Posted at the Institutional Resources for Unique Collection and Academic Archives at Tokyo Dental College, Available from http://ir.tdc.ac.jp/
Title
智歯抜去は，どのようなときに専門機関へ送るべきでし
ょうか。
Author(s)
柴原, 孝彦
Journal
歯科学報, 117(2): 132-135
URL
http://hdl.handle.net/10130/4214
Right
Description
１３２ 歯科学報 Vol．１１７，No．２（２０１７）
臨床のヒント
Ｑ＆Ａ 56
口腔外科系
Ｑ＆Ａコーナーは，東京歯科大学の３病院の臨床研修歯 科医から寄せられた質問に対しての回答です。回答は本 学３施設の専門家にお願い致します。内容によっては基 礎や臨床，あるいは歯科や医科と複数の回答者に依頼す る場合もあります。毎号掲載いたしますので，会員の皆 様もご質問がございましたら，ぜひ東京歯科大学学会ま でｅメールかファックスで依頼していただきたいと存じ ます。必ずご期待に添えることと思います。今号は智歯 抜去に関する質問です。Question
智歯抜去は，どのようなときに専門機関へ送るべきでしょうか。Answer
対象となる患者に，循環器疾患や出血性素因など の全身的禁忌がなく，また急性症状や悪性腫瘍内な どの局所的禁忌もない場合について考える。さらに 患者年齢，服用薬剤によっても抜歯の是非を決めな ければならないが，本稿では健常な成人の場合を想 定して，術前，術中，術後の時系列に分けて専門機 関へ送るべき判断のポイントを解説する。 術前の判断ポイント 画像所見：下顎智歯の画像所見から次の３つの内１ つでも合致する場合は術後下歯槽神経麻痺が予測さ れるため専門機関へ紹介した方が良い（図１）。当該 智歯の歯槽硬線が下顎管付近で断裂しているとき， 当該下顎管の上壁が不鮮明なとき，智歯歯根が下顎 図１ 智歯抜去時に注意すべき画像所見 ３つのポイント 管を半分以上で重なっているとき，下歯槽神経麻痺 を惹起することが経験上多い。また，上顎智歯では 深在部に位置し，さらに洞底線が不鮮明なときは術 後歯性感染症の予防も考える必要がある。上記の抜 歯は高度な技術と器量が要求されるので，専門医へ の紹介も選択肢となる。 異常（絞扼）反射・歯科恐怖：患者の苦痛と恐怖心を 緩和させるため鎮静下での対処が求められる。吸 引，筋注などを行う一般開業歯科医院でも可能な簡 便な方法が紹介されているが，確実性かつ安全性か ら歯科麻酔医による静脈内鎮静下での実施が推奨さ れる。鎮静下でなければ反射運動が強いため，患者 に苦痛を与えるのみならず，針刺し誤操作などの医 療事故リスクが高くなる。 術中の判断ポイント 異常出血・気腫：出血には静脈性，毛細血管性そし て動脈性がある。毛細血管性ならば圧迫または局所 凝固剤タンポンによる止血が可能であるが，静脈性 の場合は主血管の明示と止血，または保護床等によ る持続的圧迫が有効となる。動脈性の場合は，特に 対処が難しく主血管の明示と結紮が必要となる。出 血の色調および拍動性などの所見から動脈性か否か を判断する。突発的な出血で術者は動転するが，先 ずは指またはガーゼによる圧迫止血を行う。１０－１５ ― ４６ ―１３３ 歯科学報 Vol．１１７，No．２（２０１７） 分後に解除し止血の効果がない場合は速やかに専門 機関への紹介を考える。もちろん，ガーゼ等による 圧迫を継続したまま，vital sign をチェックしなが ら搬送する（図２）。 気腫は下顎水平埋伏智歯のタービンによる歯冠分 割時に起こることが多い。出血時の波及と同様に隙 へ進展し，捻髪音を伴う。放置すると感染リスクが 上がるので速やかな抗菌薬カバーと安静が必要とな る（図３）。 器具破損：使用器具破損の有無は必ず術中にチェッ クする。術野への残存が疑われた場合は除去を試み るが，深在性で摘出不可の際は紹介して除去した方 が良い。