日本泌尿器科学会
排尿機能検査士講習会
北海道大学 腎泌尿器外科学分野
橘田 岳也
2017年６月10日 東京初級コース
下部尿路機能障害をきたす主な疾患
本日のテーマ
下部尿路機能障害とは！ 下部尿路機能障害の原因となる病気-
過活動膀胱
-
前立腺肥大症
-
神経因性膀胱
-
腹圧性尿失禁
-
骨盤臓器脱
-
夜間頻尿
＜蓄尿＞
＜排尿（尿排出）＞
下部尿路機能障害のタイプ
１）
蓄尿障害
頻尿，尿失禁など
２） 排尿（
尿排出）障害
排尿困難（尿勢低下，腹圧排尿など）
ひどくなると頻尿や尿失禁が出現することがある。
３）
両者の合併
下部尿路症状（LUTS）とは
下部尿路症状（LUTS）とは、蓄尿（尿をためる）と排尿（ため た尿を排出する）に関連する機能の異常（下部尿路機能障害） によって生じる症状 下部尿路症状は、蓄尿症状・排出症状・排尿後症状の3つに大別 蓄尿症状 排尿後症状 下部尿路症状（LUTS） 排尿（排出）症状 昼間頻尿、夜間頻尿、 尿意切迫感、切迫性尿失禁 尿勢低下、尿線途絶、 腹圧排尿 残尿感、排尿後尿滴下下部尿路症状
蓄尿症状
昼間頻尿、夜間頻尿、尿意切迫感、尿失禁
排尿（排出）症状
尿勢低下、尿線狭小（尿線の異常）、尿線途絶、
排尿遷延、腹圧排尿（いきみ）、終末滴下（尿の切れが悪い）
排尿後症状
残尿感、排尿後尿滴下
蓄尿障害
排尿障害
×
×
蓄尿障害の原因
膀胱に刺激が加わる
膀胱炎、前立腺炎、膀胱結石など
膀胱の働きに異常がある
過活動膀胱、神経因性膀胱（脳卒中
など）など
尿道の働きに異常がある
腹圧性尿失禁、神経因性膀胱（
二分脊椎など）など
尿量が多い（多尿）
飲水量が多くなる病気（糖尿病
など）、習慣性多飲
心因性（神経症）の原因
排尿（尿排出）障害の原因
通過障害（下部尿路閉塞）
前立腺肥大症、骨盤臓器脱，尿道狭窄，尿道弁など
膀胱の働きに異常がある
低活動膀胱，神経因性膀胱（脊柱管狭窄，糖尿病，
直腸癌・子宮癌術後，薬剤性
など）など
膀胱の形態的異常
膀胱憩室など
心因性尿閉
蓄尿障害と尿排出障害の合併
下部尿路閉塞と過活動膀胱
前立腺肥大症、骨盤臓器脱など
膀胱の働きに異常がある。
特殊な神経因性膀胱：
低コンプライアンス膀胱，排尿筋‐括約筋協調不全
加齢
（収縮不全を伴う排尿筋過活動）
排尿障害に腹圧性尿失禁が合併
本日のテーマ
下部尿路機能障害とは！ 下部尿路機能障害の原因となる病気-過活動膀胱
-
前立腺肥大症
-
神経因性膀胱
-
腹圧性尿失禁
-
骨盤臓器脱
-
夜間頻尿
過活動膀胱（Overactive Bladder: OAB）
正式な名称は過活動膀胱症候群であるが、Urge-syndrome(尿意切迫 症候群）またはUrgency-frequency syndrome(尿意切迫‐頻尿症候群） と呼んでもよい。 診断のためには、局所的な病態（膀胱腫瘍、膀胱結石、尿路感染など） を除外する。 尿意切迫感を必須とした症状症候群であり、通常は頻尿と夜間 頻尿を伴うものである。切迫性尿失禁は必須ではない。過活動膀胱は症状症候群である
過活動膀胱の症状
頻尿
（トイレが近い）
夜間頻尿
（夜、就寝時間中にトイレに何度も起きる）
尿意切迫感
（突然、トイレがしたくなってたまらない）
切迫性
尿失禁
（トイレまで尿が間に合わずに漏れる）
腹圧性尿失禁 （くしゃみや咳、重いもののもちあげなど、お腹に力が入った時に漏れる）過活動膀胱の有病率 （排尿機能学会）
0 5 10 15 20 25 30 35 40 40s 50s 60s 70s ≧80s % 男 女 過活動膀胱 の条件 排尿回数 1日8回以上 尿意切迫感 週1回以上有病率12.4％
