救急ランチョンセミナー
輸液
• 救急外来で検査値に電解質異常が、、脱水が、、
• 病棟での点滴のオーダーを頼まれたけど…
→救急ランチョンセミナーということで、救外やICUの症例を中心に
勉強してみる
何を処方す る！？ とりあえず ソルF！？ 上の先生 が捕まら ん！点滴の目的
• 輸液・輸血を行う。
→ 容量がおおよそ50 mLを超える注射製剤は点滴静注で投与される。
• 緩やかに、徐々に薬剤を投与する
。
→ 時間をかけてゆっくり投与することで、血中薬剤濃度の急激な上昇を抑え、副作用を回避する。
• 持続的に薬剤を投与する。
→持続的に薬剤を投与することで、薬理作用を保った血中濃度を維持することができる。
主なルートの種類
末梢静脈路
中心静脈路
骨髄穿刺路
末梢静脈路
・水分、薬剤、栄養、電解質、 輸血などの投与路の役割 を果たす。 • 強心薬や抗不整脈薬などの重要な薬剤 の投与経路 • 血管炎を起こしにくいため高カロリー輸 液の投与経路 • 心臓に近く虚脱しにくいため心肺蘇生時 の確実な薬剤の投与経路中心静脈路
骨髄穿刺路
• 小児患者で心停止状態など重篤な状況 の患者に緊急薬剤を投与する静脈ライ ンを確保するのが困難な場合 • 経静脈的な投与と同程度の速度で心臓 に達し、血中濃度もほぼ同様であること が証明されている成人男性の水分組成(まずは国試の復習)
全体重８ ： ３ ： １
６０％ 40％ 細胞内 １５％ 組織間(細胞外) ５％ 血管 内※小児は体重の70％、高齢者は50％が水分
細胞外環境
Na⁺
140±5mEq/l
K⁺
4.0±0.5mEq/l
Cl⁺
100±5mEq/l
ｐH
7.40
PaO2
100Toｒｒ
PaCO2
40Torr
HCO3⁻
25mEq/l
輸液製剤の種類
輸液製剤 電解質輸 液 等張性 低張性 高張性 水分輸液 栄養輸液 血液成分輸液 5％ブドウ糖 濃厚赤血球 • 濃厚血小板 • 新鮮凍結血漿 血漿増量剤 • ボルベン • ヘスパンダー アルブミン製剤 • 日赤アルブミ ン 高カロリー輸液 • エルネオパ • ハイカリックRF アミノ酸製剤 • アミノレバン • キドミン • ビーフリード 脂肪乳剤 • イントラリボス•
血液成分輸液
３号液 • ソルデム３A １号液 • ソルデム1 細胞外液 • 生食 • ソルアセトF • フィジオ • ポタコール • ソルラクト • ビカーボン 電解質補正剤 • グルコンサンK • １０％NaCl • カルチコール • 硫酸マグネシ ウム• 電解質輸液
• 栄養輸液
等張 285±5 mOsm/L等張液電解質製剤の違い
①高Cl性ア シドーシス になりやす い！ ②乳酸は肝臓 で代謝され HCO₃⁻となる。 ただし肝障害 には× ③酢酸は筋肉 でも代謝され るので安全、 乳酸リンゲル と治療成績に 差はほぼなし http://blog.livedoor.jp/nagasawanorio62-yakuhin/archives/40410606.html ラクテックD ソルアセトF ビカーボン各製剤の組織への移行
レジデントノート増刊 Vol.18レジデントノート増刊 Vol.18 No.2 「あらゆる場面で自信がもてる！輸液療法はじめの一歩 基本知識と状況に応じた考え方、ピットフォール」より引用
細胞外液血 管内：5％ 細胞外液 間質：15％ 細胞内液： 40％ 5％ブドウ糖 細胞外液血 管内：5％ 細胞外液 間質：15％ 細胞内液： 40％ 細胞外液血 管内：5％ 細胞外液 間質：15％ 細胞内液： 40％ ソルアセトF ソルデム3A ←自由水なので各分画に均等 に分布 ←Kを多めに含むので細胞内にも 分布しやすい ←主に血管内に分布する ・
水分輸液
・維持輸液(3号液)
