68 四国医誌 25巻-65 号 68 ～74 D ec emb er 5 , 12 9 96 （平)8
症 例 報 告
両側大量胸水を合併した原発性潜在性
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症候群の
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例
井 上 利 彦 ，
近 藤 英 樹 ，
大川総合病院内科伊 藤 祐 司 ，
堀 内 宣 昭 ，
（平 成8年9月01 日受付〉松 崎 泰 之 ，
中 尾 克 之 ，
岡 内 泰 弘 ，
岩 田 政 泰
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g日 間,ohc-a Ka菖awa 769 23(ree ivc de Sept emb er ,01 1996 )
Key words : Primary Sjδgre n’s syndrome , pleular e任us io,n t eni r s
t i t i
a l pneumo i an, ant i R o/SS-A antibody , anti -La /SS-B antibody
原発性nergoSj 旋候群 （SjS ）に合併する呼吸器疾 家 族 歴 妹 がRA でステロ イ ド治療中 患としては，Klle y ら (199 1）および積田 ・成田 (9961 ) 生活廃・喫煙なし
は，間質性肺炎，肺線維症， lymp hoyc tic it erstn i tial 現病歴 ．昭和 62 年と 63 年の 2 回，胸水貯留の精査
pneum onai 〔LIP 〕，縦隔リ ンパ節腫大が主であるが， 目的で莱医大附属病院に入院し頻回の胸腔穿刺と開 その他に肺野腫癌，無気肺，気管支拡張症，肺高血圧 胸胸膜生検で悪性腫療と結核性胸膜炎は否定されたが， 症 などを報告 している． しか し，原発性SjS に合併す 確定診断は不能であった． この時は，診断的治療とし る胸水貯留の報告は， A lvzrea Sa la ら (1989 ），井上 ての抗結核療法も無効で，ステロイドが有効であった ら (9119 ），耳目原 ・相川 (9219 ），仁保ら (2199 ），柏原 という ．平成
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月，住民検診で大量の胸水貯留を ら (5199 〕，arahigO ら (5199 〕の報告に自験例を加え 指摘され，精査加療のため当科を受診した．この間， ても， 7例のみと極めてまれであり，日常臨床で遭遇 3回住民検診を受けており，いずれも大量の両似u胸水 することはほとんどないと恩われる 最近，私たちは を指摘されたが，放置していた． 約01 年間にわたり両側の大量胸水が存在し，確定診断 入院時現症：身長 151cm ，体重 46 .6 .gk に難渋した原発性潜在性 SiS のl例 を経験したので 血圧 148 /86 mmHg ，脈拍 85 ／分，整．意識清明．結膜 若干の文献的考察を加えて報告する． に貧的l，貰痘なく， 表在性リ ンパ節麗大や甲状腺腫も 症 例 患 者 73 歳，女性 主 訴 ，労作時呼吸困難 既往歴特記すべき事項なく ，粉塵吸入歴もなし 触知しない．心音清，呼吸音ラ音なし．肝牌腫なし． 下腿に軽度の浮腫を認めた． 入院時検査所見．表lに示すように検尿で、は蛋白， 糖とも陰性. ESR は66 mm /hr と促進し，白血球数は 9 , 4 0 0 /μ1 とやや増加していた.niJ液生化学では，肝機能は正常で腎不全やネフローゼ症候群の所見もみられ なかった．血清蛋自分画ではアルブミンは低下し，
A
