PowerPoint プレゼンテーション

(1)

Pref. Miyazaki Hospital

日臨技九州支部卒後研修会

第28回血液検査研修会

症例4

2017.2.18

宮崎県立宮崎病院

野中真由美

(2)

【症例】 80歳代男性

【主訴】発熱、下血

【現病歴】 2日前より発熱、嘔気があり、腹痛を伴う下血も

見られたため近医を受診。血液検査にて白血球

増加と血小板減少を認めたため精査・加療目的

で当院へ転院となった。

【既往歴】胆嚢摘出術、前立腺癌術後

【身体所見】眼瞼結膜蒼白、眼球結膜黄染なし

胸部：心音・呼吸音異常なし

腹部：平坦、軟、圧痛なし

歯肉腫脹なし、口腔内出血なし

頸部リンパ節腫脹なし

症例

(3)

Pref. Miyazaki Hospital HBs抗原 (－) HCV抗体 (－) TP抗体 (－) HTLV-1抗体 (－) 【生化学検査】 【凝固検査】 【感染症検査】 T-Bil 1.36 mg/dL AST 65 U/L ALT 25 U/L LD 698 U/L ALP 217 U/L Na 136 mmol/L K 4.51 mmol/L Cl 103 mmol/L BUN 30.0 mg/dL Cre 2.01 mg/dL UA 7.3 mg/dL TP 5.3 g/dL Alb 3.0 g/dL CRP 9.52 mg/dL Fe 89 μg/dL フェリチン ₈₁₂ _ng/dL 【末梢血検査】 WBC 32,970 ×/μL RBC 295 ×104_/μL Hb 9.1 g/dL HCT 27.2 % MCV 92.0 fL MCH 30.7 pg MCHC 33.4 % RDW 14.0 % PLT 5.0 ×104_/μL PT(sec) 16.1 sec PT (%) 54.6 % PT -INR 1.32 APTT 42.6 sec Fbg 287 mg/dL FDP 40.9 μg/mL D-dimer 12.2 μg/mL

初診時検査所見

(4)

Myelo 1.0 % Meta 0.0 % Stab 0.0 % Seg 1.5 % Lymph 3.0 % Mono 0.0 % Eosin 0.0 % Baso 0.0 % OTHER 94.5 % OTHER：芽球様細胞 ・大型(20μm前後)でN/C比小・核網繊細、大型の核小体（+）・好塩基性の細胞質に微細顆粒や空胞を認める 【白血球分類】

末梢血血液像

(5)

Pref. Miyazaki Hospital Pref. Miyazaki Hospital

・急性白血病

異常所見

疑われる疾患

・生化学・・・LD, フェリチン, CRP高値→悪性腫瘍、感染症etc

・末梢血・・・白血球増加, 貧血, 血小板減少

・血液像・・・芽球様細胞の増加

追加検査

・骨髄検査（特殊染色、フローサイトメトリー、染色体・遺伝子）

・リゾチーム

検査データのまとめ

(6)

PROMY 0.0 % MYEL 1.0 % META 0.3 % STAB 0.5 % SEG 0.7 % EOSIN 0.9 % BASO 0.0 % MONO 0.0 % **MYE-SUB** 3.4 % PRO-ERY 0.0 % BASO-ERY 0.4 % POLY-ERY 6.0 % ORTH-ERY 0.0 % **ERY-SUB** 6.4 % LYMPH 1.7 % PLASMA 0.5 % OTHER 88.0 % NCC ： 305,000/μL MGK ： <15/μL M/E ： 0.53

骨髄検査所見

(7)

・大型でN/C比小、核網繊細で核小体をもつ・細胞質は好塩基性で空胞や顆粒をもつ

(8)

EST二重染色

MPO染色

陰性

α-NB ：

陽性

・リゾチーム :

53.3 μg/mL（基準値5.0-10.2）

細胞化学染色

NaF阻害

阻害あり

(9)

Pref. Miyazaki Hospital T 系 TCR-αβ 0.5 TCR-γδ 0.4 cy CD3 4.1 B 系 CD19 1.3 CD24 8.0 cy CD22 9.3 cy CD79a 1.8 cy μ 2.0 その他 CD15 22.2 CD64 69.0 CD65 60.0 CD117 46.9 MPO 44.4 TdT 1.5 T 系 CD1 0.2 CD2 1.9 CD3 0.5 CD4 25.1 CD5 0.5 CD7 1.4 CD8 0.5 B 系 CD10 1.9 CD19 0.4 CD20 0.3 M 系 CD13 1.6 CD14 0.5 CD33 90.8 CD41 1.7 GP-A 5.9 その他 CD34 0.3 CD56 97.9 HLA-DR 77.1

