Japanese Journal of Endourology(2016)29: CJapanese Society of Endourology 2016 原著論文 池内亮介砂田拓郎船田哲吉川武志齊藤亮一伊藤将彰吉田徹清川岳彦 京都市立病院における結石性腎盂腎炎患者の臨床的検討 要旨

京都市立病院における結石性腎盂腎炎患者の臨床 的検討

池内亮介　　砂田拓郎　　船田　哲　　吉川武志　　齊藤亮一　　伊藤将彰　　吉田　徹　　清川岳彦

要旨　【目的】急性閉塞性腎盂腎炎は，高率に敗血症を合 併しときに致死的となるため，早急なドレナージを必要と する場合が多い^1-2）．今回，重症化に関わるリスクなどにつ いて臨床的検討を行った．

　【対象】2008年5月から2014年9月までに尿管結石に伴う 急性閉塞性腎盂腎炎と診断され，当院に入院した75例．

　【結果】年齢中央値71歳（26-96歳），男性29例・女性46 例．ドレナージが施行された例は56例で，尿管ステント挿 入術50例，腎瘻造設術6例であった．敗血症性ショックが 18例あり，Performance Status（PS）低下患者，脳血管 障害や認知症のある患者，救急搬送された患者に多かっ た．また，初期治療としてドレナージを行うことで経過中 のショックを有意に回避できるとの結果であった．

　【結論】患者背景やデータから重症化へのリスクを考慮 した上で，早期のドレナージおよび全身管理の徹底が重要 と考えられる．

Abstract　Objective：Acute obstructive pyelonephritis

drainage is often required. We examined the risk factors for septic shock.

　Methods：Seventy-five patients with acute obstructive pyelonephritis due to ureterolithiasis were admitted to our hospital from May 2008 to September 2014.

　Results：The patients’ median age was 71 years（range, 26-96 years）. They comprised 29 males and 46 females.

Emergency drainage was performed in 56 patients（ure- teral stent in 50 patients and percutaneous nephrostomy in 6 patients）. Eighteen patients developed septic shock；

these patients were characterized by a low performance status, medical history of a cerebrovascular disorder or dementia, and arrival by ambulance. Early drainage sig- nificantly reduced the occurrence of septic shock after admission.

　Conclusion：Early drainage and general management are essential for successful treatment of acute obstruc- tive pyelonephritis. We must examine patients’ back- ground and data on admission to determine their disease severity.

Key words：

ク，ドレナージ

緒　言

　急性閉塞性腎盂腎炎は，高率に敗血症を合併し，ショッ クに至った際にはときに致死的となる．敗血症性ショック の際には，Riversらの提唱したEarly goal-directed thera- py（EGDT）に代表されるような循環・呼吸状態の維持を 目指した初期治療に加え，我々泌尿器科医が行える処置と して，経尿道的尿管ステント留置術や経皮的腎瘻造設術に よるうっ滞した尿のドレナージが重要と考えられる^{3, 4）}． しかし，医学的もしくは社会的要因により，急性閉塞性腎 池内亮介・砂田拓郎・吉川武志・吉田　徹・清川岳彦：京都市立病

院泌尿器科

京都市中京区壬生東高田町1-2 TEL 075-311-5311, FAX 075-321-6025 船田　哲：現，医仁会武田総合病院泌尿器科 京都市伏見区石田森南町28-1

TEL 075-572-6331

齊藤亮一：現，京都大学大学院医学研究科 京都市左京区聖護院川原町54

TEL 075-751-3337

伊藤将彰：現，倉敷中央病院泌尿器科

〒710-8602 岡山県倉敷市美和1-1-1 TEL 086-422-0210

代表著者：池内亮介：京都市立病院泌尿器科 京都市中京区壬生東高田町1-2

TEL 075-311-5311, FAX 075-321-6025 E-mail：[email protected]

論文受領日， 2016年5月17日 ； 論文採用日， 2016年8月18日

原著論文

盂腎炎と診断される患者全員にドレナージが行われるもの ではない．尿管結石陥頓による急性閉塞性腎盂腎炎と診断 される患者は，高齢化社会や画像診断の普及に伴い近年増 加傾向にある^5）．敗血症性ショックを呈した患者の中には，

来院後にショックに陥った者も存在し，まずはショックが 発症しないような加療を行うことが肝要と考えられる．

ショック発症に関わる因子や，それに対するドレナージの 有用性について検討した．

対象と方法

　2008年5月から2014年9月までに尿路結石に伴う急性閉塞 性腎盂腎炎と診断され，当院に入院した75例．それらを，

敗血症性ショックを呈した18例と呈さなかった57例の2群 に分けて，ショック発症に関わる因子について比較検討を 行った．また，来院時にはショックを呈していなかった68 例を対象に，初期治療としてドレナージを行った群（47 例）と行わなかった群（21例）に分け，その後の入院経過 で，敗血症性ショックに陥ったか否かを検討した．