完全閉創して瘢痕化を期待したとしても， 将来，異常疼痛や感染等を併発することがある（図 ４）。 迷 入：口底または上顎洞へ迷入させた場合は，即 日摘出するのが原則である。埋伏歯であっても感染 源となり，術後蜂窩織炎，歯性上顎洞炎を併発する ことが多い。通常，抜歯窩からのアプローチでは難 しく，周囲粘膜骨膜弁を広範囲に開き主要な解剖構 造物を避け的確に除去する必要がある。抗菌薬カ バーも必須なため専門医に委ねた方が良い（図５）。 術後の判断ポイント 神経麻痺（下歯槽神経と舌神経）：術中に異常疼痛を 発生しなくても術後に発症する場合がある。神経損 傷の程度を評価することが重要で，単純に経過観察 のみで緩解するとは限らない。場合によって神経断 裂が起きていれば速やかな神経修復術が必要とな る。そのため神経麻痺の程度を主観的かつ客観的に 図２ 左下智歯抜去中の異常出血 ４９歳の女性，呼吸困難を訴え緊急来院。二重舌を呈する（左），止血手術所見（右）。舌側 皮質骨はなく，付近軟組織は挫滅。 図３ 左下水平智歯歯冠分割時の気腫 ３２歳の女性，同部の違和感を主訴に来院。水平埋伏歯（左）の抜去を遠心切開（中）のみで 施行。咀嚼筋隙，頬筋隙，顎下隙そして反対側まで気腫が波及していた（右）。 ― ４７ ―
１３４ 歯科学報 Vol．１１７，No．２（２０１７） 図４ 右下智歯抜去中のヘーベル破損 ３８歳の男性，同部の違和感を主訴に来院。３年前に抜歯した。初診時の CBCT。智歯 遠心骨にヘーベル先端の迷入を認める。 図５ 左下智歯抜去中の歯根迷入 ２８歳の男性，分割抜歯中に舌側皮質骨穿孔。智歯歯根 をヘーベルで脱臼時に口底へ迷入。 把握し病態を診断する必要がある（図６）。 出血・疼痛：抜歯後治癒不全が疑われるので原因の 追究に努める。口腔内および画像所見から明確な原 因が把握できればその改善を行うが，長期に経過し 緩解が得られない場合は専門医への相談も考慮す る。薬剤投与のみで鎮痛が可能であったとしても根 本的な診断と治療にはならないことも認識する。 開口障害・感染：抜歯翌日または数週間後の後発的 に発症する場合もある。開口障害が術後反応性のも のか，咀嚼筋への炎症波及かを鑑別する。炎症は 刻々と変化するので経時的な臨床症状の把握が重要 である。炎症の５大症状（発赤，腫脹，疼痛，熱感， 機能障害）をチェックし，感染症の判断が遅れない ように努める。時に特異性炎を継発することもある ので注意する。 智歯抜去と云えども侮るなかれ，思いがけぬ病態 を引き起こし訴訟に至る事例も稀に経験している。 患者および社会から抜歯術者に求められることは， 該当歯の病態を十分に把握し安全で適切な技量の実 施，想定されるリスクを察知し回避する処置の選 択，予想外の事態に対して現状を把握し適格な対処 （紹介も含む），の３項目である。 医療現場は患者の高齢化，リスキーな病態，高度 な要求等々，より複雑化している。身を守る手段の 一つとして本学口腔外科を有効に活用していただき たい。 ⇒メモ 昨今急増している BRONJ について一言。BP 製 剤投与前であれば治療または予防目的の抜歯もあり うる。BP 処方中で ONJ を併発していない場合，抜 歯適応の歯であれば予防目的で抜歯する。ONJ 併 発している場合でも抜歯を躊躇すべきではなく，洗 浄のみで無理に保存しても ONJ を進展させるだけ ― ４８ ―
１３５ 歯科学報 Vol．１１７，No．２（２０１７） 図６ 下顎智歯抜去後の神経麻痺 左側下顎智歯抜去後の下歯槽神経の一過性伝導障害（左）。右側下顎智歯 抜去後の舌神経完全断裂（右）。 である。BP 処方中の抜歯に際しては，可及的に非 侵襲的処置，抜歯窩鋭縁を除去，骨面露出を避け完 Answer：柴原孝彦 全閉鎖（減張切開を応用）に心掛ける。勿論，抗菌薬 東京歯科大学口腔顎顔面外科学講座 カバーは術前から行い，術後上皮化が完遂するまで 継続する。通常の場合とは異なることを認識してい ただき，専門機関への紹介も一策である。 ― ４９ ―
