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一般・消化器外科 ⑥ 大腸
CQ1
結腸癌に対して腹腔鏡手術は推奨できるか？
結腸癌に対して腹腔鏡手術は推奨できる。 推奨度 B1-1
適応となる病期は？
盲腸，上行結腸，S 状結腸および直腸 S 状部の癌は cStage にかかわらず適応となる。横行結腸， 下行結腸の場合は，術者の習熟度に応じて慎重に適応を決定する。 ■解説
盲腸，上行結腸，S 状結腸および直腸 S 状部の癌で cStge 0，I に対する腹腔鏡手術は，多くの後ろ向 き試験の結果，短期成績と長期成績において良好な結果であった1）〜 3）。cStage II，III においては，海 外の大規模臨床試験の結果から腹腔鏡手術は開腹手術に比し短期成績は良好であり，長期成績では腹腔 鏡手術の非劣性が証明された4）〜 6）。また，全てのメタアナリシスからも開腹手術に対する腹腔鏡手術 の短期成績の優越性，安全性や長期成績の同等性は明らかである。cStage II，III の結腸癌を対象としたわが国の大規模臨床試験（JCOG0404：第 III 相試験）の登録は終 了した。その結果，短期成績は腹腔鏡手術が開腹手術よりも良好であり，長期成績については現在も経 過観察中で後日明らかになる予定である。したがって，盲腸，上行結腸，Ｓ状結腸および直腸Ｓ状部の cStge 0 〜 III に対する腹腔鏡手術は推奨に値する。一方，占居部位が横行結腸や下行結腸の場合は，リ ンパ節郭清や血管処理，脾彎曲部の授動に高度な技術が要求されるため，術者の習熟度に応じて慎重に 適応を決定すべきである。 cStage IV に対する腹腔鏡手術は安全であり，開腹手術に比し短期成績は良好で，長期成績も有意な 差がないと報告されている。ただし，いずれも後ろ向き試験の結果で前向き試験のデータは得られてい ない7）〜 9）。cStage IV の場合，一般的に腫瘍径は大きく，周囲臓器浸潤を伴っていることもあり，姑息 的といえども切除が困難であることも多いので，各施設の習熟度に合わせ，十分なインフォームド・コ ンセントのもとに慎重に施行すべきである。
1-2
適応を慎重に検討すべき併存症と既往症は？
慢性の呼吸・循環器疾患を併存する患者では腹腔鏡手術の意義を勘案して慎重に適応を決定する。 また高度肥満や開腹歴のある患者では施設の習熟度に応じて適応を決定する。 ■解説
腹腔鏡手術では気腹に伴なう腹腔内圧の上昇，術中の頭低位や半側臥位などの体位変換は呼吸・ 循環動態に影響をおよぼす10）。特に慢性呼吸器疾患や虚血性心疾患などを合併する患者に対する腹 腔鏡手術は慎重に適応を決めるべきである。米国麻酔医学会の身体状況分類（American Society of Anesthesiologists Score，以下 ASA score）は術前の全身状態を評価するうえで有用である11）。ASAscore の値が高いほど手術後の合併症率や死亡率が上昇する。一方，high-risk な症例では開腹手術より 腹腔鏡手術の方が有用であるとする報告もある。すなわち高齢者，肥満者，併存疾患をもつ ASA score III 以上などの high-risk 症例を対象に，腹腔鏡手術と開腹手術を比較し，腹腔鏡手術の方が短期成績 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 46 一般・消化器外科 ⑥ 大腸
は良好で合併症も少ないといった報告がある11）12）。いずれにせよ呼吸・循環器疾患を併存する場合は， 麻酔科や他科と連携し，術中，術後合併症のリスクの評価を行ったうえで，腹腔鏡手術の意義を勘案し て慎重に適応を決定すべきである。肥満者や開腹歴がある患者に腹腔鏡手術を行う場合は手術時間が延 長し，開腹移行率や術後合併症率が高くなるといった報告がある13）〜 18）。したがって肥満者や開腹既 往のある患者に腹腔鏡手術を行う場合は，施設ごとの習熟度や術者の経験に応じて適応を決定すべき である。
1-3
開腹手術に比して短期成績，長期成績は劣らないか？
盲腸，上行結腸，S 状結腸および直腸Ｓ状部の癌は cStage にかかわらず短期成績は良好であり安 全性と長期成績は同等である。 ■解説
結腸癌に対し欧米で行われた腹腔鏡手術と開腹手術を比較した大規模な第 III 相試験の短期と長期 の成績はすでに報告された4）〜 6）。その結果，結腸癌に対する腹腔鏡手術は開腹手術に比して短期成績 は良好で長期成績は同等であった。 その後の複数のメタアナリシスの結果もそれぞれの臨床試験の結 果を裏付けた。すなわち腹腔鏡手術の手術時間は開腹手術に比し有意に延長したが術中出血量は少な く，早期の食事開始や入院期間短縮など短期成績の優位性を記している。さらに術後合併症率は同等で 安全性も示され，術後腸閉塞の発生率は腹腔鏡手術の方が低かった。しかし，代表的な大規模臨床試 験の欧州の CLASICC trial や COLOR trial，米国の COST trial における開腹移行率は，CLASICC で 29 %， COLOR では 17 %，COST は 21 % と高く，開腹移行例は非開腹移行例に比し術後合併症率が高く術後 在院日数が長いことから，腹腔鏡手術は十分な技術をもった施設や習熟した手術チームで行うことが推 奨される。 わが国の大規模臨床試験 JCOG0404（Stage II/III 大腸癌に対する腹腔鏡 vs. 開腹手術のラン ダム化比較試験）でも短期成績は腹腔鏡手術の方が優れていた。一方，長期成績は 2014 年に観察期間 が終了するため，その結果が待たれる。1-4
高齢者に対する腹腔鏡手術の適応は？
高齢者に対しても開腹手術に比して短期成績は良好で，安全性と長期成績は同等であるが，高齢者 特有の併存疾患を勘案し慎重に適応を検討する。 ■解説
高齢者に対する腹腔鏡手術の有用性を示した報告は多い19）20）。それらの報告によると腹腔鏡手術は 開腹手術と比べ手術時間は長いが，術中出血量，輸血施行率は有意に低く，術中，術後合併症率も同等 もしくは有意に低いと記している。わが国でも高齢者における腹腔鏡下大腸切除の大規模な後ろ向き調 査が行われた。その結果，腹腔鏡手術は開腹手術より手術時間は長いが出血量は少なく，術後在院期間 や術後合併症に関して腹腔鏡手術の方が有意に良好であった。また，長期成績については 3 年無再発 生存率，3 年全生存率とも両群間に有意差はなかった21）。ただし高齢者は術前の呼吸・循環障害を含 む多臓器の機能障害，予備力の低下，精神障害など術後合併症の発生率が高い。そのため侵襲の低い腹 腔鏡手術でも慎重な周術期管理が重要である。 47 一般・消化器外科 ⑥ 大腸以上より，腹腔鏡手術の低侵襲性は高齢者の大腸癌治療に適しているが，個々の症例の併存疾患につ いて十分に検討したうえで適応を決定しなければならない。 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 48 一般・消化器外科 ⑥ 大腸
参考文献 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 【文 献】 1） Yamamoto S, Watanabe M, Hasegawa H, et al：Oncologic outcome of laparoscopic surgery for T1 and T2 colorectal carcinoma. Hepatogastroenterology 2003；50(50)：396-400 （エビデンスレベル IV） 2） Kitano S, Kitajima M, Konishi F, et al：A multicenter study on laparoscopic surgery for colorectal cancer in Japan. Surg Endosc 2006；20(9)：1348-1352 （エビデンスレベル V） 3） Watanabe M, Hasegawa H, Yamamoto S, et al：Laparoscopic surgery for stage I colorectal cancer. Surg Endosc 2003；17(8)：1274-1277 （エビデンスレベル V） 4） Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, et al：Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010；97(11)：1638-1645 （エビデンスレベル II） 5） Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group, Buunen M, Veldkamp