Title
[原著］亜急性の経過をとった原因不明のびまん性間質性
肺炎・肺線維症の一剖検例
Author(s)
豊見山, 寛; 兼島, 洋; 下地, 克佳; 金城, 勇徳; 中富, 昌夫; 小
張, 一峰; 松井, 克明
Citation
琉球大学保健学医学雑誌＝Ryukyu University Journal of
Health Sciences and Medicine, 5(1): 65-74
Issue Date
1982
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/4127
琉大保医誌5(1) : 65-74, 1982.
亜急性の経過をとった原因不明のびまん性
間質性肺炎・肺腺推症の-剖検例
琉球大学医学部第一内科 豊見山 寛 兼島 洋 下地 克佳 金城 勇徳 中富 昌夫 小張 -峰 琉球大学医学部第一病理松井克明
は じ め に 原因不明のびまん怪聞質性肺炎・肺線維症の 発生頻度は人口10万対3人程度であり,比較的 緬な疾患といえる.最近,約1年3ケ月の経過 で死亡した本症の一例を経験したので若干の文 献的考察を加えて報告する. 症 例 患者: 53才男子,管理職 主訴:労作時の息切れ 家族歴: 特記すべき事なし 既往歴: 昭和51年両側腎結石症の手術.粉 塵環境下での作業歴や常用薬はなく,肺疾患の 既往もない.タバコは20才より50才まで20-30 本/日.アルコールは20才より50才までウイス キー5-10杯/日. 現病歴:昭和55年3月頃,労作時の軽度の 息切れを自覚したが放置した.昭和56年1月頃 より息切れが増強したため,近医を受診し胸部 Ⅹ線写真の異常を指摘され, 2月9日精査加蝶 の目的で当料に入院した.発熱,咳轍,塔俵は みられなかった. 入院時現症:身長159cm,体重63kg,体温 36.3℃,血圧136/90mmHg,脈拍78/min.整,呼 吸数22/mm.,整,指虹の太鼓ばち指(+),チア ノーゼ:-),起座呼吸.(-).胸部では右下背部で吸 気末期にVelcro Ralesを聴取した.心音純. 腹部は異常なく,神経学的異常所見なし.表在 リンパ節も触知されなかった.66 豊見山 寛 ほか 入院時一般検査(Table 1) : GPT60IU /Lとやや高値である以外には特に異常所見な く免疫グロブリン値も正常であった. CRP, RA,ツベルクリン反応はいずれも陰性であっ -t-. 胸部Ⅹ線所見 Fig. 1 : 右上肺野に網状 結節状陰影,両側中下肺野には小輪状影が認め られた.肺野の縮小はなかったが右横隔膜の辺 緑は不明瞭であった. 胸部CTscan(Fig. 2):両側下肺野の蜂寓 状構造が明確に認められた.
Fig. 1. Chest roentgenogram on admission.
原因不明のぴまん性間質性肺炎・肺線維症
右気管支造影: 下葉気管支の壁不整,横縞 および分岐関大が認められ,この所見は周辺肺 組織による牽引の結果と考えられた.
気管支鏡検査:右B¥ B5の外側への偏位,
Pulmonary Function Test vc 2211 (ml) %vc 63.7 % TV 563 (ml) FRC 222U (mり RV 1363 (ml) TLC 357q ml) RV/TLC 38.1 (%) Fevi.0 1680 (mり Fevi.0% 82.3 (%) 67 B6の内方-の偏位, B7の前方-の偏位および B8・9,10の分岐角の著明な関大を認め,これらの 変化も同様の機序によるものと考えられた.
Blood Cas Analysis PH 7.叫O P02 81 (mmHg) PCO2 31 (mmHq) SaO2 96 (%) HC0,- 21 (mEq/L) BE -2 A-aDo2 28 (mmHg) DLco 14.叫(mHmin/mmHg] (Pred.DLco 21.叫 ml/min/mmHg)
Table 2. Pulmonary function and blood gas analysis.
