慢 性透析患者 け 内残 量 凝固 線溶 能 関連

慢性 透 析 患 者^{に お}け^{る ダイ ア ライ ザ ー} 内残血量^と凝 固 ^･ 線 溶能^の関連

金 沢大 学 医 学 部 内 科 学 第三講 座 (主任^: 松田 保 教 授)

山 崎 雅 英

(平 成⁴ 年¹ 月1 0 日 受付)

慢 性 糸 球 体 腎 炎^に対し 血液 透析を施 行^{して い る4 9}症 例^{に つ いて}静 脈^血の療^血学 的^{パ ラメ ー タと ダ イア ライ ザ ー}内 残血 量 の関係^を検 討^{し た.} 凝 固^･ 線 溶 動 態ほ, 粒 子 計 数 免 疫 測定 法(particle c o u ntingim m u n o a s s ay, P CI A ) によ りフ ィ プリン分解 産 物 (^{c r o s s}‑^{1inked fibrin degr adatio n pr odu cts, X D P) を, ま た}酵 素 免 疫 測 定 法(e n zym e^‑1inked im m u n o s o rbe nt a s s ay,

E LI S A ) ^によ り^{トロ ンビン ･ ア ンチ トロ ン ビン}Ⅲ複 合 体 (^{thT O mb in}‑^{a ntithr o mbin Ⅲ c o m ple x , T A T), プラス ミン ･ α2 プラス}

ミン イン ヒ ビ タ ^q 複 合 体 (p l^as min一^α2 Pla s min inhib itor c o m ple x , PI C ), プ^ロ テイ ^ンC (pr o t ein C , P C ), プロ テイ ^ン S (pr otein S , P S ), 活 性型プラス ミ ノゲン ア ク チ ベ ^ー タイン ヒ ビ タ ^ー (^{a ct}i^vefo r m pla s min oge n a ctiv ato rinhibit o rt y p^el∴活性

型P A I), プ^ラス ミ ノゲンア ク チ ベ ^ー タ(^tis s ue^‑t y Pe pla s min og^{e n a c}tivato r, トP A )^･P A I 複 合 体(p la s min oge n a citiv ato r/

pla s r nin oge n a ctiv ato rinhibito rt y p^e l c o mple x , tP A/^{P A I) を測 定し た. 血管 内 皮 細胞上に存在し, 内 皮 細胞の障 害によ り流}

血中^に遊 離 するト^ロ ソボ^モジュリ ン(thr o mbo m odulin , T M ) と, 炎 症 時^に生体^に対^し様^々な障 害^を与^{え ることで}知ら れ て^いる 顆粒 球^{エ ラス タ ー ゼ}(poly^{m o r}pho n u cle a r ela sta s e, P M N^‑E ) ^{につい て}もE L IS A によ り測 定し た^･ 血中^{の T A T} , X D P , T M ほ透 析 前よ り有 意^に上昇し ていた^. T A T, P r C , t^‑P A/^{P A I}, T M , お よ び P M N‑^{E ほ 1 回の透析によ り有意に じ昇し, 活 性 型}

P A I は有 意^に低 下し た^. 透 析 前^の T M は短 期透 析 症 例と 比較し て長 期透 析 症 例にお^いて有 意^に高 値を 示 し た^･ 透 析^{によ る} T M の変 動^{は P M N‑E の}変動^{と 正の}, 白^血球 数^の変 動^と負^の相 関を 示 し た^. 残血量^の多^い症 例^{で は}, 残血量^の少ない症 例^と比 較し て透 析 前よ り活 性型 P A I は高 値を 示 し, ま た透 析^によ る T A T お よ び T M の上昇 度 も 高 度^であった, ダイア ライ サ ^ー 内 残^血量^の多^い症 例^{で は}, 凝 固機 序^の活 性 化と線 溶 機 序^の抑制が生じ ているも^のと考え ら れ た^{. こ}れ ら^の所 見よ り, 透 析を施 行 さ れて いる症 例で ほ, 血液と ダ イ^{ア ラ}イ ザ ^一 等^の異 物 面^との接 触^{によ り}凝 固 機 序^の活性 化が惹起さ れ, ま た 血管 内 皮 細 胞^の障 害^が生じて いるも^のと考え ら れ た^. 血管 内皮 細 胞^の障 害^の原 因と してほ, 透 析^に よ る ト^{ロ ン ビンの}生 成と顆粒 球か らの^エ ラス

タ ^ー ゼ の放 出^が考え ら れ た^.