R, et al：Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol 2009；10(1)：44-52 （エビデンスレベル II） 6） Fleshman J, Sargent DJ, Green E, et al：Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial. Ann Surg 2007；246(4)：655-662；discussion 662-664 （エビデンスレベル II） 7） Allaix ME, Degiuli M, Giraudo G, et al：Laparoscopic versus open colorectal resections in patients with symptomatic stage IV colorectal cancer. Surg Endosc 2012；26(9)：2609-2616 （エビデンスレベル IV） 8） Fukunaga Y, Higashino M, Tanimura S, et al：Laparoscopic surgery for stage IV colorectal cancer. Surg Endosc 2010；24(6)：1353-1359 （エビデンスレベル IV） 9） Hida K, Hasegawa S, Kinjo Y, et al：Open versus laparoscopic resection of primary tumor for incurable stage IV colorectal cancer: a large multicenter consecutive patients cohort study. Ann Surg 2012；255(5)：929-934 （エビデンスレベル IV） 10） Harris SN, Ballantyne GH, Luther MA, et al：Alterations of cardiovascular performance during laparoscopic colectomy: a combined hemodynamic and echocardiographic analysis. Anesth Analg 1996；83(3)：482-487 （エビデンスレベル IV） 11） Vacanti CJ, VanHouten RJ, Hill RC：A statistical analysis of the relationship of physical status to postoperative mortality in 68,388 cases. Anesth Analg 1970；49(4)：564-566 （エビデンスレベル IV） 12） Poon JT, Law WL, Chow LC, et al：Outcome of laparoscopic resection for colorectal cancer in patients with high operative risk. Ann Surg Oncol 2011；18(7)：1884-1890 （エビデンスレベル III） 13） Singh A, Muthukumarasamy G, Pawa N, et al：Laparoscopic colorectal cancer surgery in obese patients. Colorectal Dis 2011；13(8)：878-883 （エビデンスレベル III） 14） Lascano CA, Kaidar-Person O, Szomstein S, et al：Challenges of laparoscopic colectomy in the obese patient: a review. Am J Surg 2006；192(3)：357-365 （エビデンスレベル V） 15） Arteaga González I, Martin Malagón A, López-Tomassetti Fernández EM, et al：Impact of previous abdominal surgery on colorectal laparoscopy results: a comparative clinical study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006；16(1)：8-11 （エビデンスレベル V） 16） Senagore AJ, Delaney CP, Madboulay K, et al：Laparoscopic colectomy in obese and nonobese patients. J Gastrointest Surg 2003；7(4)：558-561 （エビデンスレベル IV） 17） Scheidbach H, Benedix F, Hügel O, et al：Laparoscopic approach to colorectal procedures in the obese patient: risk factor or benefit? Obes Surg 2008；18(1)：66-70 （エビデンスレベル IV） 18） Ishii Y, Hasegawa H, Nishibori H, et al：Impact of visceral obesity on surgical outcome after laparoscopic surgery for rectal cancer. Br J Surg 2005；92(10)：1261-1262 （エビデンスレベル IV）
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CQ2
直腸癌に対して腹腔鏡手術を推奨できるか？
腹腔鏡手術を考慮してもよい。しかし，開腹手術と比較した腫瘍学的安全性は確立され ていない。 推奨度 C12-1
適応となる病期は？
臨床病期 0/I の直腸癌では技術的安全性は確認されている。習熟度に応じて，十分なインフォーム ド・コンセントのもとに，適応を決定する。 ■解説
腹腔鏡手術の安全性を確認するために，欧米やアジアでいくつかの開腹手術と比較した臨床試験が行 われた。しかし，それらは比較的小規模な臨床試験が多く，多数例を対象とした多施設共同の臨床試験 は少数しか行われていない。また，海外の試験は国内の治療方針とは異なる条件で行われており，開腹 手術と腹腔鏡手術の両者ともに国内の手術成績より合併症発生率が高い傾向にある1）～ 11）。そのため国 内でも腹腔鏡手術の安全性を確認するための臨床試験が必要と考えられ，臨床病期 0/I の直腸癌患者を 対象に前向きの臨床試験が行われ技術的安全性が確認された12）。進行直腸癌に対する海外の標準治療 は術前化学放射線療法であるが，これは腹腔鏡手術の難度を高めることがある。また，わが国の標準治 療の側方郭清も腹腔鏡下に施行することは技術的難度が高い。さらに既存の臨床試験が少数であること から，進行直腸癌に対する腹腔鏡手術の有効性と安全性は現時点では確立していない13）14）。 以上より，導入初期は手術のリスクが低い臨床病期 0/I の直腸癌を対象とすることが勧められる。ま た，この手術は結腸癌に対する腹腔鏡手術に十分習熟した手術チームが行うべきであり，臨床病期 II 以上の直腸癌に対しては（適正に計画された臨床試験として，またはそれに準じた体制で），十分なイ ンフォームド・コンセントのもとに患者の求めに応じて実施すべきである。2-2
開腹手術に比較して短期成績は優れているか？
手術時間が長いと報告されているが，低侵襲性と整合性では優れている。 ■解説
初期の英国のランダム化比較試験では，開腹移行すると合併症が多く，直腸癌では断端陽性が多いと いう報告や縫合不全の頻度が高いという報告があった2）。しかし，最近の報告では，腹腔鏡手術は開腹 手術と比較して，手術時間は長いが出血量が少なく，術中術後合併症や死亡率は，開腹手術と比較して 差はないという報告と腹腔鏡手術で合併症が少ないという報告がある。術後の回復に関しては，腸蠕動 の指標としての排ガスまでの日数や固形食開始日，術後在院日数において腹腔鏡手術の方が短い。また， 腹腔鏡手術では創が小さいため，整容上の利点や疼痛の軽減，鎮痛薬使用量の減少などの点で長所が報 告されている。術後の排尿機能や性機能，生活の質（quality of life）に関しては，腹腔鏡手術と開腹手 術では差がなく，医療経済的には腹腔鏡手術の方が経済的と報告されている。リンパ節郭清個数に関し ては差がないか腹腔鏡手術の方が多いと報告されている1）～ 11）15）～ 17）。 国内では臨床病期 0/I の直腸癌患者を対象として臨床試験が行われた。参加 43 施設から登録された 49 一般・消化器外科 ⑥ 大腸490 例での解析では，開腹移行は 8 例（1.6 %）で，肛門温存術が 477 例（97 %）で施行された。手術 中の合併症は 24 件，術後の合併症は 160 件発生したが，合併症による死亡例はなかった。再手術は 19 例（4 %）で行われた。術後の飲水開始，食事開始，退院までの中央値は 1，3，12 日であった12）。
