築地消化器病フォーラムチームで実践する医療の質

(1)

平成25年度

診療放射線業務委員会報告会

⽇本病院会QIプロジェクトの

歩みと今後

嶋⽥

元

1.聖路加国際メディカルセンター

医療情報センター

2.社団法⼈⽇本病院会

QI 委員会

Gen Shimada MD, HIT (Health Information Technologist) 1.Medical Information Center, St. Lukeʼs International Medical Center

2. QI Committee, Japan Hospital Association

(2)

社団法⼈

⽇本病院会

• 昭和26年発⾜

(3)

2009年度までの質評価への取り組み

• 会員施設ではすでに医療の質を表す臨床指標

（Quality Indicator：QI）を測定・公表

–

聖路加国際病院

–

聖隷浜松病院

–

⼤和⾼⽥市⽴病院

–

⾼知医療センターなど

• 平成21年度厚⽣労働科学研究費補助⾦

医療の質向上に資するアウトカム評価に関する研究

への協⼒

–

⽇本病院会の会員病院432施設、⼤学病院36施設が回答

–

約77%がなんらかの医療の質評価の活動をしていて、

25%がすでにQIを測定している。

3

(4)

⽇本病院会における

診療の質に関する取り組み

• 最終⽬的

–

⽇本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化・改善すること

年度

参加施設数

指標数

内容

2010

30施設

11指標

一般病院向け

厚生労働省

医療の質の評価・公表等推進事業

QI測定・公表上の問題点を明らかにする

2011

85施設

11指標

一般病院向け

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を調査・公開

療養

_{, 精神用のQIの作成に着手}

2012

145施設

一般

143 療養

11 精神

13 一般

:11指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

データ収集期間が通年

, ホームページ整備

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を共有

2013

226施設

一般

222 療養

8 一般

:25指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

QI指標の再定義, 指標数の増加

QI測定とフィードバック

(5)

医療の質の評価

(QUALITY INDICATOR)

5

(6)

基礎医学・病態生理

医療提供側要因

患者の意向

⽬標

望ましい健康アウトカム望ましい健康アウトカム

法律・経済・倫理

臨床研究の結果

⽇常診療

⾏為の

選択と実践

⾏為の

選択と実践

直感

個⼈の経験

根拠

病歴・検査結果

何をもって質が高い医療が提供されたと評価するか？

(7)

医療の質の定義

• 個⼈や集団を対象に⾏われる医療が、望ましい健康アウトカムをも

たらす可能性をどれだけ⾼くするのか、その時々の専⾨知識にどれ

だけ合致しているのか、それらの度合い

–

Institute of Medicine Medicare: a strategy for quality assurance; Washington (DC):

National Academy Press; 1990 May.

7 根拠に基づいた医療

Evidence-based Medicine

望ましい健康アウトカムをもたらす可能性の高い医療

その時々の専門知識に合致した医療

(8)

日常診療とEBMと医療の質

根拠に基づいた医療

Evidence-based

Medicine

日常診療

Clinical practice

Evidence-practice Gap / Quality Gap

ある一定の基準

(9)

Quality Indicator

とは?

• 確⽴されたエビデンスがあっても…

–

さまざまな理由でエビデンスに合致した診療が⾏われない

• 知らない、信じない、知っていてもできない、知ってはいるがやりた

くないなど

–

「普及」に⻑期間を要することがある

• エビデンスと実際に⾏われている診療との間に格差

（

Evidence Practice Gap

）があること、改善の余地があ

ることを知らなければ、より質の⾼い医療を提供しよう

との意欲さえ湧かないであろう。

• 質指標（

QI：Quality Indicator

）

–

格差の有無・程度(Evidence Practice Gap)を⽰す⽬安（指標）

9

(10)

医療の質は

3つの側面から評価される

Avedis Donabedian (1919-2000:ミシガン⼤学教授)

Evaluating the quality of medical care. The Milbank Memorial Fund Quarterly, 44(3) 166-203, 1966.

• Avedis Donabedianモデル

–

構造：

Structure

• 施設、医療機器、医療スタッフの種類と数

• 仕組み、制度

–

過程：

Process

• 実際に行われた診療や看護の適切性

• 人間関係

• 快適性

–

結果：

Outcome

• 受けた診療や看護の効果・結果

• Quality of Life

• 経済性

Evidence-practice Gap

Quality Gap

(11)

Donabedianモデルの因果関係

• 医療が実践される

構造

的特徴が医療の

過程

に影響を与え、

• 過程

の変化が患者の健康状態に対する

効果

に影響を与える

11 構造

Structure

過程

Process

結果

Outcome

(12)