過活動膀胱症状質問票
(Overactive Bladder Symptom Score ; OABSS)
質問 症状 点数 頻度 1 朝起きた時から寝る時までに、何回くらい 尿をしましたか 0 7回以下 1 8～14回 2 15回以上 2 夜寝てから朝起きるまでに、何回くらい 尿をするために起きましたか 0 0回 1 1回 2 2回 3 3回以上 3 急に尿がしたくなり、我慢が難しいことが ありましたか 0 なし 1 週に1回より少ない 2 週に1回以上 3 1日1回くらい 4 1日2～4回 5 1日5回以上 4 急に尿がしたくなり、我慢できずに尿を もらすことがありましたか 0 なし 1 週に1回より少ない 2 週に1回以上 3 1日1回くらい 4 1日2～4回 5 1日5回以上 合計点数 点
過活動膀胱症状質問票
(Overactive Bladder Symptom Score ; OABSS) 質問 症状 点数 頻度 1 朝起きた時から寝る時までに、何回くらい 尿をしましたか 0 7回以上 1 8～14回 2 15回以上 2 夜寝てから朝起きるまでに、何回くらい 尿をするために起きましたか 0 0回 1 1回 2 2回 3 3回以上 3 急に尿がしたくなり、我慢が難しいことが ありましたか 0 なし 1 週に1回より少ない 2 週に1回以上 3 1日1回くらい 4 1日2～4回 5 1日5回以上 4 急に尿がしたくなり、我慢できずに尿を もらすことがありましたか 0 なし 1 週に1回より少ない 2 週に1回以上 3 1日1回くらい 4 1日2～4回 5 1日5回以上 合計点数 点
「排尿回数が1日8
回以上、かつ、
尿意切迫感が週1回
以上」に相当
OABの分類
OAB
OAB dry
OAB wet
年代別の過活動膀胱（OAB）の有病率
過活動膀胱（OAB）の原因
神経因性（10～20％） 脳幹部橋より上位の中枢の障害 脳血管障害、パーキンソン病、多系統萎縮症、認知症（痴呆）、脳腫瘍、脳外傷、脳炎、 髄膜炎 脊髄の障害 脊髄損傷、多発性硬化症、脊髄小脳変性症、脊髄腫瘍、頸椎症、後縦靱帯骨化症、 脊柱管狭窄症、脊髄血管障害、脊髄炎、二分脊椎 非神経因性（80％以上） 下部尿路閉塞 （前立腺肥大症，骨盤臓器脱，尿道狭窄など） 骨盤底の脆弱化 （腹圧性尿失禁，骨盤臓器脱など） 加齢 特発性 過活動膀胱診療ガイドライン：日本排尿機能学会過活動膀胱ガイドライン作成委員会編，ブラックウェルパブリッシング，2005. 吉田正貴 他：Pharma Medica. 24(2)：21，2006.下部尿路閉塞に伴う過活動膀胱の発生メカニズム
日本排尿機能学会：過活動膀胱診療ガイドライン，2005. ATP:アデノシン三リン酸 NO:一酸化窒素 PG:プロスタグランジン NGF:神経成長因子 ACh:アセチルコリン 膀胱壁の 部分徐神経 AChに対する 収縮反応増加 膀胱平滑筋の 変化 平滑筋間隙低下 平滑筋易刺激性 上皮細胞より ATP・NO・PG放出 C線維求心路の 活動亢進 仙髄・膀胱壁 NGFの増加 求心路・遠心路 の神経肥大 C線維を介した 排尿反射経路の再構築 尿道求心路の 活動亢進 過活動膀胱（OAB） 尿道伸展 膀胱伸展・高圧・虚血日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会：過活動膀胱診療ガイドライン［第2版］、2015 過活動膀胱を疑う男女：尿意切迫感（必須）と頻尿±尿失禁 問題がある病歴、 症状、検査所見 基本評価①（②） 血尿/膿尿なし 膿尿あり 血尿あり 抗菌薬治療 残尿100mL以上 残尿100mL未満 無効 有効 終了 行動療法±薬物療法 効果不良 改善/有効 治療継続 専門医へ相談