2-3
開腹手術に比較して長期成績は劣らないか？
長期成績が劣るという報告は現在までないが，今後は質の高い臨床試験による評価が必要である。 ■解説
これまでに報告されたランダム化比較試験やそのメタアナリシスでは腹腔鏡手術と開腹手術で，長期 予後，局所再発率，遠隔転移率で差は認めていない。また，長期の合併症に関しては，癒着に伴う腸閉 塞の発生が腹腔鏡手術で少ないとされているが，その他の合併症の発生率や再手術率では差は認めてい ない。しかし，試験に参加した施設数や登録患者数が少なく，これらの結果のみをもって直腸癌に対す る腹腔鏡手術の腫瘍学的な安全性を十分に評価することはできない1）〜 11）15）〜 18）。 今後，長期成績に関して国内外での多施設，多数例でのランダム化比較試験での検討が不可欠であり， 開腹手術と比較した質の高い臨床試験の結果をふまえて結論を出す必要がある。2-4
注意を要する術中，術後合併症は報告されているか？
近年，本法特有な合併症の報告はない。 ■解説
腹腔鏡手術に特有な合併症として，初期に術中の体位や手術台への患者固定法が原因と考えられる上 腕神経麻痺が報告されたが，体位や固定法に留意することで発生は減っている12）。 CQ2-2 の解説で記載したが，術中術後合併症や死亡率は，腹腔鏡手術は開腹手術と比較して差はな いという報告と腹腔鏡手術では合併症が少ないという報告があり，手術時間が長いという点以外には腹 腔鏡手術が劣っている点は報告されていない。また，当初懸念された縫合不全の頻度も開腹手術と変わ りはないと報告されている。 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 50 一般・消化器外科 ⑥ 大腸参考文献 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 【文 献】 1） Zhou ZG, Hu M, Li Y, et al：Laparoscopic versus open total mesorectal excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer. Surg Endosc 2004；18(8)：1211-1215 （エビデンスレベル II） 2） Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al：Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005；365 (9472)： 1718-1726 （エビデンスレベル II） 3） Braga M, Frasson M, Vignali A, et al：Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis. Dis Colon Rectum 2007；50(4)：464-471 （エビデンスレベル II） 4） Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al：Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol 2007；25(21)：3061-3068 （エビデンスレベル II） 5） Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al：Laparoscopic-assisted versus open abdominoperineal resection for low rectal cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg Oncol 2008；15(9)：2418-2425 （エビデンスレベル II） 6） Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al：Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer: ten-year results of a prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 2009；52(4)：558-566 （エビデンスレベル II） 7） Lujan J, Valero G, Hernandez Q, et al：Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg 2009；96(9)：982-989 （エビデンスレベル II） 8） Park IJ, Choi GS, Lim KH, et al：Laparoscopic resection of extraperitoneal rectal cancer: a comparative analysis with open resection. Surg Endosc 2009；23(8)：1818-1824 （エビデンスレベル II） 9） Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al：Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010；11(7)：637-645 （エビデンスレベル II） 10） Baik SH, Gincherman M, Mutch MG, et al：Laparoscopic vs open resection for patients with rectal cancer: comparison of perioperative outcomes and long-term survival. Dis Colon Rectum 2011；54(1)：6-14 （エビデンスレベル II） 11） van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al：Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2013；14(3)：210-218 （エビデンスレベル II） 12） Yamamoto S, Ito M, Okuda J, et al：Laparoscopic surgery for Stage 0/I rectal carcinoma.: short-term outcomes of a single-arm phase II trial. Ann Surg 2013；258(2)：283-288 （エビデンスレベル III） 13） Park JS, Choi GS, Lim KH, et al：Laparoscopic extended lateral pelvic node dissection following total mesorectal excision for advanced rectal cancer: initial clinical experience. Surg Endosc 2011；25(10)：3322-3329 （エビデンスレベル V） 14） Liang JT：Technical feasibility of laparoscopic lateral pelvic lymph node dissection for patients with low rectal cancer after concurrent chemoradiation therapy. Ann Surg Oncol 2011；18(1)：153-159 （エビデンスレベル V） 15） Ohtani H, Tamamori Y, Azuma T, et al：A meta-analysis of the short- and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and conventional open surgery for rectal cancer. J Gastrointest Surg 2011；15(8)：1375-1385 （エビデンスレベル I） 16） Huang MJ, Liang JL, Wang H, et al：Laparoscopic-assisted versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials on oncologic adequacy of resection and long-term oncologic outcomes. Int J Colorectal Dis 2011；26(4)：415-421 （エビデンスレベル I）
