医療経済学

医療経済学 A

(7)

混合診療

丹野忠晋

拓殖大学政経学部

年

月

日

講義の進め方．使い方



シラバスにある教科書を用意してください．自分の ノートと筆記用具を用意してください



どちらの講義を受けても

です．

の会議に参 加できないオンデマンド型の受講者の資料を解説しま す



私の音声が流れスライドが進みます．問題演習の部分 や教科書を参照する部分は【

】を押してスライド ショーを一時停止してください．問題を解き終わるな どしたら【

】

【

】を押して見終わった部分 からスライドショーを再開してください．



アンケートと課題は

に統一することに変えまし た．全員

の課題機能で提出してください。一回で

。これ以外の提出方法は認めません。

2020/7/8 医療経済学 A 7 2

現金給付と現物給付



現物給付



給付するモノをあらかじめ指定する

⇒　

パターナリズム（父権主義）



給付されるモノが受給者のニーズと合っている かはわからない

⇒　

消費者のニーズとのミスマッチ



現金給付



給付は現金でなされる

⇒　

何を買うかは受給者の自由

⇒　

消費者ニーズに適合



流用の問題

現物給付の仕組み



日本の医療保険は現物給付



保険で提供される医療サービスは国が指定



各種免許制度



保険の二重指定（医師・機関）



診療報酬制度：保険適用医療サービスの範囲を 指定



薬価基準制度：保険適用医薬品の範囲を指定



混合診療は禁止



保険適用診療と保険外診療（自由診療）を含ん だ医療サービスは原則禁止

4

2020/7/8 医療経済学 A 7

混合診療とは？

医療サービス全 体

公的医療保険の範囲

混合診療

医師のモラル・ハザードへの対応



医師の薬の過剰な投与，不要な検査・診察



情報の非対称性がもらたらすモラルハザードを保 険医療制度はどう対応するか？



診療報酬の支払い方式

 出来高から包括へ



医療の標準化

 EBM （ Evidence Based Medicine ：根拠に基づく医療）を 普及

 標準を作り，医療を可視化する

 客観的な指標で医師や病院を評価する

6

2020/7/8 医療経済学 A 7

最適な自己負担の設定



事後のモラル・ハザードを防ぐ方法



ぜいたく 品 ⇒ 高い自己負担率



必需 品

⇒ 低い自己負担率



現在の日本の自己負担率は原則

割負担



現在の日本の医療制度で、自己負担を サービスによって変更するような仕組 みができるか？

⇒　

混合診療を行うことで可能

混合診療とは？

医療保険の範囲

医療の範囲

A B

混合診療

10

万円

万円

8

2020/7/8 医療経済学 A 7

混合診療の禁止制度



日本の医療保険制度では、混合診療は原則禁 止されている



混合診療を受診すると、保険適用サービスも 含め全額自己負担となる



例：



保険適用の医療

が

万円



保険適用外の医療

が

万円

 A

だけ受診すると ⇒ 自己負担は

万円

 A+B

を受診すると ⇒ 自己負担は

万円

混合診療禁止の根拠



医療の安全性を確保



保険外診療は危険が高い



情報の非対称性，不確実性も強い



安易な保険外診療の受診を抑制



患者間での平等性を確保



混合診療を認めると，自由診療を受けられる人と受 けられない人が出る



階層消費化＝医療の平等性が崩壊



患者間での平等性を保障する必要

10

2020/7/8 医療経済学 A 7

混合診療の禁止の問題



患者が保険適用外のサービスを受診し たくても、高い自己負担から受診でき ない

⇒

患者の権利を侵害



日本ではドラッグ・ラグやデバイス・

ラグの問題



アメリカや欧州で普通に使用されている薬

や機器が、日本では保険適用されていない

ものが多い

米国 イギリス ドイツ フランス 日本

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

76

44

10

29

5 62

91

107

95

36

4 2

7 4

77

2 7

20 16

26

1番目 2〜4番目 5 番目 未上市 12

2020/7/8 医療経済学 A 7

先進国

カ国での

世界売上上位

品目の上市順位（

年）

厚生労働省資料より作成

保険外併用療養費制度



混合診療を例外的に認める制度

保険外併用療養費制度



保険外併用療養費制度の

つの区分



評価療養：保険導入のための評価



選定療養：保険導入を前提としない

国が認めたぜいたく部分



保険外併用療養費制度を活用して、混合診療

は拡大する方向性

保険外併用療養費制度（現在）

 評価療養　

 先進医療（高度医療を含む）

 医薬品の治験に係る診療

 医療機器の治験に係る診療

 薬事法承認後で保険収載前の医薬品の使用

 薬事法承認後で保険収載前の医療機器の使用　

 適応外の医薬品の使用・適応外の医療機器の使用 など　

 選定療養

 特別の療養環境（差額ベッド）

 紹介状のない 200 床以上の病院の初診・再診　

 歯科の金合金等

 金属床総義歯

 予約診療

 時間外診療

 大病院の初診　

 小児う触の指導管理　

 大病院の再診

 180 日以上の入院

 制限回数を超える医療行為 ₁₄

2020/7/8 医療経済学 A 7

保険外併用療養費制度

B A 混合診療 OK

保険外併用療養費制度の範囲

C

D 混合診療 NG

10 万円 10 万円 1 万円

1 万円

医療保険の範囲

混合診療を巡る裁判

 2007

年

月

 がん患者が国を訴えた裁判の判決が出た