QI（Quality Indicator）の例

• Rollow W, et al. Assessment of the medical quality improvement

organization program. Ann Intern Med 2006:145;342-353）

• ⽶国50州、DC、2領⼟の医療施設での41の指標（病院を対象とし

た指標は21）について、2002年の値と2004年の値を⽐較。

–

市中肺炎の患者のうち、病院に到着後4時間以内に抗菌薬が投与

された者の割合

61.8%

→

69.0%

–

予定⼿術に先⽴って予防的抗菌薬投与を受けた患者のうち、執

⼑1時間以内に受けた者の割合

46.2% →

68.5%

–

⼼筋梗塞の患者のうち、退院時にβ遮断薬を投与されている者の

割合

80.2%

→

90.1%

1970年代から行われた複数のランダム化比較試験で、心筋

梗塞後の患者のうち、β遮断薬を処方された患者は、処方されなかった患

者に比べて心筋梗塞の再発が

1/3減った。

エビデンス

(13)

2010年

⽇本病院会

厚⽣労働省

医療の質の評価・公表等推進事業

13

(14)

⽇本病院会における

診療の質に関する取り組み

• 最終⽬的

–

⽇本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化・改善すること

年度

参加施設数

指標数

内容

2010

30施設

11指標

一般病院向け

厚生労働省

医療の質の評価・公表等推進事業

QI測定・公表上の問題点を明らかにする

2011

85施設

11指標

一般病院向け

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を調査・公開

療養

_{, 精神用のQIの作成に着手}

2012

145施設

一般

143 療養

11 精神

13 一般

:11指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

データ収集期間が通年

, ホームページ整備

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を共有

2013

226施設

一般

222 療養

8 一般

:25指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

QI指標の再定義, 指標数の増加

QI測定とフィードバック

(15)

2010年度

11(13)QI

No

指標名

分子

分母

1 患者満足度（外来患者）

「この病院での診療に満足している」と回答した

外来患者数

患者満足度調査に回答した外来患者

数

2 患者満足度（入院患者）

「この病院での診療に満足している」と回答した

入院患者数

患者満足度調査に回答した入院患者

数

3 死亡退院患者率

死亡退院患者数

退院患者数

4 入院患者の転倒・転落発生率

医療安全管理室へインシデント・アクシデントレ

ポートが提出された転倒・転落件数

入院延べ患者数

4'

入院患者の転倒・転落による損傷発生率

医療安全管理室へインシデント・アクシデントレ

ポートが提出された転倒・転落件数のうち損傷レ

ベル

2 以上の転倒・転落件数

入院延べ患者数

5 手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与

率

手術開始前1 時間以内に予防的抗菌薬が投与

開始された退院患者数

入院手術を受けた退院患者

6 退院後

6週間以内の緊急再入院率

退院後

6 週間以内の緊急入院患者数

退院患者数

7 予防可能であった可能性のある

静脈血栓塞栓症の発生率

入院期間中に静脈血栓塞栓症を新規発症した

患者数

肺血栓塞栓予防管理料を算定されて

いない退院患者数

7'

手術患者における入院期間中の

_{静脈血栓塞栓症発生率}

入院期間中に静脈血栓塞栓症を新規発症した

_患者数

手術を受けた退院患者数

8 褥瘡発生率

調査期間における分母対象患者のうち、

d2 以

上の褥瘡の院内新規発生患者数

入院延べ患者数

9 _{HbA1c＜7.0％（HbA1c（JDS）＜6.6％）}

糖尿病患者の血糖コントロール

HbA1c（JDS）の最終値が6.6％未満の患者数

糖尿病の薬物治療を施行されている

患者数（過去1 年間に該当治療薬が

外来で合計

90 日以上処方されている

患者）

10 急性心筋梗塞患者のアスピリン投与率

急性心筋梗塞の診断で入院し、生存退院した患

者のうち退院時にアスピリンが処方されている

患者数

急性心筋梗塞の診断で入院し、生存

退院した患者数

11 手術患者における

静脈血栓塞栓症の予防行為実施率

静脈血栓塞栓症の予防行為を行った患者数

手術を受けた退院患者数

DPCによる指標

15

(16)

QI算出⼿順書の例

• DPCを⽤いた指標について

–

中央で⼀括算出

• DPC以外の各施設で算出する指標について

–

計算⼿順書を作成

–

各施設で算出

–

分⺟・分⼦等を⽇本病院会へ提出

(17)

糖尿病患者の血糖コントロール

• 分子

–

HbA1cの最終値が7.0%未満の患者数

• 過去1年間のHbA1cの最終値が7.0%未満の患者数

• 過去1年間のHbA1cの最終値が6.6%未満の患者数

• 分母

– 糖尿病の薬物治療を施行されている患者数

• 過去1年間に該当治療薬が

外来で

合計90日以上処方され

ている患者

– 除外

» 運動療法または食事療法のみの患者

17

(18)