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CQ3
虫垂炎に対して腹腔鏡手術を推奨できるか？
急性虫垂炎に対する腹腔鏡手術は推奨できる。 推奨度 B3-1
開腹手術と比較し短期成績は優れているか？
術後の創感染の減少，創痛の軽減，在院日数の短縮，早期に社会復帰が可能な点で優れている。 ■解説
開腹手術と腹腔鏡手術を比較したメタアナリシスにおいて，腹腔鏡手術が術後の創感染が少ないとす る報告が多い（腹腔鏡：3 %，開腹：7 %）1）〜 11）。術後疼痛に有意差はないとする報告もあるが6），多く は腹腔鏡手術において術後疼痛の軽減が示されている3）4）9）10）12）。在院期間は腹腔鏡手術が短いという 報告が多く（短縮期間：約 1 日）1）5）8）9）12）〜 14），日常生活へ戻るまでの期間は腹腔鏡手術が開腹手術と 比べて 4 〜 7 日程度早いと報告されている1）3）〜 5）9）10）12）〜 15）。食事開始時期は，腹腔鏡手術が開腹手 術より約 0.34 日早いことが示されている9）12）。また，術後イレウスは，腹腔鏡手術が少ないとする報 告があるものの8），有意差はないとする報告もある9）。 一方，手術時間は腹腔鏡手術が長いとする報告が多く，開腹手術と比べて 10 〜 17 分程度の手術時 間延長を認めている1）3）〜 5）9）10）12）14）15）。しかし，近年では手術時間は短縮されてきており，2000 年 までと 2000 年以降の比較では，15 分あった差が 5 分の差に短縮したと報告されている8）。そのため， ラーニングカーブを考慮する必要があり，今後その評価が変化する可能性がある。術後の腹腔内膿瘍の 発生頻度に有意差なしとする報告があるが3）4），メタアナリシスの多くは腹腔鏡手術が約 3 倍程度高い としている6）〜 10）13）。腹腔鏡手術の開腹移行率は約 10 % との報告があり，その理由として穿孔性や膿 瘍形成性虫垂炎の割合が多かったとしている9）。また，腹腔鏡手術に特有のポートサイトや気腹に関連 した合併症は報告されていない。3-2
穿孔性・膿瘍形成性虫垂炎に対して腹腔鏡手術は安全か？
安全かどうかの強いエビデンスはまだない。 ■解説
小児における穿孔性・膿瘍形成性虫垂炎に対するメタアナリシスでは，腹腔鏡手術は創感染が少ない こと，在院日数も短く，術後のイレウスの発生頻度も少なかったことが示されている16）。しかし，手 術時間は腹腔鏡手術で有意に延長したと報告されている16）17）。さらに，腹腔鏡手術の開腹移行率は高く， 腹腔内膿瘍も多いことが示されている16）。そのため，穿孔性・膿瘍形成性虫垂炎に対する腹腔鏡手術は， 術式の選択や術後の腹腔内膿瘍に留意をする必要がある。 一方，成人における穿孔性・膿瘍形成性虫垂炎を対象とした開腹手術と腹腔鏡手術のランダム化比較 試験（以下 RCT）を含んだメタアナリシスは，検索した範囲において見受けられなかった。前向き研究 と後ろ向き研究によるメタアナリシスにおいて，腹腔鏡手術では創感染が少なく，腹腔内膿瘍の発生頻 度は，同等であると報告されている18）。前向き研究では，手術時間や在院日数，術後の腹腔内膿瘍に 有意差は認めなかった19）。また，開腹移行率は高く，腹腔鏡手術の 36 % が開腹へ移行したと報告して 51 一般・消化器外科 ⑥ 大腸いる19）。虫垂炎に対する腹腔鏡手術と開腹手術の RCT において，穿孔性・膿瘍形成性虫垂炎に関する サブ解析では，腹腔鏡手術と開腹手術の創感染や腹腔内膿瘍の発生頻度に有意差は認めなかったと報告 している20）。今後，成人における穿孔性・膿瘍形成性虫垂炎に対する偏りがより少ない大規模 RCT が 必要である。
3-3
小児，妊婦，肥満者の場合の虫垂炎に対して腹腔鏡手術は安全か？
小児，妊婦，肥満者に対する腹腔鏡手術は安全に施行可能である。ただし，妊婦における流産率は 腹腔鏡手術が高いとする報告がある。 ■解説
小児に対する腹腔鏡手術は開腹手術と比較し，手術時間に有意差はないとする報告と21），腹腔鏡 手術が有意に延長したとする報告がある8）。在院期間は腹腔鏡手術が有意に短いことが示されている。 RCT のみによるメタアナリシスでは，創感染は腹腔鏡手術が有意に少ないと報告されている（腹腔鏡： 1.4 %，開腹：4.7 %）8）21）。また，腹腔鏡手術において術後イレウスの発生頻度は有意に低く，腹腔鏡 手術：2.9 %，開腹手術：3.4 % と示されている21）。一方，術後の腹腔内膿瘍に関して，腹腔鏡手術に おいて有意に高いことが報告されている21）。しかし，2000 年以降の RCT を解析した結果では，腹腔 内膿瘍の発生頻度に有意差はないと報告されている21）。肥満者に関して，body mass index（BMI）：25 以上を対象とした RCT では，腹腔鏡手術で手術時間 の延長を認め，術後疼痛や在院期間の短縮は認められなかった22）。また，BMI：30 以上を対象とした 前向き研究では腹腔鏡手術で在院日数の短縮を認めるものの，術後疼痛，創感染や腹腔内膿瘍に有意差 は認められなかった23）。これらを含めたメタアナリシスの結果，腹腔鏡手術は在院期間を短縮したこ とが示され24）25），創感染は腹腔鏡手術で有意に少なく，手術時間は腹腔鏡手術で有意に延長したと報 告されている24）。 一方，妊婦に対しては，腹腔鏡手術における流産率は 6 % と開腹手術より高く，穿孔性・膿瘍形成 性虫垂炎でその頻度は高いことが示されている26）。早産率は，腹腔鏡手術が低いとする報告26）と有意 差なしとする報告がある27）。
3-4
待機的虫垂切除術 (interval appendectomy) の場合の腹腔鏡手術は安全か？
安全に施行可能である。 ■解説
今回，検索した範囲において，待機的腹腔鏡手術における RCT を含めたメタアナリシスは確認でき なかった。待機的と急性期に施行した腹腔鏡手術を対象とした RCT では，在院日数，腹腔内膿瘍の再 発率に有意差はなかったが28），手術時間，食事開始までの日数は待機的に行った方が急性期に行うよ り有意に短いことが示されている28）。 一方，待機的腹腔鏡手術と待機的開腹手術を対象とした RCT では，腹腔鏡手術において術後疼痛が 有意に少なく，在院日数や日常生活への復帰期間は短いことが報告されている29）。また，術後合併症 に有意差はなく，術後腸管麻痺の期間は腹腔鏡手術が開腹手術と比較し有意に短いことも報告されてい 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 52 一般・消化器外科 ⑥ 大腸る29）。しかし，手術時間に関しては，腹腔鏡手術が開腹手術と比較して有意に延長したことが示され ている29）。
3-5
虫垂炎に対する単孔式腹腔鏡手術は低侵襲か？
単孔式手術が低侵襲かどうかの強固な証拠はまだない。 ■解説
単孔式腹腔鏡手術を対象とした RCT を含むメタアナリシスは現時点でないものの，単孔式腹腔鏡手 術と 3 ポート腹腔鏡手術を対象とした RCT では，食事開始までの期間や在院期間，創感染に有意差は 認められなかった30）31）。しかし，手術時間は単孔式が有意に延長したことが示されている30）31）。肥満 者と標準体重者を対象とした単孔式腹腔鏡手術と 3 ポートの腹腔鏡手術の RCT において，肥満者に対 する単孔式腹腔鏡手術では標準体重者と比べ，手術時間，在院期間が有意に延長したと報告されてい る 32）。小児における単孔式腹腔鏡手術と 3 ポート腹腔鏡手術の RCT 結果では，在院日数，創感染，腹 腔内膿瘍の発生頻度に有意差はないものの，手術時間が単孔式腹腔鏡手術において有意に延長したこと を報告している33）。また，単孔式腹腔鏡手術と 3 ポート腹腔鏡手術と開腹手術の 3 arm による RCT で は，単孔式腹腔鏡手術は開腹手術と比べ手術時間が 7 分有意に延長し，腹腔鏡群が開腹手術と比べ在 院日数が短く，腹腔鏡群の術後経過に有意差は認めなかったことを報告している 34）。今後，RCT を含 めたメタアナリシスによる検証が望まれる。 