γグロプリンおよび IgG の増加がみられた．血清学的 検査では抗核抗体とリウマチ反応は陽性であったが， 抗Ro /SS-A 抗体および抗 La /SS-B 抗体は共に陰性 であった. rrn-BateispE suirv (EBV ）は抗 VCA 抗 体(IgG ）および抗EBNA 抗体が陽性であった．甲状 腺機能は正常で，動脈血ガス分析では，室内空気下で 酸素分圧が2 .2 mmHg6 と低下し， A-aD02 も0 と上4 昇し拡散障害を示していた．腫蕩マーカーは正常範囲 であった． 気管支鏡検査では，気管支粘膜は色調，湿潤とも正 常であったが， TBLB では組織学的に軽度の線維化と 気腫化が認められた. BALF では細胞数は.860 ×160 / μIと増加し，分類で、はマクロファージ57% ，リンパ球 29% ，好中球2 %，好酸球 2 % と相対的なリンパ球の1 増加が認められた．細胞診 はssalc Iで，結核菌は塗末 培養とも陰性であった． リンパ球サブセ ッ ト検査では CD3 88.3 % , CD4 59.4 %, CD8 34.6 %, CD4 /8 1 . 4 3 と著明なT 細胞の増加を認めたが， CD4 /CD8 r a t i o は正常であ った．逆にCD 20 は 2.2 %と著明な 低下を示した．胸水は数回採取したが，性状は淡黄色 表1 入院時検査成績 U r i n e niteoPr （〉 LDH G l u c o s e （一〉 ALP U r o b i l i n o g e n (±) TP S e d i m e n t s np Alb ESR m m /h66 r BUN P e r i p h e r a l dloob : Cr Hb .8 g21 dl/ UA RBC 324 ×401 / μI Na Ht 18.3 % K MCV .109 日 lC P i t .473 ×401 / μI Ca WBC 9,400I
μI p Seg 62.6 % CK Eo 1 .. 8 % lacigoloreS :stset Ba 2.1 % CRP Mo 1.5 % ANA Ly .492 % RA B l o o d ryistemch RF T .!ib 5.0 mg /dl DNA Ab AST IU /1 31 SM Ab ALT 7 IU /1 RNPAb 図1 胸 部X線 大量の胸水が両側に貯留している． 1 4 7 IU /1 SS-A Ab （－〉 1 8 8 IU /1 SS-B Ab （－〉 7 . 7 g/dl CH 5o .05 7 CH50u /ml 3 . 8 g/dl c 3 mg /d67 l 9 .2 mg /dl LE ttse （〉 0 . 5 mg /di EBVanti 2 . 4 mg /di anti-VCA (IgM ) ＜×01 1 4 2 mEq /1 anti-EBNA ×04 4 . 0 mEq /1 Thyroid niotncuf 1 0 4 mEq /1 TSH 2.4 μU/ml 8 . 0 mg /dl FT 3 0.3 pg /ml 3 . 3 mg /dl FT4 3.1 ng /dl 4 5 IU /1 larietrA sag ssiylana pH 62.47 1 . 1 mg /dl PaC02 38.5mmHg ×061 CH〉。 Pa0 2 2.26 mmHg （＋〉 HC0 3 .552 mmol/1 1 7 IU /ml Tumor makers . < 50. U /ml CEA .60 ng /ml （一〉 SLX U /ml 43 （一〉 sec < 10. ng /ml7 0 で混濁なく，蛋白は1.4 ～0.5 ,ld/g LDH 281 IU /1，糖 1 1 1 mg/dl ，アミラーゼ52,1/UI ADA 18.6 U/1 （正常 5 . 2 -1 8 . 6 ) , CEA 68. ng/ml でリンパ球優位な穆出液 であった．また細胞診はssalc I，培養は陰性で，
RA2+, ANA ×08，抗Ro /SS-A 抗体及び抗La /SS-B
抗体は共に陰性，ヒアルロン酸は0 μg/ml1 未満，リン パ球サブセット検査ではCD3 3.88 %, CD4 2.56 %, CD8 6.42