Key ^{w o}rds he m odial_ysis, thr o mbin‑^{antithro m bin Ⅲ c o m}ple x, a Ctive form pla s min og^{e n} activ atorinhibito r t y p^e l ,thr o m bom od ulin , r e Sidu al blo od v olu m e in dialy^ze r

長 期^に血液 透 析(he m odi^al_ysis, H D) を要 す^る腎不全 患 者^にお

いて ほ, 原 疾 患^そのもの によ る種々の血液 学 的 変 化, すな わ ち

貧血^{1 }2 )}や 血小 板減 少^{ユ14 )}等^の細胞 学 的 異 常を ほ じめ, 血凍 蛋n ,

特に α2 グ^ロ ブ リンや補 体, そ^の他^の免疫 担 体⁵⁾, ある^いほ凝固

･ 線 溶 困千^の異常⁶⁾を生^じ得^{る. さ らに これ らの}症 例で ほ, 長 期透 析を施 行す ることによ りこ のよ う な 血液所 見^に修飾が 加 え られ^{8 〉}, 透 析^そのも^{の の}有効 惟, ある^いは患 者^{の 一} 般 状 態な ど に影響を与え る^こと がある^. す な わ ち透 析 時^には体 外 循環^回路 と 血流と^の接 触か ら ダ イ^{ア ラ}イ ザ ^一 等^の回路 内^に凝固 し た残血 が生じ透 析 効 率^の低 下^を来 す 症 例^がある^{7 ㈲}. こ の原 因と し^て は, 体外 循 環回路と 血流^の接 触^に よ り内因系 凝 固 機 序^の活 惟

化^{丁ト 9 )や 血}小 板の活性 化^{18 )1 1 )}が惹起される^こと が考え られ る^{. 一}

方, 透析回路^の構 造上, 血流^の停 滞^{し や}す^{いダ イア ライ ザ ー} 内 部や動 脈 側, 静 脈 側^の ドリッ プチ_ャンバ ^ー 部 等で は 回路 内^の均

一 な速^い流れ^{か ら}乱流^を伴^う遅^い流れ と な り, 残血 を生じ やす

A b breviati^ons : aCtive P A I, a Ctive f^{o r}m plasmin og^en inhibit_{o r ;} ^α2 P I, α2 pla s min inhibit_{o r ;} A P C, a Ctiv ated

いも^のと考^{え られ る8‑. ニ の}残血 を予防す る た め, ダ イア ライ ザ ^一 等^にお け る抗 凝固素 材^の開 発^{‑ 2卜‖〉}, 回路^の抗血栓 性 構 造^の 設計■^8〉_{, 新}しい抗血栓 療 法^{1 5}}や抗血小 板療 法^の併用^{1 6 ‑ け'}等が試^み ら れ て^いる. し か L , 回路 内 残^血量^の問題^は解 決さ れ た わ け で ほ な く, 症 例^によ り残血量^の多 少がみられ その原因 や病 態は 必 ず し も 明 ら か^にさ れて いない.

ま た, 透 析 症 例^では透 析 時^に心筋 梗 塞や脳梗 塞 等^の血栓 症^の 合 併を み る^こと が少な く ない^l‑2

､

. こ の原因 と し^ても, 従 来血液 透 析 時^の内 因系 凝 同 機 序^の活 性 化, 血小 板^の活 性 化 等^が指 摘^さ れ^てきた^2‑が, 血管 内 皮細 胞^の陣 営^の有 無^{に つい}て論じ た報 告 ほ み られ ない.

一方, 1 97 1年E ng^va11 ら^{1 8}} によ る酵 素 免 疫測定 法(^{e n z}ym e‑

1inked im m u n o s o rbe n t a s s ay, E L I S A ) ^の考案^によ り, 凝 固^･ 線 溶 分子^{マ ー カ ーの}開 発^にほ近 年^めぎま しいも^のがあり, 血管 内

における凝 固 ^･ 線 療 病 態を詳 細か^つ鋭 敏^に評 価 する^こと が可能

activ ator inhibito r t y p^e l; αl P I, αl p^{r O}teina s e

p^rotein C ; A P T T, a Ctiv ated _partial thr o m bopla stin tim e; A T Ⅲ, a ntitho mbin Ⅲ; B U N , blood ure a nitr og^{e n}; C A P D, C Ohtin u o u s a m bulato ry p^erito n e al dial_ysis ;

C 4 bp^, C 4 bindiⁿg p^rot^ein ; C G N, Chro ni^c glo m e r ulonephri^tis ; Cr, Cr e atinin e ^･; E L IS A , e n Zy ^{m eq}link ed