過活動膀胱診療ガイドライン［第2版］
一般医家向け
アルゴリズム
1 2 3 4 5過活動膀胱（OAB）の原因
神経因性（10～20％） 脳幹部橋より上位の中枢の障害 脳血管障害、パーキンソン病、多系統萎縮症、認知症（痴呆）、脳腫瘍、脳外傷、脳炎、 髄膜炎 脊髄の障害 脊髄損傷、多発性硬化症、脊髄小脳変性症、脊髄腫瘍、頸椎症、後縦靱帯骨化症、 脊柱管狭窄症、脊髄血管障害、脊髄炎、二分脊椎 非神経因性（80％以上） 下部尿路閉塞 （前立腺肥大症，骨盤臓器脱，尿道狭窄など） 骨盤底の脆弱化 （腹圧性尿失禁，骨盤臓器脱など） 加齢 特発性 過活動膀胱診療ガイドライン：日本排尿機能学会過活動膀胱ガイドライン作成委員会編，ブラックウェルパブリッシング，2005. 吉田正貴 他：Pharma Medica. 24(2)：21，2006.過活動膀胱の治療
生活療法＆行動療法
「排尿したい、と思った時にすぐにしない」 排尿したくなってから、まず15分我慢する。 →我慢の時間を30分、45分と延ばしていく。膀胱訓練
骨盤底筋
体操
肛門・膣口周囲をすばやく絞めて、5秒間維持。 そしてリラックス。 腹圧性尿失禁にも効きます！！外尿道括約筋 NA (3) 体性神経 副交感神経 骨盤神経節 交感神経 陰部神経 骨盤神経 下腹神経
過活動膀胱
の
薬物療法
ACh: アセチルコリン，NA: ノルアドレナリン 蓄尿 蓄尿 排尿 ACh (M2,3) 抗コリン薬 3作動薬 抑制 （ｰ） 刺激 （＋） 膀胱 膀胱弛緩 弛緩 収縮具体的
な
薬剤名
オキシブチニン プロピベリン トルテロジン フェソテロジン ソリフェナシン イミダフェナシン ミラベグロン抗コリン薬
β3作動薬
ポラキス®、ネオキシテープ® バップフォー® デトルシトール® トビエース® ベシケア® ウリトス® ・ステーブラ® ベタニス® （貼付剤）外尿道括約筋 NA (3) ATP (P2X1) NO 体性神経 副交感神経 骨盤神経節 交感神経 陰部神経 骨盤神経 下腹神経
過活動膀胱の薬物療法
ACh: アセチルコリン，NA: ノルアドレナリン，ATP：アデノシン三リン酸，NO: 一酸化窒素
蓄尿 蓄尿 尿排出（排尿） NA (1) ACh (M2,3) Ach (nicotinic) 抗コリン薬 3作動薬 抑制 （ｰ） 刺激 （＋） 膀胱 膀胱弛緩 ポラキス®, バップフォー ® ベシケア®, デトルシトール® ウリトス®, ステーブラ® ベタニス® 弛緩 収縮
本日のテーマ
下部尿路機能障害とは！ 下部尿路機能障害の原因となる病気-
過活動膀胱
-前立腺肥大症
-
神経因性膀胱
-
腹圧性尿失禁
-
骨盤臓器脱
-
夜間頻尿
前立腺肥大症 前立腺肥大症（BPH） 前立腺（移行領域）が肥大し 尿道を圧迫 移行領域 辺縁領域 中心領域 正 常 時 通常通りの排尿が可能 （尿道は圧迫されていない） 膀胱 膀胱 精液の一部となる前立腺液を分泌→ 精子の運動･保護に関与 男性ホルモン依存性 正常 20cc未満 30cc以上 前立腺肥大症
BPHにおける下部尿路閉塞の発生機序
機械的閉塞 機能的閉塞
腺腫の増大 平滑筋成分の増加
α1受容体の発現亢進 交感神経
加齢と前立腺肥大症（自然史）
排尿症状：排尿に時間が掛かる，尿勢低下，切れが悪い
蓄尿症状：頻尿・夜間頻尿，尿意切迫感，切迫性尿失禁
OAB（＋）群 62例 55.9％ OAB（－）群 49例 44.1％ ※ 組入れ症例113例のうち、中止・脱落2例を除く OAB（＋）群：OABSS合計スコア≧3点かつ尿意切迫感スコア（Q3）≧2点