　統計学的解析は，単変量解析としてはStudentのt検定お

よびχ²検定を用い，多変量解析としてロジスティック回 帰分析を用いた．P＜0.05を有意差ありとした．

　敗血症性ショックに関しては，日本版敗血症診療ガイド ライン（2012）の定義を用いた^6）（Fig. 1）．

結　果

　全体およびショックの有無の2群に分けた患者背景・来 院後データをそれぞれTable 1，2に示す．

　患者背景に関する解析では，単変量解析においてPS低 下患者，脳血管障害や認知症のある患者，救急搬送患者で 有意にショック症例が多く，多変量解析を行っても救急搬 送患者に有意差をもってショック症例が多いという結果で あった．

　来院後の血液データ等に関する単変量解析では，ショッ クの定義にかかわる白血球数最高値はもちろんのこと，血 小板数最低値，血液培養陽性がショック発症と有意差を も っ て 相 関 し た． 治 療 の 一 環 と し て， 全75例 中56例

（74.7％）に尿路ドレナージを行い，19例（23.5％）には尿 路ドレナージを施行しなかった．施行をした56例の内訳

●下記SIRS項目を2項目以上満たす．

1．体温>38℃または<36℃

2．心拍数>90/分

3．呼吸数>20/分またはPaCO²<32 torr

4．WBC>12000, <4000/m³または未熟型WBC>10%）

●重症敗血症は敗血症の中で，臓器障害や臓器灌流低下または低血圧を呈する状態であ る．敗血症性ショックは重症敗血症のなかで，十分な輸液負荷を行っても低血圧（収縮 期血圧<90mmHgまたは通常よりも>40mmHgの低下）が持続するものとする．ただし 循環作動薬が投与されている場合は，低血圧でなくてもよい．

Fig. 1

Table 1　患者背景

全体（n=75） ショック有（n=18） ショック無（n=57） 単変量解析 多変量解析 オッズ比

年齢中央値（歳） 71（26-96） 71.5（55-92） 71（26-96） P=0.4845 P=0.5932 0.985

性別　男性 29（38.7%） 6（33.3%） 23（40.4%） P=0.5915 P=0.8791 1.108

　　　女性 46（61.3%） 12（66.7%） 34（59.6%）

PS≦2 57（76.0%） 10（55.6%） 47（82.5%） P=0.0198 P=0.4159 2.070

≧3 18（24.0%） 8（44.4%） 10（17.5%）

基礎疾患

　糖尿病 16（21.3%） 4（22.2%） 12（21.0%） P=0.7905 P=0.9642 0.966

　脳血管障害・認知症 21（28.0%） 9（50.0%） 12（21.0%） P=0.0171 P=0.4302 1.944

　慢性心不全 15（20.0%） 3（16.7%） 12（21.0%） P=0.5714 P=0.8024 0.799

施設入所 14（18.7%） 6（33.3%） 8（19.3%） P=0.067 P=0.704 0.704

救急搬送 35（46.7%） 14（77.8%） 21（36.8%） P=0.0024 P=O.0341 4.600

京都市立病院における結石性腎盂腎炎患者の臨床的検討

は，ダブルJ ステント挿入35例 ，シングルJ ステント挿入 15例 ，経皮的腎瘻造設術6例（うち4例はステント挿入困 難例）であった．尿路ドレナージを施行しなかった19例 のうち8例は家族が侵襲的処置を望まれないという社会的 理由からであった．

　来院時初期治療としての，迅速なドレナージ介入の有無 によるアウトカムの差を検討するため，以下のような検討 を行った．

　全75例中，来院時すでにショックを呈していた7例を除 いた68例を対象に，初期治療としてドレナージを行った群

（47例）と行わなかった群（21例）に分け，その後，敗血 症性ショックに陥ったか否かを検討した（Fig. 2，Table 3）．（初期治療としてドレナージありとは，ドレナージを 行いショックを呈さずに経過した患者および，ドレナージ を行ったにも関わらずその後ショックを呈した患者が含ま れている．）初期治療としてドレナージを行った群のほう

