日本小児循環器学会雑誌 9巻5号 667〜673頁（1994年）
動脈管開存症に対する新しい胸腔鏡下動脈管遮断術の経験
（平成5年10月27日受付）
（平成5年12月21日受理）
川崎市立川崎病院心臓血管外科，同 小児科＊
前原 正明 古梶 清和 山下 行雄＊
key words：動脈管開存症，胸腔鏡下手術，非開胸的動脈管閉鎖術，胸腔鏡下動脈管遮断術
要 旨
胸腔鏡下動脈管遮断術を1992年7月から1993年9月にかけて，動脈管開存症単独例8例に対して行い，
良好な結果を得た．男2例，女6例，1．7〜6．7歳（平均4．3歳），10〜24kg（平均15．6kg）で，術前検査 にてQp／Qs 12〜1．8（平均1．4），動脈管の中間部内径3．5〜6．Omm（平均4．7mm）の動脈管開存症を認 めた．手術は胸腔鏡を用い，手術野をテレピモニターしつつ，通常の開胸手術とまったく同様に行った．
左胸壁の小孔より導入した手術処置器具を用いて，動脈管を完全に剥離，露出した．その動脈管をチタ
ニウム製クリップ（長さ11mm）を用いて1〜2ヵ所完全遮断した．術後合併症は8例中1例のみに，術
後7日目に完全回復した軽度の嗅声を認めただけであった．手術侵襲が少なく，術後回復が早く，通常 術後3，4日目に退院可能であった．全例，術後1〜12ヵ月現在，残存短絡を認めていない．本法は，クリッピング可能なPDAに対する侵襲の少ない優れた治療法となり得ると考える．
動脈管開存症（以下PDA）に対する治療法として，
従来から開胸手術が一般的に行われてきた．しかし，
より侵襲の少ない血管カテーテルを用いた動脈管閉鎖 法が，1966年Porstmannら1｝によりはじめられた．
1987年Rashkindら2）は新しい血管カテーテルを用い た動脈管閉鎖システムを発表した．この方法が米国，
カナダで臨床応用されており3），本邦でも小池4），熊手 ら5）により治験された．しかしながら，この血管カテー テルを用いた動脈管閉鎖術においても，閉鎖栓の脱落，
塞栓の可能性や残存短絡の問題があり，適応において 限界があるとされている．一方，最近外科系各領域に おいて，侵襲の少ない内視鏡下手術の発達には目覚ま しいものがある．我々も，1990年7月以来500例を越え る腹腔鏡下胆摘術を施行し，良好な結果を得ている．
そこでPDAに対して，1992年7月より本邦で初めて 胸腔鏡下動脈管遮断術を施行し6），良好な結果を得て いるので報告する．
対象と方法
1992年7月〜1993年9月まで，動脈管開存症単独例
別刷請求先：（〒210）川崎市川崎区新川通12番1号 川崎病院心臓血管外科 前原 正明
8例に対して胸腔鏡下手術を行った．年齢は1．7〜6．7 歳，平均4．3歳，体重は10．O 一一 24．Okg，平均15．6kg，性 別は，女児6，男児2例であった．術前心臓エコー・
カラードップラー検査にて，全例PDA signalを認め た．術前心臓カテーテル検査にて，全例肺高血圧症は 存在せず，Qp／Qsは1．2〜1．8，平均1．4であった．動脈 管の形態を把握するために，肺動脈DSA又は下行大 動脈造影を行った．動脈管の最大内径は4．2〜9．Omm
（平均6．5mm），最小内径は1．8〜4．Omm（平均2．8mm）
であり，動脈管の大動脈側と肺動脈側の中間部位（ク リップがかかる所）の内径は，3．5〜6．Omm（平均4．7 mm）であった（表1）．
手術方法：胸腔鏡は，先端にCCDカメラを装置し，
先端のみがflexibleな直径10mmの電子内視鏡（Fu・
jinon社製）と直径5mmの直視型硬性鏡（Karl Storz O°，型番26006A）を使用した．手術操作に必要な器具 として，処置具導入用の短いトラカール（エチコン社 製，エンドパス，型番ROOO5とBlO11），内視鏡下手術 用に開発されたJarit社製の把持鉗子（型番600−105），
鋏（型番600−200），剥離鉗子（型番600−125），肺圧排 鉗子（型番600−550），とヘラ型高周波メス（バリーラ
ブ社製，型番E2750， E2781），チタニウム製クリップ
668−（54） 日小循誌 9（5），1994
表1 胸腔鏡下手術の動脈管開存症例
動脈管内径 （mm）
症例 年齢（歳） 性別 体重（kg） Qp／Qs 肺体収縮期圧比
最大 最小 中間部
1 5．9 女 24．0 1．3 0．22 6．2 3．0 4．5
2 3．2
男
13．3 1．5 0．24 7．7 4．0 4．5
3 4．5
男
16．0
12
0．17 4．7 1．8 4．74 3．3 女 15．0 1．8 0．25 6．0 3 0 4．6
5 1．7 女 10．0 1．5 0．28 5．5 2．0 3．5
6 3．5 女 13．0 1．3 0．21 8．5 3．0 5．5
7 5．8 女 15．5 1．4 021 9．0 3．5 6．0
8 6．7 女 18．0 1．2 0．24
42
1．9 4．2平均値 4，3（歳） 15．6（kg） 1．4 0．23 6．5 2．8 4．7（mm）
㌧ 聴聾拶
︑︑c念
ぺ 黛
∴㌔
、
蕊︑勢轍 い㌔：
活 ㌦◎︒ノ
渓猶禰
ぽ
懇涙・謬ジ︵ 嚢欝∵
シ藤
︑鱒︑夜
