序 文
Nocardiaは土壌中に広く存在する好気性の弱毒
菌であり，免疫能が低下した患者の日和見感染の 原因菌と考えられてきたが，最近は慢性肺疾患に 続発した報告もされている．また，治療はサルファ 剤，特に ST 合剤が有効と言われている．今回我々 は気管支拡張症に続発し，sulfamethoxazole-tri- methoprim（ST 合剤）では治療困難で，sparflox- acin が著効した肺ノカルジア症の 1 例を経験し たので報告する．
症 例 症例：48 歳，女性，主婦．
主訴：血痰，肺の多発性空洞性病変の精査．
既往歴：22 歳の時に肺結核に罹患し，その後続 発性の気管支拡張症にて頻回に血痰を認め，25 歳の時に右下葉切除を受けた．
現病歴：30 歳頃より肺の感染のため血痰があ り，入退院を繰り返して止血剤の点滴治療を受け ていた．平成 10 年 2 月，胸写で右上葉に直径 1cm の空洞性病変を認め，その後，壁が肥厚するため 4 月に精査加療目的にて入院となった．
来 院 時 現 症：身 長 157cm，体 重 46.5kg．体 温 36.9 度．胸 部 の 聴 診 に て，右 下 肺 野 に crackles を聴取した．
検査成績：血液検査では，血沈の 1 時間値が 54 mm と軽度亢進していたが，白血球は 4,900!mm3, CRP は 0.2mg!dl と正常であった．血液ガスでも PO2は 79Torr と低酸素血症は認めず，生化学お よび免疫学的検査でも異常は認めなかった．ツベ ルクリン反応は 42×50mm と陽性であったが，ガ フキーは陰性であり，喀痰の結核菌および非定型 好酸菌の PCR も陰性であった．
入院時胸部 X 線・CT 写真：両肺野にびまん性 の結節状陰影が散在し，右上下肺野に空洞性病変 を認めた．右 S2および中葉に厚い壁を有する cav- ity を認め，cavity 周囲には小葉間隔壁の肥厚がみ られた（Fig. 1）．
喀痰塗抹のグラム染色ではグラム陽性の樹枝状 の菌体を認め，好中球も反応しており，ノカルジ ア症が疑われた（Fig. 2）．また，培養にて生育した コロニーをチール・ニールセン染色すると菌体は 抗酸性を示し，ノカルジア症と診断した．同菌は生 化学的性状からNocardia asteroidesと同定された．
ノカルジアの病原性評価を目的として，喀痰を 透過型電子顕微鏡で調べた．その結果，菌体を貪 食する好中球が認められノカルジアの病原性が確 認された（Fig. 3）．
喀痰 中 よ り 分 離 さ れ たNocardia asteroides4 株 の各種抗菌薬に対する最小発育阻止濃度（MIC）を 調べた．その結 果，sparfloxacin の MIC は 0.1〜
肺結核後の気管支拡張症に続発し，スパルフロキサシンが 著効した肺 Nocardia asteroides 症の 1 例
杏林病院内科1），長崎大学熱帯医学研究所内科2）
佐藤 哲史
1）大石 和徳
2）渡辺貴和雄
2）永武 毅
2）（平成 13 年 10 月 15 日受付）
（平成 13 年 11 月 26 日受理）
臨 床
別刷請求先：（〒859―3211）佐世保市早苗町 491―14
杏林病院内科 佐藤 哲史
Key words： Nocardia asteroides,bronchiectasis, sparfloxacin 212
感染症学雑誌 第76巻 第 3 号
0.39µg!ml，levofloxacin は 0.78〜1.56µg!ml，mi- nocycline お よ び imipenem は 1.56〜3.13µg!ml，
ST 合剤は 12.5µg!ml であり，sparfloxacin の感受 性が良好であった．
臨床経過：当初 ST 合剤（MIC 12.5µg!ml）で治 療して，喀痰中の菌量は減少したが除菌できな かったため，感受性が良好な sparfloxacin（MIC 0.1〜0.39µg!ml）に変更したところ投与 2 日後に 菌は陰性化した（Fig. 4）．Erythromycin は気管支 拡張症の治療薬として発症前より投与されていた．
治療開始 3 カ月後の胸写および胸部 CT では右 上中葉の空洞性病変は壁が薄くなり，cavity 周囲
の炎症も改善した（Fig. 5）．その後，空洞は消失した．
考 察
肺ノカルジア症は比較的稀な疾患で免疫能が低 下した患者に発症が多いとされており，本邦でも，
血液疾患1），腎移植後2），ステロイド長期内服中3）4）
の患者への発症が報告されている．また，最近は 気管支拡張症5）〜7），非定型抗酸菌症8）など既存の慢 性肺病変に続発した症例9）10）も報告されている．
本症例は免疫不全状態となる基礎疾患は有しな いものの，22 歳の時に肺結核に罹患し，続発性の Fig. 2 Photomicrograph of Nocardia asteroides on
the smear of sputum, showing Gram-positive bran- ching body（Gram stain×200）.