計算手順

手順①

調査期間中に発行されたすべての

退院時処方箋および外来での

処方箋ごとに「別表：血糖降下薬リスト」に該当

する薬剤の処方日数を計算する

手順②

インスリンなど処方日数算定困難薬剤は1処方あたり処方日数30日として計算する

手順③

処方箋ごとに該当薬剤で最も長い処方日数をその処方箋の処方日数とする

手順④

処方箋の発行日が調査期間外で処方日数が調査期間内になる場合、調査期間内にかかる処方日数を日数計

算の対象とする

手順⑤

処方箋の発行日が調査期間内で処方日数が調査期間外になる場合、調査期間内にかかる処方日数を日数計

算の対象とする

手順⑥

調査期間中の合計投与日数の計算

注1

処方日数の重なりや処方箋の発行日間隔は問わない

注2

退院時処方箋は外来発行処方箋と同様に計算する

手順⑦

調査期間中に施行されたHbA1c(JDS)の最終検査日とその値を求める

手順⑧

調査期間中にHbA1c(JDS)が一度も施行されていない場合には最終検査日、最終値とも空白とし、分母からは除

外しない

注4

HbA1c(JDS)最終検査日が初回処方日以前または処方日数が90日に達する前であっても調査期間中に検査

が施行されていれば分母・分子から除外しない

(19)

外来

入院

入院期間１４日

外来処方

箋①

計算手順詳細

手順①～③

該当薬剤A

該当薬剤B

非該当薬剤

該当薬剤C

インスリンなど処

方日数算定困

難薬剤

該当薬剤C

インスリンなど処

方日数算定困

難薬剤

28日処方

外来処方

箋②

14日処方

30日処方

とする

30日処方

とする

入院処方

箋①

入院処方

箋①

7日処方

手順①

調査期間中に発行されたすべての

退院時処方箋および外来での

処方箋ごとに「別表：血糖降下薬リスト」に該当する薬剤の処方日数を計算する

手順②

インスリンなど処方日数算定困難薬剤は1処方あたり処方日数30日として計算する

手順③

処方箋ごとに該当薬剤で最も長い処方日数をその処方箋の処方日数とする

60日処方

処方箋1

30日処方

とする

30日処方

とする

処方箋1

30日処方

とする

30日処方

とする

処方箋1

30日処方

とする

30日処方

とする

入院処方

箋⑤

入院処方

箋⑤

30日処方

とする

30日処方

とする

14日処方

7日処方

手順

①

手順

①

手順

②

手順

②

処方箋ごとの処方日数

_30日

30日

14日

入院中の処方

手順

_③

は対象外

₁₉

(20)

計算手順詳細

手順④、⑤

調査期間外

調査期間

調査期間外

手順④

処方箋の発行日が調査期

間外で処方日数が調査期

間内になる場合、調査期間

内にかかる処方日数を日数

計算の対象とする

手順⑤

処方箋の発行日が調査期

間内で処方日数が調査期

間外になる場合、調査期間

内にかかる処方日数を日数

計算の対象とする

手順④

処方箋の発行日が調査期間外で処方日数が調査期間内になる場合、調査期間内にかかる処方日数を日数計算の対象とする

手順⑤

処方箋の発行日が調査期間内で処方日数が調査期間外になる場合、調査期間内にかかる処方日数を日数計算の対象とする

調査期間内にかかる日数のみを

日数計算の対象とする

(21)

外来

入院

入院期間１４日

外来

処方箋1

計算手順詳細

手順⑥

調査期間中の合計投与日数の計算

注1

処方日数の重なりや処方箋の発行日間隔は問わない

注2

退院時処方箋は外来発行処方箋と同様に計算する

該当薬剤A

該当薬剤B

非該当薬剤

該当薬剤C

インスリンなど処

方日数算定困

難薬剤

該当薬剤C

インスリンなど処

方日数算定困

難薬剤

28日処方 28日処方

処方箋2

14日処方 14日処方 14 日処方 14 日処方 30日処方とする 30日処方とする

処方箋1

30日処方とする 30日処方とする

30日

処方箋1

30日処方とする 30日処方とする

30日

処方箋1

30日

30日処方とする 30日処方とする入院処方箋5 入院処方箋5 30日処方とする 30日処方とする

処方箋3

60日処方 60日処方

処方箋4

28日処方 28日処方 30 日処方 30 日処方 30日処方とする 30日処方とする

退院時

処方箋

90日処方90日処方入院処方箋1 入院処方箋1 7日処方 7日処方 7日処方 7日処方

処方箋ごとの処方日数

_30日

_14日

7日

30日

14日

14 日処方 14 日処方

60日

30日

注1

処方日数の重

なりや処方箋、

注射箋の発行

日間隔は問わ

ない

30+14=

44 注1

処方日数の重

なりや処方箋、

注射箋の発行

日間隔は問わ

ない

30+14=

44 注2

退院時処方箋

は外来発行処

方箋と同様に

計算する

14 注2

退院時処方箋

は外来発行処

方箋と同様に

計算する

14 注1

処方日数の重な

りや処方箋、注射

箋の発行日間隔

は問わない

60+30=

90 注1

処方日数の重な

りや処方箋、注射

箋の発行日間隔

は問わない

60+30=

90 発行日間隔が

120日など長期

間の場合でも

発行日間隔が

120日など長期

間の場合でも

手順⑥

調査期間中の合計投与日数

の計算

44+14+90=

148 手順⑥

調査期間中の合計投与日数

の計算

44+14+90=

148 入院中の処方

は対象外

21

(22)

