緒 言
侵襲性ア ス ペ ル ギ ル ス 症 は 後 天 性 免 疫 不 全 症 候 群
（Acquired immunodeficiency syndrome : AIDS）の出 現・悪性腫瘍に対する化学療法の増加・臓器移植数の増 加・自己免疫疾患に対する免疫抑制剤使用の増加等によ り発症の危険性は増加している1）が，気管気管支炎は比 較的稀である．今回我々は気管支鏡検査にて組織学的に アスペルギルス性気管支炎と診断し，イトラコナゾール の経口投与にて改善した 1 症例を経験したので報告す る．
症 例
症例：62 歳，女性．
主訴：発熱，湿性咳嗽，呼吸困難．
既往歴：41 歳，糖尿病．45 歳，C 型肝炎．
家族歴：特記事項なし．
生活歴：飲酒，喫煙歴なし．
現病歴：2001 年 4 月 13 日より発熱及び湿性咳嗽が出 現した．4 月 16 日に近医を受診し，胸部 X 線写真上両 側肺野に異常陰影が認められた．細菌性肺炎としてセフ ミノクス（CMNX），イミペネム・シラスタチン（IPM
!
CS），ミノサイクリン（MINO）を投与されるも改善せず，精査加療目的にて 4 月 23 日に当科紹介入院となっ た．
入 院 時 現 症：身 長 155 cm，体 重 48 kg，血 圧 127
!
96 mmHg，脈拍 98!
分，体温 37.3℃，経皮酸素飽和度 94％，ばち指なし．心音：清，呼吸音：両側全肺野で呼気時に 連続性ラ音を聴取．腹部にも異常を認めず，表在リンパ 節も触知しなかった．自覚的には Hugh-JonesIV 度の呼 吸困難を認めた．
入院時検査成績（Table 1）：白血球数の軽度増加，軽 度の貧血，血清 LDH の上昇，血清 CRP 及び血清
β
-D―グルカン値の高値陽性，アスペルギルス沈降抗体陽性な どが認められた．血清 AST・ALT は共に正常であった が，HbA1Cが 10.2％ と糖尿病のコントロールは不良で あった．喀痰培養ではアスペルギルス属が検出された．
また塗抹にて抗酸菌染色で Gaffky 1 号が検出され，液 体培地が陽性となり，DDH 法にて
Mycobacterium gor- donae
が検出された．入院時画像所見（Fig. 1）：胸部 X 線写真では，両側 肺野の多発浸潤影と，左上肺野の空洞を伴う結節影が認 められた．5 月 8 日撮影の胸部 CT では左肺上葉に空洞 を伴う結節影，両側肺野の気管支壁肥厚像及び胸膜直下 の多発浸潤影が認められた．
臨床経過（Fig. 2，3）：入院時の喀痰塗抹の抗酸菌染 色にて Gaffky 1 号であったため肺結核を疑い，イソニ アジド（INH），リファンピシン（RFP），ストレプトマ イシン（SM）の投与を開始した．血清
β
-D グルカン高 値陽性であり深在性真菌感染も否定できず，フルコナ ゾール（FLCZ）の 1 日 200 mg 経口投与も併用した．●症 例
イトラコナゾールにて軽快したアスペルギルス性気管支炎の 1 例
大中原研一
1）溝口 亮
1）岩見 文行
1）川畑 政治
2）納 光弘
2）要旨：侵襲性アスペルギルス症は日和見感染症として一般的であるが気管気管支炎は比較的稀である．我々 は気管支鏡検査にてアスペルギルス性気管支炎と診断し，イトラコナゾールの経口投与にて軽快した 1 症 例を経験した．症例は 62 歳の女性．糖尿病・慢性 C 型肝炎を指摘されていた．発熱・湿性咳嗽が出現し，
他院にて細菌性肺炎として加療されるも改善せず，当院紹介入院となった．気管支鏡検査にてアスペルギル スによる気管支壁への浸潤を確認し，アスペルギルス性気管支炎と診断した．胸部 X 線写真及び胸部 CT に て左上肺の空洞性結節影と両側肺の多発浸潤影が認められたが，組織学的には診断確定に至らなかった．イ トラコナゾール 1 日 200 mg の経口投与を開始したが，胸部 X 線写真上異常陰影の増悪及び血清
β
