【 地 域 包 括 班 ② 】 病 床 機 能 報 告 デ ー タ を 用 い た 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の

厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金

地 域 医 療 基 盤 開 発 推 進 研 究 事 業

「 地 域 の 実 情 に 応 じ た 医 療 提 供 体 制 の 構 築 を 推 進 す る た め の 政 策 研 究 」 分 担

報 告

年 度 ）

【 地 域 包 括 班 ② 】 病 床 機 能 報 告 デ ー タ を 用 い た 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の 類 型 に 関 す る 検 討

研 究 分 担 者 佐 方 信 夫 （ 医 療 経 済 研 究 機 構 研 究 部 主 任 研 究 員 ） 研 究 分 担 者 野 田 龍 也 （ 奈 良 県 立 医 科 大 学 公 衆 衛 生 学 教 室 講 師 ） 研 究 協 力 者 牧 野 憲 一 （ 旭 川 赤 十 字 病 院 院 長 ）

研 究 協 力 者 木 村 慎 吾 （ 石 川 県 健 康 福 祉 部 地 域 医 療 推 進 室 次 長 ）

Ａ ． 研 究 目 的

本 病 棟 に 関 す る 定 量 的 な 情 報 か ら 病 棟 の 機 能 を 具 体 的 に 解 釈 す る こ と を 目 的 と し て 、 病 床 機 能 報 告 の 公 開 デ ー タ を 用 い て 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の 機 能 の 類 型 化 と そ の 要 因 の 検 討 を 行 っ た 。

Ｂ ． 研 究 方 法 １ ． デ ー タ 源

平 成 29年 度 病 床 機 能 報 告 の 公 開 デ ー タ

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuit e/bunya/open_data_00002.html

（ 平 成30年 11月22日 ア ク セ ス ）

２ ． 分 析 対 象 と 使 用 し た デ ー タ 項 目

上 記 デ ー タ（ 病 院 票 ）で 算 定 し て い る 病 床 が “地 域 包 括 ケ ア 病 棟 1” ま た は “地 域 包 括 ケ ア 病 棟 2” を 有 す る 医 療 機 関 を 抽 出 し た 。

“地 域 包 括 ケ ア 入 院 医 療 管 理 料” に つ い て は 、 そ の 入 院 料 以 外 の 患 者 も 病 棟 デ ー タ の 中 に

研 究 要 旨

地 域 包 括 ケ ア の 推 進 を 目 的 に 設 定 さ れ た「 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 入 院 料 」に つ い て は 、

入 棟 経 路 の 偏 り な ど 、 そ の 運 用 状 況 に 大 き な ば ら つ き が あ る こ と が 知 ら れ て い る 。

一 方 で 、こ の ば ら つ き が ど の 程 度 で あ る の か 具 体 的 に 示 し た 調 査 は 少 な く 、そ の ば

ら つ き が ア ウ ト カ ム と 関 連 し て い る の か も 不 明 で あ る 。そ こ で 、本 研 究 で は 病 床 機

能 報 告 の 公 開 デ ー タ を 用 い て 、地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の 入 棟 経 路 の 特 徴 に よ る 類 型 化 を

行 い 、そ れ と 関 連 す る 要 因 の 検 討 お よ び 各 類 型 で の 診 療 状 況 に 差 が あ る の か 検 討 し

た 。病 院 ご と の 集 計 デ ー タ を

法 に よ り ３ 群 に ク ラ ス タ リ ン グ し た と こ ろ 、

入 棟 経 路 が「 大 半 の 患 者 が 院 内 他 病 棟 か ら の 転 棟 で あ る 」群 が 明 瞭 に 区 別 さ れ 、 「 院

内 転 棟 は ほ と ん ど な く 、 自 宅 か ら の 直 接 入 院 と 他 院 か ら の 転 院 で 占 め ら れ て い る 」

群 も 全 病 院 数 の

割 強 認 め ら れ た 。こ れ ら

群 の 中 間 に あ た る「 院 内 転 棟 と 自 宅 か

ら の 入 院 が 半 分 ず つ 程 度 」の 群 で は 、平 均 在 院 日 数 が 他 の ２ 郡 よ り も 短 く 、自 宅 退

院 す る 患 者 の 割 合 も 高 か っ た 。 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の 機 能 を よ り 把 握 す る た め に は 、