前立腺肥大症患者における過活動膀胱有病率
タムスロシン投与前に、OABSS（過活動膀胱症状質問票）を用いて対象をOAB（＋）群（OABSS合計スコア≧3点かつOABSS尿意切迫感 スコア≧2点）とOAB（－）群の2群に層別し、両群の割合を比較した。 BPH患者113例（50歳以上、I-PSS（国際前立腺症状スコア）≧8点かつQOLスコア≧2点）を対象に、タムスロシン0.2mgを朝1日1回、 4週間経口投与した。 対象・試験方法 評価方法 辻村晃 他：泌尿器外科 23(3): 301-308, 2010.前立腺肥大症
の
特徴
LUTS症例でも腺腫も閉塞も ない症例は少なくない。 前立腺の大きさと症状の強さ とは必ずしも比例しない。BPHはQOL疾患である!
臨床的BPHのウロダイナミクス所見
下部尿路閉塞
（65～80 %）
排尿筋過活動
（40～70 %）
排尿筋収縮不全
（30～40 %）
• BPH/LUTS患者の20～35 %にはBOOを認めない。 • BPH/LUTS患者の40～70 %にDOが合併。 • BPH/LUTS患者の30～40 %にDUが存在。前立腺肥大症が疑われる男性 基本的評価 選択評価 前立腺肥大症 他疾患治療 他疾患を想定し 慎重評価 治療の希望・必要性 手術適応 の評価 問題ある病歴・ 症状・検査所見 改善不十分 あり 外科治療 なし 前立腺肥大症診療ガイドライン
2011
前立腺肥大症診療ガイドライン．2011より一部改変 5α還元酵素阻害薬 抗コリン薬 大きな前立腺 過活動膀胱症状 生活指導・α遮断薬などの内服治療 経 過 観 察 基本評価： 病歴，症状・QOL評価，尿検査 尿流測定，残尿測定，PSA測定 前立腺超音波 選択評価： 排尿記録，尿流動態検査 上部尿路超音波検査 血清クレアチニンα1遮断薬の作用機序 5ARの作用機序 前立腺肥大症の治療薬 交感神経の緊張を緩和して 機能的閉塞を緩和 肥大した前立腺を縮小させて 機械的閉塞を緩和 ハルナール® ・ユリーフ® ・フリバス® アボルブ®
1アドレナリン受容体遮断薬 と
抗男性ホルモン薬（5
還元酵素阻害薬など）
経尿道的前立腺切除術 （ＴＵＲＰ）
本日のテーマ
下部尿路機能障害とは！ 下部尿路機能障害の原因となる病気-
過活動膀胱
-
前立腺肥大症
-神経因性膀胱
-
腹圧性尿失禁
-
骨盤臓器脱
-
夜間頻尿
蓄尿のメカニズム
大脳（中脳）
橋排尿中枢
仙髄副交感神経核
下部尿路（膀胱・尿道括約筋）
小脳
病巣部位と病型
（１）排尿筋過活動 （２）排尿筋低活動 （３）尿道過活動 （４）尿道低活動 （５）低コンプライアンス膀胱 （１） （１）（３） （２）（４） （１）or（２） （２） （２） （５）仙髄
（Th12-L2）核上型
核下型
過活動が中心 低活動が中心神経因性膀胱を来たす疾患
大脳レベル
脳血管障害、Parkinson病、多系統萎縮症、認知症など
脊髄レベル
（
仙髄排尿中枢； 境界：Th12 - L2
）
脊髄損傷、多発性硬化症、脊柱管狭窄症（頚椎症、
後縦靭帯骨化症）、椎間板ヘルニア、二分脊椎、ＨＡＭ脊
髄腫瘍など
末梢レベル
糖尿病、骨盤腔内手術（直腸、子宮）など
診断手段
問診： 下部尿路症状、既往歴，内服薬
理学的・神経学的所見
排尿記録
残尿測定
画像診断： 超音波・Ｘ線・MRI
ウロダイナミクス検査：
尿流測定、排尿筋圧‐尿流測定、尿道括約筋筋
電図、尿道内圧測定
既往歴
神経疾患の有無
脳血管障害、脊椎疾患、神経変性疾患など
手術歴の有無
尿路系手術、骨盤腔内手術など
服用薬剤の確認