手順⑦

調査期間中に施行されたHbA1c(JDS)の最終検査日とその値を求める

手順⑧

調査期間中にHbA1c(JDS)が一度も施行されていない場合には最終検査日、最終値とも空白とし、分母からは除外しない

注4

HbA1c(JDS)最終検査日が初回処方日以前または処方日数が90日に達する前であっても調査期間中に検査が施行されていれば分母・分子から除外しない

施設コード

患者識別番号

合計処方日数

HbA1c最終検査日

HbA1c(JDS)値

011234567

0011111111

104 20100601

6.0 011234567

0022222222

091 011234567

0033333333

200 20100512

10.3 011234567

0044444444

154 20100411

7.0 011234567

0055555555

123 20090801

5.8 計算手順詳細

手順⑦、⑧

手順⑦

手順⑧

(23)

データ提出形式

施設コード

患者識別番号

合計処方日数

HbA1c最終検査日

HbA1c(JDS)値

011234567

0011111111

104 20100601

6.0 011234567

0022222222

091 011234567

0033333333

200 20100512

10.3 011234567

0044444444

154 20100411

7.0 011234567

0055555555

123 20090801

5.8 #

項目名称

内容

入力条件

1 施設コード

都道府県番号2ケタ＋医療機関コード7桁

例

011234567

必須

2 データ識別番号

0～9からなる10桁の数字

例

0123456789

必須

3 合計処方日数

0～9からなる3桁の数字

例

012 必須

4 HbA1c最終検査日

0～9からなる8桁の数字

YYYYMMDD

例

2010年5月1日 → 20100501

5 HbA1c(JDS)値

小数点以下1桁までの数値(小数点以下の省略不可)

例

6.0 #1～2はDPC様式1と同様の入力形式とする

提出データ例

23

(24)

準備段階における課題

• 各協⼒病院への説明、調査票等の策定、データ

収集様式の確定に関するもの等

–

実務者が作業可能な詳細な指標定義への落とし込み

と検証に労⼒が必要

–

協⼒病院の実務者からの指標の意義や定義、除外基

準や計算⼿順に対する質問への対応

(25)

DPCの指標に対する

診療録レビュー作業

25

(26)

10.急性⼼筋梗塞患者のアスピリン投与率

DPCのみの算出結果と診療録レビュー結果

(27)

7ʼ.⼿術患者における⼊院期間中の静脈⾎栓塞栓症発⽣率

DPCのみの算出結果と診療録レビュー結果

DPCのみの算出結果と診療録レビュー結果は必ずしも一致せず、数値の乖離も大きい

27

(28)

QI測定における課題

• 急性⼼筋梗塞患者の退院時アスピリン投与率

–

⼼筋梗塞患者に対するアスピリン投与は⼆次予防を⽬的としており、退院

時の処⽅だけが必ずしも⼆次予防の代⽤となっているかは不明である

–

DPCのみの算出結果とレビュー結果の傾向が⼀致

• ⼿術患者の静脈⾎栓塞栓症発⽣率のサブグループ解析

–

肺⾎栓塞栓予防管理料をより多く算定している施設の⽅が発⽣率が⾼い

–

肺⾎栓塞栓症/深部静脈⾎栓症を積極的に診断している施設で発⽣率が⾼い

–

DPCのみの算出結果とレビュー結果に乖離がある

• ⼀概に数値結果がそのまま質を反映していることにつながらない場

合もある

• 指標によってDPCの指標を実測と同等することが困難な場合もある

(29)

QI公開における課題

• 公表に当たっての各協⼒病院へのアナウンスや

数値確認に関するもの等

–

参加施設には施設名や数値が公開されることを前提

に参加協⼒を募ったため⼤きな問題はなかった

• 公表後の問合せへの対応や公表後の修正に関す

るもの等

–

平成23年4⽉28⽇ホームページにて公表した

–

公表後の課題や問題点は特になかった

29

(30)

質改善例

05.⼿術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率

• 6カ⽉平均で90%以上は18施設

• ⼤和⾼⽥市⽴病院

改善例

• 予防的抗菌薬投与⽅法

–

⼿術室出棟時に統⼀

–

⿇酔法による投与統⼀

• 全⾝⿇酔:挿管後

• 脊椎⿇酔:仰臥位に体位変換後

• 2つの診療プロセスの変更で⼤き

く数値が改善

(31)

2011年度

⽇本病院会

QIプロジェクト

31

(32)

