抗菌薬の適正使用

Infection

Control

Team

抗菌薬の適正使用

平成

₂₇

年度

ﾓｰﾆﾝｸﾞﾚｸﾁｬｰ

2015/05/21

松山赤十字病院 ICT

(腎臓内科)

岡 英明

しばしば耳にする上級医の声

「取り敢えずカルバペネム使っとこう！」

「効いてるみたいだからカルバペネム続けよう！」

「ゾシン®が効かないからカルバペネムに変更しよう！」

「カルバペネムで熱が下がらない、どうしよう？」

「CRP ○○mg/dlで下がり止まったけどいつまで続けよう？」

これらに 『正しく』 突っ込み、返答出来るようになろう！

何故、抗菌薬は適正使用が必要なの？

新規抗菌薬は開発され難い！

理由

①経口薬と比較して、

使用期間が短く

売り上げが伸びない

②使用が制限される

③直ぐに耐性化してしまう

↓

_{企業にメリットが少ない}

耐性化を回避するために・・・

・ターゲットを絞る ＝

狭域な抗菌薬

_を選ぶ

・確実に治癒させる ＝

十分量

_を投与

・ダラダラ続けない ＝

標準的な治療期間

_{を参考にする}

耐性化し易い代表的な菌2つは？

緑膿菌・結核菌

緑膿菌

_{が起因菌になることは多くない！}

CNS ：61件 ・コンタミ or カテ感染 緑膿菌 ：6件 ｶﾝｼﾞﾀﾞ ：4件 ・比較的稀 ・免疫不全 腸内細菌群 ：115件 MRSA/MSSA ：51件 連鎖球菌/腸球菌 ：44件 嫌気性菌 ：26件

血流感染の主要な菌

・術後 or カテ感染 ／総計327件 当院・平成₂₅年度データ

耐性化を回避するためには・・・

無駄に

緑膿菌

_{をカバーしない!}

例外）好中球減少、緑膿菌定着あり、

COPD・間質性肺炎等の肺に基礎疾患

抗緑膿菌活性のある抗菌薬 カルバペネム系 ：90∼94% ゾシン®(T/P) ：93% ワイスタール®(C/S) ：90% ピペラシリン(PIPC) ：89% ニューキノロン系 ：92～93% 第4世代セフェム ：91~95% セフタジジム®(CAZ) ：96% アミノグリコシド系 ：80~99% 当院・平成₂₆年度上半期データ

一旦、休憩・・・

Q1. 風邪ひいて抗菌薬を

飲んだことは？

Q2. 風邪を100%治せる

自信は？

A1. クスリが要らないのが 『風邪』

A2. 自然に治るのが 『風邪』

『風邪』 診療の唯一のポイントは、

風邪以外の疾患の除外！

• 何処の臓器_{の感染か？} • 何という菌が起因菌_{か？or 起因菌である確率が高いか？} • 使用する抗菌薬はどういう菌をカバーする_のか？ • 〃 どういう菌をカバーしない_のか？ • 〃 の副作用は？相互作用_は？ • 〃 の投与量は？腎機能で減量が必要_か？ • 〃 の臓器移行性_は？ • どの程度の期間_{治療するのか？} • 改善の指標は？その指標の信頼性、特徴は？ • 抗菌薬以外の治療：①物理的に菌を減らす ②栄養状態の維持・改善 ③免疫力を落とさない

これらを

常に

考える

癖をつける！

抗菌薬を使用する際のポイントお願い

抗菌薬を使用する際のポイントお願い

• 臓器 → 起因菌は絞られる。炎症ある箇所は痛い！ことが多い。 臓器症状が乏しい=IE、カテ感染をr/o。血培2ｾｯﾄ・UCG・CT等。 • 起因菌 → 臓器は絞られる • （自分も含め非専門医が）日常使いこなすべき抗菌薬は多くない→表を参照 • 投与量→表_を参照 • 移行の悪い臓器は少ない → 中枢神経、眼、前立腺、骨、膿瘍、ﾊﾞｲｵﾌｨﾙﾑ • 標準的な治療期間 → 表_を参照 • 指標はバイタル、Impression、検査の組み合わせ ×：C-Xp、CRP、βD-glu等の正常化は遅い ∴自信あればﾌｫﾛｰの検査不要 • 抗菌薬以外の治療：①ドレナージ・人工物抜去 ②③早期経腸栄養、probiotics/prebiotics、BSｺﾝﾄﾛｰﾙ

