新生児胃穿孔の2例 東京女子医科大学外科学教室（主任

轡騨51第繍5溜言）

新生児胃穿孔の2例

東京女子医科大学外科学教室（主任

   岩崎

   イワ サキ

   嶋田

   シマ  ダ

講師 鈴

裕・磯部

ヒロシ  イソベ

誠・曽我

マコト  ソ ガ

木

キ      タダシ

教授 織

    オリ

    織畑秀夫教授）

文隆・小島幸次朗

フミタカ  コジ マコウジロー

忠・助教授

基行・馬渕 丁丁

モトユキ  マブチ  ゲソゴ

    倉 光 秀

    クラ  ミツ  ヒデ

畑 秀 夫

ハタ  ヒデ   オ

麿

マロ

（受付 昭和50年11月8日）

      はじめに

 新生児胃穿孔は，今日なお死亡率の極めて高い 重篤な新生児疾患であり，その病因・早期診断・

治療の面で検討を要する問題が多く残されている

．当教室では昭和39年〜49年の間に4例の新生児 胃穿孔症例を経験し，教室の岡らが症例の報告と 共にその発生原因について詳細に検討したが1），

その後さらに2例の経験を得たのでここに報告し

（表1），二千の文献的考察を加えた．

 症例1

 丁目（No．5）：森○沙○，女児，生後4日目．

 主訴：腹部膨満，呼吸困難．

 家族歴：特記すべきことなし．

 妊娠分娩経過＝妊娠37週に正常分娩にて出産．生下時 体重3，0009，Apgar s sc・re 10点．

 現病歴：生後24時間より哺乳開始し，哺乳力は良好，

嘔吐なく排便あり．生後3日目より哺乳力低下し腹部膨 満に気付く．生後4日目呼吸困難出現し，本院小児科へ 入院した．

 入院時所見：顔面苦悶状にて呼吸困難および四 肢チアノーゼを認め，腹部膨満著明で，腹壁静脈

の怒張あり．

表1 教室における新生児冑穿孔症例 No．  氏  名

1

2 3 4 5

6

円○加○子 山○ 明○

本○ 万○

加○ 美○

森○ 渉○

畠○ 友○

性

♀

♀

♀

δ

♀

δ

生下時 体 重

2530g

3100 2700 3000 3460

発症日手術日i穿孔部位1原

1 3

1

3 2 3 3

7 4 4

4

ノ」湾 不明

噴門部 大蛮 胃体上部 大層 胃体上部 大湾 胃体下部 大湾

胃筋層欠損 横隔膜 ヘルニア 胃カテーテル

不明 胃体上〜下部

大健側前壁 ^不明

手術法陣帰

穿孔部閉鎖

穿孔部閉鎖 胃痩造設 穿孔部閉鎖 胃痩造設 穿孔部閉鎖 穿孔部閉鎖 胃痩造設 幽門形成

治 癒 死 亡 死 亡 死 亡 死 亡 治 癒   Hiroshi IWASAKI， Fumitaka ISOBE， Kδ∫ir6 KqllMA， MakoωSHIMA1）A， Motoyuk董SOGA， Gemgo

MABUCm， Tadash董SUZUK1， Hidemaro KURAMITSU， Hideo O】［UHATA 3 Department of Surgery

（Director：Pro￡Hideo ORIHATA）， Tokyo Women s Medical College：Two cases of the Gastric Per飾ration in the Newborn．