53 一般・消化器外科 ⑥ 大腸参考文献 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 【文 献】 1） McCall JL, Sharples K, Jadallah F：Systematic review of randomized controlled trials comparing laparoscopic with open appendicectomy. Br J Surg 1997；84(8)：1045-1050 （エビデンスレベル I） 2） Golub R, Siddiqui F, Pohl D：Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis. J Am Coll Surg. 1998； 186(5)：545-553 （エビデンスレベル I） 3） Garbutt JM, Soper NJ, Shannon WD et al：Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. Surg Laparosc Endosc 1999；9(1)：17-26 （エビデンスレベル I） 4） Chung RS, Rowland DY, Li P et al：A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am J Surg 1999；177(3)：250-256 （エビデンスレベル I） 5） Fingerhut A, Millat B, Borrie F：Laparoscopic versus open appendectomy: time to decide. World J Surg 1999；23(8)：835-845 （エビデンスレベル I） 6） Slim K, Pezet D, Chipponi J：Laparoscopic or open appendectomy? Critical review of randomized, controlled trials. Dis Colon Rectum 1998；41(3)：398-403 （エビデンスレベル I） 7） Eypasch E, Sauerland S, Lefering R：Laparoscopic versus open appendectomy: between evidence and common sense. Dig Surg 2002；19(6)：518-522 （エビデンスレベル I） 8） Bennett J, Boddy A, Rhodes M：Choice of approach for appendicectomy: a meta-analysis of open versus laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007；17(4)：245-255 （エビデンスレベル I） 9） Li X, Zhang J, Sang L：Laparoscopic versus conventional appendectomy--a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol 2010；10：129 （エビデンスレベル I） 10） Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA：Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2010；6(10) ：CD001546 （エビデンスレベル I） 11） Meynaud-Kraemer L, Colin C, Vergnon P, et al：Wound infection in open versus laparoscopic appendectomy. A meta-analysis. Int J Technol Assess Health Care 1999；15(2)：380-391 （エビデンスレベル I） 12） Wei B, Qi CL, Chen TF：Laparoscopic versus open appendectomy for acute appendicitis: a metaanalysis. Surg Endosc 2011；25(4)：1199-1208 （エビデンスレベル I） 13） Sauerland S, Lefering R, Holthausen U, et al：Laparoscopic vs conventional appendectomy--a meta-analysis of randomised controlled trials. Langenbecks Arch Surg 1998；383(3-4)：289-295 （エビデンスレベル I） 14） Liu Z, Zhang P, Ma Y, et al：Laparoscopy or not: a meta-analysis of the surgical effects of laparoscopic versus open appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010；20(6)：362-370 （エビデンスレベル I） 15） Temple LK, Litwin DE, McLeod RS：A meta-analysis of laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis. Can J Surg 1999；42(5)：377-383 （エビデンスレベル I） 16） Markar SR, Blackburn S, Cobb R, et al：Laparoscopic versus open appendectomy for complicated and uncomplicated appendicitis in children. J Gastrointest Surg 2012；16(10)：1993-2004（エビデンスレベル I） 17） Lintula H, Kokki H, Vanamo K, et al：Laparoscopy in children with complicated appendicitis. J Pediatr Surg 2002；37(9)：1317-1320 （エビデンスレベル II） 18） Markides G, Subar D, Riyad K：Laparoscopic versus open appendectomy in adults with complicated appendicitis: systematic review and meta-analysis. World J Surg 2010；34(9)：2026-2040 （エビデンスレベル III） 19） Piskun G, Kozik D, Rajpal S, et al：Comparison of laparoscopic, open, and converted appendectomy for perforated appendicitis. Surg Endosc 2001；15(7)：660-662 （エビデンスレベル III）
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CQ4
大腸憩室症に対して腹腔鏡手術を推奨できるか？
大腸憩室症に対して腹腔鏡手術を推奨できる。 推奨度 B4-1
腹腔鏡手術は開腹手術に比して短期成績は優れているか？
施設・手術チームの技術と実績を考慮したうえで腹腔鏡手術を選択すれば，短期成績が良好な可能 性が高い。 ■解説
憩室炎に対する腹腔鏡手術は，開腹手術と比較して，手術時間が延長するとの報告が多い1）〜 6）が，同等と の報告7）8）もある。また腹腔鏡手術は開腹手術と比較して術後疼痛が軽減され2）5）6）9），食事開始時期 が早期で7）10），術後入院日数2）4）5）7）11）と社会復帰までの期間が短縮する5）12）との報告が多い。また総 医療費が軽減されるとも報告されている6）8）11）。 術後合併症は発生率に差がないとの報告1）10）もあるが，腹腔鏡手術が術後合併症を減少させるとい う報告3）〜 6）9）11）が多い。特に創感染とイレウスの発生頻度の減少が報告されている2）〜 4）11）。 なお，右側の憩室炎に対する有用性を示した報告は 1 編のみで，腹腔鏡手術と開腹手術で手術の有 効性も安全性も差がなく，憩室炎の再発率も差がないと報告されている13）が，今後のわが国からのエ ビデンスの高い研究が期待される。 以上から短期成績は優れている可能性が高いが，前向きランダム化試験で腹腔鏡手術と開腹手術で差 がないとの報告1）もある。4-2
膿瘍，瘻孔など特殊な状態にある症例に対して腹腔鏡手術は適応となるか？
十分な経験があれば適応になる。 ■解説