⽇本病院会における

診療の質に関する取り組み

• 最終⽬的

–

⽇本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化・改善すること

年度

参加施設数

指標数

内容

2010

30施設

11指標

一般病院向け

厚生労働省

医療の質の評価・公表等推進事業

QI測定・公表上の問題点を明らかにする

2011

85施設

11指標

一般病院向け

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を調査・公開

療養

_{, 精神用のQIの作成に着手}

2012

145施設

一般

143 療養

11 精神

13 一般

:11指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

データ収集期間が通年

, ホームページ整備

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を共有

2013

226施設

一般

222 療養

8 一般

:25指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

QI指標の再定義, 指標数の増加

QI測定とフィードバック

(33)

QI指標変更点

2010年度

2011年度

患者満⾜度（外来患者）

患者満⾜度（⼊院患者）

死亡退院患者率

⼊院患者の転倒・転落発⽣率

⼊院患者の転倒・転落による損傷発⽣率

⼿術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率

退院後6週間以内の緊急再⼊院率

退院後6週間以内の救急医療⼊院率

褥瘡発⽣率

糖尿病患者の⾎糖コントロール

HbA1c＜7.0％（HbA1c（JDS）＜6.6％）

糖尿病患者の⾎糖コントロール

急性⼼筋梗塞患者のアスピリン投与率

急性⼼筋梗塞患者に対する退院時アスピリン

_{あるいは硫酸クロピドグレル処⽅率}

⼿術患者における

静脈⾎栓塞栓症の予防⾏為実施率

予防対策の実施率（リスクレベルが中リスク以上）

⼿術ありの患者の肺⾎栓塞栓症の

⼿術患者における⼊院期間中の

静脈⾎栓塞栓症発⽣率

⼿術ありの患者の肺⾎栓塞栓症の発⽣率

（リスクレベルが中リスク以上）

予防可能であった可能性のある

静脈⾎栓塞栓症の発⽣率

_{DPCによる指標}

33

(34)

• 質改善活動の組織体制を新設・変

更は32%

• 病院管理・運営部での報告が多い

• 医局や各部署など現場への報告は

23〜25％

• 現場の反応や感想は好意的

2011年度

アンケート調査

(35)

2011年度

死亡退院患者率

全協⼒施設

分子：

死亡退院患者数（緩和ケア等退院の死亡患者数は除く）

分母：

退院患者数（緩和ケア等退院患者数は除く）

35

(36)

• 算出は容易

• 改善活動を⾏わなかった施設が65.8％

• 今後も具体的な改善活動の予定がない

• 具体的な改善活動を実施しにくい指標

(37)

2011年度

⼊院患者の転倒・転落発⽣率

全協⼒施設

分子：

医療安全管理室へインシデント・アクシデントレポートが提出された入

院中の転倒・転落件数

分母：

入院延べ患者数

37

(38)

2011年度

⼊院患者の転倒・転落発⽣率

AAA病院

BBB病院

分子：

医療安全管理室へインシデント・アクシデントレポートが提出された入

院中の転倒・転落件数

(39)

• 算出は容易

• 改善活動を⾏わなかった施設が13.2％

• 様々な取り組みが幅広く⾏われている

• 短期アウトカム指標であり改善活動しやす

い指標と考えられる

2011年度

⼊院患者の転倒・転落発⽣率

39

(40)

2011年度

⼿術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率

全協⼒施設

分子：

手術開始前1時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された退院患者数

(41)

2011年度

⼿術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率

CCC病院

DDD病院

分子：

手術開始前1時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された退院患者数

分母：

入院手術を受けた退院患者数

41

(42)

• 算出は困難

• 改善活動を⾏わなかった施設が52.6％

• 次年度以降はプロセスの⾒直しや勉強会や講

習会の開催を予定する施設が増加している

• 既に⼗分値が⾼い施設も多く、あらたな改善

活動を⾏わなかった施設を反映している

2011年度

⼿術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率

(43)

2011年度

糖尿病患者の⾎糖コントロール

分子：

HbA1c(NGSP)の最終値が7.0％未満の外来患者数

（

HbA1c(JDS)の最終値が6.6％未満の外来患者数）

分母：

糖尿病の薬物治療を施行されている外来患者数

全施設平均値

全施設

25%tile

全施設

75%tile

対象期間：

2011年1月～12月

49.4％

43

(44)

• 算出は最も困難

• 改善活動を⾏わなかった施設が42.1％

• プロセスの⾒直し、勉強会や講習会の開催、

患者への働きかけを予定する施設が増加し

ている

2011年度

糖尿病患者の⾎糖コントロール

(45)

2011年度⽇本病院会

QIプロジェクト

• 参加施設

–

85施設が参加

–

⼀般病床以外の病床を持つ施設,

DPC⾮算定施設が参加

• QIの⾒直し

–

DPCによるQIについては国⽴病院機構の指標定義を使⽤

–

FAQ, アンケート結果等に基づき計算⼿順書をマイナーバージョ

ンアップ

–

療養, 精神病床を対象にしたQIの作成に着⼿

• 質改善への⽅策

–

結果のフィードバック

–

各施設における質改善の取り組みの共有

45

(46)

2012年度

⽇本病院会

QIプロジェクト

(47)