が有意に敗血症性ショックに陥る可能性が低いとの結果で あった．また，初期治療としてドレナージを行わず保存的 加療を優先して行った21例中， 14例は軽快し，7例が経過 中に敗血症性ショックに陥った．ショックに陥った7例中6 例はショックを呈したのちドレナージを行い軽快し，1例 はドレナージなしで軽快した．

　保存的加療のみで軽快した14例と保存的加療のみでは敗 血症性ショックに陥った7例との背景因子，データの比較 では，CRP最高値がショック症例に有意に高く（p=0.0104），

全体（n=75） ショック有（n=18） ショック無（n=57） 単変量解析 多変量解析 オッズ比

Peak WBC 15.30 23.05 14.50 P=0.0005 P=0.0620 1.140

（×10³/mm³） （8.40-44.00） （11.50-44.00） （8.40-35.13）

Peak CRP 15.66 16.98 15.3 P=0.1109 P=0.8779 1.008

（mg/dL） （0.08-40.06） （5.96-40.06） （0.08-29.02）

Nadir Plt 16.1 11.2 16.9 P=0.0114 P=0.2682 0.951

（×10⁴/mm³） （2.6-43.6） （2.6-29.0） （4.1-43.6）

Alb（g/dL） 3.2 3.1 3.3 P=0.1709 P=0.2848 0.511

（1.8-4.5） （2.1-4.1） （1.8-4.5）

血液培養 37/58 15/18 22/40 P=0.0029 P=0.4407 2.221

陽性例 （63.8%） （83.3%） （55.0%）

水腎症グレード…0 2（2.7%） 0 2（3.5%） P=0.2027 P=0.8341 0.825

　　　　　　　　1 44（58.7%） 14（77.8%） 30（52.6%）

　　　　　　　　2 21（28.0%） 2（11.1%） 19（33.3%）

　　　　　　　　3 2（2.7%） 0 2（3.5%）

※水腎症グレードはEllenbogenの分類による

ショックあり 来院時ショックあり n=4

n=7 初期治療

ドレナージあり 結石性腎盂腎炎 n=47

n=75 ショックなし

来院時ショックなし n=43

n=68 ショックあり

初期治療 n=7 ドレナージなし

n=21 ショックなし n=14

Fig. 2

Table 3　初期治療としてのドレナージの有無によるアウトカム

ショック有 ショック無

初期治療 4 43

ドレナージ有

初期治療 7 14

ドレナージ無

P=0.0102

血液培養陽性例が有意に多かった（p=0.0150）．（Data not shown.）

　来院時にショックを呈していた7例については，3例にド レナージを行い，4例は患者背景（統合失調症，認知症，

脳血管障害）のため侵襲的処置の希望がなく，ドレナージ を施行しなかった．ドレナージを施行した3例はショック を離脱，ドレナージを施行しなかった4例中，3例は内科的 治療のみでショックを離脱したが，1例は死亡した．

　内科的治療については，全例に即座に抗生剤治療を行っ た． 初 期 投 与 し た 抗 生 剤 はCTRX：52例，CEZ：7例，

CAZ：6例，CTX：4例，CTM：3例，MEPM：1例，

CMZ：1例，ABPC：1例であり，第3世代セフェム系抗生 剤が69.3％を占めていた．ショックを呈した症例3例に対 して，エンドトキシン吸着療法を行った．全例，抗凝固療 法は施行しなかった．

考　察

　急性閉塞性腎盂腎炎患者において，敗血症性ショックへ の移行のリスク因子に関して，Yamamotoらは，ドレナー ジを有した上部尿路結石による閉塞性腎盂腎炎患者を対象 に，年齢，麻痺の存在が敗血症性ショック発症への独立し たリスク因子であり，DMの既往や心血管病変などは有意 な相関は認められなかったと報告している^7）．

　一方，Tamboらは，尿路結石による閉塞性腎盂腎炎患 者を対象に，PS低下，DMの既往が敗血症性ショック発症 に有意に相関し，血小板数，アルブミン値はショック症例 において有意に低かったと報告している^8）．

　Hsuらは，複雑性急性腎盂腎炎患者において，重症敗血 症または敗血症性ショック患者において，血液培養陽性例 が有意に多く，入院期間が長かったと報告している^9）． 　上記のように，PS低下，麻痺の存在，DMの既往，血小 板数の低下，アルブミン値の低下，血液培養陽性などが敗 血症性ショック症例で多く認められるという報告は多 い^10）．

　今回我々の検討においても，単変量解析においてPS低 下や脳血管障害・認知症の既往は敗血症性ショックへの移 行のリスク因子と考えられたが，年齢，DM既往は相関し なかった．検査データでは，白血球数最高値と血小板数最 低値が，ショック発症の有無と相関したが，アルブミン値 は相関しなかった．加えて，救急搬送症例は多変量解析で も有意差をもってショック症例に多く，敗血症性ショック 発症の独立したリスク因子と考えられた．

