<4D F736F F F696E74202D208D918DDB95578F8082CC82AA82F197D58FB08E8E8CB15F434A4C E B8CDD8AB B83685D>

国際標準のがん臨床試験

国際標準のがん臨床試験

山本精一郎

山本精

郎

国立がんセンターがん対策情報センターがん情報･統計部

JCOGデータセンター

JCOGデータセンター

Saturday 21, 2009

自己紹介

† 所属(1996-)( )

„

国立がんセンターがん対策情報センター

† がん情報・統計部がん統計解析室 † 仕事内容 † 仕事内容

„

JCOGデータセンター副データセンター長(2007.7-)

† 研究者主導臨床試験グループ † 元統計部門チーフ(-2007.7)

„

疫学研究

† 厚生労働省多目的コホート研究(大豆と乳がんなど) † 厚生労働省多目的 ホ ト研究(大豆と乳がんなど) † 小児白血病と生活習慣の関係を調べるケース･コントロール研究

„

がん対策情報センターがん情報サービス担当

„

その他

„

その他

† 内閣府食品安全委員会新開発食品専門調査会 † 厚労省次期治験活性化計画策定に係る検討会委員 癌学会 臨床腫瘍学会 疫学会評議員 † 癌学会、臨床腫瘍学会、疫学会評議員

本日のトピックス

†

臨床研究に関する倫理指針の概要

†

これからのがん治療開発とアカデミアの役割

†

治療開発に資する質の高いエビデンスを創出するには

†

治療開発に資する質の高いエビデンスを創出するには

„

がんの第Ⅲ相試験

臨床試験 必

な

機能とそ

役割

„

臨床試験に必要な

3つの機能とその役割

†

まとめ

最近報告された医療記事から

最近報告された医療記事から

Retraction--Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin converting enzyme inhibitor in non diabetic renal

and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial.

Lancet. 2009;374:1226. Impact factor 28 4 „ 昭和大学藤が丘病院の中尾尚之医師の2003年にLancetに発表した論文の取 り下げを行ったという記事 Impact factor 28.4 り下げを行ったという記事 „ 元になる論文は、 336名の腎臓病患者に対して、trandolapril とlosartanと両剤 内服が、腎機能悪化を予防したという臨床試験の結果である（Lancet 2003; 361, 117) 。発表後、データの信憑性に異論がつき、Lancet editorが昭和大藤 が丘病院長に調査を依頼し、その結果、倫理委員会の承認を得ていなかった、 患者の文書同意がなかった、統計学者が解析していなかった、二重盲検され 患者の文書同意がなかった、統計学者が解析していなかった、 重盲検され ていなかった、データの信憑性が怪しかった、ことが発覚した。

臨床研究に関する倫理指針

ポ

改正のポイント

（平成21年6月12日版Ｑ＆Ａを受けて）

国立がんセンター中央病院藤原康弘先生

のスライドより拝借

2009/07/02 5

厚生労働科学研究に関する指針

下記のサイトで入手できます

下記のサイトで入手できます

臨床研究に関する倫理指針

（平成

20年7月31日全部改正）

施行は2009年4月1日

（平成

20年7月31日全部改正）

今回の全面改正の主なポイントは：

1 倫理審査委員会関係

施行は2009年4月1日

1．倫理審査委員会関係

2．健康被害に対する補償について

償

3．研究者等の教育の機会の確保について

4 臨床研究計画の事前登録について

4．臨床研究計画の事前登録について

5．臨床研究の適切な実施確保について

6．

観察研究、試料等の保存及び他の機関等の試料

等の利用について

等の利用について

7．その他、用語等についての必要な改正

7

それぞれの詳細説明については施行通知を参照

新旧対照表と局長通知を対比させると

変わ たところを理解しやすいです

変わったところを理解しやすいです

新旧対照表 http://www.mhlw.go.jp/shingi/2008/07/dl/s0723-5f.pdf 局長通知 局長通知 http://www.mhlw.go.jp/general/seido/kousei/i-kenkyu/rinsyo/dl/shikou.pdf

研究者＆研究責任者の皆さんが注意すべき点

†

健康被害に対する補償への配慮

†

臨床研究に関する倫理その他必要な知識についての講

習等必要な教育の受講

習等必要な教育

受講

†

臨床研究計画の事前登録（

UMIN他）

†

重篤の有害事象や不具合の発生時には施設長

の報

†

重篤の有害事象や不具合の発生時には施設長への報

告をする義務あり

（介入を伴う研究の場合、予期しない重篤な有害事象や不具合の発生を

施設長は施設内対応、公表＆厚労省への報告義務あり）

†

研究の進捗状況と終了報告を院長に行う義務

講習を受ける先に関する情報

e-learningによる臨床研究入門(ICRweb)

g よる臨床研究入門(

)

http://www.icrweb.jp/icr/

初級向け † 初級向け „ 臨床研究に携わる全ての人向けの基礎的な内容 „ 研究の種類、研究デザイン、統計、研究倫理など 厚労科研によるサポート: 臨床研究基盤整備の 均てん化を目指した多 目的教育プログラムと 普及システムの開発 研究の種類、研究デザイン、統計、研究倫理など „ 種々の認定に使えるようなコンテンツとテスト作成 † 中級向け „ 研究者向けにトピ ク別に講義を配信 普及システムの開発 (主任:国立がんセン ター山本精一郎) „ 研究者向けにトピック別に講義を配信 „ 治験・医師主導治験、PGx系、疫学、臨床試験の進んだトピック „ スライド配信、動画配信(音声+スライド)( )

† 施設倫理審査委員会(Institutional Review Board, IRB)メンバー向け

„ IRBメンバー向け、研究者向けの研究倫理教育マテリアル作成、修了証 „ 米国の被験者保護教育プログラムの翻訳 „ 米国の被験者保護教育プログラムの翻訳 „ 疫学･臨床指針などに対応させ、日本向けに作成したコンテンツ † 臨床研究者のための総合ポータルサイト 11

2007.12 open!