⽇本病院会における

診療の質に関する取り組み

• 最終⽬的

–

⽇本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化・改善すること

年度

参加施設数

指標数

内容

2010

30施設

11指標

一般病院向け

厚生労働省

医療の質の評価・公表等推進事業

QI測定・公表上の問題点を明らかにする

2011

85施設

11指標

一般病院向け

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を調査・公開

療養

_{, 精神用のQIの作成に着手}

2012

145施設

一般

143 療養

11 精神

13 一般

:11指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

データ収集期間が通年

, ホームページ整備

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を共有

2013

226施設

一般

222 療養

8 精神

16 一般

:25指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

QI指標の再定義, 指標数の増加

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を共有

47

(48)

2012年度QI指標(⼀般)

指標名

分⺟

分⼦

患者満⾜度（外来患者）

患者満⾜度調査に回答した外来患者数

「この病院での診療に満⾜している」と回答した外来

_患者数

患者満⾜度（⼊院患者）

患者満⾜度調査に回答した⼊院患者数

「この病院での診療に満⾜している」と回答した⼊院

_患者数

死亡退院患者率

退院患者数

死亡退院患者数

⼊院患者の転倒・転落発⽣率

⼊院延べ患者数

医療安全管理室へインシデント・アクシデントレポート

_{が提出された転倒・転落件数}

⼊院患者の転倒・転落による損傷発⽣率

⼊院延べ患者数

が提出された転倒・転落件数のうち損傷レベル4以上

医療安全管理室へインシデント・アクシデントレポート

の転倒・転落件数

⼿術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率

⼊院⼿術を受けた退院患者数

⼿術開始前1時間以内に予防的抗菌薬が投与開

_{始された退院患者数}

退院後6週間以内の救急医療⼊院率

退院患者数

退院後6週間以内の救急⼊院患者数

褥瘡発⽣率

⼊院延べ患者数

調査期間における分⺟対象患者のうち、d2以上の

_{褥瘡の院内新規発⽣患者数}

糖尿病患者の⾎糖コントロール

HbA1c（NGSP）＜7.0％

糖尿病の薬物治療を施⾏されている外来患者

数

HbA1c（NGSP）の最終値が7.0％未満の外来患

者数

急性⼼筋梗塞患者に対する退院時アスピリン

あるいは硫酸クロピドグレル処⽅率

急性⼼筋梗塞あるいは再発性⼼筋梗塞の退

院患者数

分⺟のうち、退院時処⽅でアスピリンあるいは硫酸クロ

ピドグレルが処⽅された患者数

⼿術ありの患者の肺⾎栓塞栓症の予防対策の実施率

（リスクレベルが中リスク以上）

肺⾎栓塞栓症発症のリスクレベルが「中」以上

の⼿術を施⾏した退院患者数

分⺟のうち、肺⾎栓塞栓症の予防対策（弾性ストッ

キングの着⽤、間歇的空気圧迫装置の利⽤、抗凝

固療法のいずれか、または2つ以上）が実施された患

者数

⼿術ありの患者の肺⾎栓塞栓症の発⽣率

（リスクレベルが中リスク以上）

肺⾎栓塞栓症発症のリスクレベルが「中」以上

の⼿術を施⾏した退院患者数

分⺟のうち、肺⾎栓塞栓症を発症した患者数

(49)

49

(50)

(51)

51

(52)

(53)

No5 褥瘡発生率

分子

調査期間における分母対象患者のうち、d2以上の褥瘡の院内新規発生患者数

分母

入院延べ患者数

53

(54)

No5 褥瘡発生率

分子

調査期間における分母対象患者のうち、d2以上の褥瘡の院内新規発生患者数

分母

入院延べ患者数

0.19%

_0.15%

_0.14%

0.06%

0.07%

_0.07%

_0.06%

_0.07%

0.06%

(55)

No5 褥瘡発生率

分子

調査期間における分母対象患者のうち、d2以上の褥瘡の院内新規発生患者数

分母

入院延べ患者数

0.06%

0.16%

0.13%

0.12%

0.06%

55

(56)

No5 褥瘡発生率

分子

調査期間における分母対象患者のうち、d2以上の褥瘡の院内新規発生患者数

分母

入院延べ患者数

0.06%

(57)

No5 褥瘡発生率

分子

調査期間における分母対象患者のうち、d2以上の褥瘡の院内新規発生患者数

分母

入院延べ患者数

0.21%

0.17%

0.14%

0.16%

_0.06%

0.09%

0.08%

_0.07%

0.07%

0.08%

0.06%

_0.06%

57

(58)

No5 褥瘡発生率

分子

調査期間における分母対象患者のうち、d2以上の褥瘡の院内新規発生患者数

分母

入院延べ患者数

0.08%

0.07%

0.06%

0.07%

0.10%

0.09%

0.08%

0.06%

0.18%

0.15%

_0.12%

_0.15%

_0.06%

(59)