　初期治療としては，やはり保存的加療を選択するよりも

ドレナージを施行するほうが，その後，良好な経過をた どっていた．初期治療としてドレナージを行わなかった21 例のうち，33.3%にあたる7例が経過中にショックを呈した．

ショックを呈した7例と呈さなかった14例とを比較すると，

背景因子に有意な差はないものの，救急搬送患者や脳血管 障害・認知症患者の割合が多い傾向にあった．来院後デー タに関して言えば，CRP最高値，血液培養陽性はショック 発症と有意に相関し，白血球数最高値，血小板数最低値も ショック発症と相関する傾向にあると言えた．

　初期治療としてドレナージを行ったにも関わらず，4例 はその後ショックを呈した．そのうち3例は感受性のある 抗生剤が投与されていた．これら4例では，ドレナージを 行ってからショックを呈するまでの時間は1〜 4時間後と 早く，その後全例24時間以内にショックを離脱し良好な経 過を辿っている．よって，ドレナージは有用であったが，

それでもショックを回避できなかったと考えている．

　初期治療としてドレナージを行わなかった理由は，侵襲 的加療を望まないという社会的理由が3例，来院時には泌 尿器科医にコンサルトがなく，救急医の判断で内科的治療 のみ先行されていた症例が9例，泌尿器科医がドレナージ の必要なしと判断した症例が9例であった．救急医の判断 で保存的加療を選択した9例中4例が経過中にショックを呈 し，泌尿器科医の判断で保存的加療を選択した9例中2例が 経過中にショックを呈した．初期治療として保存的加療を 選択した群の中にショックを呈するハイリスクの背景をも つ症例が含まれており，それらの症例が経過中に敗血症性 ショックに陥る結果を招いたと考えられた．

　今回の検討の結果，尿管結石による閉塞性腎盂腎炎を発 症した症例の中には，結果的にはドレナージを必要としな かった症例は存在するものの，現実的には正確に予想する ことは難しく，原則として即座のドレナージを考慮する方 針が良いと考えられた．その中でも前述したように救急搬 送例，PS低下例，脳血管障害・認知症のある症例などで は重症化のリスクが高く，注意を要する．

　救急医と泌尿器科医との連携をより密にし，尿管結石に よる閉塞性腎盂腎炎に対するドレナージのタイミングを逸 することなく初期治療にあたることが肝要であると考えら れた．

結　語

　尿路結石による急性閉塞性腎盂腎炎のショック発症に関 わる因子について検討を行った．患者背景やデータから重 症化へのリスクを考慮した上で，早期のドレナージおよび 京都市立病院における結石性腎盂腎炎患者の臨床的検討

利益相反自己申告：申告すべきものなし

文　献

1） Efstathiou SP, Pefanis AV, Tsioulos DI, et al.（2003）

Acute pyelonephritis in adults：prediction of mortal- ity and failure of treatment. Arch Intern Med 163：

1206-1212

2） JAID/JSC 感染症治療ガイドライン2015 ─尿路感染 症・男性性器感染症─ 一般社団法人日本感染症学会，

公益社団法人日本化学療法学会

3） Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. （2001）Early goal-directed therapy in the treatment of severe sep- sis and septic shock. N Engl J Med 345：1368-1377 4） Kalra OP, Raizada A（2009）Approach to a patient

with urosepsis. J Glob Infect Dis 1：57-63

5） Yoshimura K, Utsunomiya N, Ichioka K, et al.（2005）

upper urinary tract calculi. J Urol 173：458-462 6） 日本版敗血症診療ガイドライン（2012）─日本集中治

療医学会

7） Yamamoto Y, Fujita K, Hayashi T, et al.（2012）

Clinical characteristics and risk factors for septic shock in patients receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with upper urinary tract calculi.

BMC Urol：1471-2490-12-4.

8） Tambo M, Okegawa T, Shishido T, et al.（2014）

Predictors of septic shock in obstructive acute pyelo- nephritis. World J Urol 32：803-811

9） Hsu CY, Fang HC, Chou KJ, et al.（2006）The clini- cal impact of bacteremia in complicated acute pyelo- nephritis. Am J Med Sci 332：175-180

10） Kamei J, Nishimatsu H, Kume H, et al.（2014）Risk factors for septic shock in obstructive acute pyelone- phritis requiring emergency ureteral drainage. Int Urol Nephrol 46（3）：493-497