e-learningによる臨床研究入門(ICRweb)

http://www icrweb jp/icr/

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規制・ガイドライン集

この中の研究倫理指針をクリック

13 http://

www.icrweb.jp/icr/modules/cclinks/index.php?CatID=3

これからのがん治療開発とアカデミアの

役割

医療用医薬品売上高トップ50 （2006年度）

1. ブロプレス 11. アムロジン 21. オルメテック 31. グリベック 41. ロキソニン 2. ノルバスク 12. ベイスン 22. ハルナール 42. アレグラ 3. ディオバン 13. タケプロン 23. エパデール 33. アクトス 43. オメプラール 32. タキソール 4. リピトール 14. アリセプト 24. ムコスタ 34. フロモックス 44. イオパミロン 5. エポジン 15. パキシル 25. カソデックス 35. ペグイントロン 45. リスパダール 6. メバロチン 16. ミカルディス 26. オパルモン 36. リポバス 46. キサラタン 7. モーラス 17. クラビット 27. アダラート 37. ジプレキサ _{47. ユーエフティー} 8. ガスター 18. エスポー 28. パリエット 38. ラジカット 48. クラリス 9.リュープリン 19. オノン _{29. ティーエスワン 39. ゾラデックス} 49. コニール 10. ニューロタン 20. プレタール 30. メチコバール 40. オムニパーク 50. パナルジン 62 リツキサン 78 アリミデックス 82 エルプラット 88 ハーセプチン 62. リツキサン、 78. アリミデックス、 82. エルプラット、 88. ハ セプチン

医療用医薬品売上高トップ50(2008年度)

ユート・ブレーン（株）ＨＰより 網がけ：抗がん剤、赤字：分子標的 このスライドは内部のみでご使用ください 1.リピトール 11.ハーセプチン 21.ブロプレス/ｱﾀｶ ﾝﾄﾞ 31.タケプロン/ﾌﾟﾚ ﾊﾞｼｯﾄﾞ 41.ハルナール/ﾌ ﾛｰﾏｯｸス 2 プ ビ ク 12 ジプ キサ 22 シ バ タ 32.アバプロ/ｱﾌﾟﾛ 42 セ ブ ク 2.プラビックス 12.ジプレキサ 22.シンバルタ 32.アバプロ/ｱﾌ ﾛ ﾍﾞル 42.セレブレックス 3.アドベア/セレタイ ド 13.セロクエル 23.グリベック 33.スピリーバ 43.リリカ ド 4.リツキサン/マブ セラ 14.シングレア/キ プレス 24.コザール/ﾆｭｰﾛ ﾀン 34.タキソテール 44.ノボラピッド/ﾉﾎﾞ ﾐｯｸｽ 35 ｸﾗﾋﾞｯﾄ/ﾘｰﾊﾞｷﾝ 5.エンブレル 15.ヒュミラ 25.ランタス 35.ｸﾗﾋ ｯﾄ/ﾘ ﾊ ｷﾝ /ﾀﾊﾞﾆｯｸ 45.ガーダシル 6.レミケード 16.クレストール 26.アリセプト 36.ノルバスク/ｱﾑﾛ ｼﾞﾝ 46.オキシコンチン ｼ ﾝ 7.ディオバン(合剤 含む) 17.アクトス 27.リスパダール (全) 37.トパマックス/ト ピナ ４７.バイトリン 28 アラネスプ/ネス 8.ネクシアム 18.エフェクサーXR 28.アラネスプ/ネス プ 38.プレベナー 48.ミカルディス 9.ｴﾎﾟｼﾞｪﾝ/ｴｽﾎﾟｰ/ ﾌﾟﾛｸﾘｯﾄ 19.ロベノックス 29.ニューラスタ ３９.パリエット/ｱｼ ﾌｪｯｸｽ 49.オルメテック/ﾍﾞ ﾆｶｰ ﾌ ﾛｸﾘｯﾄ ﾌｪｯｸｽ ﾆｶ 10.アバスチン 20.レクサプロ/ｼﾌﾟ ﾗﾚｯｸｽ 30.エビリファイ 40.ﾊﾟﾝﾄｿﾞｰﾙ/ﾌﾟﾛﾄ ﾆｯｸｽ 50.ゼチーア

がん治療の特徴：集学的治療

早期胃癌

外科的切除（手術）

早期胃癌

乳癌

外科的切除（手術）

術後補助照射

大腸癌

放射線治療

術前補助化学療法

術後補助化学療法

手術＋化学

_{放射線療法}

薬物治療

早期

頭頚部癌

化学放射線療法

（化学療法・遺伝子治療）

頭頚部癌

小児白血病 リンパ腫

食道癌

小児白血病・リンパ腫

肺癌

17

大手製薬会社の積極参入だけでは十分でない

†

がん治療は集学的治療が必要

„

承認後も抗がん剤の使い方の改善が必須

„

承認後も抗がん剤の使い方の改善が必須

†

まれながん種

„

開発がされにくい

†

多様ながん種

多様な

種

„

さまざまながん種の攻略には多くの薬剤、多様なアプロー

チが必要

チが必要

†

がん克服にはアカデミア・ベンチャーとの協力が必須

„

どのような役割分担が必要か

„

どのような役割分担が必要か

#18

臨床開発の今後のあるべき姿

（赤字）

基礎研究 非臨床試験 早期開発 臨床後期開発 承認申請 製薬会社 製薬会社 製薬会社 製薬会社 製薬会社 基礎研究 シーズ探索 非臨床試験 GLP, GMP 早期開発FIH, Phase 1 臨床後期開発 Phase 2/3 承認申請 アカデミア ベンチャー 製薬会社 製薬会社 製薬会社 製薬会社 早期 か 新薬開 発 アカデミア ベンチャー アカデミア ベンチャー 製薬会社 製薬会社 製薬会社 アカデミア アカデミア アカデミア か らの コ ラ ボ 発 アカデミア ベンチャー アカデミア ベンチャー アカデミア ベンチャー 製薬会社 製薬会社 アカデミア ベンチ アカデミア ベンチ アカデミア ベンチ アカデミア ベンチ 製薬会社 ボ レ ー シ ベンチャー ベンチャー ベンチャー ベンチャー 適応拡大を目指す方向性： ョ ン 製薬会社 製薬会社 ・製薬会社による治験 ・医師主導治験（難） ・高度医療評価制度（実現可能性↑） アカデミア 製薬会社 既承 認 薬 #19 適応拡大を目指さない方向性：_{・高度医療評価制度（保険償還のみを目指す）} ・集学的治療・外科手技など適応の範囲内 アカデミア 薬