⼀般-QI提出率(提出数/提出可能数)

指標区分

2010年度(30施設)

2011年度(85施設)

2012年度(143施設)

外来満⾜度

29 / 30 ( 96.7% )

77 / 85 ( 90.6% )

124 / 143 ( 86.7% )

⼊院満⾜度

29 / 30 ( 96.7% )

76 / 85 ( 89.4% )

122 / 143 ( 85.3% )

死亡

178 / 180 ( 98.9% )

492 / 510 ( 96.5% )

1598 / 1716 ( 93.1% )

転倒

178 / 180 ( 98.9% )

486 / 510 ( 95.3% )

1577 / 1716 ( 91.9% )

抗菌薬

172 / 174 ( 98.9% )

473 / 492 ( 96.1% )

1467 / 1680 ( 87.3% )

褥瘡

177 / 180 ( 98.3% )

487 / 510 ( 95.5% )

1519 / 1716 ( 88.5% )

糖尿病

52 / 54 ( 96.3% )

148 / 156 ( 94.9% )

465 / 556 ( 83.6% )

DPC

60 / 60 ( 100% )

234 / 255 ( 91.8% )

516 / 572 ( 90.2% )

875 / 888 ( 98.5% )

2473 / 2603 ( 95% ) 7388 / 8242 ( 89.6% )

59

(60)

2012年度QI指標(療養・精神)

No

指標名

分母

分子

1 紹介率

初診患者数

紹介患者数

2 逆紹介率

初診患者数

逆紹介患者数

3-a 入院患者の転倒・転落発生率

入院延べ患者数

医療安全管理室へインシデント・アクシデントレ

ポートが提出された転倒・転落件数

3-b

入院患者の転倒・転落による損

傷発生率

入院延べ患者数

分医療安全管理室へインシデント・アクシデント

レポートが提出された転倒・転落件数のうち損

傷レベル

4以上の転倒・転落件数

4 身体抑制率

病床入院のべ患者日数（

patient days）

分母のうち（物理的）身体抑制を実施したのべ

_{患者日数（device days）}

5 在宅復帰率

全退院患者数

在宅退院患者数

6 褥瘡発生率

入院延べ患者数

調査期間における分母対象患者のうち、d2以

上の褥瘡の院内新規発生患者数

(61)

在宅復帰率

精神

療養

61

(62)

⾝体抑制率

(63)

精神・療養-QI提出率(提出数/提出可能数)

指標区分

2012_【精神】(13施設)

2012_【療養】(11施設)

紹介

113 / 156 ( 72.4% )

42 / 132 ( 31.8% )

逆紹介

113 / 156 ( 72.4% )

43 / 132 ( 32.6% )

転倒

118 / 156 ( 75.6% )

79 / 132 ( 59.8% )

褥瘡

118 / 156 ( 75.6% )

76 / 132 ( 57.6% )

尿道留置

108 / 156 ( 69.2% )

79 / 132 ( 59.8% )

在宅復帰

118 / 156 ( 75.6% )

78 / 132 ( 59.1% )

⾝体抑制

106 / 156 ( 67.9% )

77 / 132 ( 58.3% )

794 / 1092 ( 72.7% )

474 / 924 ( 51.3% )

63

(64)

2012年度⽇本病院会

QIプロジェクト

• 参加施設

–

145施設が参加

–

⼀般病床以外の病床を持つ施設,

DPC⾮算定施設が参加

• トピック

–

データ収集が通年になった

–

療養, 精神病床を対象にしたQI測定の開始

–

サブ分析を開始

–

データ収集・提供のためのホームページ開設

• 質改善への⽅策

–

結果のフィードバック

–

各施設における質改善の取り組みの共有

(65)

2013年

⽇本病院会

QIプロジェクト

65

(66)

⽇本病院会における

診療の質に関する取り組み

• 最終⽬的

–

⽇本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化・改善すること

年度

参加施設数

指標数

内容

2010

30施設

11指標

一般病院向け

厚生労働省

医療の質の評価・公表等推進事業

QI測定・公表上の問題点を明らかにする

2011

85施設

11指標

一般病院向け

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を調査・公開

療養

_{, 精神用のQIの作成に着手}

2012

145施設

一般

143 療養

11 精神

13 一般

:11指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

データ収集期間が通年

, ホームページ整備

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を共有

2013

226施設

一般

222 療養

8 一般

:25指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

QI指標の再定義, 指標数の増加

QI測定とフィードバック

(67)

2013年度QI指標(⼀般)