肺機能検査及び血液ガス分析(Table 2 ) : 1秒率は80%と正常であったが%VCは63.7 % と拘束性換気障害のパターンを示した.肺拡散 能は14.4m」/min/mmHgと低下を認めた. P02は81 torrと軽度に低下し, PC02も34torrとやや低下 がみられた A-aD02も28mmHgと解経がみられた. 心電図: 虚血性ST変化, T波の変化や肺性 Pなどの所見は認められなかった. T rea tm en t
P r ed n iso lon e 40 m g B e ta m e th aso n e 3m g ーM e th y トP re . aOm g ー C P A 5 0m g ー A zath io- P lO Om g C T M 2g A B PC 2g P IP C 2g B o d y T em p e ra tu re S -T 9昌0Mm 笥0m g C o u g h ′S p u tu m D y sp n ea B loo d g as P H 7 no 7 .1)1 7 .4 1 7. 叫5 7 .3U 7 .33 P O ; 8 1 5 9 斗6 <J7 2 1 36 p C O i 3 叫 33 33 3 5 36 叫2 R o o m a ir R oo m a ir O 23 (1/m ) 0 310的 O jIOO s N a sa l H ato r R es p . FU nc t on %v c 6 3 .7 5叫.7 50 .3 D L co 川 ii 12 .1 10 .9 C R P (l) ド (+ ) 5 (+) E S K Im m h ー 2 1 6
S p uta c u ltu re K .ae rog e n e s
B loo d c u tu re 【l】 卜 )
D ate M a r. A p r . M ay
68 里見山 寛 ほか
Fig.4. Histological finding of the specimen obtained by transbronchial lung biopsy. 100× 入院後の臨床経過(Fig. 3 以上より原 因不明のぴまん怪聞質性肺炎・肺線維症と考え て経気管支肺生検を施行した.病理組織所見 (Fig. 4)で末梢気道周辺の問質にリンパ球, 好中球を主体とする細胞浸潤が認められたこと から,ステロイドの効果がある程度期待できる ものと判断して, 2月24日から Prednisolone 60mg/日より開始したが3月6 E]頃から咳蠍, ロ客疾, 37℃前後の発熱が出現し,息切れも増強 した.肺拡散能も12.4m」/min/inmHgと著明に低下 してきたためPrednisoloneは無効と判定して40 mg/日に減量した.呼吸困難はさらに増強する ため4月11日よりBetamethasone 3mg/日に変 更し4月13日からはCyclophosphamicie50mg 日 を併用したが,短時間の歩行でも息切れが強く なりP02も40-50torrに低下した. 5月16日より 38℃以上の発熱が出現し,曝疾培養では明確な 原因菌は検出できなかったが臨床症状より気道 感染症を考えて, ABPC, ㌻T合剤, GM等を投 与した. 5月21日,急速に呼吸困難,チアノー ゼが増強LP02 21torrとなったため, Respi-ratorによる呼吸管理を開始したが, FIO21.0で もP02の改善はみられなかった. 6月1日,突 然血圧下降し心電図上II, III, Vl, V2および V3誘導でST上昇を認めたため急性心筋梗塞と 診断し諸処置を行ったが同日死亡した.仝経過 は1年3ケ月であった. 剖検所見: 肉眼的には肺表面に直径数mmの 実質性結節が観察され,割面では充実性肉様を 示した Fig. 5).組織所見では,肺胞壁は著明 な線維増生およびリンパ球や形質細胞を主体と する細胞浸潤によって著しく肥厚し,肺胞腔は 狭小化または消失していた(Fig. 6).一部で は嚢状に拡大し気管支上皮化生も認められた (Fig. 7 ).マツソン体はみられずUsual Inteト stitial Pneumoniaと診一断された.剖検は死亡し てから約2時間後に行われたが,心臓には右室 後壁中隔寄りに旧い梗塞像を認めたのみで,前 壁,下壁には新鮮な梗塞は確認されなかった. 考 按 I 疾患の概念: 1944年, HammanとRich は急速な経過をとり,呼吸不全,心不全が進行
原因不明のぴまん性間質性肺炎・肺線維症
Fig.5. Macroscopic finding of the lung on autopsy.
Fig. 6. Histological finding.