総合感冒薬、抗コリン薬、抗ヒスタミン薬、
向精神薬、抗不整脈薬など
下部尿路症状を起こす可能性のある薬剤
排尿症状を起こす可能性のある薬剤 蓄尿症状を起こす 可能性のある薬剤 オピオイド 抗不安薬 抗不安薬 筋弛緩薬 三環系抗うつ薬 中枢性筋弛緩薬 ビンカアルカロイド系薬剤 抗パーキンソン病薬 抗癌剤 頻尿・尿失禁、過活動膀 胱治療薬 抗めまい・メニエール病 薬 アルツハイマー型認知症 治療薬 鎮痙薬 中枢性筋弛緩薬 抗アレルギー薬 消化性潰瘍薬 気管支拡張薬 交感神経α受容体遮断薬 抗不整脈薬 総合感冒薬 勃起障害治療薬 抗アレルギー薬 低血圧治療薬 狭心症治療薬 抗精神病薬 抗肥満薬 コリン作動薬 日本排尿機能学会. 男性下部尿路症状診療ガイドライン. 2008（日本泌尿器科学会. 前立腺肥大症診療ガイドライン. 2011）膀胱・尿道括約筋の病態
１） 排尿筋過活動
２） 排尿筋低活動あるいは無活動
３） 低コンプライアンス膀胱
４） 排尿筋ｰ括約筋協調不全
５） 収縮不全を伴なう排尿筋過活動
膀胱・尿道括約筋の病態
膀胱
の
圧力
高圧
・排尿筋過活動 ・低コンプライアンス低圧
・排尿筋低（無）活動尿道
の
圧力
高圧
・尿道過活動 ・尿道閉塞低圧
・尿道低（無）活動×
① ② A B①A：出したいけど漏れにくい
（やっぱり漏れる）②A：全然漏れない、いくらでもためれる
①B：めちゃめちゃ漏れる
②B：たまるけど漏れる
排尿筋‐括約筋協調不全
（排尿筋過活動＋尿道過活動）
頻尿，尿失禁を主訴とするが，残尿を伴う。
二分脊椎症
における
膀胱尿管逆流
膀胱造影
収縮不全を伴う排尿筋過活動
（Detrusor Hyperreflexia with Impaired Contractile function：DHIC）
Q 50 Pves EMG Pves Pabd Pdet EMG Q
頻尿・切迫性尿失禁が主訴。
残尿は少量であっても抗コリン薬投与により顕著に増加
神経因性膀胱の治療目標
原疾患の治療
バランス膀胱の獲得
十分な膀胱容量（排尿間隔 2時間以上）
少ない残尿（100ｍｌ以下、残尿率20％以下）
尿禁制の保持
腎機能の保持
神経因性膀胱の合併症
尿路感染症、尿路結石、膀胱尿管逆流症、
腎機能障害、萎縮膀胱、自律神経過反射など
＜危険因子＞
•
高圧膀胱（高圧蓄尿、高圧排尿）：
40 cmH
2O以上
低コンプライアンス膀胱
排尿筋過活動＋尿道過活動
（排尿筋括約筋協調不全）•
膀胱過伸展：
500 mL以上
•
長期カテーテル留置
•
尿路感染症
下部尿路機能障害に対する治療
蓄尿障害に対する治療
膀胱＝排尿筋過活動
尿道＝不全尿道
排尿（尿排出）障害に対する治療
膀胱＝排尿筋低活動
尿道＝過活動尿道
蓄尿障害に対する治療法
① 排尿筋過活動に対する治療（収縮力
、容量
）
１）排尿訓練：時間排尿、膀胱訓練、バイオフィードバック ２）薬物療法：抗コリン薬、β3刺激薬、三環系抗うつ薬など ３）膀胱内注入療法：抗コリン薬、レジニフェラトキシンなど ４）電気刺激療法（5-10Hz、10-30分）：表面 or 埋設電極 磁気刺激療法，干渉低周波療法（保険適応） ５）ボツリヌス毒素の膀胱壁内注射 ６）仙骨神経ブロック ７）手術療法：膀胱拡大術（回腸利用膀胱拡大術など） 尿路変更術（膀胱瘻、回腸導管など）磁気刺激装置
Nico Wave
TM干渉低周波
治療装置
② 不全尿道に対する治療（尿道抵抗
）
１）訓練療法：骨盤底筋訓練、バイオフィードバック
２）薬物療法：
-刺激薬、三環系抗うつ薬、
2-刺激薬
３）電気刺激療法：表面電極（20-50Hz、15-20分、1日2回）