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CD4/8 ,56.2 CD2010.8 %と，特に CD4 の増加が目立った．入院時の胸部X 線（図 1 ）では，両 側に大量の胸水が貯留し，右中肺野には線状陰影もみ られた．胸部CT 所見（図 2 ）は右肺上葉後壁の胸膜 肥 厚 ， 気 管 支 壁 の 肥 厚 と 右 胸 壁 下 に は 線 状 影 ( s u b p l e u r a l raenilivruc ytinsed ）など，間質性パター ンの所見がみられたが，腫癌陰影やりンパ節の腫大は みられなかった．なお，心エコー図法では，左室壁は 肥厚なく，収縮能も正常であり，心嚢液の貯留もみら れず，心不全の所見はなかった． 図2 胸部 CT 像 井 上 利 彦 他7名 以上の検査所見から，鑑別診断として悪性疾患や炎 症性疾患よりも謬原病を疑い，詳しく問診し直した． すると口腔内と眼の乾燥症状が軽度あり， jSS の合併 を疑った．そこで眼科的及び耳鼻科的検索を施行した． まず，眼科的にはローズベンガル試験は陰性で、あった が，乾燥性角結膜炎がみられ，蛍光色素試験並びに S c h i r m e r 試験（右9mm ，左5mm ）も陽性であった． 次に耳鼻科的には，唾液腺造影では拡張や狭窄の所見 はみられなかったが，ガムテストは01 分間で9ml と 唾液分泌の低下を認め，また唾液腺シンチ（図3）にお いても両側顎下腺と耳下腺のTc 取り込み低下がみら れ，左側耳下腺のみが04 分を過ぎた頃にわずかに描出 された．小唾液腺口唇生検組織像では，小葉導管周囲 の単核細胞浸潤は軽度のみであったが，腺の萎縮や線 維化，脂肪組織による置換が高度に認められた（図 4). なお，某医大附属病院で施行された開胸生検の所 見では，肺は胸膜直下の結合織，小葉間結合織の炭粉．
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両側の大量の胸水の他，右肺上葉後壁の胸膜肥厚（a2 ），気管支壁の肥厚（,b2 d）と右胸壁下には 線状影（,b2 ,C d）など，間質性病変がみられる．40min
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図3 唾液腺シンチ 両側顎下腺と耳下腺のテクネシウムの取り込み低 下がみられ， 04分を過ぎた頃に左側耳下腺のみが わずかに描出されている． a 図5 ステロイド治療前後の胸部CT 像 務拙四仇 叫 Z M V 小唾液腺口唇生検組織像 小葉導管周囲に単核細胞浸潤が軽度あり，腺の萎 縮や線維化，脂肪組織による置換が高度に認めら れる（HE sniat ×.)66 b Sa は治療前， Sb はプレドニゾロン30 mg ／日を投与5.1 か月後． 明らかに胸水は減少している． 沈着および一部気管支の拡張と柴液貯溜を認め，胸膜 は細血管の拡張と巣状のリンパ球浸潤を認めた． 考 察 臨床経過：以上の成績から，本例を原発性renjogS rnejgoS 症候群（SjS ）は， 3391 年眼科医のngreSjo 症候群と診断した．図 Sa は治療前胸部CT 像，図 5 が眼球乾燥症状を伴う91 例を報告したのを嘱矢とし， b はenoolisnderp 30 mg / day を開始して. 51 ヵ月目 これまで比較的まれな疾患と考えられていた．しかし， の胸部CT 像を示しているが，明らかに胸水は減少し 最近は本症への関心の高まりとともに症例数は増加し ている．また自覚的にも呼吸困難はHugh-Johns の4 つつあり，土肥・池田 （6919 ）は，全国に約01 万人の 度 か ら 3度 に ， 動 脈 血 ガ ス 分 析 の 酸 素 分 圧 は87 患者を推定し，中でも高齢者では2～3% とし、う非常 mmHg と改善した． に高頻度に存在すると報告している. Moutsopoulos とalTal 0987 ）は， SSj の病期を3期に分類し， I期72 はリンパ球浸潤が涙腺と唾液腺に限局する腺型 SjS で， CD4 陽性T リンパ球およびB 細胞を増殖させるサ イトカインが発現する時期で， I 期はリンパ球浸潤がI リンパ節，甲状腺，間質性肺炎などの腺外性に全身拡 大し，活性化B 細胞が抗体を大量に産生する時期であ り，さらにIII期には終末期としてのリンパ系悪性腫蕩 の合併が認められると報告している． 本例における胸水貯留は，他院での開胸胸膜生検で 悪性腫蕩や結核が否定されていたにもかかわらず，約 1 0 年間にわたり確定診断できなかった．また当院受診 後に繰り返し施行した胸腔穿刺においても，胸水培養 で細菌は陰性で，好中球の増加はなく，また胸水中の 糖， ADA ，腫蕩マーカーも正常で、あり，結核等の感染 症や中皮腫等の悪性腫蕩は否定的であった．