・細胞外液
実際に使うと
• ソルアセトF(細胞外液)
→血管内volumeを増やすため
→絶飲食の場合で電解質異常が特になければ1日3本が目安
→
Ｋの量が少ないので初期輸液として入れても問題なし
• ソルデム３A(３号輸液)：維持輸液
→１日３～４本つなげば必要な水分、電解質を補充できる
→低Naに注意
液量ｍEq/L
Mmol/L 糖質 ｇ/L Ｋcal/L ＰH 浸透圧 比 Na⁺ K⁺ Mg²⁺ Ca²⁺ Cl⁻ L-Lac⁻ Ace⁻ Pソルデム １ 500 90 70 20 Ｇ26 104 4.5～7.0 約1 ソルデム ３A 500 35 20 35 20 Ｇ43 172 5.0～6.0 約１ ソルアセ トＦ 500 131 4 3 109 28 200 6.5～7.5 約1 生食 500 154 154 4.5～8.0 1
輸液の投与速度
滴数/分※ 滴数/分※※ ≒ｍｌ/時 速度 輸液 15 20 60 Ｖery slow 小児、高張液など 30 40 120 Slow 維持輸液 60 80 250 Moderate 維持輸液+補充輸液 120 160 500 Rapid 補充輸液 240 320 1000 Very rapid 緊急輸液 480 640 2000 Extermely rapid 緊急輸液 ※60滴＝1mlの輸液セット ※※20滴＝1mlの輸液セット• 電解質輸液の投与速度は500ml/ｈｒが基準
• 維持輸液は500mlを2時間以上かけて投与するのが一般的
やさしく学ぶための輸液・栄養の第一歩(第二版)輸液する際の３つ
の要素
Total IN
電解質
総カロリー量・タ
ンパク量
Total INの計算
１日水分必要量 不感蒸泄 10mL/kg/日 正確には不感蒸泄15ｍL/kg－代謝水5ｍL/kg 最低尿量維持 +10mL/kg/日 →合計20ml/kg/日 1日あたり10mOsm/kgに老廃物が出され、尿の最大濃縮濃度は1500mOsm/L つまり体重60kgの人では最低400ｍL/日の尿が必要(乏尿の基準) 尿量に余裕 +10mL/kg/日 →合計30ml/kg/日 腎臓に負担の少ない等張尿(300mOsm/L)では老廃物を排泄するのに2000ｍL/日必 要。尿量としては最低10ｍｌ/kg/日、通常20ｍｌ/kg/日を維持すべきだが、これは必要 最低尿量0.5ｍｌ/kg/時できれば1ｍｌ/kg/時というルールにおおむね一致。 発熱や仕事 +10mL/kg/日 →合計40ml/kg/日～ 体温が1℃上昇すると200ｍL/日、発汗は300～1000ｍＬ／日程度の水分喪失と見積もられる。 発熱している場合は点滴を1本増やすという臨床のルールに一致。 「ジェネラリストのための内科診断リファレンス エビデンスに基づく究極の診断学をめざして」(酒見英太/監、上田剛士/著)、医学書院、2014 から引用、改変• (1日の必要輸液量)＝(維持液量)＋(補充液量)
• (維持液量)
＝尿量(30～35ml/kg/日)＋不感蒸泄(10ml/kg/日)
(補充液量)
＝欠乏量＋予測喪失量(滲出液、吸引液、嘔吐、下痢など）
体重50kgの健康な成人男性なら １日の必要輸液量≒2000ｍｌ/日 尿量は１分１ｍｌで覚えると楽です！脱水の分類
• 血漿浸透圧
の上昇
水分欠乏
型脱水
• 循環血液量
の減少
Na欠乏
型脱水
• 体液が徐々になくなる→体全体の水分が喪失 →病気で食事ができない 炎天下で長時間作業 →維持輸液、５％ブドウ糖 維持輸液 細胞外 液血管 内：5％ 細胞外 液 間質： 15％ 細胞内液： 40％ 体液が急になくなる→主に細胞外液が喪失 →・けが、手術による出血 ・嘔吐や下痢 →生食、乳酸リンゲル、 膠質液 ソルアセトF 細胞外 液血管 内：5％ 細胞外 液 間質： 15％ 細胞内液： 40％ ※実際にはこの二つが同時に起きていることが 多いので補正には細胞外液を使うことが多い やさしく学ぶための輸液・栄養の第一歩(第二版)脱水の指標
