164 日 胸 疾 会 誌26(2),1988.
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症
例
末梢血 多核 白血球 の活性酸素放 出能が著明な亢進を示 した
NO2中 毒の1例
岩 見
文 行1)広
瀬
宣 之2)矢
川
克 郎2)重
松
信 昭2)
要 旨:20歳 の 男 性 が 呼 吸 困 難 の 急 性 発 症 に よ り入 院 した.胸 部 レ線 上,両 側 肺 野 に ぴ ま ん性 の 斑 状 影 が 認 め ら れ た.呼 吸 困 難 発 症4時 間 前 のNO2吸 入 の 病 歴 と 経 気 管 支 肺 生 検 よ りNO2中 毒 に よ る 肺 水 腫 と 診 断 さ れ 允.末 梢 血 多 核 白血 球(PMN)のO2-産 生 能 が 毎 週 測 定 さ れ た.発 症 後6日 目の 活 性 値 は極 め て 高 く,そ の 後 呼 吸 困難 の 消 失 と胸 部 レ線 上 の 斑 状 影 の 改 善 と と も に 正 常 域 に 帰 した.PMNの ル ミ ノ ー ル 依 存 性 化 学 発 光(CL)も7日 目 の 測 定 時 上 昇 を 示 した.こ れ ら の こ と か らPMNか ら発 生 したO2-が NO2起 因 の 肺 水 腫 に 関 与 す る こ とが 示 唆 さ れ た. キ ー ワ ー ド:二 酸 化 窒 素 中 毒,肺 水 腫,ス ー パ ー オ キ サ イ ド,多 核 白血 球NO2 Toxicity, Lung edema, Superoxide anion, Polymorphonuclear leukocytes
は じめ に NO2ガ ス 吸 入 に よ る 急 性 中 毒 は,肺 水 腫 に よ る 呼 吸 困 難 を 主 症 状 と し,古 く か らSilomler's diseaseと し て 農 家 で の発 生 が 知 ら れ て い る.今 回 わ れ わ れ は 電 気 溶 接 作 業 中 に 発 生 し たNO2ガ ス 吸 入 に よ る 急 性 肺 水 腫 の1例 を経 験 し,そ の 末 梢 血 白血 球 よ り放 出 さ れ る 活 性 酸 素 を 測 定 し著 明 な 充 進 が 認 め ら れ た の で,若 干 の 文 献 的 考 察 を 加 え て 報 告 す る.
症
例
20歳 ・男 性.電 気 溶 接 工. 主 訴:発 熱,呼 吸 困 難. 現 病 歴:昭 和61年2月13日 午 後4時 頃 よ りガ ソ リン ス タ ン ド用 の 石 油 タ ン クの 修 理 の た め タ ン ク 内 に て 約 2時 間 電 気 溶 接 の 作 業 に 従 事 し た.作 業 終 了 頃 よ り乾 性 咳 嗽 が 出 現 し,翌 朝 に は39度 の 発 熱 と呼 吸 困 難 を 来 た した た め 近 医 に 緊 急 入 院 した.入 院 時 の胸 部 レ線 像 に て 両 側 中 肺 野 中 心 に 左 右 ほ ぼ 対 称 性 に 斑 状 影(Fig. 1a)が 認 め ら れ た た め 肺 炎 の 疑 い と し て 抗 生 剤 の 投 与 が 行 わ れ た.そ の 後,症 状 の 改 善 を み た が精 査 の た め 2月18日 九 州 大 学 呼 吸 器 科 に 転 入 院 し た. 〒899-52鹿 児 島県 姶 良郡 加 治 木 町 木 田1882 1)現 国 立療 養 所 南 九 州病 院 呼 吸 器 内 科 2)九 州 大学 医学 部 附 属 胸部 疾 患 研 究 施 設 (受付 日昭 和62年4月16日) 入 院 時 現 症:身 長160cm,体 重63.5kg,意 識 は 清 明, 口唇 と爪 甲 に 軽 い チ ア ノ ー ゼ が 認 め られ,血 圧140/70 mmHg,脈 拍96/min.呼 吸 数56/min.体 温37.5℃,心 音 は 正 常,呼 吸 音 は 両 側 中 下 肺 野 に 呼 気 時 乾 性 ラ音 を 聴 取 した.腹 部 所 見 ・神 経 学 的 所 見 に 異 常 な く,浮 腫 も認 め ら れ な か っ た. 入 院 時 検 査 成 績:(Table la and b):当 科 入 院 時 の 胸 部 レ 線(Fig.1b)で は 両 側 中 肺 野 を 中 心 に 上 記 斑 状 影 が 改 善 し た 像 と考 え られ る粒 状 影 が 左 右 ほ ぼ 対 称 性 に 認 め られ た.血 沈 は1時 間 値58mmと 著 明 な充 進 を 示 し,又CRPは3+で あ っ た.