フローサイトメトリー

(10)

A：48, XY, add(8)(p11.2), -17, add(19)(q13.1), -20, ［ 4］ +der(?) t(?;17)(?;q21), +mar1, +mar2, +mar3

B：49, idem, del(11)(q?), +mar4 ［ 11］ C：46, XY ［ 1］

白血病キメラマルチスクリーニング：検出せず

(11)

急性単芽球性白血病

(Acute monoblastic leukemia)

(12)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000

day1 day2 day4 day7

WBC Blast PLT CRP CZOP ST合剤 morphine WBC, Blast PLT, CRP

臨床経過

CRP

PLT

Blast

WBC

本人と家族の意向で積極的な治療は望まず、骨痛と発熱に対してステロイドとNSAIDｓを投与し改善がみられた。一時でも自宅への退院を希望されたが、感染による発熱もあるとして第4世代セフェム(CZOP)を投与開始。CRPの上昇と発熱が持続し入院8日目には胸部X線にてスリガラス影を認め、肺炎の発症を確認した。酸素化の低下による呼吸困難もあり、緩和の意味も含めてモルヒネの持続投与を開始した。入院11日目には急激に悪化し死亡された。

(13)

白血病細胞の80%以上を単球系細胞（単芽球、前単球、単球）

が占め、顆粒球系細胞は20%以下である（WHO分類）。

・出血傾向を呈することが多く、髄外腫瘤や皮膚・歯肉浸潤、

中枢神経浸潤などもよく認められる。

急性単球性白血病(AMoL)

＊FAB分類：NECの80%以上を単球系細胞を占め、顆粒球系細胞は20%以下である。

急性単芽球性白血病（M5a）

急性単球性白血病（M5b）

80%以上を

単芽球

が占める

前単球

が大半を占める

（単芽球が80%未満）

(14)

①形態学的所見（単芽球と前単球の区別）

②細胞化学的所見（MPO, EST染色）

③免疫形質学的所見（細胞表面マーカー）

④染色体・遺伝子検査所見

(15)

・大型で、中等度から高度に塩基性を呈する

・核は円形で核網は繊細、明瞭な核小体を認める

・豊富な細胞質を有し、微細なアズール顆粒や空胞を有することもある

・核形不整がみられる

・細胞質は単芽球より塩基性が弱く、アズール顆粒や空胞を有する

①単球系細胞の形態

単芽球

(16)

①単球系細胞の形態

急性単球性白血病(M5b)の前単球

不規則なくびれや脳回状の陥入を伴った形状不整な核を有し、

細胞質の青みは単芽球よりもやや弱く多数のアズール顆粒や

空胞を有する。

骨髄疾患診断アトラス P158 より

(17)

単球系細胞の同定基準

(Goasguen Jら)

Jean E. Goasguen, John M. Bennett, Barbara J. Bain, Teresa Vallespi, Richard Brunning, Ghulam J. Mufti Haematologica July 2009 94: 994-997;

(単芽球)

(前単球)

(幼若単球)

(成熟単球)

(18)

●MPO染色・・・

単芽球は陰性、前単球は弱陽性

●NSE染色・・・

単芽球・前単球ともに通常強陽性

（10～20%の症例は陰性～弱陽性）

②単球の細胞化学的特徴

(19)

●骨髄系・・・CD13, CD33, CD15, CD65

●単球系・・・CD14, CD4(dim), CD11b, CD11c,

CD64, CD68, CD36 , リゾチーム

M5aでは・・・

③単球系細胞のマーカー

・CD34(-), CD14(-)のことが多い（CD34は約30%の症例に陽性）

・CD7, CD56のアベラントマーカーは25～40%の症例で発現

CD4(dim), CD33(+), CD56(+), CD64(+), CD65(+)

CD117(+), MPO(+), HLA-DR(+)

CD13(ｰ), CD14(ｰ), CD34(ｰ)

本症例は・・・

(20)