 検査所見：一般検血ではHb 16．2g畑， Ht 47

％，赤血球429万，白血球3，800と白血球の減

少を認め，血液ガスではPH 7，098， Po261mm｝セ，

Pco240．2㎜㎏， B・E・一16．2， S．B．12．7mEq／1と

高度の代謝性アシドーシスを認める．血液培養に て連鎖球菌100％を認める．立位腹部単純X線撮 影にて多量の腹腔内遊離ガス像を認め（写真1），

消化管穿孔の診断にて緊急手術を施行した．

写真1 症例No．5の刷腹部単純X線像．著明な腹    腔内遊離ガスを認める．

 手術所見：上腹部正中切開にて開腹すると，空 気と共に多量の漿液およびミルクが噴出し，それ

らは腹腔全体に貯溜していた．胃体下部大湾に5

×3cmの穿孔部を認め，穿孔部周囲は壊死に陥 り，非薄化していた．壊死部は切除し2層縫合に て閉鎖した，腹腔内を洗浄後ドレナージして閉腹

す，

 術後経過：全身状態不良にて，術後2時間に一 度心停止あり，蘇生に成功するも，術後9時間に 再び心停止をきたし死亡した．

 第2例

 患児（No．6）：畠○友○，男児，生後4日目．

 主訴；腹部膨満，呼吸困難．

 家族歴：特記すべきことなし．

 妊娠分娩経過：母体に軽度妊娠中毒症あり，妊娠39

週に正常分娩にて出産．生下時体重3，460g，Apgar，s sc・re 10点，羊水混濁（升）．

 現病歴：生後24時間より哺乳開始，口区吐なく排便あり

．経過良好であったが，生後3日目より哺乳量減少し，

腹部膨満に気付く．生後4日目呼吸困難出現し，当科入 院す，

 入院時所見：四肢チアノーゼあり，腹部膨満著

明．

 検査所見：一一般検血ではHb 21．49／dl， Ht 60

％，赤血球679万，白血球8，200．血液ガスでは pH 7，424， Po265mmH9， Pco234．5mm｝壇， B．E−

0．8，S・B 23．6と正常範囲内であった．立位腹部

単純X線撮影にて腹腔内遊離ガスを多量に認め

（写真2），新生児胃穿孔の診断にて緊急手術を施 行した．

写真2 症例No．6の腹部単純X線像．著明な腹    腔内遊離ガス像を認める．

 手術所見1上腹部横切開にて開腹すると，大網 が胃・脾・肝左葉を被う様にして存在し，それら を開くとミルクおよび膿汁が多量に認められた．

すなわち，限局性腹膜炎の形が主で，ガスおよび 少量のミルクが遊離腹腔に出ていたのである．そ れらを吸引すると，胃体上部から下部にかけ大費 より前壁に8×3cmの穿孔が認められ，穿孔部周 囲は1cmの幅で菲薄化した壊死部を認めた，壊死

部を切除し穿孔部を2層縫合，胃痩造設・幽門形 成施行し，腹腔内を温生食水1000mlにて洗浄し た後，ドレナージして閉腹す．

 術後経過：経過良好にて術後4日目，胃痩より ガストログラフィン造影施行し通過良好なるを認 め（写真3），胃痩より5％糖液投与，5日目より

ミルク投与開始し，7日目よりミルク経口投与に 変え，術後20日目に退院した．本山が術前に比し て良好な経過をとって理由の1つは，腹膜炎が限 局形であったことにあると考えられる．

による破裂穿孔部は，先天性筋層欠損によると報 告されていた組織所見と同様な所見を示すことを 証明し，破裂時に単に筋層が退縮したものであろ

うと報告θ），さらに発生学的にも穿孔部の筋層 のみが欠損することにも疑義がもたれている9）．

1969年にLI・ydは，分娩前後のanoxiaによって

asphixial defense mechanism（diving reHex）カミf動 き，重要臓器に血流が集中し，胃・腸管の乏血，

そして低酸素状態が原因で壊死・穿孔へ進むもの ではないかと推定した10）．さらに近年交換輸血後 に胃穿孔をきたす症例も報告されており11）12），こ れらの諸説には今だ結着がついていない．

 本症の発生機序は一元的には考え難く，岡の分 類1）（表2）の如く胃壁の減弱，胃内圧の上昇，

表2 新生児胃穿孔の原因分類 胃壁筋層欠損・不全 胃潰瘍；・脳障害

胃壁の減弱 ^胃憩室 異所性組織 1 外 傷

マスクによる加圧 胃内圧の上昇 幽門閉鎖・十二指腸閉鎖

写真3 症例No．6の術後胃造影．造影剤の漏出    もなく，小腸への排出も良好である．

気管食道痩

横隔膜ヘルニア・膀帯ヘルニア

        11考  按

 歴史および病因＝新生児胃穿孔の歴史は，1825 年Sicboleの剖検例の報告に始まる2）．最初の 手術例は1929年にSternが報告し3），手術生存第

1例は1950年に工egerによって報告された4）．一 方，発生原因として1932年Cushingが胃潰瘍説を 唱え5），これに対し1943年にHerbutは胃穿孔剖 検例にて穿孔部の筋層欠損を認め，本疾患の原因 は先天性胃筋層欠損であると発表した6）．1960年 にはAmadioが自験例および報告例，計17例を組 織学的に検索し，Herbutの説を支持し，筋層発 育不全説を病因とした7）．しかし1965年になって Shawは自験例8例と動物実験より，胃内圧上昇

敗血症

循環障害

分娩時のStress

（岡による東女医大誌45：314，1975より）

循環障害が，複雑な主因，副因の関係をもつて発 生すると思われ，より多元的にとらえるべきでは ないだろうか．今回われわれが報告した2例も，

組織学的に胃筋層欠損を確認できず，Apgar s scoreも充分であり，他に合併奇形もなく，｝三た

る原因は不明であるる．

 穿孔部位：穿孔部位はInouye13）によると大越 側が多く，143例中71例（49．7％），次に前壁が多

く大領と前壁のものを合わせると，143例中96例

（67．1％）と圧倒的に多くなる．われわれの症例 でもほとんどが大蛮であった．

 性別：男女比ではInouye13）によると74：51，

武藤14）は36：16，Amadeo7）も11：5と，いずれ も男児の発生が多い．これに関してAmes15）が女 児よりも男児の方が胃液酸度の高いことを報告し

ているが，何らかの関連が推測される．

 症状並びに診断：初発症状は哺乳力減退，嘔吐 で始まり，これらは生後3日前後で発症すること が多い13）16）．そして吐血，下血をきたす場合もあ り，ほとんど必発の症状として腹部膨満が出現す るが，この時期ではまだ消化管穿孔が疑われない 場合が多く，呼吸困難，チアノーゼを認める時期 になってX線撮影，穿孔確認となる場合が多い．