膿瘍，瘻孔などの合併症を有する大腸憩室炎症例に対する腹腔鏡手術は，術前に合併症を有さない症 例と比較して，創感染やイレウスなどの発生頻度が高いとの報告14）と，差がないとの報告15）16）がある が，いずれも十分に経験を積んだ外科医に限定して行われるべきとされており15）〜 17），手術経験数の差 で比較すると，経験の多い外科医では，難易度の高い合併症を有する患者の手術例が多くても術後合併 症が少ないと報告されている16）。合併症を有する大腸憩室炎に対する腹腔鏡手術は，開腹手術に比較 して手術時間が長い15）17）が，術後入院期間は短いと報告15）17）されている。4-3
憩室穿孔に対する術式選択は？
腹腔鏡下洗浄ドレナージ術が有効な可能性が高い。 ■解説
穿孔性の憩室炎（Hinchey 分類 3：膿性腹水を伴う汎発性腹膜炎）に対し，従来は開腹での憩室炎部 分の腸管切除および人工肛門造設術（Hartmann 手術）が施行されていたが，近年は腸管切除を伴わな 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 54 一般・消化器外科 ⑥ 大腸い腹腔鏡下洗浄ドレナージ術の有効率が高く，合併症も少なく，死亡率を悪化させることはない治療法 と報告されている18）〜 20）。炎症の鎮静化の後には腹腔鏡下 S 状結腸切除術が多くの症例で施行可能であ り19），合併症や入院期間の減少，人工肛門造設を避ける意味で，腸管切除および人工肛門造設術に変 わる手術手技となる可能性高いが，臨床的に強く推奨するにはより大規模な試験が必要である。
4-4
肥満者，高齢者に対して腹腔鏡手術は適応となるか？
習熟すれば肥満者にも，高齢者にも安全に腹腔鏡手術は施行可能である。 ■解説
大腸憩室に対する腹腔鏡手術施行症例を標準体重群，軽度肥満群，肥満群で比較検討したところ，手 術時間，術中合併症，在院日数に差はなかった。S 状結腸憩室炎に対する腹腔鏡下 S 状結腸切除術は肥 満者にも安全に施行できる可能性が高い21）。 75 歳以上の高齢者に対しては，若年者と比較して，手術時間と入院期間はやや長いが，開腹手術と 比較して術後合併症も少なく，術後の回復が早いという報告がある5）12）。 55 一般・消化器外科 ⑥ 大腸参考文献 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 【文 献】 1） Raue W, Paolucci V, Asperger W, et al：Laparoscopic sigmoid resection for diverticular disease has no advantages over open approach: midterm results of a randomized controlled trial. Langenbecks Arch Surg 2011；396(7)：973-980 （エビデンスレベル II） 2） Gervaz P, Inan I, Perneger T, et al：A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Ann Surg 2010；252(1)：3-8 （エビデンスレベル II） 3） Purkayastha S, Constantinides VA, Tekkis PP, et al：Laparoscopic vs. open surgery for diverticular disease: a meta-analysis of nonrandomized studies. Dis Colon Rectum 2006；49(4)：446-463 （エビデンスレベル III） 4） Alves A, Panis Y, Slim K, et al：French multicentre prospective observational study of laparoscopic versus open colectomy for sigmoid diverticular disease. Br J Surg 2005；92(12)：1520-1525 （エビデンスレベル III） 5） Tuech JJ, Pessaux P, Rouge C, et al：Laparoscopic vs open colectomy for sigmoid diverticulitis: a prospective comparative study in the elderly. Surg Endosc 2000；14(11)：1031-1033 （エビデンスレベル III） 6） Köhler L, Rixen D, Troidl H：Laparoscopic colorectal resection for diverticulitis. Int J Colorectal Dis 1998； 13(1)：43-47 （エビデンスレベル IV） 7） Gonzalez R, Smith CD, Mattar SG, et al：Laparoscopic vs open resection for the treatment of diverticular disease. Surg Endosc 2004；18(2)：276-280 （エビデンスレベル IV） 8） Senagore AJ, Duepree HJ, Delaney CP, et al：Cost structure of laparoscopic and open sigmoid colectomy for diverticular disease: similarities and differences. Dis Colon Rectum 2002；45(4)：485-490 （エビデンスレベル IV） 9） Klarenbeek BR, Bergamaschi R, Veenhof AA, et al：Laparoscopic versus open sigmoid resection for diverticular disease: follow-up assessment of the randomized control Sigma trial. Surg Endosc 2011；25(4)： 1121-1126 （エビデンスレベル II） 10） Vargas HD, Ramirez RT, Hoffman GC, et al：Defining the role of laparoscopic-assisted sigmoid colectomy for diverticulitis. Dis Colon Rectum 2000；43(12)：1726-1731 （エビデンスレベル IV） 11） Masoomi H, Buchberg B, Nguyen B, et al：Outcomes of laparoscopic versus open colectomy in elective surgery for diverticulitis. World J Surg 2011；35(9)：2143-2148 （エビデンスレベル IV） 12） Tuech JJ, Pessaux P, Regenet N, et al：Laparoscopic colectomy for sigmoid diverticulitis: a prospective study in the elderly. Hepatogastroenterology 2001；48(40)：1045-1047 （エビデンスレベル III） 13） Lee IK, Lee YS, Kim SJ, et al：Laparoscopic and open surgery for right colonic diverticulitis. Am Surg 2010； 76(5)：486-491 （エビデンスレベル IV） 14） Reissfelder C, Buhr HJ, Ritz JP：What is the optimal time of surgical intervention after an acute attack of sigmoid diverticulitis: early or late elective laparoscopic resection? Dis Colon Rectum 2006；49(12)：1842-1848 （エビデンスレベル III） 15） Laurent SR, Detroz B, Detry O, et al：Laparoscopic sigmoidectomy for fistulized diverticulitis. Dis Colon Rectum 2005；48(1)：148-152 （エビデンスレベル IV） 16） Scheidbach H, Schneider C, Rose J, et al：Laparoscopic approach to treatment of sigmoid diverticulitis: changes in the spectrum of indications and results of a prospective, multicenter study on 1,545 patients. Dis Colon Rectum 2004；47(11)：1883-1888 （エビデンスレベル III） 17） Köckerling F, Schneider C, Reymond MA, et al：Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis. Results of a multicenter study. Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group. Surg Endosc 1999；13(6)：567-571 （エビデンスレベル IV）