４）手術療法：尿道スリング手術、尿道周囲注入療法、
人工尿道括約筋（AMS800）など
５）失禁防止器具（尿道栓、尿道圧迫器具など）
③ その他
集尿器、尿道留置カテーテルなど
蓄尿障害に対する治療法
人工尿道括約筋（AMS800）
正面
側面
排尿（排出）障害に対する治療法
① 排尿筋低（無）活動に対する治療
１） 排尿誘導法 タッピング（trigger排尿）、腹圧（Valsalva法）、手圧（Crede法） ２） 薬物療法： コリン作動薬（bethanechol, distigmine） （尿道抵抗を下げるα-遮断薬を併用する） ３） 間欠的自己導尿法 （医療者や家族による介助・実施も可） ４） 電気刺激療法：埋設型刺激電極（仙骨神経 or 前根）②
過活動尿道
に対する治療
１）行動療法： Trigger排尿、バイオフィードバック ２）薬物療法： α-遮断薬，骨格筋弛緩薬（中枢性・末梢性） ３）陰部神経ブロック ４）手術療法： 外尿道括約筋切開術、radical TUR-P③ その他
尿道留置カテーテル、尿路変更術（膀胱瘻など）排尿（排出）障害に対する治療法
間欠導尿の原則
導尿間隔は4-6時間以内，
かつ蓄尿量は400（300）mL未満。
（夜間は例外を認める）
重度の多尿では，施行は困難（1500mLまで）。
常に残尿が100mL以上あり，
– 再発性尿路感染症
– 上部尿路異常（水腎症など）
を認める場合には，
間欠的自己導尿法の導入を考慮する。
尿道留置カテーテルの管理
サイズ：14 or 16Frを選択
血尿や混濁尿で閉塞の危険がある時は，18Fr以上を選択
交換時期
尿停滞や閉塞の可能性を考えて交換（通常は2‐4週間）
感染の防止：1週間で95％で感染が成立する・
-接続は極力外さない。 -カテーテルの閉塞解除目的以外には，膀胱洗浄は禁止。 -ドレナージを良好に保つ（バッグ位置，カテーテルの屈曲）。
結石形成の予防：
-2,000mL以上の尿量を確保。 -カテーテルのクランプは原則禁止。 -尿アルカリ化の防止（ビタミンC，クランベリージュースなど）本日のテーマ
下部尿路機能障害とは！ 下部尿路機能障害の原因となる病気-
過活動膀胱
-
前立腺肥大症
-
神経因性膀胱
-腹圧性尿失禁
-
骨盤臓器脱
-
夜間頻尿
尿失禁の原因
切迫性尿失禁
腹圧性尿失禁
混合性尿失禁
機能性尿失禁
溢流性尿失禁
その他
膀胱の異常（過活動膀胱）！
切迫性尿失禁
腹圧性尿失禁
急にお腹に力が入った時に尿が漏れる
女性特有の尿失禁のタイプ
0 10 20 30 40 50 60 70 30-49 50-59 60-69 70-79 80 < 年齢（年） 失禁有病率（％） 女性 男性 ＊ ＊
尿失禁の有病率
切迫性尿失禁
0 10 20 30 40 50 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≧80 男grade1以上 女grade1以上 歳 ％腹圧性尿失禁
0 10 20 30 40 50 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≧80 男grade1以上 女grade1以上 歳 ％混合性尿失禁
0 10 20 30 40 50 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≧80 男grade1以上 女grade1以上 歳 ％尿失禁の生活指導・理学療法
骨盤底筋訓練（バイオフィードバック）
適応）腹圧性尿失禁・切迫性尿失禁
膀胱訓練
適応）切迫性尿失禁
定時排尿
適応）機能性尿失禁・一部の切迫性尿失禁