アカデミア発創薬のボトルネック～死の谷をどう

克服するか～

克服するか

研 究 件 数

必要資金・人員

数

非臨床試験

PⅡ PⅢ

臨床研究

治験

PI

PⅡ PⅢ

大学・研究機関が行う研究 企業が行う研究

後期開発におけるアカデミアの役割

―質の高いエビデンスの創出―

・医師主導治験・高度医療評価制度を通した適応拡

大に資するエビデンスの創出

資す

創

・集学的治療、手術手技などに対する質の高いエビ

デンスの創出

デンスの創出

21

「高度医療」と保険上の取扱いについて 排便をスム ス 心臓バイパ 厚労省研発課資料 薬事法の承認が得られていない 医薬品・医療機器の使用 を伴う先進的な医療技術 排便をスムース にする目的で、浣 腸液を注入する 瘻孔を盲腸に造 設。胃瘻と同じ器 具を使用。 心臓バイパ ス手術等で 使用。より 低侵襲な 手術を可能 にする。 を伴う先進的な医療技術 （例）盲腸ポート （例）手術支援ロボット 高度医療として実施可能かを審査 現 状 高度医療として実施 高度 療 医療技術が一定の要件を満たし、高度医療の対象 となるかの審査を行う。（高度医療評価会議）

技術要件

入院料、 検査等の 未承認・ 適応外の ものを用 入院料、 検査等 基本診療 未承認・ 適応外の ものを用 高度医療 ・有効性及び安全性を期待できる科学的根拠を有する医療 技術であること（国内外の使用実績、有用性を示す文献 等） 等

技術要件

基本診療 _いた医療ものを用 の基本診療 _いた医療ものを用 ・特定機能病院又は同等の体制 ・緊急時の対応が可能

施設要件

保険の利用

不可

保険の利用

可

・医薬品医療機器の入手方法、管理体制が適切 ・「臨床研究に関する倫理指針」への対応 等

不可

※ 未承認の医薬品・医療機器の使用は、高度医療として認め られた技術において用いる場合に限定

可

られた技術において用いる場合に限定 適切な枠組みの下で保険併用を可能にすることにより科学的評価が可能なデータの収集を迅速化 → 治験・薬事申請及び保険適用等に繋げ、有用な医療技術の普及を迅速化。 22

治療開発に資する質の高いエビデンス

を創出するには

臨床医だけによる研究

†

臨床医は

„ 忙しい † 計画通りのスケジュールで評価し、症例報告用紙を記載することは大変 † 臨床医のデータタイプミス：1～5%、依頼解析でデータ修正が不要だったことは ない „ 研究の専門家ではない † （すべての）研究・試験を正しくデザインし、解析することは不可能 „ 独立性が担保できない † 自分たちが期待するように（都合よいように）暗に陽に判断・行動してしまいがち † 正しく判断した保証ができない

忙しい臨床の片手間に医師だけで

質

高 研究をする とは無理

質の高い研究をすることは無理

臨床研究の質

: Levels of Evidence

(Can Med Assoc J 121:1193, 1979)

I

複数のランダム化比較試験のメタアナリシス

高い

検出力の高いランダム化比較試験

(第三相試験)

信頼性

II 検出力の低いランダム化比較試験(第三相試験)

ＩＩＩ

シングルア ム研究

(第二相試験) ケ スコント

信頼性 コスト 時間 患者数

ＩＩＩ

シングルアーム研究

(第二相試験)、ケースコント

ロール研究

患者数

ＩＶ

ケースシリーズ

低い

Ｖ

ケースレポート、臨床経験

低い

1998年米国臨床腫瘍学会（ASCO)演題の

1998年米国臨床腫瘍学会（ASCO)演題の

Evidence Level

（採択率

50%:1112/2198）

Level

演題数

%

I

17

2

II

115

10

III

430

39

III

430

39

IV

550

49

IV

550

49

V

0

0

V

0

0

1112

1998年日本癌治療学会演題の

Evidence Level

（採択率

100%）

Level

演題数

%

I

1

0 1

I

1

0.1

II

12

0 9

II

12

0.9

III

45

4

III

45

4

IV

1103

87

V

107

8

1268

すべての

治療開発試験

に必要な組織

スポンサー・

お金

（企業・国・医局）

†

3+1の基本要素

（企業・国・医局）

¥

運営事務局・各種

委員会

（第三者的監視機構）

（第三者的監視機構）

Operations office/Committee

データ

管理・統計解析

臨床研究者集団

＋

現場

サポ トスタッフ

_{（支援機構）}

Data Coordinating Center

＋

現場

サポートスタッフ

（診療・研究の主体）

Investigators & support staff

がんの第Ⅲ相試験

がんの多施設共同臨床試験グループ

EORTC NCIC JALSG JCOG MRC WJTOG MRC SWOG ECOG NSABP GOG NCCTG CALGB WJTOG NSAS RTOG COG ACOSOG

・集学的治療（後期治療開発）の研究者主導試験を行う ・試験ごとの組織ではなく恒常的な機構を持つ ・米国ではすべての「がん臨床試験」参加患者のうち_60%が Cooperative Group の試験に参加 Cooperative Group の試験に参加 ・米国臨床腫瘍学会（ASCO）の全員セッション（plenary session） の発表の約_{6割がCooperative Group} ・「がん」では一般的、がん以外ではまだ？一般的ではない ・欧米のがん第_{III相試験の約40%が NCI-sponsored、約20%が企業}

大規模多施設共同試験の仕組み（一般論）

†

試験ごとに組織－ 循環器・代謝疾患・がん予防

ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾏﾈｰｼﾞｬｰ Data & Safety

主任研究者/

研究代表者

試験統計家

ﾌ ﾛｼ ｪｸﾄﾏﾈ ｼ ｬ Data & Safety

Monitoring Committee Treatment Data coordinating center coordinating center データ マネージャー d Central Labo. Reading Center モニター 監査 中央 モニタリング 画像の読影 病理中央診断 医学的検討 有害事象報告 _監査 担当者 モニタリング 有害事象報告 _{ECG、眼底写真}