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CQ5
潰瘍性大腸炎に対して腹腔鏡手術を推奨できるか？
経験が豊富な施設において腹腔鏡手術を行ってもよいが，術式の複雑さや難度などを考 慮するとそのメリットは限定的である。 推奨度 C15-1
開腹手術に比して短期成績，長期成績は優れているか？
整容性が優れるとする報告以外に短期成績，長期成績ともに優れているとの報告はない。 ■解説
広義の「腹腔鏡手術」には標本摘出と回腸嚢作製以外は全て腹腔鏡で行うものから，直腸の剥離や切 離は恥骨上の小切開から行うもの，術者の片手を腹腔内に挿入し術野展開の補助とする用手補助腹腔鏡 下手術（hand-assisted laparoscopic surgery，以下 HALS）などが含まれる。以下，これらを総称して「腹 腔鏡手術」と記載する。潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis，以下 UC）に対する腹腔鏡手術と開腹手術を比較したランダム化比 較試験は 1 編1）のみである。その他の非ランダム化比較試験の結果を含めて統合した 4 編のメタアナ
リシス2）〜 5）によると，腹腔鏡手術は手術時間を延長するが2）3）5），出血量の有意な減少を示したのは 1
編3）のみで，術後の腸管運動回復までの期間3）〜 5）や在院日数の短縮2）4）5）が 3 編で示されている。術
後合併症率は結腸全摘（total abdominal colectomy，以下 TAC）を含む 2 編4）5）で有意に低いが，死亡
率には差を認めなかった。
長期成績の検討では排便回数，失禁の頻度には有意差は認めない6）〜 11）が，パッドの使用回数が腹腔
鏡手術で少ないとする報告もある7）8）。整容性が腹腔鏡手術で優れるとする報告があるが6）11），他の
QOL 指標では差を認めなかった1）6）〜 9）11）12）。また腹腔鏡手術は癒着が少ないとする報告があり13） 14），
開腹回腸嚢肛門吻合（ileal pouch anal anastomosis，以下 IPAA）手術は卵巣周囲の癒着により女性患 者の妊孕性低下を引き起こすことから，腹腔鏡手術が腸閉塞の減少や女性の妊孕性の保持に結びつく か今後の検討が待たれる。 これらの報告は経験豊富な施設における UC に対する腹腔鏡手術の安全性を示すものだが，術式の複 雑さや難度を考慮すると現時点ではそのメリットは限定的である。ただ患者が若年層であることから， その潜在的利点は魅力的であり今後長期的観点からのデータの蓄積が望まれる。
5-2
腹腔鏡手術特有の合併症は報告されているか？
腹腔鏡手術特有の合併症は特に報告されていない。 ■解説
前記の2）〜 5）メタアナリシスの結果からは少なくとも腹腔鏡手術における合併症の増加は認められ ず，また，腹腔鏡手術に特有の合併症の報告は少ないが，回腸ストーマ閉鎖前の腸閉塞（small bowel obstruction，以下 SBO）が開腹手術に比べて多い傾向があるとする報告8）15）がある。回腸ストーマに 関連した SBO の報告は他にもあり10）16），原因として，ストーマ挙上の際に腹腔鏡での観察が十分でな い可能性や，腸管の癒着が少ないことによるストーマ周囲の腸管の捻れが考えられており注意を要する。 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 56 一般・消化器外科 ⑥ 大腸5-3
腹腔鏡手術を避けるべき病状は？
緊急手術の対象となるような症例では腹腔鏡手術は避けるべきである。 ■解説
UC の手術適応となる病状には，①中毒性巨大結腸症，穿孔，大量出血，②内科的治療抵抗，③腫瘍 性病変などがある。①の病態は緊急手術を要する病態であり，多くの報告でも腹腔鏡手術の対象外とさ れている。 一方，重症の UC 症例で内科的治療抵抗性の場合には（準）緊急手術の対象となるが，このような患 者は貧血や栄養不良状態で，さらに強力な内科的治療により免疫抑制状態にあることが多く，術後合併 症の発生率が高い。手術操作においても組織が脆く，出血や穿孔などを起こしやすく，難易度は一層高 まるものと考えられる。このような症例には 3 期分割手術が選択されることも多い。 重症 UC に対して，腹腔鏡手術と開腹手術の比較を行った報告（全て非ランダム化比較試験）で は17）〜 24），対象とする重症度の定義は報告ごとに差があるが，多くの場合（準）緊急で TAC が行われ ており，半数の報告で HALS が用いられていた17）〜 19）24）。ほとんどの報告で穿孔や中毒性巨大結腸 症などの症例は除外されている。開腹移行率は 0 〜 7 % であり，手術時間は有意に延長するものが 多いが18）19）21）23）24），術中・術後合併症は同等，もしくは術後合併症は有意に減少したものもあっ た17）18）24）。在院日数も短縮するというものが多く18）19）21）〜 24），3 期手術全体の治療期間の短縮18）22） や 2 期目の残存直腸切除術時の癒着が少なく17），腹腔鏡で行うことができる20）などの利点を示し ているものもある。 待機手術に比較して（準）緊急手術では技術的難易度がさらに高まることなどを考えると，このよう な症例に対して腹腔鏡手術を行うことについては，術者の技量と患者の病状をよく勘案して十分な説明 と同意のもとに慎重に適応を決めるべきである。5-4
HALS は腹腔鏡手術と比較して術後の成績は優れているか？
優れているというエビデンスはない。施設，術者ごとのアプローチ方法への習熟度の違いや患者の 体型，病状などによって使い分けることが重要である。 ■解説
HALS とそれ以外の腹腔鏡手術（以下，LAP）を比較した報告25）〜 27）では，HALS の方が LAP より手
術時間が短いとするものが多いが，逆の結果を示しているものもある28）。出血量は同等で，術後の腸 管運動の回復までの期間や合併症の率，在院日数には差を認めなかった。整容性（創長）は LAP の方 が短いとするものもあるが26）27），LAP に比較して HALS は手術の技術の習得が容易であることから HALS の有用性を主張しているものもある26）。しかし LAP でも，大腸全摘における最も難度の高い手 技である直腸剥離，切離は Pfannenstiel 切開下で行われているものもあり25）26），整容性などの解釈に は注意を要する。施設，術者ごとのアプローチ方法への習熟度の違いや患者の体型，病状などによって 使い分けることが重要であろう。 57 一般・消化器外科 ⑥ 大腸