-D グル カン値の上昇が見られたため，1 日 300 mg に増量し，検査結果及び画像所見の改善が得られた．キーワード：侵襲性アスペルギルス症，気管気管支炎，イトラコナゾール Invasive aspergillosis，Bronchitis，Itraconazole
〒899―5293 鹿児島県姶良郡加治木町木田 1882
1）国立療養所南九州病院呼吸器内科
〒890―8520 鹿児島県鹿児島市桜ヶ丘 8 丁目 35―1
2）鹿児島大学医学部第 3 内科
（受付日平成 14 年 2 月 25 日）
Table 1 Clinical data on first admission
Urinalysis mg/dl
15.63 CRP
CBC
1 ＋ Protein
mg/dl 286 BS
/mm3 8,290 WBC
2 ＋ Glucose
% 10.2 HbA1c
% 87.5 Neu
（−）
Blood Others
% 7.4 Lymp
Sputum culture
（−）
HBs-Ag
% 3.6 Mono
Staphylococcus epidermidis 2 ＋
（＋）
HCV-Ab
% 1.0 Eos
Candida albicans 2 ＋
（−）
ATLA
% 0.5 Baso
3 ＋ Aspergillus spp.
（−）
TPHA /mm3
317 × 104 RBC
Acid-fast bacteria
（−）
Aspergillus Ag g/dl
9.9 Hb
1 Smear Gaffky
（＋）
Aspergillus Ab /mm3
13.2 × 104 Plt
Mycobacterium gordonae
（−）
Candida Ag Biochemistry
negative Tuberculin skin test
pg/ml 39.21
（1-3）β-D glucan IU/L
21 AST
U/ml 52.8 IgE
IU/L 15 ALT
negative Mycoplasma Ab
mg/dl 6.1 BUN
negative Cold agglutination reaction
mg/dl 0.52 CRE
Chlamydia pneumoniae Ab IU/l
461 LDH
IgA 2.13 mEq/L
134 Na
IgG 3.03 mEq/L
2.5 K
mEq/L 92 Cl
mEq/L 7.4 Ca
mEq/L 6.7 TP
また細菌性肺炎の合併も否定できず，4 月 30 日よりイ ミペネム・シラスタチン及びミノサイクリンを再開し た．
4 月 27 日に施行した気管支鏡検査にて右上葉枝入口 部・右底幹・右 B6入口部に白苔が認められ，右上葉枝 入口部の生検にて気管支壁内に二分岐性の有隔菌糸の侵 入を認めた（Fig. 4）．また気管支粘液の培養にてアスペ ルギルス属が検出され，アスペルギルス性気管支炎と診
断した．
左肺上葉の結節影に対し経気管支肺生検を試みたが，
検体不適当で診断には寄与しなかった．なお，気管支粘 液の培養では抗酸菌は検出されなかった．
以上の結果からアスペルギルス性気管支炎と診断し，
5 月 8 日よりイトラコナゾール 1 日 200 mg の経口投与 を開始し，それ以外の薬剤は中止した．喘鳴は塩酸プロ カテロールの吸入頓用のみで 5 月中旬には軽快した．発 Fig. 1 （A）A chest radiograph taken on admission, showing diffuse shadows in both lung fields.（B）Chest
CT films taken on May 8, showing a nodular lesion with a cavity in the left S1＋2, bronchial wall thickening and infiltrates in both lung fields.