参加医療機関

施設訪問監査 施設訪問 モニタリング

がんの

Cooperative Group の仕組み

p

p

†

試験ごとではない恒常的な組織

Group Chair

Protocol Review

原則グ

ル

O ti

Group Chair

St ti ti l/D t

Data & Safety Monitoring Committee 代表：統計家 代表：MD ル ープ 全 体 Operations Office/Center Statistical/Data Center 統計家：数がん種に1人 放射線治療 Monitoring Committee 管理者のMD数名 体 で ひ と つ 統計家 数 種 人 データマネージャー：がん種ごと システム担当：数名～10数名 放射線治療 品質保証センター 監査担当者 中央 モ タリング 医学的検討 管理者 数名 ﾌﾟﾛﾄｺｰﾙｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ数名 有害事象報告担当 つ ずつ モニタリング ・施設訪問モニタリングはしない ・Central Labo. は使わない

がん種別のサブグループ

参加

療機関

・グループ全体が年2回一同に 会して会議

がん種別のサブグル プ

サブグループごとの責任者 試験ごとの責任者

参加医療機関

施設訪問監査 （MDは相互に訪問） 施設の研究責任者

Eastern Clinical Oncology Group (ECOG)

統計センター長

ECOG Research & Education Foundation Coordinating center フロンティア サイエンス Frontier Science (NPO) 統計センタ 長 グループ代表者 Philadelphia Bob Gray

統計センター

(NPO) _{Robert Comis}

事務局

常設委員会

Philadelphia

Boston

Operations office

Boston 監査, CRA, データモニタリン グ委員会 オンコロジーナー 臓器グル プ 10 主任研究者 オンコロジ ナ ス、薬理など 臓器グループ：10 治療法別グループ 治療法グループ Prevention 臓器グループ 参加施設_>300

Hlth Behav. & Practice Lab Science & Pathol Symptom mgnt

Pharmacology

Radiation oncology Surgery

Sowthwest Oncology Group (SWOG)

統計センター長 HOPE Foundation Coordinating center CRAB Foundations グループ 統計センタ 長 John Crowley

統計センター

グ 代表者 C. Coltman Jr.

事務局

常設委員会

Seattle

_{Operations office}

San Antonio 臓器グル プ：13 主任研究者 _{臓器グループ：13} 治療法別グループ Pathology 臓器別グループ 主任研究者 参加施設 ₍₅₅₀₎ 治療法別グループ gy Radiation Therapy Surgery BMT(PBSCT) 参加施設 ₍₅₅₀₎ BMT(PBSCT) Women

Japan Clinical Oncology Group (JCOG)

Headquarter データセンター長 日本がん臨床研 究機構(NPO) 2006.10- _{JCOG代表者} サポート財団なし デ タセンタ 長 福田治彦

データセンター

JCOG代表者 西條長宏

運営事務局

常設委員会 PRC, 効果安全性評価 委員会 監査委員会 東京 東京 委員会、監査委員会、_薬事、他 一時的委員会 主任研究者 中間解析, 他 臓器グループ：₁₄ 治療法別グループ 臓器グループ 参加施設 _{170(480診療科)} 治療法別グループ 放射線、手術、病理、他 参加施設_{>170(480診療科)}

Cooperative Group の規模

p

p

Multi-disease group Disease-oriented

SWOG

米

EORTC

欧

JCOG

日

NSABP

米

NSAS

日

米

欧

日

米

日

臓器グループ数

13

22

14

2

1

医療機関数

550

700+

170

230

100+

登録中試験数

104

104

113

113

25

25

7

7

3

3

管理試験総数

300+

?

70

40

3

年間開始試験数

30

24

10

1 2

1

年間開始試験数

30

24

10

1-2

1

Phase IIIの 症例数

数百

数千

症例数 登録中1試験あた りのﾃﾞｰﾀｾﾝﾀｰ経費 約

250

万円 約

950

万円 約

550

万円 約

3600

万円

？

HQスタッフ数

₈₅

₁₄₅

₄₀

_50?

_9.5

米国のがんの臨床試験グループの歴史（

1）

†

1946-1948

„

世界初の

世界初

RCT の成功

成功

（イギリス）

（イギリ ）

„

結核

– streptomycin vs. 床上安静

†

1940年代後半～1950年代前半

„

がんに対して「抗がん剤が有効らしい」というデータが蓄積

„

「化学療法」に対する期待

が高まる

†

1954

„

小児の急性リンパ性白血病に対して

がんで最初の

RCT

† NCI - Dr. Gordon Zubrod （結核のRCTの影響を受けた） † 6-mercaptopurine, methotrexate - 5施設による共同試験

米国のがんの臨床試験グループの歴史（

2）

†

1955

„

Acute Leukemia Group A, B が組織

† 1976年 Cancer and Leukemia Group B （CALGB）へ

† 1976年、Cancer and Leukemia Group B （CALGB）へ

„

Zubrod が Eastern Solid Tumor Group を組織

† 固形がんで最初のRCT

† 固形がんで最初のRCT

† のちに Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG） へ

†

1956

„

Southwest Cancer Chemotherapy Study Group

(SWCCSG)

(SWCCSG)

米国のがんの臨床試験グループの歴史（

3）

†

1955

„

NCIが「臨床試験パネル （Clinical Studies Panel）」会議

„

NCIが「臨床試験パネル （Clinical Studies Panel）」会議

† 小児血液病での多施設共同 RCT の「成功」 † 「化学療法」に対する期待 † 「化学療法」に対する期待 † 多施設共同研究グループ（Cooperative groups）という研究方法支持

†

1958

†

1958

„

臨床試験共同研究グループプログラム

（

Clinical Trials Cooperative

が

算

Group Program）

が予算化

† 当初の主目的は NCI の薬剤開発プログラムによる新規抗がん剤の評価 † 500万$／年（約 6.5 億円） 17 の臨床試験グループが成立 † その後、目的が「集学的治療の評価」へと拡大 † 現在、9000万$／年（約 115 億円） 9 の臨床試験グループを支援

NCI-sponsored Cooperative Groups

p

p

p

†

Adult, multi-modality (“Big 4”)

„ Cancer and Leukemia Group B (CALGB) シーエーエルジービー

„ Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) イーコグ

„ North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) „ Southwest Oncology Group (SWOG) スウォッグ

†

Disease-oriented

„ National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) „ Gynecologic Oncology Group (GOG)

†

Specific types

„ American College of Surgeons Oncology Group (g g gy p (ACOSOG)) „ Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)