讐
噸．
ぺ 』
図1 動脈管近傍全景の術中写真とシェーマ
A：肺圧排鉗子，B：肺， C：左鎖骨下動脈起始部， D：最上肋間静脈， E：動脈管近傍， F：下行大 動脈
（エチコン社製リガクリップ，型番LT400，閉鎖時の長 さが11mm），クリップ・アプライヤー（エチコン社製，
型番LC4011R）などを使用した．手術は，通常の気管 内挿管，全身麻酔下に右側臥位にて，胸腔鏡を胸腔内 に導入し，胸腔内をテレピスクリーンにモニターしつ つ，標準術式である開胸手術と同様の手術操作で行っ た．左第7肋間後腋窩線より，トラカールを挿入し，
ここから胸腔鏡を導入，ついで，左第7肋間前腋窩線 やや前方より，肺圧排鉗子を導入し，肺を左前方下方 へ圧排し，動脈管近傍の全景を展開した（図1）．手術 処置器具導入用のトラカールを最適な位置より挿入す るために，注射針を胸壁より刺入し，胸腔鏡により胸
腔内から確認しつつ，最適挿入部位を決定した．手術 操作（剥離，切離，クリッピング）に必要な器具導入 部位は，左第5肋間肩甲骨後縁線上，左第4肋間肩甲 骨前縁線上，左第4肋間前腋窩線上の3ヵ所であった
（図2）．手術操作は，通常の開胸手術と同様に行い，
まず，下行大動脈前面の壁側胸膜を，動脈管開存部の 末梢側より大動脈弓部に向かって切開，剥離し，大動 脈弓部，左鎖骨下動脈起始部を確認できる所まで大動 脈前面を剥離した．この際，必要なら最上肋間静脈を クリッピングの後，切離した．切離した下行大動脈前 面の壁側胸膜左縁を，把持鉗子にて左方に牽引展開し た．左反回神経を壁側胸膜の裏面に確認しつつ，これ
平成6年4月1日 669−（55）
A B 図2 左胸壁のトラカール挿入部位 A：シェーマ．◎胸腔鏡挿入部位，B：術中写真
笛
ぷ
礫壕
鑛 懸
A B 図3 動脈管の剥離，露出完成
A：症例5，B：症例3の完全露出後の動脈管．左側が肺動脈側，右側が下行大動脈側．両症例とも 動脈管の肺動脈側より下縁にかけて左反回神経の走行が確認される．
に接触しないように十分注意を払い，動脈管の前面，
下縁，後面をヘラ型電気メスや剥離鉗子，プッシャー を用いて鈍的に剥離した．動脈管の上縁も同様に鈍的 に剥離し，動脈管を完全に露出した（図3）．動脈管の 剥離・露出が十分に終了した後に，クリップが動脈管 の前面から後面まで完全にかかることを確認し，長さ 11mmのチタニウム製クリヅプを用いて動脈管を1
〜 2ヵ所完全に遮断した（図4）．動脈管の遮断後，食 道聴診器にて，連続性心雑音が消失すること，観血的 梼骨動脈圧モニターにて，拡張期圧の上昇することを 確認した．動脈管周囲の剥離した全面にフィブリング ルーを散布し，胸腔ドレーン（8〜16Fr）1本を肺圧排 鉗子導入部位より挿入した．その他の処置器具導入部 の皮膚を形成外科的に縫合し．手術を終了した．
670−（56） 日本小児循環器学会雑誌 第9巻 第5号
襲 ■
A B 図4 チタニウムクリップを用いての動脈管完全遮断 A：症例5，クリップ1ヵ所，B：症例3，クリップ2ヵ所完全遮断した．
表2 胸腔鏡下動脈管遮断術後経過
症例 年齢 性別 合併症 退院〔 残存短絡
1 5。9Y 女
e
術後6日12Me
2 3．2Y 男
○ 〃 4FI 6M∈）
3 4．5Y 男
e
〃 3日6Mθ
4 3．3Y 女
e
〃 3［6Mθ
5 1．7Y 女 軽度榎声 〃 9日
3Me
6 3．5Y 女 ○ 〃 3日
1Mθ
7 5．8Y 女
e
〃 4日1M⇔
8 6．7Y 女 ○ 〃 3日
lMe
結 果（表2）
8例全例，PDAの連続性心雑音の消失と心臓エ
コー・カラードップラー検査にて，PDA signalの消失 を確認し，動脈管遮断術は完全であった．手術時間は，慎重に剥離，露出操作を行ったため1時間40分〜2時 間48分（平均2時間18分）と長時間を要した．術後合 併症として，軽度の嗅声を1例にのみ認めたが，術後 7日目には完全回復した．その他の合併症としての感 染，術後出血，輸血等も認めなかった．全例，手術当
日夕方より，経口摂取を開始し，胸腔ドレーンは翌朝 抜去し気胸，乳ビ胸等の合併症もなかった．術後疾痛 は軽微で，術翌日より歩行可能であった．入院期間に 関しては喘息性気管支炎の既往のある1例は，再燃の ないことを確認したため，術後6日目に，前記の軽度 の腹声を認めた1例は，完全回復を待ったため，術後 9日目に退院した．その他の6例は，特に問題なく術
後3〜4日目に退院可能であった．術後の残存短絡は，
心臓エコー・カラードップラー検査にて，全例，術後 1〜12ヵ月（平均4．5ヵ月）において認めていない．全 例，現在元気に社会復帰している．
考 察
胸腔鏡下動脈管遮断術の利点は，PDAに対する標準 的治療法である開胸手術と同等の治療効果（8例全例，
動脈管完全遮断成功）が得られ，且つ開胸手術に比較 して手術侵襲が少なく，術後の疾痛が軽微で，術後の 回復が早いことである．また，他の非開胸的動脈管閉 鎖術と同様に，本症は女児に多いため，大きな開胸創 を回避できる美容上の利点を有し，その後の精神発達 上の観点からも意義が大きいと考える（図5）．手術侵 襲が少ない本法は，術後回復が早く，在院日数も短く，