臨床的に重要な細菌分類

嫌気性菌 横隔膜より上 → ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム, 他 横隔膜より下 → バクテロイデス･フラジリス ･･･ほぼ_{100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生} ｸﾞﾗﾑ陽性桿菌 ｸﾞﾗﾑ陰性球菌 コリネバクテリウム リステリア (→ 食中毒, 髄膜炎) ナイセリア(淋菌, 髄膜炎菌) モラクセラ･カタラーリス ･･･ほぼ100%βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生 GNR 腸内細菌群 → E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ, 他 ブドウ糖非発酵菌 → 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ, 他 GPC ブドウ球菌 → コアグラーゼ試験 陽性 = 黄ブ菌（MSSA，MRSA） 陰性 = CNS（表ブ菌，S.lugdunensis,他） 連鎖球菌 → 肺炎球菌 溶連菌, 腸球菌 その他 耐 性 が 強 い PC 感 受 性 + - PC ・ CLDM 感 受 性 ± +

各菌に対する抗菌薬選択

_{（=Definitive therapy）}

嫌気性菌 横隔膜より上 横隔膜より下 GNR 腸内細菌群 E.coli, ｸﾚﾌﾞｼｴﾗ,他・・・ESBL産生(‐)，ESBL産生(+) ブドウ糖非発酵菌 緑膿菌, ﾏﾙﾄﾌｨﾘｱ GPC ブドウ球菌 MSSA MRSA MR-CNS 連鎖球菌 肺炎球菌 ⇒ PSSP, PISP, PRSP 溶連菌 腸球菌 ⇒ E. faecalis, E. faecium CEZ（1世代） VCM ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系 PCG大量(1200~2400万U) ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系, LVFX, VCM ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系，CLDM β-ﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬 MNZ, CMZ，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 1~3世代，他 PIPC, CAZ（3世代），4世代，ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 ST, MINO ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ系 （CMZ, βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ阻害薬配合薬が有効なことも多い）

喀痰培養の解釈

・痰培は「質」が大事

_{1,2 =「唾液培養」}･･･評価に値しない

Geckler分類

3 ･･･判断に迷う。誤嚥なら起炎菌と判断可 4,5 =「良質な膿性痰」 6 ･･･判定不可 ※ 『 貪食像 』は起炎菌診断の

感度は低い

が

特異度は高い

_。

しかし100%ではない･･･

◆ 市中発症

➡ セフトリアキソン®でOK！

（∵大抵の口腔内嫌気性菌もカバー）

◆ 口腔内が汚い・膿性痰

➡ スルバシリン® or ダラシン®

vs 誤嚥性肺炎

• 高齢者肺炎の殆どが誤嚥性肺炎

• 培養ではGeckler 3：口腔内常在菌

亀田

1

ページで読める感染症ガイドライン

抗菌薬の種類よりも予防が予後には影響!!

vs 誤嚥性肺炎

・口腔ケア_{･･･ 口腔内雑菌の減少} ＜ _{口腔内刺激でｻﾌﾞｽﾀﾝｽP放出！} 歯が無くても効果あり！ ・ACE阻害薬･･･極少量でも効果あり！ ｺﾊﾞｼﾙ®・ｶﾌﾟﾄﾘﾙ®はｱﾙﾂﾊｲﾏｰ予防効果も！ 高齢者にはARB<ACE-I！ ・ｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙ®･･･ｱｽﾋﾟﾘﾝと比較し肺炎予防効果が有意！ 他、_{半夏厚朴湯®}、_{ガスモチン®も肺炎予防効果あり！} ・一方、胃酸抑制薬_{は肺炎再発リスクあり！} CD腸炎含め、感染症予防には粘膜保護薬_！

自然に解熱・治癒する

抗菌薬投与せずとも悪化していかない

EARLの医学ノート 抗菌薬以外の誤嚥性肺炎治療

化学性肺臓炎もある!!

培養検査に話を戻して・・・

便培養

：入院中に発症した下痢に対しては

不要！

カンピロバクター・サルモネラ・病原性大腸菌等の検索に使用！

（∵ いわゆる 『食中毒菌』 は院内発症はあり得ない_{・あってはいけない）}

院内発症の感染性腸炎➡ Clostridium difficile腸炎

(CDI)