283 アスペルギルス性気管支炎の 1 例
熱・全身倦怠感もイトラコナゾール投与後すぐ改善して いたが，5 月 28 日頃より再び発熱・咳嗽が出現し，胸 部 X 線写真上右上肺野の浸潤影が増悪した（Fig. 5）．
血清 CRP 値が再上昇し，細菌性肺炎の合併が疑われ た．レボフロキサシン（LVFX）・クラリスロマイシン
（CAM）投与により症状は改善したが，胸部 X 線写真 及び胸部 CT 上浸潤影は改善せず，左上肺野の空洞性結 節影も増大した．
肺非定型抗酸菌症やその他のびまん性肺疾患の合併を 疑い，6 月 6 日に気管支鏡検査を再度施行した．前回見
られた気管支壁の白苔はほぼ消失していた．左肺上葉の 空洞性結節影に対する経気管支肺生検では多核白血球の 浸潤が著しい肉芽組織が得られた．多発浸潤影に関して は気管支肺胞洗浄を施行したが診断に特異的な所見は得 られなかった（Table 2）．
LVFX と CAM の投与にて血清 CRP 値は低下したも のの，多発浸潤影・空洞性結節影は改善せず，血清
β-D
グルカン値が上昇したことから，肺野病変はアスペルギ ルス感染の増悪と考えた．イトラコナゾールを 6 月 7 日 より 1 日 300 mg に増量したところ，胸部 X 線写真上改 Fig. 2 Clinical course（1）Fig. 3 Clinical course（2）
Table 2 Bronchoalveolar lavage fluid（BALF）
findings（rt. B5b）
ml 105/160 Fluid recovery rate
/ml 1.4 × 105 Total number of cells
% 84.5 Macrophages
% 12.5 Lymphocytes
% 2.0 Neutrophils
% 1.0 Eosinophils
Lymphocyte subsets
% 35.1 CD4
% 49.2 CD8
0.71 CD4/CD8
ClassⅠ Cytology
Staphylococcus epidermidis 3 ＋ Culture
Candida spp. ＋
善が見られ，血清
β
-D グルカン値及び血清 CRP 値も低 下した．全身状態も良好にて 6 月 29 日に退院とした．退院後もイトラコナゾールの 1 日 300 mg 経口投与を続 行して経過観察したところ，血清
β
-D グルカン値は正 常範囲まで低下し，全身状態も安定した．現在外来治療 続行にて経過観察中であり，画像所見も改善が認められ ている（Fig. 6）．考 案
アスペルギルス性気管気管支炎の頻度は侵襲性肺アス ペルギルス症患者の約 10％ と比較的稀である2）〜5）．本症 例には基礎疾患として糖尿病と慢性 C 型肝炎が存在す
るが，Kemper らは気管支炎患者の約 25％ には AIDS や臓器移植歴，悪性腫瘍の既往はないと報告しており6）， 明らかな免疫抑制のない患者も罹患する可能性があると 考えられる．
症状は本症例の様に発熱及び咳嗽7）や喘鳴8），さらには 喀血9）などが報告されているが有症状率は約 80％ であ り1），肺移植後に発症した 6 例全てが無症状であったと の報告5）もある．
侵襲性肺アスペルギルス症の病型及び画像所見は，
（1）血管侵襲性アスペルギローシス（菌体が肺組織及 び小動脈に侵襲し，血管閉塞による肺梗塞を呈する）
（2）アスペルギルス性細気管支炎（菌体が主に細気管 支腔内で増殖し，血管内への侵襲は軽度）
（3）急性気管気管支炎（菌体が気管，主気管支及び区 Fig. 4 （A）Bronchoscopic finding : the mucosa is covered in a white mucus layer.（B）Biopsy specimen : As-
pergillus hyphae invade necrotic tissue in the bronchial wall.（H.E. stain）
Fig. 5 A chest radiograph taken on May 30, 2001, showing new infiltrates in the right upper fields.