そこで s y s t e m i c spuul asusothmetyre (SLE ), rheumatoid a r t h r i t i s (RA ), pivessreogr cimsetys sisoerlcs (PSS ), polymyositis (PM ）・dermatomyositis (D M ), SjS 等の間質性肺炎を合併しやすい穆原病を 鑑別診断として考えた．そのうち胸水を合併しやすい のはSLE とRA があるが，それぞれの臨床症状や診 断基準に合致せず，否定的であった. SSj の診断に関 しては， 1963 年のVanselow 診断基準に始まり， 1972 年Shearn 基準， 1977 年厚生省基準， 1977 年コベンハ ーゲ ン基準， 1986 年 Fox ら6,98(1 1992 ）が中心と なって作成したカリフォルニア基準， 1986 年ギリシヤ 基準， 1987 年lsnieDa とTlala の基準，最近では1991 年東京都衛生局診断手引， 1993 年のヨーロッパ基準と 実にたくさんの診断基準が作成されており，これは逆 説的に言えば確定診断の困難さを表現しているといえ る （土肥・池田， 1996 ）.本例をこれらの診断基準に照 らし合わせてみると，眼科的に眼乾燥所見，耳鼻科的 に口腔乾燥所見が確認できたこと，唾液腺シンチが陽 性であったこと，小唾液腺口唇生検組織像でリンパ球 浸潤が確認できたこと，某医大附属病院で施行された 開胸生検で胸膜の巣状のリンパ球浸潤を認めたこと， 抗Ro /SS-A 抗体及び抗 La /SS-B 抗体は陰性であっ たが，抗核抗体， RA が陽性であったこと，胸部 CT 像および TBLB で間質性肺炎の所見が得られたこと などから，上記の厚生省， FOX ，さらにヨーロッパな と’の主な基準を満たしており，他に該当する自己免疫 性疾患や結合織病のないことから，原発性SjS (Talal の病期II 期〉と診断した． S j S の肺合併症は決して少ないものではなく，漬 田・成田(1996 ）およびylleK ら （1991) は， 主 として 間質性肺炎， ticphocymyl laititsretni . pneumomia 井 上 利 彦 他7名 (LIP ），縦隔リ ンパ節腫大があり，他に肺野腫癌，無気 肺，気管支拡張症，肺高血圧症などを報告している． しかし， SjS に合併する胸水貯留の文献報告としては， S t r i m l a n ら(1976 ）は18 例中5例 （27.8 % ）に胸水を 認めているが，これらはいずれも二次性jSS であり， またPapathanasiou ら(1986 ）は， 二次性SjS では2 例／26 例 C8 %） に胸水を認めたのに対して， 原発性 S j S では0 例中 l4 Uff も認められなか ったと報告 して いる．このように，原発性SSj に合併する胸水貯留は 極めてまれである．そこで，過去51 年間で胸水を合併 した原発性SSj 症例を医学中央雑誌と MEDLINE で 検 索 したところ， alaz-SareAlv ら0989 ），井上ら ( 1 9 9 1 ) ，茄原・相川 (1992 ），仁保ら (1992 ），柏原ら ( 1995 ), Ogihara ら0995 ）の報告に自験例を加えて も7 例のみの報告であ った．以上の 7 文献を総括する と年齢は37 歳から77 歳までで， l例の 男性を除き，他 は女性だった．主訴は発熱，胸痛，呼吸困難，関節痛 等で，白験例以外に乾燥症状のみられないか軽度の s u b c l i n i c a l SSj が3 例存在した．抗 R o/ SS-A 抗体及 び抗 La /SS ・B 抗体については共に陽性か一方のみ陽 性が6例で，自験例のように両者陰性のものは他にな かった．胸水の性状については1例だけ漏出液であっ たが，他はリンパ球の浸潤を主体とする惨出性だった． S j S に胸水が合併する機序については，柏原ら995)(1 は，涙腺や唾液腺と同様に気管分泌の低下，略疾粘調 度の増加などによる細気管支の閉塞等が関与している と推定している．また粕川ら (1994 ）は細動脈炎の結 果，胸膜炎が発症すると報告している．本例はalalT の病期第I 期に相当し，その治療としては，ステロイI ドホルモンを選択し投与したところ，胸水の著明な減 少が認められ，有用であった． 