まとめ：組織と人 総論

Cooperative Group概要

p

p

†

Cooperative Groupは（今のところ）がんに特化した仕組

†

Cooperative Groupは（今のと ろ）がんに特化した仕組

みだが、がんでは超メジャーな存在

†

異なる職種の専門家のチーム

†

研究組織には、研究実施主体・支援機構・監視機構の

3つの

基本要素が不可欠

基本要素が不可欠

†

米国では約

米国

約

50年の歴史を持ち、国（NCI）が公認・支援して

年

歴史を持ち、国（

）

公認 支援

きた

臨床試験 必

な

機能と

役割

臨床試験に必要な

3つの機能とその役割

-JCOGを例にして-JCOGとは何か？

Japan Clinical Oncology Group

（日本臨床腫瘍研究グル プ）

（日本臨床腫瘍研究グループ）

が

・厚生労働省

がん研究助成金

指定研究班

（

20指 - 1～6）を中心とする

多施設共同

臨床研究グループ

+ がん研究助成金計画研究 4班 + がん研究助成金計画研究 4班 + 厚生労働科学研究 23班 （第3次対がん総合戦略研究事業－がん臨床研究事業） （第3次対がん総合戦略研究事業 がん臨床研究事業）

・法人格を有さない

任意団体

・

2009年現在 33の

研究班の集合体

・

2009年現在 33の

研究班の集合体

JCOGの目的

科学的証拠に基づいて患者に第一選択と

科学的証拠に基づいて患者に第一選択と

して推奨すべき治療

である

標準治療

や診

して推奨すべき治療

である

標準治療

や診

断方法等の

最善の医療を確立

する

断方法等の

最善の医療を確立

する

JCOGポリシー01：http://www.jcog.jp/

JCOG の機構（2009）

機

常設委員会 プロトコール審査委員会 効果 安全性評価委員会 JCOG 代表者 田村友秀 監視 @NCCH 国立がんセンター がん対策情報センター 多施設臨床試験・診療支援部 4名+2 運営委員会 効果・安全性評価委員会 監査委員会 教育研修委員会 ・管 理 機 4名+2 特定非営利活動法人（NPO） がん臨床研究機構 30名 データセンター 運営事務局 専門委員会 放射線治療、病理、薬事、 試料解析研究、臨床試験専門職 機 構 中央支援機構 小委員会 中間解析、画像診断 12 名 30 名 Multi disease 90 試験 登録中 25

14

専門領域別グループ 肺がん内科 肺がん外科 研究実施主体 Multi-disease Multi-modality 登録終了45 準備中 20 約

170

参加医療機関 肺がん内科 肺がん外科 消化器がん内科 肝胆膵 胃がん外科 食道がん 乳がん リンパ腫 瘍 大 が 小児癌、 白血病、 婦人科腫瘍 大腸がん 泌尿器科腫瘍 骨軟部腫瘍 放射線治療 脳腫瘍 約

450

施設（診療科） 白血病、 皮膚癌なし

JCOGは3つの組織からなる

JCOGデ タセンタ JCOGデータセンター 研究グループ（臓器グループ） 運営事務局・ 各種委員会

JCOGの機構

JCOG代表者 運営委員会 各種委員会 JCOGデ タセンタ /JCOG運営事務局 中央機構 肺がん内科グループ JCOGデータセンター/JCOG運営事務局 研究グループ（臓器グループ） 中央機構 肺がん内科グル プ 肺がん外科グループ 消化器がん内科グループ 胃がん外科グループ グループ事務局 グループ代表者 研究グループ 14 胃がん外科グループ 食道がんグループ 乳がんグループ リンパ腫グル プ 研究代表者 試験 約90 _{リンパ腫グループ} 婦人科腫瘍グループ 大腸がんグループ グ プ 研究事務局 研究代表者 約90 登録中約25 泌尿器科腫瘍グループ 骨軟部腫瘍グループ 放射線治療グループ 施設研究責任者 施設コーディネーター 施設 約480診療科 約170医療機関 脳腫瘍グループ 肝胆膵グループ 担当医 約170医療機関 CRC 医療機関コーディネーター

JCOGと研究班の歩み

【がん研究助成金】 【厚生（労働）科学研究費】 1978(S53) 【がん研究助成金】 がん研究助成金指定研究 末舛班 「がんの集学的治療の研究」 臨床試験審査委員会と 【厚生（労働）科学研究費】 ＪＣＯ Ｇ 1985(S60) 1987(S62) 臨床試験審査委員会と 効果・安全性評価委員会（1985） がん研究助成金指定研究 下山班 「固形がんの集学的治療の研究」

Japan Clinical Oncology Group _{科学技術庁}

データベース システム開発 ・情報提供 Ｇ 代表者 初 ( ) 1990(H2) p gy p と命名（1990） 科学技術庁_{省際基礎研究} 下山班 1991-1993 がん克服 初 代 下 データセンターと JCOG統計センター設置（1991） 統計センター柏移転（1994～1996） 1999(H11) 下山班 11指-4 堀田班 11指-1 西條班11指-2 吉田班11指-3 がん克服 新10か年 戦略（第2次） 下山班 →津金班 山 正 徳 デ タセンタ と 委員会事務局の スタッフ雇用など （7割人件費） 各試験ごとの 研究費 （データ管理 委託費を含む） 統計センター築地再移転（1996） 「データセンター」に改称（1998） 2001(H13) 11指 114指-1 11指 4 高感受 性 11指 2 14指-2 呼吸 器 11指 3 14指-3 消化 器 福田班 14指-4 委 ﾃ ﾞ ｰ →津金班 →山口班 1994-2003 ﾃﾞｰﾀﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄ推進事業 日本公定書協会と 国立がんセンター ﾒﾃﾞｨｶﾙﾌﾛﾝﾃｨｱ ₂₀₀₁ 効果的医療技術の確立 推進臨床研究事業 2002 2003 第 二 代 2005(H17) 大津班 堀田班 西條班 大津班 渋井班 福田班 性 腫瘍 器 器 _{ｰ 員会} ﾀ ｾ ﾝ ﾀ ｰ _第3次対がん 分野7若尾班 2004～ 国立がんセンタ の共同 2001 - 2006 2002-2003 第3次対がん－ がん臨床研究事業 2004～ 代 西 條 長 2004(H16) 第3代 田村友秀 ( ) 長 宏 2008(H20) 堀田班 西條班 島田班 渋井班 平岡班 福田班 NPO-CORE 2006.10～ 2009(H21) 飛内班 田村班