Collapse or dilatation of alveoli with infiltration of lymphocytes and polynuclear cells and fibrosis.
left 40× right 100 X
70 豊見山 寛 ほか
Fig. 7. Histological finding of the lung. Epithelial metaplasia of alveolar wall, dilation or collapse of alveoli and mucus plugs in bronchioles. 40×
して6ケ月以内に死亡し,病理組織学的には肺 胞性炎症性溶出像を伴わない広範な間質中の結 合織の増加,著名な肺胞隔壁の肥厚を認める4 症例を報告した.本疾患の概念はこの4症例が その原型となっている.以後,疾患概念も多少 の変遷を伴い種々の名称で呼ばれてきたが,現 在では,原因不明のびまん性間質性肺炎・肺線 維症, Idiopa也ic Interstitial Pneumonia, Idio-pathic Fibrosing Alveolitis等の名称がよく用 いられている. Il 臨床像 2) 1 発症年令: 本邦における厚生省研究:旺 の集計した183例の初発年令は男女共に40-60 才代に好発し, 50才代の初発が最も多い.本症 例も53才が初発であった. 2 性差: 一般に性差はないか,あるいは 男子にやや多いとされており, 40才以上での発 症は男子に多く,それ以下では女子に多い. 3 病型: 臨床経過によって分類されるの が一般的である. Furstenberg は死亡までの経 過が6ケ月以内を急性, 2年以上を慢性,その 中間を亜急性としている.一方,厚生省研究姓 の108例の死亡までの経過をみると,男子では 1.5年以内1.6-6年 6.1年以上,女子では 1.0年以内1.1- 年 6.1年以上の3群にわ けられる.これをI型, II型, III型とすると各 型別の発症頻度はI型40.2%, II型41.1%, III 型18.7%である.本症例はFurstenbergの分類 では亜急性,厚生省研究班の分類によればI型 に相当する. 4 臨床症状および所見: 本症の主要症状 は乾性咳吸と息切れであり,他には啄疾,発熱, 発疹等がみられる.また無症状のものもある. 理学所見ではVelcro Rales,太鼓ばち指,チア ノーゼ等が主なものである. 5 臨床検査所見: 赤沈促進,白血球数増 加, y-グロブリン値上昇, GOT値上昇等がみら れ, RA陽性,抗核抗体陽性のこともあるとい われる.本症例ではいずれの検査成績も正常で あった.予後との関係では,末梢血中リンパ球 数の少いもの,血清LDH値の高いもの %vc が低下する例, Pa02の低下しているもの程予 後が悪いといわれる. 6 胸部Ⅹ線像 Table3 :表3でみられ るような異状影が両側性びまん性に散布し,特 に肺底部から中肺野,肺尖-と上行していく.
原因不明のぴまん性間質性肺炎・肺線維症 情 状 1 . 粒状 a . 微 細 粒 状 お よ び小 粒 状 (直 径 3 m m 以 下 で , ス リ ガ ラ ス状 を 含 む) b . 粗 大 粒 状 (直 径 3 ∼ ー0 m m 以 上 ) C . 雲 賀状 口 . 粒状 輪 状 (粒 状 網 状 ) m l 多発 輪オ犬 a . 小 輪 状 ( 直 径 3 m m 以 下 ) b . 粗 大 輪 状 ( 直 径 3 m m を越 え る もの ) Ⅳ . 肺 野 締 小 a . 横 隔膜 挙 上 b . 菓 間 偏 位 応 力i ll 全肺 野 の 1 / 3 未 満 ‥‖… .. 1 1 / 3 - 2 / 3 -‥.. 2 2 / 3 以 上 .‖… ・蝣・3 記 載 例 I a - 2 ・ffl b ・W a b Table3.厚生省特定疾患研究斑のⅩ線所見の 記述のとりきめ 71 また,肺野の縮小所見も徐々に明らかとなって くる.本症の胸部Ⅹ線像はII- 2 -Iliaの所見で あった.三上,野辺地ら4)は形態学的所見とⅩ線 所見とを対比検討し,肺胞壁の浸出性肥厚と呼 吸細気管支から肺胞道にかけての硝子膜形成を 示すI群は, Ⅹ線上,スリガラス状,雲架状, 小斑点状,斑点状陰影を呈し,肺胞壁の線維性 肥厚と上皮増生,膨張不全を呈するII群は, ′ト 斑点状,城点状影に小輪状陰影が軽度に加わり, 嚢胞形成を呈するIIl群では輪状,粗大輪状,蜂 巣状陰影がみられるとしている. II, III群では 半数以上に下肺野の縮小を伴っている.これに よると本症例はIII群に相当する. III 臨床的診断基準(Table4) : 厚生省 研究姓では表のような診断基準を提唱した.こ れによると本症例は確実例に該当する. Ⅳ 病理学的診断基準: Lieb。w Iま閏質性肺 炎を Usual lnterstitial Pneumonia (UIP),