「より理解を深める！体液電解質異常と輸液 改訂３版」(深川雅史/監、柴垣有吾/著)、中外医学社、2007より引用改変/輸液・栄養読本[水・電解質編] 監修：日本医科大学腎臓内 科名誉教授 飯野晴彦 株式会社大塚製薬工場 より引用
脱水は複数の所見で評価する
ことが重要！
総カロリー量・タンパク量
ブラックジャックによろしく 第一巻 第1話「研修医の夜」 より
症例① ショック
• ８０代男性 脳梗塞後、老人ホームに入居中。誤嚥性肺炎で当院に紹介
搬送。ＪＣＳ３ 血圧：６０/測定不能 心拍数：１８０ｂｐｍ 体温：３８．３℃
ＳｐＯ₂：９６％(酸素１５Ｌ) 右鼠径動脈触知不良。心電図 PSVT
→バイタルを安定させることが最優先
→まず細胞外液1000ｍｌを速度全開で投与(ソルＦなら２２Ｇで30分前後)
・外傷性(出血性)ショック：成人１～２Ｌ、小児で20ｍｌ/ｋｇ×3回
・敗血症性ショック：30ｍＬ/ｋｇ
→つまりどっちでも(50ｋｇの成人なら
約1000ｍｌ
)で細胞外液で全開投
与。
・「改訂4版 外傷初期診療ガイドライン ＪＡＴＥＣ」(日本外傷学会、日本救急医学会/監)、へるす出版 2012 ・Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012症例②低Ｎａ 血症
• ６０代男性。突然のふらつきと脱力感を主訴に救急搬送。身長172㎝
体重６４．９kg ＪＣＳ0 ＢＰ：１６５/８６mmHg HR：６９bpm 不穏がみられ
る。 神経学的所見異常なし。Na：108ｍEq/L K：3.9ｍEq/L
補正速度(1 時間あたり) 補正速度(1 日あたり) 補正目標 急性発症 (48時間以 内)1～2mEq/L 10mEq/L 130mEq/L
慢性発症 (72時間以内、
発症時期不 明)
0.5～1mEq/L 8mEq/L 120mEq
(参考)輸液1L投与後の血清Na濃度変化(ｍEq/L)＝{輸液中Na濃度+輸液中K濃度-血清Na濃度}÷{体重(kg)×係数+１} 係数：男性0.6(高齢0.5) 女性0.5(0.45) 救急レジデントマニュアル 第5版 P207参照
約0.5mEq/L/時
で上昇させたいとき
→3％食塩水→0.5ml/kg/時→25ｍｌ/時(体重50kg) →ソルアセトF：
95ml/時
→このままだと１日上限を超えるので実際は60ml/時 で補液していく生食500ml+10％NaCl注20mlの場合
→50～60ml/時間
〈初期治療〉
• ６０代男性。突然のふらつきと脱力感を主訴に救急搬送。身長 172㎝ 体重６４．９kg ＪＣＳ0 ＢＰ：１６５/８６mmHg HR：６９ bpm 不穏がみら れる。 神経学的所見異常なし。Na：108ｍEq/L K：3.9ｍEq/L Day 1 1(５時間後) 2(11時) 2(18時) 3 4 5 6(退院) Na 108 113 112 114 119 126 135 132 補正速度(1時間あ たり) 補正速度(1日あた り) 補正目標 急性発症 (48時間以内)
1～2mEq/L 10mEq/L 130mEq/L
慢性発症 (72時間以内、発症
時期不明)
0.5～1mEq/L 8mEq/L 120mEq
ソルアセトF 生食500ml＋塩化ナトリウム10％注20ml 生食500ml＋塩化ナトリウム10％注20ml ラクテックD500ml＋ビタメジン 症状が改 善がみられ るまでは急 速に補正
〈経過〉
症例③高Ｎａ血症
