ンター内の診察室に設置した（図 4）。小児科 学会地方会をはじめとした学会やその他の研 究会等の場で現状調査結果を繰り返し報告し た。
介入後：全体の抗菌薬処方率は介入準備期
以降は 8%まで低下した。特に小児科医師の抗
菌薬処方率は介入前 10%から介入後 4%まで 低下した。抗菌薬種別ではペニシリン系薬の DOTs が上昇し、第 3 世代セフェム系薬が減 少した（図 5）。病名別では急性気道感染症・
急性中耳炎・溶連菌感染症ともに経口第 3 世 代セフェム系薬の DOTs は減少した（図 6）。
図 4. 姫路市休日夜間急病センター版小児に対する内服抗菌薬適正使用マニュアル
24
図 5. 抗菌薬種別の DOT
16.1
166.4
22.6 2.56
241.8
14.7 6.54
356.1
15.1 0.0
50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0 350.0 400.0
･ 児科 ･ ･ 咽喉科 眼科
D OT ( ペニシ リ ン 系薬）
介･ 前 介･ 準備期 介･ 後
69.3
397.1
53.85 39.0
301.1
42.48 18.9
255.9
50.3 0.0
50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0 350.0 400.0 450.0
･ 児科 ･ ･ 咽喉科 眼科
D OT ( 第3 世代セフ ェ ム系薬）
介･ 前 介･ 準備期 介･ 後 DOT
DOT
図 6：病名別 DOT
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0
急性気道感染症
介･ 前 介･ 準備期 介･ 後
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0
急性中･ 炎
介･ 前 介･ 準備期 介･ 後
DOT DOT DOT
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
溶連菌感染症
介･ 前 介･ 準備期 介･ 後
DOT
25 D． 考察
兵庫県の休日夜間急病センター二施設にお ける小児に対する経口抗菌薬処方状況を調査 し、改善すべき点を抽出した上で抗菌薬適正 使用の観点から介入を開始した。神急では処 方モニタリングとニュースレター形式でのフ ィードバックを軸に、姫急では研究会や学会 などを通しての顔を合わせてのフィードバッ クとマニュアル作成・配布を軸に介入を行っ た。2 施設における介入手法は異なっていた が、受診者に対する抗菌薬処方率は低下した。
神急では経口第 3 世代セフェム系薬の処方 数・処方率ともに低下し、不必要処方の占め る割合も低下した。姫急では全病名に対する 経口第 3 世代セフェム系薬の処方が低下した が、特に急性気道感染症に対する処方低下は 顕著であった。厚生労働省が掲げる AMR ア クションプラン成果指標の一つに「経口セフ ァロスポリン系薬の 2020 年での処方 50%減 (対 2013 年比)」がある。両施設ともに 2013 年度の抗菌薬処方状況とは比較ができないが、
介入前後で第 3 世代セフェム系薬は 50%以上 削減しており、1 年間の短期間の介入のみで この成果指標を達成することができた。
我々の知る限り、休日夜間急病センターに おける小児に対する抗菌薬処方状況調査と介 入に取り組んでいる他施設や先行研究は存在 しない。今回の介入前調査の結果をフィード バックする際には出務医師らからの批判的意 見に対処することも当初は想定していたが、
実際は処方状況を数値化してフィードバック したことに感謝いただき、介入に関しても医 師会や急病センター職員と協力して積極的に 進めることができた。
介入は順調に進んでおり処方データの変化 も現れてきているが、我々の研究にはまだ取 り組むべき課題が残っている。神急で作成し ているニュースレターは掲示を行っているの みであり出務医師らがどの程度注目している かは不明である。姫急では採用薬の整理・削 減はまだできていないことや、 8%前後の受診 者の診療を行う耳鼻咽喉科とはフィードバッ クや情報交換を行う機会をまだ設けられてお らず、耳鼻咽喉科の受診者に対する抗菌薬処 方はまだ多い。両施設ともに抗菌薬処方が減 ったのは AMR アクションプランの策定や諸 学会などからのマニュアルの普及による、出 務医師らの意識の変化の影響も大きいと考え られ、我々の介入のみが処方状況の変化を生 み出したとは一概には言えない。抗菌薬処方 が減る一方で地域において重症細菌感染症の 患者が増えていないかを評価することができ ていない。また最初の研究仮説として設定し た急病センターから地域への波及効果がある かどうかを評価することができていない。