通常術後3，4日目に退院可能であった．
本法の合併症に関しては，8例中1例のみに，術後 7日目に完全回復した軽度の嗅声を認めた以外はまっ たくなかった．本法は，高解像の胸腔鏡を用いること により，強拡大の手術視野をモニター・スクリーンに 写し出して手術を進めるため，直視下開胸手術以上に 良好な視野が得られる．このため8例全例において，
左反回神経が描出確認された．内視鏡下手術に習熟す れば，心配される左反回神経損傷などの合併症は確実 に回避できると考える．手術操作中に動脈管より大出 血させた場合は致死的となる．そこで最も危惧される 術中の出血の可能性があるが，剥離操作が良好な強拡
平成6年4月1日 671−（57）
ゆ ミ
ご毒ジジ 醗欝慰灘臨
1遷遵
：ξ∴§
礁
，蒸
⊇
、緊
醸
∨ 惑 ｝t？Usn㍗べ 駄怠 つ タ
： 』 i〔F
βぷい〆細卵
｝ 9灘ぺ 菱濠や 雀い・
∵・。・
ば 戊
｝、 §
ww
華 ↓ 線紗
ノ雛＼、講継
撫：輪鰍ξ
㍉撫難簿∵
∴
∴1
㌧1蘇 警
図5 術後1ヵ月の手術創
（A 症例1，B 症例3， C．症例7， D 症例6）
帯
大の視野の下で，極めて緩徐な鈍的剥離で進められる 限り安全であり，本法による動脈管剥離操作中の出血 は回避できると考える．しかしながら，動脈管にクリッ ピングする際の出血に関しては，石灰化の存在しない 脆弱でない小児の動脈管にのみ本法を適応し，かつ動 脈管の上縁，下縁及び後面の十分な剥離後に完全なク リッピングを行えぽ，出血は確実に回避できると考え
る．
本法における残存短絡は，現在の所，全例において
認めていない．開胸術におけるクリッピングによる動 脈管遮断法は，未熟児，乳幼児のPDAの手術やPDA を合併した先天性心疾患の開心術において，現在まで 多くの施設で行われているが，現在のところクリッピ ングによる遠隔期の問題点は報告されていないようで ある．しかしながら，クリッピング後の残存短絡の報 告もあるため，動脈管の再疎通に関しては，経過観察 を要する．
現在の我々の本法における適応限界は，いまだ症例
672−（58） 日本小児循環器学会雑誌 第9巻 第5号
数が少ないことと使用器具のサイズにより存在してい る．しかしながら，今後更に経験を重ね，器具の改良，
開発を図れぽクリッピング可能なすべてのPDAに対 して適応拡大できると考えている．我々の最年少例は，
1歳8ヵ月，10kgであるが， Labordeら7）は1992年10 月までに，最少体重1，900gの未熟児2例を含む63例の PDAに対し，本法を施行し良好な結果を得ている．血 管カテーテル法のRashkind動脈管開存閉鎖システム を用いた良好な臨床成績の報告があるが，6〜7kg以下 の乳幼児，未熟児に対しては，いまだ，適応されてい ない4）8）．よって胸腔鏡下動脈管遮断術は，未熟児に対 しても適応可能な侵襲の少ない非開胸的動脈管閉鎖法 であり，クリッピング可能なPDAに対する優れた治 療法となり得ると考えている．
尚，本論文の要旨は第29回日本小児循環器病学会総会
（1993年，横浜）において発表した．
文 献
1）Porstmann， W．， Wierny， L． and Warnke， H．：
Der Vershluss des Ductus artriosus persistent ohne Thorakotomie． Thoraxchirurgie，15：199 −203，1967．
2）Rashkind， WJ．， Mullins， C．L．， Hellenbrand， W．
E．and Tait， M．A．：Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus， clinical apPlication of the Rashkind PDA occluder system． Circula・
tion，75：583−592，1987．
3）Lock， J．E．， Cockerham， J．T，， Keane， J。E， Finley，
J．P．， Wakely， P．E、 Jr． and Fellows， K．E．：Tran・
scatheter umbrella closure of congenital heart defects． Circulation，75：593−599，1987．
4）小池一行，赤木美智子，石澤 瞭，越後茂之，津田 悦子，神谷哲郎，熊手宗隆，大石喜六，加藤裕久，
許 俊鋭，尾本良三：Rashkind動脈開存閉鎖シス テムによる経静脈的動脈管閉鎖術，我が国におけ る臨床経験．日小循会誌，6：511−520，1991，
5）熊手宗隆，大石喜六：非開胸的動脈管閉鎖術．手 術，45：1281−1288，1991．
6）前原正明，大上正裕，古梶清和，山下行雄，若林 剛，納賀克彦：胸腔鏡下動脈管遮断術（本邦初例）
を施行した動脈管開存症の1例．日胸外会誌，41：
1522−1527，1993，
7）Laborde， F．， Noirhomme， P．， Karam， J．， Batisse，
A．，Bourel， P．， Maurice， S．0． and Fontan， F．M． l