今 後 、こ れ ら の 類 型 に お け る 受 け 入 れ 患 者 層 の 違 い を 具

含 ま れ る た め 、 今 回 の 解 析 で は 対 象 と し な か っ た 。

入 棟 お よ び 退 棟 の 経 路 に つ い て は “1 か 月 間” の 患 者 数 の 数 値 を 使 用 し た 。病 床 数 に つ い て は 、稼 動 病 床 数 を 使 用 し た 。稼 働 率 に つ い て は 、在 棟 延 べ 患 者 数（ 年 間 ）／（ 稼 動 病 床 数×365 日 ） で 算 出 し 、 平 均 在 院 日 数 に つ い て は 、在 棟 延 べ 入 棟 患 者 数 （ 年 間 ） ／

｛（ 新 規 入 棟 患 者 数（ 年 間 ）＋ 退 棟 患 者 数（ 年 間 ）） ／2｝に よ り 算 出 し た 。

３ ． 統 計 解 析

上 記 で 抽 出 し た 病 棟 の デ ー タ を 医 療 機 関 ご と 入 院 料 別 に 集 計 し た 。重 症 度・医 療 看 護 必 要 度 に つ い て 、 同 一 入 院 料 の 複 数 の 病 棟 を 集 計 す る 際 に は 病 棟 の 病 床 数 の 加 重 平 均 で 算 出 し た 。そ の 上 で 、地 域 包 括 ケ ア 病 棟 入 院 料（1と2）の デ ー タ の み 抽 出 し 、各 病 院 の 入 棟 患 者 の う ち 、自 宅・介 護 施 設 か ら 入 棟 し た 患 者 の 割 合 、 他 院 か ら の 転 院 で 入 棟 し た 患 者 の 割 合 、 自 院 の 他 病 棟 か ら 転 棟 し て き た 患 者 の 割 合 を 算 出 し て 記 述 統 計 で 示 し た 。 そ し て 、 算 出 し た 数 値 を 変 数 と し て K- means 法 に よ り 、 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 を も つ 医 療 機 関 を3 群 へ 分 類 し た 。

分 類 し た 3 群 に つ い て 、 関 連 す る 病 院 お よ び 地 域 の ス ト ラ ク チ ャ ー 要 因 を 多 項 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 で 検 討 し た 。 従 属 変 数 は 上 記 の 分 類 （3 群 ）、 独 立 変 数 は こ れ ま で 検 討 会 ・ 調 査 等 で 指 摘 さ れ た こ と の あ る 要 因 を 選 択 し 、合 計 病 床 数（ 一 般 病 床 ＋ 療 養 病 床 ）、 合 計 病 床 数 に お け る 療 養 病 床 の 割 合 、 DPC 対 象 か 否 か 、 在 宅 療 養 支 援 病 院 ま た は 在 宅 療 養 後 方 支 援 病 院 か 否 か 、2次 医 療 圏 に お け る 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の シ ェ ア 、2次 医 療 圏 の 人 口 密 度 と し た 。

ま た 、分 類 し た 3群 に つ い て 、平 均 在 院 日 数 、自 宅 退 院・介 護 施 設 へ 退 院 の 割 合 に つ い

て 差 が あ る か ど う か 、ANOVA を 用 い て 検 定 し た 。

（ 倫 理 面 へ の 配 慮 ） 特 に な し

Ｃ ． 研 究 結 果

１ ． 入 院 経 路 の 記 述 統 計 と ヒ ス ト グ ラ ム 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 を 有 す る 病 院 の う ち 、 デ ー タ に 未 報 告 部 分 が な か っ た 959 病 院 を 分 析 対 象 と し た 。 分 析 対 象 の 全 病 院 に お け る 、 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の 入 棟 経 路 の 割 合 の 平 均 値 に つ い て 表 1 で 示 す 。 入 棟 経 路 で 最 も 多 い の は 、 院 内 多 病 棟 か ら の 転 棟 で 59.6％、次 い で 自 宅・介 護 施 設 か ら の 直 接 入 院 が 30.7％ 、転 院 に よ る 入 棟 の 割 合 が 9.4％

で あ っ た 。

表1 病 院 ご と の 入 院 経 路 の 割 合

地 域 包 括 ケ ア 病 棟 へ の 各 入 棟 経 路 に つ い て 病 院 ご と の 割 合 を ヒ ス ト グ ラ ム で 示 し た 。

院 内 の 転 棟 に よ り 入 棟 す る 割 合 は 、 病 院 に よ っ て 最 小 0％（ 転 棟 に よ る 入 棟 な し ）か ら 最 大100％（ 入 棟 患 者 の 全 て が 院 内 転 棟 に よ る ） ま で 存 在 し て い た 。