• 70代女性。意識障害で救急搬送。以前までは普通食をとれていた。
数日前に骨折し加療中に全身状態が悪化。来院するまでの数日間、
飲食はほぼなし。身長140㎝ 体重33.3kg BP：
80/40mmHg
ＨＲ:
110:bpm ＢＴ:35.4℃ ＳｐＯ2：80％room air
Na:161mEq/L
K:3.4mEq/L
Cl:134mEq/L
BUN：71.5㎎/ｄL Cre：0.83㎎/ｄL
補正速度(1 時間あたり) 補正速度(1 日あたり) 目標値 急性：48時 間以内 1～2mEq/L 10～12mEq/ 日 150ｍEq/L 慢性：48時 間以降
0.5mEq/L 12mEq/日 150ｍEq/L
救急レジデントマニュアル 第5版 P206参照 水分欠乏量=(血清Na濃度-140)/140×体内総水分 量(体重×0.6) →発症起点不明なので慢性型として：0.5ｍEq/L/ｈｒ →水分欠乏量≒3L、つまり3L補液すると21mEq下がる。 1日の補正速度を12mEq以下に抑えたいので最初に 入れる量は1～1.5L/日(三号液で)
：水分欠乏型
〈初期治療〉
• 70代女性。意識障害で救急搬送。以前までは普通食をとれていた。 数日前に骨折し加療中に全身状態が悪化。来院するまでの数日間、 飲食はほぼなし。身長140㎝ 体重33.3kg BP：80/40mmHg ＨＲ: 110:bpm ＢＴ:35.4℃ ＳｐＯ2：80％room air Na:161mEq/L K:3.4mEq/L Cl:134mEq/L BUN：71.5㎎/ｄL Cre：0.83㎎/ｄL
補正速度(1 時間あたり) 補正速度(1 日あたり) 目標値 急性：48時 間以内 1～2mEq/L 10～12mEq/ 日 150ｍEq/L 慢性：48時 間以降
0.5mEq/L 12mEq/日 150ｍEq/L
Day 1 2 3 4 6 10(軽快) Na 161 161 154 145 129 140 ソルデム3A500ml ソルデム3A500ml ビーフリード ビーフリード NaCl注10％
〈経過〉
ソルアセトFＫの補正について
• Kは細胞内に多く存在する 基準値(pH：7.40・K：4.0mEq/L)より →高い範囲では値が変動しやすい →低い範囲では値が変動しにくい 1.シングルボーラスショットは禁忌 2.ECGモニタリング(慢性的な高ＫではＥＣＧはＫ≧7.0に ならないと変化しない) 3.尿量0.5ml/kg/時以上を確保 4.副腎機能不全、腎機能障害、アルドステロン薬、 ACE-I服用時、インスリン使用中は注意 補充速度 補充濃度 末梢静脈路 血清K濃度原則 20mEq/ｈｒ、最高で も40mEq以下に 血管痛を起こすた め、20～40mEq/L 以下に 中心静脈経由 右心系のK濃度が 急に上がるリスクが あるため、20mEq/ 時以下に 100～200mEq/L 以下症例④低Ｋ血症
• 60代男性 腹痛を主訴に救急搬送。大量の腹水の貯留を認める。
背景にはアルコール性非代償期肝硬変。救急外来で腹水穿刺を施
行後入院。身長150㎝ 体重38.7kg JCS1～3 血圧101/57㎜Hg 心
拍数101ｂｐｍ SpO2：98％(2L nasal) Na:125mEq/L
K:2.5 mEq/L
Alb
3.2g/dL
輸液療法の進め方ノート―体液管理の基本から手技・処方までのポイントがわかる から引用 改変 → 経口(グルコンサンＫ細粒)にて補正緊急性のある場合
Ｋ≦2.0ｍEq/L、神経麻痺、重症不整脈
生食500ml＋KCL20mEqを１時間かけて
DIV
〈初期治療〉