研究班と

JCOG 2009

がん研究助成金 指定研究班 6 計画研究班 4 JCOG代表者 20指-6 福田班 厚生労働省研究班計

33

班 計画研究班 4 業務委託費 JCOGデータセンター/運営事務局 運営委員会 プロトコール審査委員会_{効果・安全性評価委員会} 監査委員会・教育研修委員会 放射線治療委員会・病理委員会 特定非営利活動法人（NPO） 臨床試験 支援業務 委託費 国立がんセンター がん対策情報センター 業務委託費 試料解析研究委員会・薬事委員会 臨床試験専門職委員会 特定非営利活動法人（NPO） がん臨床研究機構（CORE） _連携 委託費 国 タ 対策情報 タ 臨床試験・診療支援部 医学統計室・企画管理室・薬事安全管理室 20指-3 島田班 20指-2 田村班 20指-1 飛内班 消化器 がん 食道_がん 胃 がん 肺 がん 肺 がん リンパ 腫 乳 がん 婦人科 腫瘍 大腸 がん 泌尿 器科 骨 軟部 放射線 治療 脳 腫 20指-4 渋井班 20指-5 平岡班 肝 胆 計画研究 小西班 計画研究 井垣班 内科 がん がん 外科 がん 内科 がん 外科 腫 がん 腫瘍 がん 器科 腫瘍 軟部 腫瘍 治療 腫 瘍 計画研究 藤井班 胆 膵 計画研究 木下班 小西班 井垣班 内藤班 白尾班 渋井班 岩本班 加賀美班 嘉山班 後藤班 北野班 藤井班 藤田班 辻仲班 武藤班 白土班 木下班 片井班 飯田班 佐野班 田村班 吉川班 堀田班 森谷班 笹子班 内藤班 白尾班 岩本班 厚生労働科学研究費 第３次対がん総合戦略研究事業 がん臨床研究事業 23班 渋井班 加藤班 藤田班 武藤班 森島班 奥坂班 辻仲班 白土班

JCOGの特徴

異なる疾患・分野の専門家どうしの

Peer Review

中央インフラの共有とノウハウの蓄積

肺がん外科 食道がん 胃がん外科 大腸がん

中央インフラの共有とノウハウの蓄積

肺がん内科 グループ 肺がん外科 グループ 胃がん外科 グループ 食道がん グループ 大腸がん グループ グル プ 乳がん 肝胆膵 グループ 消化器がん内科グループ 放射線治療 グル プ 乳がん グループ

JCOGデータセンター

JCOG運営事務局

_リンパ腫 グループ リンパ腫 グループ 婦人科腫瘍 グループ 泌尿器科腫瘍 グループ 骨軟部腫瘍 グループ 脳腫瘍 グループ

JCOG 臨床試験のプロセスと委員会

プロトコールコンセプト 予備検討 運営委員会 採択/却下 フルプロトコール 登録開始 プロトコール審査 会（ ） 審査・承認 _作成支援 プロトコールコーディネータ 登録開始 審 定期モニタリングレポート （年2回） 委員会（PRC） 放治委員会 登録終了 審 査・ 承 認 中間解析レポート 監査委員会 放治委員会 放治QC プロトコール改訂 追跡終了 認 有害事象報告 施設訪問監査 デ タセンタ の担当 プロトコ ル改訂 最終解析レポート 総括報告書 審査・承認 効果・安全性 評価委員会 （ ） データセンターの担当 運営事務局の担当 総括報告書 試験終了 （DSMC） 論文公表

JCOG中央機構

国立がんセンター がん対策情報センター 多施設臨床試験 診療支援部 病理診断コンサルテーション 画像診断コンサルテーション 放射線治療品質管理 NPO法人 共同 多施設臨床試験・診療支援部 12 放射線治療品質管理 NPO法人 がん臨床研究機構 30 臨床試験支援 データセンター長

JCOGデータセンター

12

JCOG運営事務局

30 運営事務局長 ﾃﾞｰﾀｾﾝﾀｰ長室 7 デ タセンタ 長 運営事務局長 副データセンター長 運営事務局長補佐 ・総務, 経理, 労務 ・企画, ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ管理 運営委員会事務局 総務 企画 2 ﾃﾞｰﾀﾏﾈｰｼﾞﾒﾝﾄ 統計 システム 研究支援 4 14 2+2 4 品質保証 6 ・教育, 広報 ・ﾛｽﾀｰ管理, 臨床試験登録 教育研修 委員会事務局 ・ﾌﾟﾛﾄｺｰﾙ作成支援 ・論文作成支援 ・医師主導治験 調整事務局 ・有害事象報告 ・施設訪問監査 ・IT機器管理 ・ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ管理 ・ﾈｯﾄﾜｰｸ管理 ・ｾｷｭﾘﾃｨ管理 ・試験ﾃﾞｻﾞｲﾝ ・統計解析 ・方法論研究 ・患者登録/割付 ・データ管理 ・中央ﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞ 効果・安全性評価 委員会事務局 調整事務局 ｾｷｭﾘﾃｨ管理 ﾌﾟﾛﾄｺｰﾙ審査 委員会事務局 監査委員会 事務局

まとめ：

JCOGの仕組み

†

前身の末舛班から

31年、JCOGとして19年

„

品質管理・品質保証の仕組みは一応ひととおりある

†

欧米の

Cooperative Group と同様の構造

†

欧米の

Cooperative Group と同様の構造

„

異なる職種の専門家のチームプレー

„

3つの基本要素

†

研究者集団 専門分野別

14グル プ 参加施設

†

研究者集団：専門分野別

14グループ・参加施設

†

データセンター

/運営事務局

†

各種委員会

„

異なる疾患・分野の専門家どうしの

peer review

„

異なる疾患 分野の専門家どうしの

peer review

„

JCOGが特殊なわけではない

JCOG 臨床試験のプロセスと委員会機能

プロトコールコンセプト 予備検討 運営委員会 採択_/却下 ★ ★ フルプロトコール 登録開始 プロトコール審査 委員会（ ） 審査・承認 _作成支援 プロトコールコーディネータ＠DC ★ 登録開始 審 定期モニタリングレポート （年2回） 委員会（PRC） _★ ★ ★ 放治委員会 登録終了 審 査・ 承認 中間解析レポート 監査委員会 ★ ★ 放治委員会 放治QC プロトコール改訂 ★ 追跡終了 有害事象報告 施設訪問監査 ★ プロトコ ル改訂 最終解析レポート 総括報告書 審査・承認 効果・安全性 評価委員会 （ ） ★ ★ 総括報告書 試験終了 （DSMC） 論文公表 ★ _{★ データセンター関与}