図1 院 内 転 棟 に よ る 入 棟 の 割 合

病院数 平均値 標準偏差 最小値 最大値 院内転棟の割合 959 59.6% 33.8% 0.0% 100.0%

転院による入棟の割合 959 9.4% 16.2% 0.0% 94.6%

自宅から直接入院 959 30.7% 26.4% 0.0% 100.0%

他 院 か ら の 転 院 に よ る 入 棟 の 割 合 は 423 病 院 が 0％（ 転 院 に よ る 入 棟 患 者 な し ）で あ っ た が 、50％ を 超 え る 病 院 も 29病 院 存 在 し た 。

図2 転 院 に よ る 入 棟 の 割 合

自 宅 ・ 介 護 施 設 か ら 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 へ 直 接 入 院 す る 入 棟 経 路 の 割 合 は 0％（ 病 棟 に 直 接 入 院 す る 患 者 な し ） の 病 院 が 154 病 院 存 在 す る 一 方 で 、50％ を 超 え る 病 院 も 238 病 院 存 在 し た 。

図3 自 宅 ・ 介 護 施 設 か ら の 入 棟 の 割 合

２ ． 入 院 経 路 の 割 合 に よ る ク ラ ス タ リ ン グ 3つ の 入 院 経 路（ 院 内 転 棟 、転 院 、自 宅・

異 界 後 施 設 等 ）の 割 合 を 変 数 と し て 、地 域 包 括 ケ ア 病 棟 を も つ 病 院 を 3 群 に ク ラ ス タ リ ン グ し た 。3群 に お け る 各 変 数 の 平 均 値 を 表

2に 示 し た 。

ク ラ ス タ ー1 で は 院 内 他 病 棟 か ら の 転 棟 と 自 宅 等 か ら の 直 接 入 院 が 半 数 程 度 ず つ で 、 少 し 転 院 患 者 が い る よ う な 病 院 の グ ル ー プ で あ っ た 。

ク ラ ス タ ー2 で は 入 棟 患 者 の 多 く が 、 自 宅・介 護 施 設 か ら 直 接 入 院 し て お り 、他 院 か ら の 転 院 に よ る 入 棟 も 多 い 一 方 、 院 内 他 病 棟 か ら の 転 棟 の 患 者 は 少 な い と い う 病 院 の グ ル ー プ で あ っ た 。

ク ラ ス タ ー3 で は 大 半 の 患 者 が 院 内 他 病 棟 か ら の 転 棟 で あ り 、 自 宅 等 か ら の 直 接 入 院 や 他 院 か ら の 転 院 に よ る 入 棟 が ほ と ん ど な い と い う 病 院 の グ ル ー プ で あ っ た 。

各 群 の 入 棟 経 路 別 の ヒ ス ト グ ラ ム を 図 4

～ 図 6に 示 す 。

表2 各 群 の 入 院 経 路 の 割 合 病院数

院内転棟の割合（%), mean (SD) 54.8 11.4 8.6 10.5 90.7 8.9 転院による入棟の割合（%), mean (SD) 5.4 8.8 27.8 22.7 2.5 5.4 自宅から直接入院（%), mean (SD) 39.7 12.9 62.9 21.3 6.8 7.2 クラスター1 クラスター2 クラスター3

317 224 418

病院数

院内転棟の割合（%), mean (SD) 54.8 11.4 8.6 10.5 90.7 8.9 転院による入棟の割合（%), mean (SD) 5.4 8.8 27.8 22.7 2.5 5.4 自宅から直接入院（%), mean (SD) 39.7 12.9 62.9 21.3 6.8 7.2 クラスター1 クラスター2 クラスター3

317 224 418

図4 院 内 転 棟 に よ る 入 棟 の 割 合 （ 群 ご と ）

図5 転 院 に よ る 入 棟 の 割 合 （ 群 ご と ）

図6 自 宅 ・ 施 設 か ら 入 棟 し た 割 合 （ 群 ご と ）

３ ． 類 型 に 関 連 す る 因 子 に つ い て

入 棟 経 路 の 特 徴 を も と に ク ラ ス タ リ ン グ

し た 上 記 の 類 型 に つ い て 、 関 連 す る 因 子 を 多 項 ロ ジ ス テ ィ ッ ク 回 帰 分 析 に よ り 検 討 し た（ 表3）。ク ラ ス タ ー1（ 自 宅 か ら の 直 接 入 院 と 院 内 転 棟 が 半 分 ず つ ）を 基 準 と す る と 、 DPC 対 象 病 院 で は な く 、 合 計 病 床 に お け る 療 養 病 床 の 割 合 が 高 い 病 院 は ク ラ ス タ ー2