最近， SSj の病因として EBV, sititapeh C vsuri (HCV ), human HTLV- I その他のウイルスの関与が 注目されている （森田・土肥， 1996 ）.本例では EBV 抗体 gG(I ）と EBNA 抗体が陽性であり，また妹が RA で 20 年来，加療中であった. HLA についての検 索はできておらず詳細は不明であるが， SSj 発症機序 に関しては，森田・土肥(1996 ）も推定しているように 自己免疫疾患を発症しやすい遺伝的免疫学的背景に， EBV 感染を契機とし，唾液腺上皮にMHC クラス I とII 抗原が異常発現しその結果自己抗原 ペプチド－ HMC 結合体が形成され，局所の持続的な自己免疫反 応の結果，本例の病変を形成したのではないかと考え られる．また本例では開胸肺生険はできていないので， 間質性肺炎がUIP, ,PLI BOOP, DAD のいずれである
のかは不明で、あるが，長井ら599(1 ）は開胸生検で多数 の謬原病肺を検討し，SjS 3 例中 2 例は LIP で， I 例 はBOOP であったと報告している．本例ではBALF および胸水中のリンパ球増加，なかでもCD 4が著増 していたことより， SjS に合併する間質性肺炎から進 展した胸水貯留が，中村ら4919( ）も述べているように リンパ管の吸収障害を伴い，長期間大量の胸水を温存 したと 考えら れる． 最後に，本例が原発性SjS と確定診断するのに難渋 した理由を考察してみると，井上ら)199(1 が報告して いるように乾燥症状が軽徴なlacniilcbsu SjS であっ たこと，抗 Ro/SS-A 抗体及び抗La/SS-B 抗体が陰 性であ ったことなどが考えられる．後者に関して， V i d a l ら9419( ）は， SjS における抗Ro/SS-A 抗体及 び抗 La /SS-B 抗体の陽性率を3971 年から9219 年ま での6 文献を集計し，抗 Ro/SS-A 抗体は1 %～ 93 2 % で，抗 La /S-B 抗体は10% ～51 %と報告している． また， 9319 年のヨーロッパ診断基準でも自己抗体に関 して，抗Ro /SS-A 抗体あるいは抗 La /SS-B 抗体， 抗核抗体， リウマチ因子の少なくとも l つが存在する ことを基準としている．さらに森田・ 土肥96(19 ）は， 抗Ro /SS -A 抗体あるいは抗 La/SS-B 抗体は本症候 群に特異性の高い自己抗体であるが，これらの自己抗 体がその発症に直接関与するとし、う成績は得られてい ないと報告 している．すなわち以上の成績は， SjS に おいては両抗体が陰性の症例があり，かつ両抗体が S j S の診断において十分条件ではあるが必要条件では ないことを示唆している．以上，乾燥症状が軽微な s u b c l i n i c a l で，また抗Ro /SS-A 抗体及び抗La/SS-B 抗体が陰性であったため確定診断に難渋した原発性 S j S のl 例を報告した． 結 呈 品 目岡 原因不明の胸水貯留例をみた場合，その鑑別診断の l っとして，原発性 Sjogren 症候群も考慮に入れてお くべきであると思われる． なお，本論文の要旨は，第1 回日本胸部疾患学会中3 国四園地方会9619( 年7 月，米子市〉において発表し た． 文 献 1 A,la-Sazeravl ,.R ,!ir-oThzecnaS ,.F a-rciGa M a r t i n e z ,
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.F )8919( Primary ogrenSj syndrome and laureple妊.onisu ,teshC ,69 4014 4114 2 茄原忠夫・相川崇史 (2991 ）：特異な皮膚病変と胸 水を伴ったliacinclbSu なシェーグレン氏病 の1 例． リウマチ， ,22 746 468 3 土肥和紘・池田祐貴子 (9619 ）：シェーグレン症候 群へのアプローチ. Sjogren 症候群 （土肥和 紘編入南江堂，東京， 2 23 4 Fox, .R,.I s,noinboR .C C,A ,urd
.