が殆ど！

➡ CDトキシン（toxin A/B, 抗原）

➡ 軽症：フラジール®、重症：VCM内服

検出されても起因菌でない可能性あり

・尿培養の

_Candida

，

黄ブ菌

，

_腸球菌

・殆どが定着状態で

_{治療対象となり難い}

・治療すべき

例外

_的状況は

①

_{症状が強い}

②

_{腎移植前後}

③

_{泌尿器科的処置の前後}

④

_{好中球減少症}

⑤

_妊婦

⑥

_{菌血症を伴う}

・痰培 ・創部

・長期留置されたﾄﾞﾚｰﾝ

の

Candida

，

表皮ブ菌

無菌検体以外では･･･

経口抗菌薬の使い方

①軽症の外来治療

②静注薬からの切り替え

③第一選択薬として

【 選択のポイント 】

Bioavailability

(吸収率)

が高いこと！

吸収率の高い経口抗菌薬

経口抗菌薬 バイオアベイラビリティ ペニシリン系 サワシリン®、オーグメンチン® 80% (CVA:30~98%) 第1世代セフェム ケフレックス® 90% ニューキノロン系 シプロキサン®、クラビット®、アベロックス® 70、99%、89% * テトラサイクリン系 ミノマイシン® 93~95% （メトロニダゾール） フラジール® 100% （ST合剤） バクタ® 85% リンコマイシン系 ダラシン® 90% オキサゾリジノン系 ザイボックス® 100% ＊制酸剤（Mg、Ca、Al）や鉄剤（Fe）により著明に吸収が低下 ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症 治療ｶﾞｲﾄﾞ2013 マクロライド系 ジスロマック®、クラリス® 37%、50% やや低い：

経口抗菌薬 バイオアベイラビリティ 第3世代セフェム メイアクト®、フロモックス®、（セフゾン®） 16%、不明、（25%）

吸収率の低い経口抗菌薬

ｻﾝﾌｫｰﾄﾞ感染症 治療ｶﾞｲﾄﾞ2013

第3世代セフェムのその他の特徴

として ・海外では殆ど使われていない＝エビデンスに乏しい （IDSAｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝでは 『細菌性咽頭炎にセフェム系を使用しないこと』 を推奨） ・日本では大量に誤用されている （例：風邪、気管支炎、咽頭炎、 副鼻腔炎、歯科での予防投与） ・低濃度で広域にカバーする為、耐性化やCDIの原因になる ・副作用も当然ある （重篤な副作用：小児でのカルニチン欠乏による低血糖）

適正使用の第一歩は

適正な診断

院内発症の非感染性発熱

①アルコール・薬物離脱 ②術後発熱 ③輸血後発熱 ④薬剤熱 ⑤脳梗塞・脳出血・クモ膜下出血 ⑥副腎不全 ⑦心筋梗塞 ⑧急性膵炎 ⑨無石性胆嚢炎 ⑩腸管虚血・消化管穿孔 ⑪誤嚥性_{(化学性)肺臓炎 ⑫消化管出血} ⑬急性呼吸促迫症候群 ⑭脂肪塞栓 ⑮深部静脈血栓症・肺塞栓 ⑯痛風・偽痛風 ⑰血腫 ⑱静脈炎・血栓性静脈炎 ⑲造影剤反応 ⑳腫瘍熱 ㉑褥瘡潰瘍

『比較三原則』

①比較的徐脈 ②比較的元気 ③比較的CRPが低い ペニシリン系・ セフェム系で多い

症例①

• 脊損で整形外科入院中 • 尿カテ留置中に膿尿と発熱が出現 • 抗菌薬投与するも解熱せずコンサルト

症例②

• 大腸癌に対して腸切+ストーマ造設術後 • 術後2週間目、退院前日に発熱とWBC 30000/μlの上昇を認めコンサルト

診断

深部静脈血栓症

診断

Clostridium difficile腸炎

上級医への正しい突っ込み

「取り敢えずカルバペネム使っとこう！」 「効いてるみたいだからカルバペネム続けよう！」 「ゾシン®が効かないからカルバペネムに変更しよう！」 「カルバペネムで熱が下がらない、どうしよう？」 「CRP ○○mg/dlで下がり止まったけどいつまで続けよう？」 ➡ カルバペネムはESBL産生菌や 敗血症性ｼｮｯｸに取って置きましょう ➡ 感受性が良く、経過も良いから 狭域な抗菌薬、経口薬に替えましょう ➡ 殆どカバー範囲は変わりません。

E.faeciumや_MRSA、_{Candidaの関与を}

疑いましょう

➡ E.faecium、_MRSA、_{Candida以外に}

WBC高値・下痢があればCD腸炎

元気なら薬剤熱、偽痛風、DVTなどを 鑑別しましょう

➡ 元気そうだし標準治療期間も 満たしているのでやめましょう