③単球系細胞のマーカー

CD34

CD33

CD13

CD11b

CD15

CD14

HLA-DR

Stage-1

Stage-2

Stage-3

単球分化成熟方向→ 抗原発現強度・CD14は単球系に特異性が高いが、AML M5における陽性率は高くない。・CD14*CD11bの組み合わせは成熟単球の比率を知るのに役立つ。・CD36は単球、血小板、赤芽球に発現する。CD11cは顆粒球・単球に発現し、単球での発現量が多い。・CD36*CD11cの組み合わせは幼若な単芽球の検索にも有効。 (+)

(ｰ)

(+) (+)

(21)

・t(9;11)(q22;q23)：MLLT3-MLL

小児に多く見られる染色体異常で、WHO分類第4版

では特定の遺伝子異常を有する急性白血病に分類。

・t(8;16)(p11.2;p13.3)

赤血球貪食像と凝固異常を呈することが多い。

④染色体・遺伝子異常

(22)

M5a

M0

M2

M7

ALL

大型、N/C比小塩基性が強い微細顆粒 N/C比大、核網繊細～やや粗顆粒なし N/C比大核網繊細顆粒を認める N/C比大核網粗剛 bleb N/C比大、核網繊細～やや粗核の切れ込み

PowerPoint プレゼンテーション

日臨技九州支部卒後研修会

第28回血液検査研修会

症例4

2017.2.18

宮崎県立宮崎病院

野中 真由美

【 症 例 】 80歳代男性

【 主 訴 】 発熱、下血

【現 病 歴】 2日前より発熱、嘔気があり、腹痛を伴う下血も

見られたため近医を受診。血液検査にて白血球

増加と血小板減少を認めたため精査・加療目的

で当院へ転院となった。

【既 往 歴】 胆嚢摘出術、前立腺癌術後

【身体所見】 眼瞼結膜蒼白、眼球結膜黄染なし

胸部：心音・呼吸音異常なし

腹部：平坦、軟、圧痛なし

歯肉腫脹なし、口腔内出血なし

頸部リンパ節腫脹なし

症 例

初診時検査所見

末梢血血液像

・急性白血病

異常所見

疑われる疾患

・生化学・・・LD, フェリチン, CRP高値→悪性腫瘍、感染症etc

・末梢血・・・白血球増加, 貧血, 血小板減少

・血液像・・・芽球様細胞の増加

追加検査

・骨髄検査（特殊染色、フローサイトメトリー、染色体・遺伝子）

・リゾチーム

検査データのまとめ

骨髄検査所見

EST二重染色

MPO染色

陰 性

α-NB ：

陽 性

・リゾチーム :

53.3

μg/mL（基準値5.0-10.2）

細胞化学染色

NaF阻害

阻害あり

フローサイトメトリー

白血病キメラマルチスクリーニング ： 検出せず

急性単芽球性白血病

(Acute monoblastic leukemia)

臨床経過

CRP

PLT

Blast

WBC

白血病細胞の80%以上を単球系細胞（単芽球、前単球、単球）

が占め、顆粒球系細胞は20%以下である（WHO分類）。

・出血傾向を呈することが多く、髄外腫瘤や皮膚・歯肉浸潤、

中枢神経浸潤などもよく認められる。

急性単球性白血病(AMoL)

急性単芽球性白血病（M5a）

急性単球性白血病（M5b）

80%以上を

単芽球

が占める

前単球

が大半を占める

（単芽球が80%未満）

①形態学的所見（単芽球と前単球の区別）

②細胞化学的所見（MPO, EST染色）

③免疫形質学的所見（細胞表面マーカー）

④染色体・遺伝子検査所見

①単球系細胞の形態

単芽球

①単球系細胞の形態

急性単球性白血病(M5b)の前単球

不規則なくびれや脳回状の陥入を伴った形状不整な核を有し、

細胞質の青みは単芽球よりもやや弱く多数のアズール顆粒や

空胞を有する。

単球系細胞の同定基準

(Goasguen Jら)

●MPO染色・・・

野中真由美

【症例】 80歳代男性

【主訴】発熱、下血

【現病歴】 2日前より発熱、嘔気があり、腹痛を伴う下血も

【既往歴】胆嚢摘出術、前立腺癌術後

【身体所見】眼瞼結膜蒼白、眼球結膜黄染なし

症例

陰性

陽性

白血病キメラマルチスクリーニング：検出せず

●NSE染色・・・

結語