Fig. 1 Chest X-ray film & CT scan on admission showed diffuse nodular shadows in the bilateral lung fields and multiple cavity formations with thick wall in the right upper and lower lung fields.
Fig. 3 Photoelectromicrograph on sputum, showing Nocardia asteroides（large arrow）phagocyted by neutrophils（small arrow）（×14,000）.
肺ノカルジア症とスパルフロキサシン 213
平成14年 3 月20日
気管支拡張症にて 25 歳の時に右下葉切除術が施 行されており，肺の局所的な免疫能の低下は示唆 される．
肺ノカルジア症には特徴的な臨床症状は無く，
胸部 X 線所見も肺炎像，結節性陰影，びまん性粒 状 影，胸 水 貯 留 と 多 彩 で あ る と 報 告 さ れ て い る11）．本症例の場合は空洞を伴う結節性陰影を呈 しており，肺結核および非定型抗酸菌症との鑑別 を必要とした．
治療はサルファ剤，特に ST 合剤が有効とされ ている．そのため，入院当初 ST 合剤を投与した
が，喀痰培養にて菌は検出された．菌の MIC が最 も良好な sparfloxacin に変更後には，菌は陰性化 し，胸部 CT でも改善を認めた．本症例では，spar- floxacin が著効したが，これは sparfloxacin がNo-
cardia asteroidesに対して強い抗菌力を有するのに
加え，喀痰中への移行が良好であるため12）と考え られる．これについては，木村ら4）も同様の成績を 示している．
Nocadia は土壌の常在菌であるが，気管支拡張 症など慢性呼吸不全患者の肺内常在菌として存在 し，免疫状態が低下したときに発症するとの報告 Fig. 4 Clinical course of this case.
Fig. 5 Chest X-ray film & CT scan after therapy showed multiple cavity formations with thin wall in the right lung.
佐藤 哲史 他 214
感染症学雑誌 第76巻 第 3 号
がある10）．本症例の場合，環境からの感染の有無 を明らかにするため，自宅の庭土や室内の塵芥を
採取してNocardia検出を試みた．その結果，室内
の流し台より 1 検体のみNocardia asteroidesが検 出された．菌の同一性を調べるために，患者分離 株と環境分離株の DNA を抽出して，RAPD 法で 遺伝子パターンの比較検討を行った．その結果，
両株は明らかに異なっており，環境からの感染を 裏付けることは出来なかった．（結果は提示せず）
稿を終えるにあたり，菌の同定および DAN レベルでの 検討をしていただいた千葉大学真菌医学研究センター高 分子活性分野の三上 襄先生に深謝致します．尚，本論文 の要旨は第 68 回日本感染症学会西日本地方会総会で発表 した．
文 献
1）大湾勤子， 洲鎌いち子， 大浜 篤， 伊志嶺朝彦，
比嘉 太，仲本 敦，他：くすぶり型成人 T 細胞 白血病に併発したニューモシスチス・カリニ肺 炎と肺ノカルジア症．日胸疾会誌 1994；32：
581―6.