診断は立位腹部単純x線撮影にて腹腔内に遊離ガ スを証明することであり，胃以外の消化管穿孔と の鑑別は胃泡が認められないこと，遊離ガスが著 しく多いこと，小腸および大腸内ガスは普通か又 は少ないこと等による17）．

 治療：早急に開腹手術が必要であるが，術前の 脱水，電解質の不均衡に対し，輸液を行ない，抗 生物質投与，酸素吸入を行なう．またわれわれの 症例No・5の如く高度のアシドーシスに陥ってい

る場合も多く，酸塩基平衡の補正も必要である．

一方，経鼻胃カテーテルによって胃内容の吸引を することが必要であるが，腹部膨満高度：のため呼 吸困難，チアノーゼの強い場合，腹部を穿刺して 脱気することも，心肺機能改善に有効である．開 腹にあたっては，上腹部正中切開，上腹部横切開 の2法があるが，われわれは手術野が広くとれる 上腹部横切開を主に用いている．穿孔部が見つか ったならば，穿孔部周辺の壊死部を切除し，十分 に健常な部分で2層縫合を行なって穿孔部を閉鎖 する．穿孔部が大きい場合，術後胃の変形による 胃内容排出障害が予想され，われわれは幽門形成 を行なう場合もある．胃癌の造設はShawらの推 奨するところで8），減圧の他，栄養補給にも利用 される．汎発性腹膜炎に対して，多量の温生食尽 による腹腔内洗浄が必要で，われわれは1000ml 前後の量で十分に洗浄している．

 死亡率および予後：死亡率は今日なお極めて高 く，MHIer18）の89例の集計では81．5％， Inouye18）

の143例では73％，土田19）の89例では79．3％，武

藤9）の71例では75．2％である．小数例の報告では 非常に良い報告もあるが，集計してみるとおおむ ね70〜80％の死亡率である．

 予後を決定する因子としては，穿孔から治療関 始までの時間，穿孔による腹膜炎の程度（腹膜炎 が限局している場合は当然ながら救命率が高い），

患者の未熟度，奇形の合併の有無等であるが，な んといっても早期診断，早期治療が望まれる．

         おわりに

 当教室では過去4例の新生児胃穿孔の症例を経 験し，岡らが報告したが1），その後相次いで2例 の経験を得，そのうち1例を救命し得た．ここに 若干の文献的考察と共に報告した．

        文  献

1）岡高士・他：新生児胃穿孔の発生について．

  東女医大誌45314（1975）

2）S蓋ebold＝Uber Geschwuerbildungen des   Gastro Duodenal Tractus im Kindesalter，

  cited by Thiele p． Erg． inn Med． u． Kinderh   16302 （1919）

3）Stem， M．A． et aL 3 Perfbrated Gastric   Ulcer in a Two−day Old In丘mt． J Lancet 49   492 （1929）．

4）LegeちJ．L et a1．：ulcere Gastrigue Per−

 fbr6 chez un Nouveau−neavec Survie． UrioR   on m6d Canada 791277（1950）

5）Cushing， H．；Peptic Ulcers and the Inter．

  brain． Surg Gynec Obst 551（1932）

6）Herbut， P．A．3 Congenital Defect in Muscu−

 lature of Stomach with Rupture量n a Newborn   Infant． Arch Path 3691（1943）

7）Amadeo， J・H・et a1。＝Neonatal Gastric  Perfbration caused by congenital De鉛ct of   the Gastric Musculature． Surgery 471011   （1960＞

8）Shaw， A． et a1．＝Spontaneous Rupture of   the stomach in the Newborn． Surgery 58   61 （1965）

9）気藤良弘・他：新生児胃穿孔の臨床病理学的  検討．日小外誌6157（1970）

10）noyd， J．R．3 The Etiology of Gastrointest加al   PerfbratiorL in the Newborn・Jped Surg 4   77 （1969）

ll）田中猛夫・他：新生児胃穿孔の検討．小児外科   内科5249（！973）

12）岡二士・他：交換輸血後に生じた新生児胃  穿孔の1例．東女医大誌4525（1975）

13）Inouye， W．Y。3 Neonatal Gastric Per飴ration．

  Arch Surg 88471（1964）

14）武藤輝一・他：新生児胃穿孔の3例．外科診

  療 2 333 （1969）

15）Ames， M．D．＝Gastric Acidity in the First   Ten Day of Li免of the Prematurely Born   Baby． Amer J Dis Child 100252（1960）

16）加来信雄・他：新生児胃穿孔10例の検討．日小   外誌9633（1973）

17）長島金二＝新生児消化管穿孔の部位診断。小児   科111151（1970）

18）Mi皿er， R．A．＝ Observation on the Gastric   Acidity During the First Month of Li飴．

  Arch Dis Child 1622（1941）

19）土田嘉昭：新生児消化管穿孔の臨床．日新児誌   362 （1967）