喀 疾 培 養 で は 黄 色 ブ ド ウ球 菌 が や や 多 数 認 め られ た.動 脈 血 ガ ス は,大 気 下 でPaO2 55.1torr PaCO2 28.3torrと 低 酸 素 血 症 を 呈した.心 電 図 に は 異 常 が 認 め られ な か った. 以 上,私 達 は 本 症 例 が タン ク内 溶 接 作 業 直 後 の 発 生 で あ る こ と と,X線 陰 影 の パ タ ー ン お よ び そ の 分 布 の 対 称 性 よ りNO2ガ ス 吸 入 に よ る 急 性 肺 水 腫 の 疑 い と 診 断 した. 入 院 後 の 経 過(Fig.2)入 院 後 す で に 呼 吸 困 難 ・発 熱 な ど の 症 状 は ほ とん ど 改 善 さ れ て い た が,当 科 入 院 当 日に 測 定 した 末 梢 血 多 核 白 血 球 の 活 性 酸 素 放 出能 お よ び 翌 日に 測 定 した ル ミ ノ ー ル 依 存 性 化 学 発 光 値(CL) の 著 明 な 亢 進 が 認 め ら れ た た め,直 ち に プ レ ドニ ゾ ロ ン60mgの 投 与 を 開 始 し た.な お,活 性 酸 素 の 測 定 は, 白 血 球 を 小 麦 胚 凝 集 素(WGA)お よ び サ イ トカ ラ シ ン Eで 刺 激 後 放 出 さ れ る活 性 酸 素 を チ トク ロ ー ムCの
還 元 量 に よ り求 め た.又,ル ミ ノ ー ル 依 存 性 化 学 発 光 (CL)の 測 定 に は フ ォ ル ホ ー ル ミ リス テ ー ト(PMA) を 刺 激 剤 と し て 用 い た.入 院 翌 日に 施 行 し た 経 気 管 支 肺 生 検 の 所 見(Fig.3)は,出 血 性 肺 水 腫 の 像 で あ り, 間 質 の 浮 腫,リ ンパ 球 浸 潤 が 著 明 で 肺 胞 内 に は 出 血,
Table 1a Laboratory Data
Table 1b Lung Function
Fig. 1-a
Fig. 1-b
Fig. 1-c
Fig. 1 Chest-roentgenograms
taken on the second
day (a), the 5th day (b) and the 56th day (c)
after the onset of dyspnea. In the former two,
acino-reticular
shadows are present diffuse in
both lung field, and which disappeared on the 56
th day.
フ ィ ブ リ ン の 析 出 も認 め られ た. そ の 後,喀 疾 が 膿 性 に な り痰 に ブ ドウ状 球 菌 が 認 め られ た 時 に 抗 生 剤 を 用 い た.ま た,途 中30mgか ら25 mgに 減 量 した 時 点 で ス テ ロ イ ドの 減 量 に よ る と 思 わ れ る発 熱 が 認 め ら れ た た め30mgに 再 増 量 し た が,以 後 は 漸 減 に 伴 う症 状 の 悪 化 は 認 め られ ず,約2ヵ 月 後 に は5mgに 減 量 し外 来 通 院 可 能 と な った.胸 部 レ線 上 で は 初 期 の 肺 水 腫 の 像 は 急 速 に 改 善 し,第56病 日 の写166 日 胸 疾 会 誌26(2),1988.
Fig. 2 The clinical course of the patient. The O2 generation and chemilumines-cence of PMN were remarkably enhanced when measured on the day of admission and the second day, respectively, and thereafter returned to normal level. 真(Fig.1c)で は ほ ぼ 正 常 像 を 呈 し,末 梢 気 道 病 変 を 主 と し た 閉 塞 性 細 気 管 支 炎 を 示 唆 す る よ うな 小 粒 状 陰 影 も 認 め られ な か っ た.肺 機 能 検 査 で も フ ロ ー ・ボ リ ュ ー ム 曲 線(Table 1b)で 示 す よ うに,入 院 初 期 に 認 め ら れ た 末 梢 気 道 の 閉 塞 性 パ タ ー ソ は 退 院 直 前 に は 消 失 し 正 常 に 帰 した.