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参考文献 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 17） Bartels SA, Vlug MS, Henneman D, et al：Less adhesiolysis and hernia repair during completion proctocolectomy after laparoscopic emergency colectomy for ulcerative colitis. Surg Endosc 2012；26(2)： 368-373 （エビデンスレベル IV） 18） Chung TP, Fleshman JW, Birnbaum EH, et al：Laparoscopic vs. open total abdominal colectomy for severe colitis: impact on recovery and subsequent completion restorative proctectomy. Dis Colon Rectum 2009； 52(1)：4-10 （エビデンスレベル IV） 19） Dunker MS, Bemelman WA, Slors JF, et al：Laparoscopic-assisted vs open colectomy for severe acute colitis in patients with inflammatory bowel disease (IBD): a retrospective study in 42 patients. Surg Endosc 2000； 14(10)：911-914 （エビデンスレベル IV） 20） Marceau C, Alves A, Ouaissi M, et al：Laparoscopic subtotal colectomy for acute or severe colitis complicating inflammatory bowel disease: a case-matched study in 88 patients. Surgery 2007；141(5)：640-644 （エビデンスレベル IV） 21） Marcello PW, Milsom JW, Wong SK, et al：Laparoscopic total colectomy for acute colitis: a case-control study. Dis Colon Rectum 2001；44(10)：1441-1445 （エビデンスレベル IV） 22） Ouaïssi M, Lefevre JH, Bretagnol F, et al：Laparoscopic 3-step restorative proctocolectomy: comparative study with open approach in 45 patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008；18(4)：357-62 （エビデンスレベル IV） 23） Telem DA, Vine AJ, Swain G, et al：Laparoscopic subtotal colectomy for medically refractory ulcerative colitis: the time has come. Surg Endosc 2010；24(7)：1616-1620 （エビデンスレベル IV） 24） Watanabe K, Funayama Y, Fukushima K, et al：Hand-assisted laparoscopic vs. open subtotal colectomy for severe ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2009；52(4)：640-645 （エビデンスレベル IV） 25） Nakajima K, Lee SW, Cocilovo C, et al：Laparoscopic total colectomy: hand-assisted vs standard technique. Surg Endosc 2004；18(4)：582-586 （エビデンスレベル IV） 26） Boushey RP, Marcello PW, Martel G, et al：Laparoscopic total colectomy: an evolutionary experience. Dis Colon Rectum 2007；50(10)：1512-1519 （エビデンスレベル IV） 27） Tsuruta M, Hasegawa H, Ishii Y, et al：Hand-assisted versus conventional laparoscopic restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009；19(1)：52-56 （エビデンスレベル IV） 28） Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al：Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis: a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006；243(5)：667-670； discussion 670-672 （エビデンスレベル IV）
CQ6
クローン病に対して腹腔鏡手術を推奨できるか？
クローン病に対して腹腔鏡手術は推奨できる。 推奨度 B6-1
適応となる腸管合併症は？
非穿孔型の回盲部限局性病変に対する初回手術は，腹腔鏡手術のよい適応である。 ■解説
クローン病では線維化による狭窄（非穿孔型）のほか，瘻孔，膿瘍，穿孔をきたす穿孔型が知られているが， 一般に腹腔鏡手術は初回手術の非穿孔型で，回盲部限局性病変に対して行われている1）。一方，瘻孔，膿瘍， 炎症性腫瘤，他臓器（尿管，膀胱など）との瘻孔形成例はよい適応とはいえない。しかし，術前の厳密な栄 養療法により炎症が鎮静化された状態であれば，腹腔鏡手術が可能とする報告もある2）3）。3 回以上の再 燃歴，膿瘍形成4），また，高年齢，腫瘤形成，再手術例が高難度の要因とする報告5）がある。こういっ た高難度症例では手術時間が延長し，コンバージョンが多く，ストーマとなる例が多いため，よい適応 とはいえない6）とされる。また，内瘻，ステロイド，大腸病変，低栄養を高難度の要因にあげる報告7） もある。 瘻孔，膿瘍を有するなど，疾患活動性が高いものや再手術例ではよい適応ではないと考えられる。し かし，瘻孔形成例において，腹腔鏡手術が可能とするもの2）7）と，有意差はないものの腹腔鏡手術のほ うが有利であるとするものもある8）。 再手術例に対する腹腔鏡手術は可能であるとする報告9）10）もあるが，開腹手術と同等の成績ながら， 術中損傷が多いとする報告11）もある。初回手術との比較では，手術時間は同等かやや延長，出血量は 同等，合併症，コンバージョン率には差がなかったという報告が多い12）〜 15）。 大腸病変の適応では，回盲部切除と比較し大腸亜全摘は術中合併症が多く手術時間が長いとされてい る16）。一方，合併症，疼痛が軽減でき術後回復も速やかであり17）18），手術時間は同等ないし延長するが， 安全で手術成績も良好である19）〜 21）ことが報告されるようになった。また，手術時間，安全性，合併 症の点から HALS も推奨されている22）。さらに，全結腸直腸切除術では，腹腔鏡の優位性を唱える者 もいる23）。 小児に対する適応であるが，思春期患者に対する腹腔鏡手術では在院期間が短縮し24），大腸亜全摘 では合併症は同等ながら手術時間の短縮，腸管機能の早期回復が得られたという報告25）がある。小児 においても疼痛の軽減，在院期間の短縮など腹腔鏡手術の利点が生かされている26）〜 28）。6-2
開腹手術に比較して短期成績は優れているか？
手術時間の延長をのぞき，短期成績は優れている。 ■解説
腹腔鏡手術は，手術時間が延長するものの，合併症を増やすことなく，出血量の減少，創感染の減少， 腸管機能の早期回復，在院期間の短縮が得られるとする報告が多い29）〜 38）。一部には，開腹手術と比べ 差がなかったという報告もあるが39），術後の消化管機能は，総じて腹腔鏡手術のほうが回復が早いと 一般・消化器外科 ⑥ 大腸 58 一般・消化器外科 ⑥ 大腸される。また，大規模データベースを用いた解析では，腹腔鏡手術は合併症が少なく，在院期間の短縮， 医療費の削減に効果があり40），そして，軽症合併症，重症合併症の減少，在院期間の短縮に役立った としている41）。手術侵襲の指標としては，IL-6，IL-10，CRP，顆粒球エラスターゼ，CRP などがあげ られるが，クローン病では差が出なかったものの，種々の大腸切除術では腹腔鏡手術によりこれらの上 昇が抑制されていることが報告されている42）43）。また，腹腔鏡手術では，体温の変化，CRP，白血球数 の増加が抑えられていたとする報告44）がある一方で，IL-6，CRP，HLA-DR では差がなかったとする報 告45）もある。 腹腔鏡手術では，医療費が開腹手術より低く抑えられていることが報告されている。その理由として， 在院期間の短縮，鎮痛薬などの薬剤費の減少などがあげられる34）36）46）〜 48）。 整容性に関しては，腹腔鏡手術で優位であるが49）〜 51），ボディイメージは開腹手術と差がなかっ た 50）51）とされている。患者の主観的満足度についても腹腔鏡手術で優れていた52）。