285 アスペルギルス性気管支炎の 1 例
4/21 5/8 6/1
域気管支内腔で増殖）の 3 型に分けられる10）11）． CT 所見は，病型（1）が結節影の周囲にスリガラス 状陰影を伴い（halo sign），病型（2）が気管支周囲の斑 状硬化像や小葉中心性結節，病型（3）が正常もしくは 非特異的である．
本症例は入院時の胸部 CT にて両側肺の多発浸潤影・
空洞性結節影及び気管支壁の肥厚像が見られた．
気管支鏡にて右上葉枝入口部・右底幹・右 B6入口部 にアスペルギルスの直接浸潤を確認し，胸部 CT では同 部位に気管支壁の肥厚及び気管支周囲の浸潤影が見ら れ，病型（3）と診断した．
左上肺野の空洞性結節影は採取検体の Grocott 染色に て真菌菌体が証明できず，また培養でも有意な病原体は 証明できなかったが，入院前の CT と比較して結節影が 空洞化し，周囲に低吸収域が出現した（Fig. 7）ことか
ら病型（1）と考えた．イトラコナゾール投与のみで陰 影が縮小したこともこれを支持すると考えられる．
多発浸潤影に関しては肺生検を試みたが検体が不適当 であり，気管支肺胞洗浄液の細胞診及び真菌培養にてア スペルギルス属も検出されなかった．塩酸プロカテロー ルにて聴診上連続性ラ音が消失したためアレルギー性気 管支肺アスペルギルス症（ABPA）や好酸球性肺炎を疑っ たが， 血清 IgE 及び末梢血中の好酸球増加は見られず，
気管支肺胞洗浄液の好酸球増加も認められず否定的で あった．また喀痰培養より非定型抗酸菌の検出は一度の みであり，非定型抗酸菌症も考えにくかった．抗生剤で は陰影の改善がなく，イトラコナゾール投与後に改善し ている為，CT 所見と考え合わせ病型（2）の可能性を 考えた．すなわち，本症例はアスペルギルスが証明され たのは気管支壁のみであるが，肺野病変も含め肺アスペ Fig. 6 A chest radiograph（A）and chest CT films（B）, showing radiological improvement.
Fig. 7 Chest CT films showing a nodular lesion in the left S1＋2. The nodule cavitates and shows an air cres- cent sign.
ルギルス症と考えられた．
治療に関してはアンフォテリシン B の静脈注射やイ トラコナゾールの経口投与が第一選択であり1），予後は 報告により様々である3）11）．本症例ではイトラコナゾー ルの経口投与を選択したが，保険適応の使用量の上限で ある 1 日 200 mg では治療効果が不十分であり，1 日 300 mg に増量し改善が得られたが，米国の治療指針等では 1 日 400 から 600 mg の使用が適切1）となっている．今回 イトラコナゾールの血中濃度測定は行っていないが，イ トラコナゾールの投与量については保険適応量の見直し が必要と考える．
以上イトラコナゾール経口投与にて軽快したアスペル ギルス性気管支炎の 1 例を報告した．侵襲性アスペルギ ルス症の中で気管気管支炎は比較的稀であり，気管支鏡 検査等積極的な検索が診断確定に有用と考えられた．
本論文の要旨は，第 47 回日本呼吸器学会九州地方会総会
（平成 13 年 11 月，熊本市）において発表した．
謝辞：本症例の病理組織診断について御教授いただいた国 立療養所南九州病院研究検査科脇本譲二先生，呼吸器外科廣 津泰廣先生に深謝いたします．
文 献
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11）Webb WR, Mu!ller NL, Naidich DP : High-Resolution CT of the Lung, third edition. Philadelphia, Lippincott-Raven, 2000 ; 339―344.
Abstract
A Case of Aspergillus Bronchitis with Effective Oral Itraconazole
Kenichi Oonakahara
1）, Akira Mizoguchi
1）, Fumiyuki Iwami
1）, Masaharu Kawabata
2）and Mitsuhiro Osame
2）1）Division of Respiratory Medicine, National Sanatorium, Minamikyusyu Hospital, Kagoshima, Japan
2）Third Department of Internal Medicine, Kagoshima University School of Medicine, Kagoshima, Japan
A 62-year-old woman with diabetes mellitus and chronic hepatitis C was admitted to our hospital because of fever and productive cough. A thoracic CT scan demonstrated a cavity in the left upper lobe, thickening of the bronchial walls and multiple subpleural infiltrates. Fiberoptic bronchoscopy revealed aspergillus bronchitis. The patient was treated with 200 mg
"
day of oral itraconazole, but no effect was seen. Treatment with 300 mg"
day of oral itraconazole, however, resulted in improvement of the symptoms and resolution of the radiographic abnor- malities. We report a rare case of aspergillus bronchitis.287 アスペルギルス性気管支炎の 1 例