考
察
本症 例 は発熱 と呼吸 困難 を主 訴 とし,白 血球 増 多 お
よび胸 部 レ線上 両側 肺 野 の広汎 な浸潤 影 を認 め当初 は
肺 炎 と診 断 された.抗 生剤 の投 与後 症 状 の改善 が み ら
れ,入 院 時の喀 痰 の細 菌検 査 で も黄 色 ブ ドウ状球菌 が
や や多 数検 出 され,細 菌感 染 に よ る肺 炎 の可能 性 が示
唆 された.し か し,当 科転 入 時 に施行 した経 気管支 肺
生 検 の病理 組織 像,病 歴,さ らに発症 後 の経過,特 に
ス テ ロイ ドに対す るresponseよ
り本例 は,換 気不 良 な
場 所 で の電 気 溶 接 作 業 中 のNO2,ガ ス吸 入 に よ る肺 障
害 と考 え られ る.こ の よ うな 病 態 は,一 般 にWelder's lungと し て 記 載 され て お り1)2),本 症 例 のX線 上 の 異 常 影 の 実 態 はNO2ガ ス 中 毒 に よ る急 性 肺 水 腫 の 典 型 像 を 示 し て い る と い え よ う. NO2中 毒 の 肺 病 変 は そ の 臨 床 経 過 よ り次 の3期 に 分 け ら れ る3)∼5).第1期:NO2曝 露 後3∼30時 間 の 潜 伏 期 を 経 て 発 熱 ・呼 吸 困 難 を 主 と す る 急 性 肺 水 腫 の 時 期.第2期:全 く無 症 状 の 時 期.第3期:曝 露 後2∼6 週 間 目に 再 び発 熱 ・呼 吸 困 難 の 急 性 症 状 が 出 現 す る 時 期.特 に 第3期 のsecond-acute-phaseは 他 の 有 毒 ガ ス 吸 入 に よ る 肺 病 変 で は 認 め ら れ な い 現 象 で あ りそ の 発 生 機 序 は 不 明 で あ るが,初 期 に 損 傷 さ れ た 肺 胞 上 皮 の 再 生 が 不 十 分 な 時 期 で の 感 染 症 の 合 併 に よ る肺 水 腫 の 再 発 に よ る 可 能 性 も考 え られ る.本 症 例 で は 曝 露 後2 週 目 に ス テ ロイ ドの 減 量 に 伴 って37.5℃ 前 後 の 発 熱 が 3日 間 出 現 し た が,減 量 に 伴 う再 燃 と考 え 再 び ス テ ロ イ ドを 増 量 し た と こ ろ,下 熱 しそ の 後 は 症 状 の 悪 化 はで は な い.本 症 例 のTBLB像 は 第7病 日 と急 性 期 を 過 ぎ て お り,そ の 炎 症 細 胞 の 主 体 は リソパ 球 で あ った が, パ ラ コ ー トに よ る 実 験 肺 に み られ る 病 初 期 の 肺 水 腫 を 起 し た 局 所 に は 多 数 の 多 核 白 血 球 浸 潤 が 認 め ら れ る10).同 細 胞 よ り放 出 さ れ る 活 性 酸 素 お よ び そ の 代 謝 物 は 強 い 組 織 障 害 活 性 を 有 す る こ とが 知 ら れ て お り, 肺 水 腫 発 生 に お け る そ れ らの 役 割 に つ い て 近 年 注 目を 集 め て い る11).私 達 は 本 症 例 に お い て 末 梢 血 多 核 白血 球 の 活 性 酸 素 能 が,健 常 人 の そ れ に 較 べ て 著 明 に 亢 進 して い る こ と を 見 い 出 した.NO2吸 入 に よ る肺 水 腫 の 発 生 機 序 に 関 し て は 未 だ 不 明 な 点 が 多 い が,こ の 結 果 は 活 性 酸 素 が そ の要 因 と して 何 等 か の 関 与 を し て い る 可 能 性 を 示 唆 す る も の と思 わ れ る.
結
語
Fig. 3 Histological findings of the TBLB speci-men, showing thickened alveolar walls with fibrosis, fibrin deposition, hemorrhage and infiltration of chronic inflammatory cells.