（ 院 内 転 棟 が ほ と ん ど な く 、 転 院 や 直 接 入 院 が 多 い ）と な る 可 能 性 が 高 く な っ た 。ま た 、 DPC対 象 病 院 で な い こ と は 、ク ラ ス タ ー1よ り も ク ラ ス タ ー3（ 大 半 が 院 内 転 棟 に よ る 入 棟 ） に 分 類 さ れ る 可 能 性 を 高 く し た 。

一 方 で 、2次 医 療 圏 内 に お け る 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の シ ェ ア や 2 次 医 療 圏 の 人 口 密 度 、 在 宅 療 養（ 後 方 ）支 援 病 院 に つ い て は 、類 型 化（ 入 棟 経 路 の 特 徴 ）に お い て は 、統 計 学 的 に 明 ら か な 関 連 は 認 め な か っ た 。

表3 類 型 と 関 連 す る 因 子 の 検 討

４ ． 各 類 型 に お け る ア ウ ト カ ム

① 平 均 在 院 日 数

各 類 型 に お け る 病 院 の 平 均 在 院 日 数 （ 地

係数 標準 誤差 P>z クラスター1 (base outcome)

クラスター2

合計病床数 0.00 0.00 0.00 -0.01 0.00 療養病床割合 2.40 0.44 0.00 1.54 3.26 DPC対象 -1.38 0.25 0.00 -1.87 -0.90 地域医療支援病院 0.03 0.42 0.94 -0.80 0.86 在宅療養(後方）支援 0.34 0.21 0.11 -0.07 0.75 地ケア病床シェア 0.39 0.41 0.34 -0.42 1.20 2次医療圏・人口密度 0.04 0.03 0.21 -0.02 0.09

切片 0.27 0.31 0.37 -0.33 0.87

クラスター3

合計病床数 0.00 0.00 0.10 0.00 0.00 療養病床割合 -0.17 0.44 0.69 -1.03 0.68 DPC対象 -0.42 0.20 0.03 -0.80 -0.03 地域医療支援病院 0.18 0.24 0.46 -0.29 0.65 在宅療養(後方）支援 -0.24 0.17 0.15 -0.57 0.08 地ケア病床シェア 0.18 0.30 0.56 -0.42 0.78 2次医療圏・人口密度 0.02 0.02 0.29 -0.02 0.07

切片 0.22 0.25 0.38 -0.27 0.70

95%

Conf.Interv

域 包 括 ケ ア 病 棟 の み ） の ば ら つ き を 図 7 に 示 す 。

地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の 平 均 在 院 日 数 は ク ラ ス タ ー1 の 病 院 の 平 均 値 が 最 も 短 く 、 ANOVAに よ る 分 析 で も 平 均 値 に つ い て3群 間 で 有 意 な 差 を 認 め た 。

図7 各 類 型 の 平 均 在 院 日 数

表4－1 各 類 型 の 平 均 在 院 日 数

表4－2 各 類 型 の 平 均 在 院 日 数ANOVA

② 自 宅 ・ 介 護 施 設 へ の 退 院 割 合 （ ％ ） 各 類 型 に お け る 病 院 ご と の 自 宅 ・ 介 護 施 設 へ の 退 院 割 合 の ば ら つ き を そ れ ぞ れ 示 し た 。

自 宅 へ の 退 院 割 合 は ク ラ ス タ ー2 が 3 群 の 中 で 最 も 低 く 、 介 護 施 設 へ の 退 院 割 合 は ク ラ ス タ ー2が 最 も 高 か っ た 。逆 に 、ク ラ ス タ ー1 が 自 宅 退 院 へ の 割 合 が 3 群 の 中 で 最

も 高 く 、 介 護 施 設 へ の 退 院 割 合 が 最 も 低 か っ た 。い ず れ もANOVA に よ る 分 析 で は 、平 均 値 に つ い て 3群 間 で 有 意 な 差 を 認 め た 。

図8 自 宅 ・ 介 護 施 設 へ の 退 院 割 合

表5-1 自 宅 へ の 退 院 割 合

表5-2 自 宅 へ の 退 院 割 合 （ANOVA）

表5-3 介 護 施 設 へ の 退 院 割 合

類型 Mean Std. Dev. Freq.

クラスタ　1 76.87539 15.03459 317 クラスタ　2 64.7547 21.64812 224 クラスタ　3 72.32995 14.57785 418

Total 72.06306 17.21438 959

類型 Mean Std. Dev. Freq.

クラスタ　1 0.137211 0.110354 317 クラスタ　2 0.189437 0.156722 224 クラスタ　3 0.16396 0.110721 418

Total 0.161069 0.124301 959

Source SS df MS F Prob > F

Between groups 19335.34 2 9667.67 34.94 0

Within groups 264553.5 956 276.7296

Total 283888.8 958 296.3349

類型 Mean Std. Dev. Freq.