便秘・肥満の解消
適応）腹圧性尿失禁
腹圧性尿失禁の治療法
骨盤底筋体操
-
適切な指導と根気/努力が必要（保険適応ナシ）
薬物療法（内服）
-
あまり良い薬がない
手術療法
-
安全かつ簡便な手術法の開発
毎日100回程度を3-6ヶ月以上継続尿道スリング手術
治療成績（治癒/改善）は、84～95 %と良好
30分程度で終了する安全で簡便な経膣式手術
TVT手術／TOT手術 膣壁を2-3cm切開して
本日のテーマ
下部尿路機能障害とは！ 下部尿路機能障害の原因となる病気-
過活動膀胱
-
前立腺肥大症
-
神経因性膀胱
-
腹圧性尿失禁
-骨盤臓器脱
-
夜間頻尿
女性の骨盤臓器脱
膣から骨盤内の臓器が脱出してくる。
正 常 膀胱瘤
子宮脱 直腸瘤
骨盤臓器脱
(Pelvic Organ Prolapse: POP)
膣前壁： 尿道瘤
膀胱瘤（脱）
膣後壁： 直腸瘤
膣上端 （頂部）
— 子宮が存在：子宮脱
— 子宮摘出後：膣断端脱（小腸瘤）
膀胱 ≫ 直腸 > 子宮
（膣断端脱）
女性骨盤臓器脱には
排尿障害が高頻度に合併する！
蓄尿障害
40～66 %：腹圧性尿失禁
潜在性腹圧性尿失禁（重度POPの 27～68 %）
56～66 %：過活動膀胱
切迫性尿失禁（15～30 %）
尿排出障害
約 33 %
：下部尿路閉塞
約 15 %
：排尿筋収縮不全
骨盤臓器脱はよくある病気！？ 0 30000 60000 90000 120000 150000 180000 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 P at ien t n u m b er
Age Range (Years)
女性の生涯における骨盤臓器脱/腹圧性尿失禁による被手術率
11.1 ％
（40歳以上の日本女性に換算すると390万人） 骨盤臓器脱（POP）の受診者数 （USA, 2000年） 40歳以上の女性の10人に1人は 何らかのPOPを有している（Hendrixほか. Am J Obstet Gynecol. 2002 ）
骨盤臓器脱の治療法
骨盤底筋体操
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軽症例？
膣内ペッサリー（リング）
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3ヶ月毎の交換
手術療法
手術方法の革新
TVM
(Tension-free Vaginal Mesh)
手術
（メッシュ状シートを用いた経膣式骨盤底形成術） 直腸 膀胱 膣膣前壁
膣後壁および頂部
メッシュを用いた手術法の開発（TVM法）
• 再発率の著明な改善 （10 %以下） • 低侵襲（子宮の温存，手術時間の短縮）手術療法
TVM
(Tension-free Vaginal Mesh)
手術
（メッシュ状シートを用いた経膣式骨盤底形成術）骨盤臓器脱に対する新しい手術 LSC手術
腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC)は腹腔鏡下に
骨盤臓器脱を治療する方法
手術療法
本日のテーマ
下部尿路機能障害とは！ 下部尿路機能障害の原因となる病気-
過活動膀胱
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前立腺肥大症
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神経因性膀胱
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腹圧性尿失禁