NO2中 毒 に よ る 急 性 肺 水 腫 の 一 例 を 経 験 した.そ の 発 生 機 序 に 多 核 白血 球 よ り放 出 され る活 性 酸 素 の 関 与 を 示 唆 す る 結 果 を得 た.
文
献
認 め ら れ な か っ た.こ の 発 熱 がNO2中 毒 の 第3期 に 相 当 す る もの か は 不 明 だ が,NO2中 毒 の 後 遺 症,い わ ゆ る線 維 性 閉 塞 性 細 気 管 支 炎 の 発 症 の … 止 に は ス テ ロ イ ドの 大 量 投 与 が 有 効 と され て お り6)7},本症 例 に お い て も初 期 に 認 め ら れ た 末 梢 気 道 の 閉 塞 性 障 害 は 約2ヵ 月 後 に は 改 善 し有 効 で あ っ た と考 え ら れ た.一 般 に 心 疾 患 に 依 ら な い 肺 水 腫 の 発 生 機 序 に は,肺 胞 上 皮 ・毛 細 血 管 内 皮 細 胞 の 一 方 あ る い は 双 方 の 物 理 的,あ る い は 化 学 的 な 損 傷 に よ っ て 起 こ る透 過 性 亢 進 の タ イ プ と血 漿 膠 質 浸 透 圧 の 低 下 に よ る タ イ プ とに そ の ほ と ん ど が 大 別 さ れ る.前 者 の 透 過 性 亢 進 の 病 態 も傷 害 さ れ る 部 位 に よ っ て 以 下 の3つ に 分 け ら れ る. 1.肺 胞 上 皮 細 胞 の み が 損 傷 され る も の(パ ラ コ ー ト 中 毒 な ど),2.血 管 内 皮 細 胞 の 損 傷 に 限 定 され る も の (ブ ドウ球 菌 ・イ ン フ ル エ ン ザ ウ イ ル ス に よ る 肺 炎 な ど),3.上 皮 細 胞 と毛 細 血 管 内 皮 細 胞 の 双 方 が 損 傷 さ れ る も の(敗 血 症 性 シ ョ ック ・02中 毒 な ど)8).NO2中 毒 に よ る 肺 水 腫 は こ の 透 過 性 亢 進 に 依 る タ イ プ と考 え ら摘 が,Mohammadら9)は,NO2肺 胞 上 皮 の み で な く,よ り深 層 の 間 質 や 血 管 内 皮 に ま で 入 り込 む 可 能 性 を 示 唆 し て お り,NO2に よ る急 性 肺 水 腫 は肺 胞 上 皮 と血 管 内 皮 細 胞 の 双 方 の 透 過 性 亢 進 に 依 る もの と思 わ れ る.こ の 透 過 性 亢 進 を も た らす 肺 胞 上 皮 と血 管 内 皮 の 損 傷 がNO2の 直 接 作 用 か 間 接 作 用 か は 現 在 明 ら か1)Crofton, S.&Douglas, A.:Respiratory Dis-ease, 3rd, 599, 1981.
2)Mur, J.M.&Teculesu, D.:Lung function and clinical findings in a cross-sectional study of arc welders. Inn. Arch. Occup Environ Health, 57: 1, 1985.
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168 日 胸 疾 会 誌26(2),1988.
Abstract
Enhanced O2
Generating
Activity
in Peripheral
PMNs
from
a Patient
with
NO2 Toxicity
Fumiyuki
Iwami, Nobuyuki
Hirose, Katsuro
Yagama
and Nobuaki
Shigematsu
Research Institute for Disease of the Chest, Faculty of Medicine Kyushu University,
Maidashi 3-1, Higashi-ku, Fukuoka 815
A 20-year-old man was admitted with acute dyspnea. A chest roentgenogram showed diffuse patchy shadows in both lung fields. A diagnosis of lung edema due to NO2 toxicity was made based on the history of NO2 inhalation 4 hrs before the onset of the dyspnea and transbronchial lung biopsy. The O2- generating activity of peripheral PMNs was measured weekly. The activity was remarkably enhanced in cells collected on the 6th day after onset, and
thereafter returned to a normal level accompanied with disappearance of dyspnea and the improvement of patchy shadow in chest roentgenogram.
Chemiluminescence of the PMNs was also enhanced when measured on the 7th day. The present observations indicate that O2 generated from PMNs is responsible in part for the NO2-induced lung edema.