• 60代男性 腹痛を主訴に救急搬送。大量の腹水の貯留を認める。 背景にはアルコール性非代償期肝硬変。救急外来で腹水穿刺を 施行後入院。身長150㎝ 体重38.7kg JCS1～3 血圧101/57㎜Hg 心拍数101ｂｐｍ SpO2：98％(2L nasal) Na:125mEq/L K:2.5 mEq/L Alb：3.2g/dL 補充速度 補充濃度 末梢静脈路 血清K濃度原則 20mEq以下、最高 でも40mEq以下に 血管痛を起こすた め、20～40mEq/L 以下に 中心静脈経由 右心系のK濃度が 急に上がるリスクが あるため、20mEq/ 時以下に 100～200mEq/L 以下 Day 1 2 3 6 7 8 K 2.6 2.6 3.3 4.1 4.3 4.0 グルコン酸K 4mEq/g 9g分3
〈経過〉
症例⑤高Ｋ血症
• 60代男性。HCCに伴う胃静脈瘤の治療で入院中に倦怠感を訴える。
造影剤による腎機能低下あり。心拍数28bpm。Alb 2.8g/dl
Na:133mEq/L K:6.4mEq/dL
「救急・ICUの体液管理に強くなる」 編集：小林修三 土井研人 羊土社 →①カルチコール10mlを３分以上かけて緩徐に静注 ②GI療法：regular insulin10単位+50％ブドウ糖液 50～100mlを急速静注or regular insulin10単 位+10％ブドウ糖液500mlを持続点滴③ケイキサレート15～60gを経口or注腸投与 →フロセミドでK排泄を促す
一時ペーシン グ
カロリー・タンパク質
BEE＝Harris-Benedict式
• 男性：BEE=66.47+13.57×体重(kg)+5.00×身長(㎝)-6.78×年齢 • 女性：BEE=655.14+9.56×体重(kg)+1.85×身長(㎝)-4.68×年齢必要kcal量＝ＢＥＥ(基礎エネルギー量)×活動係数×ストレス係
数
→非侵襲時150～200 侵襲時80～150 腎不全：300～500 ｃｆ、ハイカリックRF500ｍｌ：1000cal/袋 アミノレバン400ｍｌ：窒素含有量4.8g →1000/4.8≒210必要
アミノ酸量＝ＮＰＣ/Ｎ(non-protein calorie/nitorogen)
BEEは簡便な方法でもOK！
25～30kcal×体重(kg)
→これを適切に調整しないとAｌｂが低下 して水がたまりやすくなります！⑥重症急性膵炎
• 40代男性。40℃の発熱と腹痛を主訴に来院。急性膵炎の診断で入
院。入院3日目にCV挿入。
中心静脈栄養
を開始。身長176㎝ 体重
96.2kg 血圧167/84mmHg HR84bpm 体温38.3℃ WBC：20,750
Alb：2.3 CRP：47.18 UN：29.4 Cre：1.88 Na：139mEq/dL K:3.8mEq/dL
Cl:100mEq/dL
輸液・栄養製品組成早見表 大塚製薬 より抜粋 必要kcal量＝ＢＥＥ(基エネルギー量)×活動係数×ストレス係数 →急性膵炎のストレス係数は重度熱傷と同じといわ れている →計算では3500～4000kcal必要• 40代男性。40℃の発熱と腹痛を主訴に来院。急性膵炎の診断で入 院。入院3日目にCV挿入。中心静脈栄養を開始。身長176㎝ 体重 96.2kg 血圧167/84mmHg HR84bpm 体温38.3℃ WBC：20,750 Alb：2.3g/ｄｌ CRP：47.18 UN：29.4 Cre：1.88 Na：139mEq/dL
K:3.8mEq/dL Cl:100mEq/dL ICU1 2 3 4 5 6 7 Aｌｂ 3.0 2.4 2.4 2.2 2.2 2.3 2.1 尿量ｍｌ 1225 3820 3765 3050 1965 1990 2065 エルネオパ2号1000ml ×2 5％ブドウ糖500ml×1≦30ml/ｈｒ ラシックス 一般病棟へ 転棟し経腸 栄養開始