Anew video−assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patent ductus arteriosus in infants and children， J． Thorac．
Cardiovasc． Surg．，105：278−280，1993．
8）Khan， A．MA．， Yousef， A．S．， Mullins， C．E． and Sawyer， W．：Experience with 205 procedures of transcatheter closure of ductus arteriosus in 182patients， with special reference to residual shunts and long・term follow・up． J． Thorac．
Cardiovasc． Surg．，104：1721−1727，1992，
平成6年4月1日 673−（59）
ANew Video−assisted Thoracoscopic Surgical Interruption of Patent Ductus Arteriosus
Tadaaki Maehara， Kiyokazu Kokaji and Yukio Yamashita＊
Department of Cardiovascular Surgery and Pediatrics＊， Kawasaki City Hospital
We present a new technique， video・assisted thoracoscopic surgical interruption of patent ductus arteriosus（PDA＞．
The operation was carried out under general anesthesia with usual endotracheal intubation．
Short trocars were inserted through the left thoracic wall to introduce a video thoracoscope and adequate surgical instruments． After the ductus was carefully dissected and exposed， two or one titanium clips which were l l mm in length were applied to interrupt the ductus completely．
Eight patients with PDA were successfully treated by the new technique between July 1992 and September 1993， which was the first successful series in Japan． Mean age was 4．3 years（range 1．7 to 6．7years）and mean weight was 15．6 kg（range 10．O to 24．O kg）．
All patients had immediate complete PDA closure after the procedure which was proved to be successful by esophageal stethoscope and color doppler echocardiogram． One patient had mild left recurrent laryngeal nerve dysfunction which was completely cured on the 7th postoperative day．
There were no other complications and the usual hospital stay was 40r 5 days． No residual PDA shunt were revealed by color doppler echocardiogram in all cases during follow・up periods（range l to 12 months）．
The new video−assisted thoracoscopic surgical interruption of PDA has a lot of advantages：less postoperative pain and discomfort， early recovery and short hospital stay， and cosmetic preservation．
Availability of smaller sized surgical instruments should allow this technique indicated for smaller children and premature infants．