1.主要症状および理学所見 1.乾性咳 2. ,息切れ(Hugh-Jo11eS 仕度以L) 3,バチ状指 4.特異をラ音(fine cracklc またはVelcro ラ汗) Ⅲ.胸部X線所見 1.陰影の分布(びまん惟散布作, F肺肝」二肺野, 辺車引ヰft fli、 2.陰影の性状(粒状,雲怒状,粒状+小輪状(網 状) ,多発輪状) 3.肺の縮小(横幅順挙f:,棄間影の偏化,肺門影 の偏位,縦幅の拡大) a.肺機能検査所見 1.肺気巌の減少 {%VC, %TLCの低ド) 2.肺拡散能力の低F {%DLCO, %DLco/VAの 低下) 3.低酸素血症 Pa02の低ト, A-a D0-の関大) Ⅳ.血液・免疫学的所見 1.赤沈促進 2. LDHl二iL 3. RAテスト階作 L vj岬芋fl'J柏i. Inl根.仙1三輪)所見 原因不明のびまん性関川判'l''炎・帥線縦症に一致 する赫]=f引受 診断の堪準 7.確実(A) : nを含む3項HLl上を満たすもの ∩.稚い(A′): nを丹む2項目を満たすもの (H三1) 1は4項日中2項目以上, n. m. nは3 項目中2項H以上を満たす場合を臓作所見 とする。 (it:2) Vは山中の分類のA3-5に相lJiするものを 帽作所見とする (注3) HとVの2項Hだけ満たす場合も確実と判 定する M.除外規定 しん肺,肺結柏,憎惟気管支炎.肺癌,サルコイ ド-シス,明らかな膠原病,過敏件肺臓炎.放射 線肺臓炎,薬剤誘起作肺臓炎を除く Table4.厚生省特定疾患研究姓の臨床的診断基準 Bronchiolitis obliterans with classical
lnter-stitial Pneumonia(BIP), Desquamative
Inter-stitial Pneumonia(DIP), Giant cell InterInter-stitial Pneumonia(GIP) , Lymphoid lnterstitial
72 豊見山 Pneumonia(LIP)に分類した.本邦では山中ら6〕 が詳細な分類を発表しており,それによると8 群に分類されるが, A群がLiebowのいうUIP に一致するもので本症の定型例といえる.本症 例も剖検肺組織所見からUIPと診断された. Ⅴ 病因: 現在のところ原因不明であるが 以下のようなものが考えられている. 1 遺伝・素因: いくつかの家族発生例の 報告があり,特にGaenslerら7'によれば本症の25 %は家族発生であるという. 2 免疫学的異常:本症の20-40%程にγ-グロブリンの増加,抗核抗体陽性例がみられる ことから考えられている. 3 感染: ある種の弱毒菌による肺炎のう ち,あるものは本症と酷似の病変を呈する.ま た核内封入体の存在する例のあることからウイ ルス感染の可能性も考えられている. 4 その他: 同定されていない有害物質の 吸入等. Ⅳ 治療: 現在の主流はステロイド剤治療 であるが,現今の使用法では大多数が無効であ る.ちなみに厚生省研究姓によれば,著効11.5 %,無効63.2%であった.また使用法について も一定した方式はないが,本間8厄初回使用量と しては, Prednisoloneとして30mg前後,急性も しくは慢性型の急性転化型では初回60mg前後か ら始めることを提唱している. 米田9'は先に述べたⅩ線分類Iに著効例,有効 例が集中しており,蜂巣肺所見IIIのグループで はステロイド剤の効果は認められないとしてい る,米田のステロイド使用法は, Prednisolone として60-80mg/日を4週間投与,効果が得ら れれば漸時減量し,維持量として15mg程度を目 標とし, 1年以上の長期投与を計画するもので ある.また,原口fc によって報告されたステロ イド剤が著効を奏した一例のように,発症後6 カ月以内にステロイド剤が投与されたものでは 有効例が多く, 6カ月以上経過しているもので は治療効果ははるかに悪いという.本症例は治 療前の肺生検組織所見からステロイド剤の効果 がある程度期待されたが,治療によりむしろ増 悪したことも考えられる.同様のステロイド剤 寛 ほか による増悪例は森成己1)が報告しており,今後ス テロイド剤の適応について詳細な検討が必要と 思われる. ステロイド剤の他に治寮に使用されているの は, Azathioprine, Cyclophosphamide, D-penicillamine等であるが,これらについても 一定の決まった方式はない.柏木12)はAzathio-prineを併用し良好な経過をとった-症例を報 告し,慢性の,しかも組織学的にLate Stageの 像を示すものにも本剤がある程度有効性を発揮 する可能性を指摘している.またWinterbauer 己3'は20症例にPrednis。l。neとAzathi。