すべてのプロセスで「エラー」は生じる

臨床的仮説

_{人は必ずミスをする}

To err is human

プロトコール 患者登録 デザインの不備 記述の不備 生物統計家 研究代表者 /研究事務局 患者登録 治療 不適格 逸脱 違 評価（有効性・安全性） 評価におけるバイアス 逸脱・違反 データマネージャー データ管理 評価におけるバイアス データ処理のミス データの記入ミス 施設の臨床医 CRC データマネージャー 統計解析 結果 誤った解析 結果 臨床的結論/エビデンス 誤った解釈

品質管理

QC/品質保証QA とは？

品質管理

QC/品質保証Q とは

例：薬品工場

Quality

Control

Quality

_Assurance

評価（判定） 評価（判定） 抜き取り検査 抜き取り検査

出荷前完成品

出荷前完成品

生産ライン

臨床試験における品質管理と品質保証

品質管理

品質保証

評価（判定） 評価（判定）

病院

抜き取り検査 抜き取り検査

臨床試験における品質管理と品質保証

†

品質管理

Quality control （QC）

„

試験の質向上のための確認とフィードバック

†

試験が正しく行えているかというプロセスのチェック

†

正しく行われていない場合、プロセスの修正と改善

†

品質保証

Quality assurance （QA）

„

抜き取り検査による質の評価

„

抜き取り検査による質の評価

†

試験が正しく行われたかを評価・判定

JCOGデータセンターの組織

†

データマネージメント部門

†

デ タマネ ジメント部門

„

患者登録受付、症例報告書

(CRF)内容確認、データ入力

†

統計部門

†

統計部門

„

試験デザイン、解析

†

システム部門

„

登録システム、データベース管理、

登録システム、デ タ

ス管理、

web管理

web管理

データの品質管理

QC:

Q

定期モニタリング

†

系統的なデータの

Quality Control - 6ヶ月サイクル

未回収

CRF 督促

„

未回収

CRF の督促

„

CRFの目視（マニュアル）チェック：未記入、不整合

„

不適格 プロトコ ル逸脱のチ ック

„

不適格・プロトコール逸脱のチェック

„

入力データの論理チェック：入力ミス、不整合

„

施設への問い合わせ → データ修正

„

施設への問い合わせ → データ修正

„

データ修正履歴：

D/B と CRF を一致

„

医学的

review：ただし最終的な医学的判断は研究事務局

„

医学的

review：ただし最終的な医学的判断は研究事務局

†

その他

„

不適格例の登録 治療開始後登録は例外なく許容しない

„

不適格例の登録、治療開始後登録は例外なく許容しない

„

全登録例を追跡：不適格・違反例を含む

„

意義の低い試験は開始させない、救いようのない試験は止める

意義の低い試験は開始させない、救いようのない試験は止める

Examples of monitoring reports

p

g

p

al planned _rual

Serious Adverse Events Responsible personnel

y accru ive acc

r St d Monthl cumulat actual month Study summary c

Surgical complications

Amendments Compared data are Amendments,

revisions

p

masked to site investigators to reduce evaluation bias

運営事務局

†

企画調整部門

„

教育研修、ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄ管理、広報、ﾛｽﾀｰ管理、臨床試験登録

„

教育研修委員会事務局

†

研究支援部門

„

ﾌﾟﾛﾄｺｰﾙ作成支援、論文作成支援、医師主導治験調整事務局

„

プロトコール審査委員会事務局

†

品質管理部門

„

有害事象報告、施設訪問監査

„

監査委員会、効果安全性評価委員会事務局

務

†

運営委員会事務局

各種委員会とその機能

†

運営委員会

各研究グ プ代表者や専門家（疾病 ダリ 統計 病理など）から構成 „ 各研究グループ代表者や専門家（疾病・モダリティ・統計・病理など）から構成 „ ポリシーなどJCOG全体の意志決定、３ヶ月に１回開催

†

常設の委員会

„ プロトコール審査委員会 † コンセプト・プロトコールの審査 „ 効果・安全性評価委員会果 委員 † 試験実施中の有効性（中間解析）-研究者から独立した第3者機関として審査 † 安全性（有害事象報告）の審査-試験の安全性に問題がある場合に試験の中止勧 告 監査委員会 „ 監査委員会 † 品質保証Quality Assurance „ 教育研修委員会

†

専門委員会

„ 放射線治療、外科、病理、 遺伝子研究、内科

†

一時的小委員会

時的小委員会

„ 薬事、QOL、用語集、品質管理、遺伝子研究

データの品質保証

Quality Assurance:

Q

y

監査

†

施設訪問監査

2000～ （SWOG流）

„

相互訪問監査：別の医療機関の医師が監査チームの一員

„

複数の試験が対象（登録中の試験含む）

問題点が

ドバ クされるため

質管

もある

„

問題点がフィードバックされるため、品質管理でもある

JCOG 監査委員会 IRB 承認書の確認 JCOG 監査委員会 監査担当者 IRB 承認書の確認 同意文書の確認 カルテとのデータ照合 監査担当者 カルテとのデ タ照合 適格性、逸脱 監査レポート 施設、研究事務局、 デ タセンタ 施設の臨床医 データセンター、 グループ代表者へ