No

2012年度

指標名

2013年度

指標名

1 患者満⾜度（外来患者）

患者満⾜度（外来患者）

2 患者満⾜度（⼊院患者）

患者満⾜度（⼊院患者）

3 死亡退院患者率

死亡退院患者率

4-a ⼊院患者の転倒・転落発⽣率

⼊院患者の転倒・転落発⽣率

4-b

⼊院患者の転倒・転落による損傷発⽣率（レベル2以上）

4-c ⼊院患者の転倒・転落による損傷発⽣率

⼊院患者の転倒・転落による損傷発⽣率（レベル4以上）

5 褥瘡発⽣率

褥瘡発⽣率

6 紹介率

7 逆紹介率

8 尿道留置カテーテル使⽤率

9 救急⾞・ホットラインの応需率

10 ⼿術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率

特定術式における⼿術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率

11 特定術式における術後24時間（⼼臓⼿術は48時間）以内の予防的抗菌薬投与停⽌率

12 糖尿病患者の⾎糖コントロール

HbA1c（NGSP）＜7.0％糖尿病患者の⾎糖コントロール

HbA1c（NGSP）＜7.0％

13 退院後6週間以内の救急医療⼊院率

退院後6週間以内の救急医療⼊院率

14 急性⼼筋梗塞患者における⼊院後早期アスピリン投与割合

15 急性⼼筋梗塞患者における退院時アスピリン投与割合

急性⼼筋梗塞患者における退院時アスピリン投与割合

16 急性⼼筋梗塞患者における退院時βブロッカー投与割合

17 急性⼼筋梗塞患者における退院時スタチン投与割合

18 急性⼼筋梗塞患者患者における退院時のACE阻害剤もしくは

_{アンギオテンシンⅡ受容体阻害剤の投与割合}

19 急性⼼筋梗塞患者におけるACE阻害剤もしくは

_{アンギオテンシンⅡ受容体阻害剤の投与割合}

20 脳卒中患者のうち第２病⽇までに抗⾎栓治療を受けた患者の割合

21 脳卒中患者の退院時、抗⾎⼩板薬を処⽅した割合

22 ⼼房細動を診断された脳卒中患者への退院時の抗凝固薬の処⽅

23 脳梗塞における⼊院後早期リハビリ実施症例の割合

24 喘息⼊院患者のうち吸⼊ステロイドを⼊院中に処⽅された割合

25 ⼊院中にステロイドの経⼝・静注処⽅された⼩児喘息患者の割合

DPCによる指標

67

(68)

指標定義の⾒直し

• 3年間の運⽤の中で質問が多かった事項に対応

• よりEvidence-basedな指標、改善可能な指標

• 各施設の負担増なく算出可能な指標

(69)

参加施設とのコミュニケーション計画

69

(70)

(71)

2013年

⽇本病院会

QIプロジェクトの今後

71

(72)

本事業の参加施設

2012年度

参加施設

145 <公的：62

私的：83>

DPC

134 2012年度

参加施設

145 <公的：62

私的：83>

DPC

134 2011年度

参加施設

85 <公的：34

私的：51>

DPC

80 2011年度

参加施設

85 <公的：34

私的：51>

DPC

80 2010年度

協⼒施設

30 <公的：14

私的：16>

DPC30

2010年度

協⼒施設

30 <公的：14

私的：16>

DPC30

2013年度

参加施設

226 <公的：101

私的：125>

DPC

202 2013年度

参加施設

226 <公的：101

私的：125>

DPC

202

(73)

QIプロジェクトの歩みと今後

• 最終⽬的

–

⽇本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化・改善すること

築地消化器病フォーラム チームで実践する医療の質

平成25年度

診療放射線業務委員会報告会

⽇本病院会QIプロジェクトの

歩みと今後

嶋⽥

元

1.聖路加国際メディカルセンター

医療情報センター

2.社団法⼈⽇本病院会

QI 委員会

社団法⼈

⽇本病院会

•

昭和26年発⾜

2009年度までの質評価への取り組み

•

会員施設ではすでに医療の質を表す臨床指標

（Quality Indicator：QI）を測定・公表

–

聖路加国際病院

–

聖隷浜松病院

–

⼤和⾼⽥市⽴病院

–

⾼知医療センターなど

•

平成21年度厚⽣労働科学研究費補助⾦

医療の質向上に資するアウトカム評価に関する研究

への協⼒

–

⽇本病院会の会員病院432施設、⼤学病院36施設が回答

–

約77%がなんらかの医療の質評価の活動をしていて、

25%がすでにQIを測定している。

3

⽇本病院会における

診療の質に関する取り組み

•

最終⽬的

–

⽇本病院会の全会員病院で提供される医療の質を可視化・改善すること

年度

参加施設数

指標数

内容

2010

30施設

11指標

一般病院向け

厚生労働省

医療の質の評価・公表等推進事業

QI測定・公表上の問題点を明らかにする

2011

85施設

11指標

一般病院向け

QI測定とフィードバック

QI測定の課題と改善方策を調査・公開

療養

, 精神用のQIの作成に着手

2012

145施設

一般

143

療養

11

精神

13

一般

:11指標

療養

:7指標

精神

:7指標

一般病床、療養病床、精神病床向け

データ収集期間が通年

, ホームページ整備

QI測定とフィードバック

築地消化器病フォーラムチームで実践する医療の質

_{, 精神用のQIの作成に着手}