これらの課題に対する我々の次年度の目標
は以下の通りである。両施設ともに同様の調
査とフィードバックを継続していくが、まず
は地域への波及効果の評価と、ニュースレタ
ーやマニュアルの普及具合を確認することを
目的として出務医師らにアンケート調査を行
う。アンケートに対しては出務医師らに忌憚
なき意見を記載いただき、積極的に意見交換
のできる機会を設けていく。我々の介入の効
果をある程度定量化するために、兵庫県内で
まだ介入が行われていない他の休日夜間急病
センターにおける抗菌薬処方状況を調査して
神急・姫急のデータと比較する。小児科医師
による処方行動が変容してきたことを踏まえ
て姫急では出務機会のある耳鼻咽喉科医師ら
26 への介入方法を模索する。地域の重症細菌感 染症の増加がないかどうかに関しては、姫路 地域の小児科基幹病院における入院患者に関 する情報を後方視的に検討し、乳突蜂巣炎、
扁桃周囲膿瘍、深頸部感染症、眼窩蜂窩織炎、
膿胸、肺膿瘍、硬膜外膿瘍、髄膜炎、頸部リ ンパ節炎等の入院数の増加がないかどうかを 確認する。
E． 結論
急病センターの経口抗菌薬処方状況調査に より、抗菌薬適正使用の観点から問題点と改 善点が明らかになった。フィードバックやマ ニュアルによる介入により出務医師らの抗菌 薬処方行動は適正使用の方向へ変容している。
薬剤耐性菌の増加を招かないために引き続き 地域レベルで抗菌薬適正使用に取り組み、継 続していく必要がある。
F． 研究発表
1．論文発表：
明神翔太, 神吉直宙, 久呉真章, 本郷 彰裕, 笠井正志: 地方都市の休日夜間 急患センターにおける 15 歳未満の小児 への経口抗菌薬処方状況, 日本小児科 学会雑誌(in press)
2． 学会発表：
明神翔太, 神吉直宙, 久呉真章, 本郷 彰裕, 笠井正志: 姫路市休日夜間急病 センターにおける 15 歳未満への内服抗 菌薬処方状況調査, 2018 年 9 月 29 日 第 275 回 日本小児科学会兵庫県地方会
宍戸亜由美, 笠井正志, 木村誠, 石橋 和人, 石田明人: 神戸における小児外
来抗菌薬適正使用プロジェクトについ て, 2018 年 9 月 29 日 第 275 回 日本小 児科学会兵庫県地方会
Shota Myojin, Naohiro Kamiyoshi, Masaaki Kugo, Akihiro Hongo, Masashi Kasai: Survey result of antibiotic prescribing behavior toward children in Himeji-city Emergency Medical Center for Nights and Holidays, 2018.11.10-12 The 9
thAsian Congress of Pediatric Infectious Diseases 2018
笠井正志: 小児夜間外来における抗菌 薬の考え方 不必要処方をなくすため に, 2018 年 11 月 17 日 第 88 回 西日本 感染症学会
明神翔太, 神吉直宙, 久呉真章, 本郷 彰裕, 笠井正志: 兵庫県の休日夜間急 病センターでの抗菌薬処方動向調査, 2018 年 11 月 23 日 第 34 回近畿小児科 学研究会
明神翔太, 神吉直宙, 久呉真章, 本郷 彰裕, 笠井正志: 姫路市休日夜間急病 センターにおける小児への経口抗菌薬 処方状況と適正使用に向けた取り組み, 2019 年 2 月 2 日 第 276 回 日本小児科学 会兵庫県地方会
宍戸亜由美, 笠井正志, 木村誠, 石橋 和人, 石田明人: 神戸こども初期急病 センターでの抗菌薬適正使用への取り 組み（第 2 報）, 2019 年 2 月 2 日 第 276 回 日本小児科学会兵庫県地方会
明神翔太, 神吉直宙, 久呉真章, 本郷
彰裕, 笠井正志: 姫路市休日夜間急病
センターにおける小児への経口抗菌薬
処方状況と適正使用への取り組み, 2019
年 3 月 17 日 第 32 回 近畿小児科学会
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