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骨盤臓器脱
-夜間頻尿
夜間頻尿の原因
過活動膀胱
多尿
（1日の尿量が多い） 40mL/kg体重以上？夜間多尿
（夜間の尿量が多い） NPI > 33 % （65歳以上）, > 20 % （若年成人） 夜間尿量が 10ml/kg体重以上 0.9 mL/分 睡眠時間 以上睡眠障害
睡眠途中で2回以上トイレに行く
◆ 多尿の原因
van Kerrebroeck P et al. Neurourol Urodyn 2002; 21: 179-183より改変
糖尿病
尿崩症
口内乾燥症，口渇症
習慣性多飲
脳梗塞や心筋梗塞の予防のために水分を多く摂る
『多尿・夜間多尿』になる！
果たして水分を多く摂取することで
脳梗塞や心筋梗塞を予防できるか？
多飲と多尿
さらに深夜にコップ１杯の飲水をすることもある 岡村菊夫 他. 日老年医会誌飲水による虚血性疾患の予防？
水分を多く摂取することで
脳梗塞や心筋梗塞を予防できるか？
多量の飲水により脳梗塞や
心筋梗塞を予防するというエビデンスはない！
ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ
＊にも飲水についての提言はない！
（ただし、脱水は血液粘稠度を上昇させ、脳梗塞や心筋梗塞を惹起する原因である） ＊ ５学会合同脳卒中治療ガイドライン（暫定版） http://www.neurology-jp.org/guideline2003/contents.html 虚血性疾患一次予防ガイドライン. Jpn Circ J 2001; 65 (Suppl 5): 999 その主な原因は『動脈硬化』『ｱﾃﾛｰﾏﾌﾟﾗｰｸ』であり、 予防には『生活習慣の是正』が重要 岡村菊夫 他. 日老年医会誌適当な飲水量とは！？
飲水指導の目安として 24時間尿量 が有用
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正常成人の平均：23 ± 2 mL/kg体重
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20 mL/kg以下では脱水の可能性 ??
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30 mL/kg以上は夜間多尿の危険因子
20～25ｍL/kg （体重の2～2.5％） が適当！
◆ 夜間多尿の原因
van Kerrebroeck P et al. Neurourol Urodyn 2002; 21: 179-183
抗利尿ホルモンの日内変動異常 一次性（特発性、加齢） 二次性（夕方の過剰水分摂取，カフェイン，アルコール） うっ血性心不全（浮腫） 自律神経失調症 睡眠時無呼吸症候群 腎機能障害 エストロゲン欠乏
夜間頻尿に対する原因別治療法
明らかな蓄尿上の問題 多尿 （1日尿量40ml/kg以上） 夜間多尿 （1日尿量の33%以上 （65歳以上）） 睡眠障害 膀胱に関連する 蓄尿障害 基礎疾患の治療 尿崩症・糖尿病 デスモプレシン 水中毒に注意 利尿薬（夕方） NSAIDs メカニズム不明 呼吸障害治療 抗コリン薬 残尿に注意 α1ブロッカー BOOが存在する場合 イミプラミン 夜尿症の治療？ (エビデンスなし） 睡眠薬（low grade evidence）
生活指導 飲水制限など 生活指導 飲水制限 弾性ストッキングなど 生活指導 夕方の歩行・軽運動