有害事象報告システム

- 1997～

ICH GCP ガイドライン準拠

ICH-GCP ガイドライン準拠

†

目的：

risk management

„

治療関連死などの重篤な有害事象情報をタイムリーに収集

„

必要に応じて登録一時停止／参加施設に周知

„

プロトコール治療との因果関係等を第三者的に検討

†

やむを得なかったか？ プロトコールの問題か？ 施設の問題か？

„

同様の有害事象を予防する対策／プロトコール改訂／試験中止

施設研究責任者 担当医 施設長 当該企業 厚生労働省 報告 研究事務局/研究代表者 審査 グループ代表者 報告 他の参加施設 周知 勧告

効果・安全性評価委員会

→ minimize patient’s risk

有害事象報告審査件数の推移

施設監 査 第 1版 ガ 効果・ 安 統計セ ン 統計セ ン 臨床安 全 統計セ ン 現在 の デー タ セ Ｊ Ｃ Ｏ Ｇ と 2000 50 60 査 開始 ガ イドラ イ 安 全性評価 委 ン ター 開 設 ン ター 移 転 全 性情報 取 ン ター 再 移 の モ ニ タ リ ン セ ン タ ー と と 命名 54 1500 40 50 イ ン 委 員会開 設 設 転 _取 扱ガ イ ド ラ 年 間 報 移 転 ン_グ 体制確 改称 42 1000 30 設 _ラ イン 間 登録 数 報 告件数 立 33 500 10 20

モニタリング ＋ 監査 ＝ 安全性の検討体制が確立

0 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 0 10 19 8 19 8 19 8 19 8 19 8 19 9 19 9 19 9 19 9 19 9 19 9 19 9 19 9 19 9 19 9 20 0 20 0 20 0 統計/データセンター 常駐スタッフ数 1 2～3 4 7～9 11 14 20

研究者グループ

研究者グループ：研究の主体者

†

臓器・モダリティ毎のグループ

肺がん内科 肺がん外科 消化器がん内科 胃がん外科 食道が

„

肺がん内科、肺がん外科、消化器がん内科、胃がん外科、食道が

ん、乳がん、リンパ腫、婦人科

„

放射線治療、大腸がん外科、泌尿器科、骨軟部、脳腫瘍

放射線治療、大腸がん外科、泌尿器科、骨軟部、脳腫瘍

†

試験の計画・立案

„

プロトコール作成

†

症例の登録

†

治療

†

評価

„

腫瘍縮小効果・予後など有効性の評価

„

有害事象報告

†

論文作成・学会発表

JCOGの機構

JCOG代表者 運営委員会 各種委員会 JCOGデ タセンタ /JCOG運営事務局 中央機構 肺がん内科グループ JCOGデータセンター/JCOG運営事務局 研究グループ（臓器グループ） 中央機構 肺がん内科グル プ 肺がん外科グループ 消化器がん内科グループ 胃がん外科グループ グループ事務局 グループ代表者 研究グループ 14 胃がん外科グループ 食道がんグループ 乳がんグループ リンパ腫グル プ 研究代表者 試験 約90 _{リンパ腫グループ} 婦人科腫瘍グループ 大腸がんグループ グ プ 研究事務局 研究代表者 約90 登録中約25 泌尿器科腫瘍グループ 骨軟部腫瘍グループ 放射線治療グループ 施設研究責任者 施設コーディネーター 施設 約480診療科 約170医療機関 脳腫瘍グループ 肝胆膵グループ 担当医 約170医療機関 CRC 医療機関コーディネーター

異なる職種によるチームプレー

Central 委員会 研究代表者 /研究事務局 ・グループの意志決定 Central Local 委員会 委員/事務局 /研究事務局 ・審査 ・第三者的監視 ・教育研修 ・試験全体の医学的責任 ・調整・臨床的な相談 施設の臨床医 統計家 ・試験デザイン ・解析結果の信頼性 施設の臨床医 ・患者に対する 医学的責任 ・データの信頼性 監査担当者 ・データの信頼性 ・倫理性の確認 データマネージャー 解析結果の信頼性 ・データ管理 デ タの信頼性 プロジェクト担当 ・ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ ・文書作成・情報発信 デ 管理 ・フォーム(CRF)デザイン ・データの信頼性 CRC メディカルライター 事務担当/秘書 文書作成 情報発信 ・施設・研究者情報管理 CRC ・患者リクルート・IC ・患者の治療・臨床評価 ・CRF 記入 システム技術者 ・文書管理 ・経理/総務 メディカルライタ ・プロトコール作成支援 ・論文作成支援 CRF 記入 ・データの信頼性 ・システム構築/管理 ・データベース構築/管理

データ（統計）センターの役割

（裏

version）

†

他の人たち（臨床医）が我々をどう見ているかというと・・

統計

タ は あらゆる手段を

がん臨床試験を妨害する

SWOG統計センターは、あらゆる手段を用いてがん臨床試験を妨害するこ

とに専心している・・具体的には・・

„ 研究者が決めた適格規準を機械的に強制執行することによって、不適格症例 の割合を最大化している „ 臨床的判断を受け入れることなく、プロトコールの判定規準をそのまま適用して 奏効率を最小化している „ プロトコールの完全性と一貫性という名目で、すべての些細な点の修正を強要 することにより、プロトコール作成を際限なく遅らせる することにより、プ ト ル作成を際限なく遅らせる „ 全参加施設からいつでもどの研究者からもオンライン登録ができるコンピュータ システムを導入し24時間サポート体制を取るという努力を怠ることによって登録 システムを導入し24時間サポ ト体制を取るという努力を怠ることによって登録 実績の足を引っ張っている

データセンター

/統計家とは・・

Pocock : Clinical Trials

共同研究者

Collaborating Scientists

警察官

・・であると同時に・・ Collaborating Scientists

警察官

“policeman” なんでも言うとおり なんでも言うとおり やってくれる ・・わけではありません

・サービスと管理どちらにも責任

サ ビスと管理どちらにも責任

→ バランスが重要

バランスが重要

・ある程度「嫌われ者」でないと機能しない →

QOLは高くない

臨床試験のキーエレメンツ

†

3つの組織

„

研究者グループ、データセンター、各種委員会

†

臨床試験の質の管理

†

臨床試験の質の管理

„

工業製品の

品質管理

の概念を導入

†

Quality Control (QC)：定期モニタリング

†

Quality Control (QC)：定期モニタリング

†

Quality Assurance (QA)：施設監査

„

方法 プロセスの確かさで結果の正しさを保証

„

方法・プロセスの確かさで結果の正しさを保証

†

臨床医だけではできないことを認識し、予算・人の確

保 組織

づく を本格的

う

が

保と組織化づくりを本格的に行うことが必須

„

手弁当は美徳ではない

研究者主導の治療開発はこれまで以上に

研究者主導の治療開発はこれまで以上に

重要になってきています。

重要になってきています。

質の高いエビデンスを創出し、みなでより

よい標準治療を確立していきましょう。

ご清聴ありがとうございました。