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,.G zin,Ko .F and owell,H V.F . 6)98(1 : Sjδgren’
s s-yn drome. Proposed airetirc rof.noitacifissalc A r t h r i t i s Rheum., ,92 -5855775 Fox, I.R, Chan, .E K. and Kang, H..I.L )9219( Laboratory ionluateva fo steniatp hwit S j o g r e n syndrome. .nilC ,.mehcoiB ,52 -213 2 2 2 6 漬田 薫・成田亘啓1 9(96 ）：肺病変. Sjogren 症 候群（土肥和紘編入 南江堂，東京， 184-9 7 井上沿子・江口勝美・森健一郎・井手政利・松尾 浩 他1)99(1 : HTLV- I crierra で筋炎， 関節炎，胸膜炎， Sjogren 症候群と多彩な臨 床症状を来したー症例．九州、｜リウマチ， ,01 3 4 -3 9 8 K,lyle ,.C ,nerardiG ,.P ,laP .B and shtiffirG .I ( 1 9 9 1 ) : Lung nioctunf primary ni Sjogren
’
s syndrome. A csosr laonictes and -idutginol n a l .ydust Thorax, ,64 83180-1 9 影山ケイコ・小豆沢秀夫・宮脇昌二・大藤 輿 0979 ）：小唾液腺生検像と口腔乾燥症状との 関連について． リウマチ， ,91 53447-4 1 0 柏原光介・岸 厚次・成島勝彦・中村博幸・木口 俊 郎 他 9519( ）： 両側胸水を伴う間質性陰 影を呈した一次性 Sjogren 症候群の1 症例． 日胸疾会誌， ,33 5132 2913 1 1 粕川躍司・斎藤美和子・高瀬裕子)9419( : ！謬原病 性肺疾患，肺炎，間質性肺炎．最新内科学体 系 61 C井村裕夫編入中山書店，東京， 59 -73 1 2 森田博文・土肥和紘（1969 ）：免疫異常，環境因 子. Sjδgren 症候群（土肥和紘編〉，南江堂， 東京， -3324 1 3 Moutsopoulos, H. M. and ,allaT N. )8719( Immunologic seiltinrmaoab ni Sjogren ’s syndrome. lacinilC and immunologicala s p e c t s ,laalT( ,.N Moutsopoulos, H. M., Kassan, ,.S.S ,)rotide Springer H e i d e n b e r g , 65258-2
7
4 井 上 利 彦 他7名
1
4 長井苑子・重松三知夫・佐竹範夫・北市正則・泉 118 -841
孝 英5991( ) : ！謬原病性間質性肺炎の気管支 81 nuoisa,hatapaP M. P,. ,solupoaotntsnoC .S H ., 肺胞洗浄液細胞所見と病変の多様性． 日胸 疾 Tsampoulas, ,.C ,sosorD A. A. and Mout-会誌，,33 825 -263 ulosopo ,s H. M . (8619 ) : Rilasparpae fo 1
5 中村泰三 ・岩崎吉伸・後藤武近・平盛法博・藤井 yoratrpiser setilirmanoba ni primary and 恒 夫 他 (1994 ） ： 胸 腔 の 病 態 生 理 secondary Sjogren ’s syndrome. A hydrothorax における胸水の動態を中心に dlelrotonc yduts . Chest , 9,0 703 -374
一．
日胸疾会誌，,23 4711-81 91 malnitSr , .C V ., Ro senow , E. ,.C,eitreviD M. B . 16 仁保文平・西成田真 ・安東治彦 ・堀田総一 ・平井 and narrisoH EG ()6971 : Pulmonary mani -信二 他2991( ）：胸水・心嚢水貯留を伴 った itatsef on os Sf jδgren ’s syndrome. ,tesCh 0 , 7 シ ェー グ レン症候群の1症例． 日内会関東会 54-3 361
抄集， ,3 63 02 Vidal , E .,,erialeD . , BL a,hdre
.
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F ., R,anger S ., 17 hara,giO ,.T a,inatkaN , IA ot , H,. Irokawa, ,.M ,aueinllCo M. and te.la 949(1 ) : smicstey Ban, ,.S te.la 5919( ) : Sδ grj s'ne syndrome sngis fo primar y Senjogr ’s syndrome. 48 w
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