 患者の訴え：

「混合診療をすると，全額負担となるのは不当」

 東京地裁判決

• 「保険適用は個別の診療行為に限定され，混合診療を 　 法的に禁止する法的根拠はない」

⇒　 患者の勝訴

⇒　 厚生労働省は控訴

 2011

年

月

日 最高裁判決

 混合診療禁止は健康保険法上「合法」

16

2020/7/8 医療経済学 A 7

混合診療解禁を巡る議論



推進派



経済界など

• 患者ニーズに対応する　

• 医療の市場化（競争原理の導入）

• 解禁はむしろ平等性を保障



反対派



日本医師会，厚生労働省など

• 患者負担，医療格差の拡大

• 安全性の保証のない医療の提供

• 医療費の増大＝国民皆保険の形骸化

混合診療の拡大

 2015

年

月

日に

医療制度改革関連法が成立



主な内容

 2018

年までに国保を都道府県へ移行



入院時の食事代の値上げ

• 現在，全国一律 640 円で自己負担 260 円

⇒　 2016 年に 360 円， 2018 年に 460 円へ



患者申出療養が

年からスタート

• 患者の申し出を受け、審査を経て混合診療を認める制 度

18

2020/7/8 医療経済学 A 7

混合診療の禁止の場合のイメージ

自己負担

医療サービス消費 保険適用範囲を超えると

急激に自己負担が上がる

混合診療を認めると …

自己負担

医療サービス消費 保険範囲の限度水準

保険適用範囲を超えても 自己負担はそれほど増えな

い

20

2020/7/8 医療経済学 A 7

混合診療を認めることの問題



混合診療を禁止の場合



保険範囲を超えた場合、全額自己負担

保険 の支払いは



混合診療を認めた場合



保険範囲を超えた場合、超えた分のみを全額自己 負担

保険の支払いが生じる



混合診療を認めると保険の支払いが増加する 可能性



もし保険の支払いを増やさないとすると



自己負担率を増やす

保険の範囲を縮小させる

保険範囲を縮小させて混合診療を認めた場 合

自己負担

医療サービス消費 元の限度水準 B

新しい限度水準 A ²²

2020/7/8 医療経済学 A 7

混合診療の拡大の効果



混合診療を拡大させると、患者の自己負担は どうなるか？

 A

の水準までの医療

変化なし

 A

から

の水準までの医療

負担増

 B

を超える医療

負担減



混合診療の拡大は、

を超える医療を受ける 個人にとっては利益が高い



高所得者を優遇する制度でもある

混合診療のまとめ

 日本の医療制度では混合診療は原則禁止

 ドラッグ・ラグの問題を背景に、混合診療は 認められる方向にある

⇒　 保険外併用療養費制度の拡大 　 　 患者申し出療養の創設

 ぜいたくな医療を保険外にし、必要な医療のみを保険 適用させ、混合診療を認めると



ぜいたくな医療

割負担



必要な医療

割負担

　 という最適な自己負担の考えが制度化できる

24

2020/7/8 医療経済学 A 7

高額療養費制度



医療費の自己負担は義務教育就学後から

歳まで は

割負担という制度は定率負担と呼ばれる



医療費によらず一定額を支払うものを定額負担



医療費が高額になって支払えないこともある



高額療養費制度は患者が一定以上の患者負担のと きその超えたすべての額を保険医療から償還する



例：１ヶ月に１２０万円の医療費．実際は８９，

４３０円の自己負担

高額療養費制度： 70 歳以上

被保険者の所得区分 外来：自己負担限度額（１月当たり）

現役並み所得者（標準報酬月額 28 万円

以上等） 44,400 円

一般（現役並み所得者、低所得  I ・

II  以外） 12,000 円

低所得  II （被保険者が市町村民税非課税

等） 8,000 円

低所得  I （市町村民税に係る所得がな

い） 8,000 円

被保険者の所得区分 入院：自己負担限度額（１月当たり）

現役並み所得者（標準報酬月額 28 万円 以上等）

80,100 円＋（医療費－ 267,000 円）

×1 ％ 一般（現役並み所得者、低所得  I ・ II  以

外） 44,400 円

低所得  II （被保険者が市町村民税非課税

等） 24,600 円

低所得  I （市町村民税に係る所得がない

人） 15,000 円

26

2020/7/8 医療経済学 A 7

高額療養費制度の問題



近年、高額な医薬品の開発が進んで いる

 2014

年９月発売の抗がん剤「オプジーボ」

（小野薬品工業）

⇒　

標準的使用で年間約

万円

※

参考：当初薬価

• 20mg2mL １瓶 15 万 0200 円

• 100mg10mL １瓶 72 万 9849 円



Ｃ型肝炎治療薬「ハーボニー」

（ギリアド・サイエンシズ

か月使用で

万円



オプシーボの対象患者数は約

万人

⇒　

全員に高額療養費制度が適用されると・・

⇒　

年間

兆

億円

2020/7/8 医療経済学 A 7

高額療養費と限度額適用認定

–

高額療養費制度は償還払いの形式を取る 証

–

また，月をまたいで適用は不可

–

限度額適用認定証を用いて償還払いを回避

–

無利息の高額医療費貸付制度

–

限度額適用認定証は外来と窓口別々に適用

–

さらに被扶養者の家庭内で合算できる

–

介護保険の自己負担と合算できる高額医療・高額 介護合算療養費制度もある

–

高額療養費制度は知っておいて役立つ制度

–

私的ながん保険はいらない？

28

まとめ

–

モラルハザード

–

混合診療

–

混合診療の原則禁止

–

保険外併用療養費

–

評価療養

–

選定療養

–

高額療養費制度

–

限度額適用認定証