2）阿部聖裕，近藤圭一，藤野 俊，平澤 泰，横山 彰仁，河野修興，他：腎移植後に発症した肺ノカ ルジア症を合併したリポイド肺炎の 1 例．日胸疾 会誌 1996；34：737―40.
3）道鎮明晴，佐藤未来，山中秀之，高橋 享，鈴木 潤一，山口悦郎，他：クッシング症候群に合併し た肺ノカルジア症の 1 例．日胸疾会誌 1999；
37：125―9.
4）木村一博，廣井真弓，外山勝弘，北條貴子，梁
英貴，中田正幸，他：ST 合剤とスパルフロキサシ ンの併用が著効した肺ノカルジア症の 1 例．日胸 疾会誌 2000；38：702―5.
5）加藤正一：BAL が診断，治療効果判定に有効で あった気管支拡張症に合併した肺ノカルジア症 の 1 例．気管支学 1996；18：590―3.
6）Cremanes MJ, Menendez R, Santos M, Gobernado M：Repeated pulmonary infection by Nocardia asteroides complex in a patient withbronchiecta- sis. Respiration 1998；65：211―3.
7）中川義久，具嶋泰弘，玉野井優水，後藤俊臣，佐
藤 宏，松本芳彬，他：気管支拡張症に続発した
Nocardia asteroides 肺 炎 の 1 例．呼 吸 1994；
13：94―7.
8）大西 尚，藤山理世，冨岡洋海，多田公英，山本 剛，阪下哲司，他：非定型抗酸菌に合併した肺 No- cardia farcinica 感染症の 1 例．感染症誌 2000；
74：274―7.
9）Taniguchi H, Mukae H, Ashitani J, Ihi T, Saka- moto A, Kohno S,et al.：Pulmonary Nocardia oti- tidiscaviarum infection in a patient with chronic respiratory infection . Intern Med 1998 ； 37 ： 872―6.
10）Menendez R, Cordero PJ, Santos M, Gobernado M, Marco V：Pulmonary infection with Nocardia species ； a report of 10 cases and review . Eur Respir J 1997；10：1542―6.
11）Feigin DS：Nocarciosis of the lung：chest radio- grafic findings in 21 cases. Radiology 1986；159：
9―14.
12）大石和徳，松本慶蔵，渡辺貴和雄，隆杉正和，宇 都宮嘉明，苑田文成，他：呼吸器感染症における sparfloxacin の有用性 ．CHEMOTHERAPY 1991；39：366―77.
A Case Report of Pulmonary Nocardiosis Associated with Bronchiectasis after Pulmonary Tuberculosis Succcessfully Treated with Sparfloxacin
Satoshi SATOH1）, Kazunori OISHI2）, Kiwao WATANABE2）& Tuyoshi NAGATAKE2）
1）Department of Internal Medicine, Kyorin Hospital
2）Department of Internal Medicine, Institute of Tropical Medicine, Nagasaki University
A 48-year-old female with bronchiectasis after pulmonary tuberculosis was admitted to our hos- pital because of bloody sputum and multiple cavity formation in the right lung. Chest X-ray &CT films revealed diffuse nodular shadows and cavity formation with a thick wall.Nocardia asteroides was isolated from the stum but no other pathogenic bacteria was isolated. Administration of sulfame- thoxazole-trimethoprim is not effective. The results of an MIC test for antimicrobial agents led to treatment with sparfloxacin and the clinical symptoms and cavity formations in the rigth lung im- proved.Nocardia asteroidesmay cause exacerbation of bronchiectasis.
〔J.J.A. Inf. D. 76：212〜215, 2002〕
肺ノカルジア症とスパルフロキサシン 215
平成14年 3 月20日