prineの併 用を試み,その有効率は60%であったとしてい る. Cegla厄Prednisolone単独使用, Prednisol-oneとAzathioprineの併用, PrednisoloneとD-penicillamineの併用, PrednisoloneとAzathio prine, D-penicillamineの3着併用を比較して, 最も治療効果のあったのは3者併用療法である と報告し,その薬理学的根拠を,ステロイド剤 の増殖性組織変化の抑制,溶出性変化の抑制, Azathioprineの非特異的な線維芽細胞のコラー ゲン産生抑制作用 D-penicillamineのステロイ ド剤の結合織硬化作用阻止作用の総合的な結果 であるとしている. Ⅶ 合併症:厚生省研究姓によれば,肺癌 の合併が男子112例中16例,14.3%と高頻度にみ られている.またFaire & Greenber,詔まDiffuse 工nterstitial Fibrosisl6例中3例の肺癌合イ井例を 経験し,他の文献における肺癌合併例もあわせ て検討して,本症の合併症としてみられる肺癌で 最も多いものは腹痛であるとしている.本症例 では肺癌の合併はみられなかった. お わ り に 息切れで発症,亜急性の経過をとり約1年3 ケ月の経過で死亡し,剖検組織所見でUIPと診 断された53才男子で原因不明のびまん性間質性 肺炎・肺線維症の一例を報告した.本症例では 経気管支肺生検標本で細気管支周辺の問質にリ ンパ球,白血球の浸潤を認めたためステロイド 剤を投与したが無効またはむしろ悪化したこと
原因不明のぴまん怪聞質性肺炎・肺腺維症 も考えられた,今後ステロイド剤の適応につい て詳細な検討が必要と思われる. 本報告は第175回日本内科学会九州地方会 (昭和56年11月,那覇市)において発表した. 文 献
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74
A case
of idiopathic
interstitial
pneumonia
Hiroshi
TOMIYAMA,
Hiroshi
KANESHIMA,
Katsuyoshi
SHIMOJI,
Yutoku
KINJO,
Masao NAKATOMI
and
Kazumine
KOBARI
The First Department of Medicine, School of Medicine, University of the Ryukyus
Katsuaki
MATSUI
The First Department of Pathology, School of Medicine, University of the Ryukyus
A case of idiopathic interstitial pneumonia was reported.
A 53-year-old man was admitted to our hospital with his complaint of shortness of breath. On physical examination clubbing of the fingers was noticed and velcro rales was heard on the bilateral lower back. On laboratory data no remarkable finding was revealed. Chest roentgenogram showed diffuse reticulonodular shadow and small ring shadow of the bilateral lower lung fields. On pulmonary function test decline of VC and DLco was revealed. On blood gas analysis P02 was 81 torr and PC02 was 34 torr.
Clinical diagnosis was idiopathic interstitial pneumonia. Effect of steroid was expected because of the peribronchiolar infiltration of lymphocytes and leucocytes, which was observed in the specimen obtained by transbronchial lung biopsy. After the steroid was started clinical symptoms were not only improved but rather worsened. He died after 15 months since his onset of the disease. Pathological diagnosis on autopsy was usual interstitial pneumonia. As far as indication of steroid therapy is concerned, further study regarding criteria of treament should be needed.