クラスタ　1 21.903736 16.294192 317 クラスタ　2 28.378756 12.6162 224 クラスタ　3 27.308635 10.766015 418

Total 25.771987 13.514802 959

Source SS df MS F Prob > F

Between groups 7252.5402 2 3626.27 20.67 0 Within groups 167726.04 956 175.4456

Total 174978.58 958 182.6499

表5-4 介 護 施 設 へ の 退 院 割 合 （ANOVA）

Ｄ ． 考 察

病 院 の 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 を 入 院 経 路 の 割 合 の 特 徴 を 元 に 3 群 に ク ラ ス タ リ ン グ し た と こ ろ 、 以 前 よ り 厚 生 労 働 省 の 審 議 会 等 で 指 摘 さ れ て い た 、「 大 半 の 患 者 が 院 内 他 病 棟 か ら の 転 棟 し て い る 」群（ ク ラ ス タ ー3）が 明 瞭 に 区 別 さ れ た 一 方 で 、 当 該 入 院 料 設 定 時 に 想 定 さ れ て い た 「 院 内 転 棟 は ほ と ん ど な く 、 自 宅 か ら の 直 接 入 院 と 他 院 か ら の 転 院 で 占 め ら れ て い る 」群（ ク ラ ス タ ー2）も 全 病 院 数 の2 割 強 認 め ら れ た 。ま た 、上 記 2 群 の 中 間 に あ た る 「 院 内 転 棟 と 自 宅 か ら の 入 院 が 半 分 ず つ 程 度 」群（ ク ラ ス タ ー1）は 、 他 2 群 よ り も 平 均 在 院 日 数 は 短 く 、 自 宅 へ の 退 院 割 合 が 高 い と い う 結 果 で あ っ た 。 急 性 期 病 床 を 有 す る 病 院 で は 、 急 性 期 後 の 患 者 も 多 く い る こ と か ら 、 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 に 転 棟 す る 患 者 が 一 定 割 合 存 在 す る こ と は 想 定 さ れ る 。そ の 中 で も 、地 域 か ら 直 接 入 院 を 受 け る 姿 勢 を 示 し て い る 病 院 で は 、 地 域 包 括 ケ ア の 取 り 組 み が 進 ん で お り 、 こ の よ う な 良 好 な 結 果 に つ な が っ て い る 可 能 性 が あ る 。

こ の 仮 説 を 検 証 す る に は 、 各 群 の 間 で 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 に 入 院 し て い る 患 者 層 に 違 い が な い か 調 べ る 必 要 が あ る と と も に 、 実 際 に 現 場 に お い て 早 期 退 院 や 自 宅 退 院 に 対 す る ど の よ う な 取 り 組 み が な さ れ て い る か 、 在 院 日 数 が 短 く 自 宅 退 院 の 高 い 病 院 で 共 通 す る 取 り 組 み が あ る か 等 を 把 握 す る こ と が 必 要 で あ る と 考 え ら れ た 。

今 回 の 調 査 研 究 で は 、 病 床 機 能 報 告 デ ー タ を 用 い た た め 病 棟 ・ 病 院 単 位 の 分 析 の み で あ る が 、今 後DPCデ ー タ な ど 患 者 個 票 を 持 つ デ ー タ を 利 用 す る こ と で 、 患 者 層 を 調 整 し た 上 で の 地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の パ フ ォ ー マ ン ス が 測 定 可 能 に な る と 考 え ら れ た 。

Ｅ ． 結 論

地 域 包 括 ケ ア 病 棟 の 入 棟 経 路 の 割 合 に よ っ て 、 本 病 棟 を 病 院 単 位 で 類 型 化 す る こ と が 可 能 で あ っ た 。各 類 型 に お い て 、診 療 実 績 の 違 い が あ る 可 能 性 が 示 唆 さ れ て お り 、 今 後 こ の 違 い が 患 者 背 景 に よ る の か 、 病 院 自 体 の 取 り 組 み の 結 果 で あ る の か 検 証 し て い く 必 要 が あ る と 考 え ら れ た 。

Ｆ ． 健 康 危 険 情 報 な し

Ｇ ． 研 究 発 表 １.論 文 発 表

な し

２ ． 学 会 発 表 な し

Ｈ ． 知 的 財 産 権 の 出 願 ・ 登 録 状 況 １ ． 特 許 取 得

な し

２ ． 実 用 新 案 登 録 な し

３ ． そ の 他 な し

Source SS df MS F Prob > F

Between groups 0.364197 2 0.18209845 12.1 0 Within groups 14.4376 956 0.01510209

Total 14.8018 958 0.01545073