902 日胸 疾 会 誌 23(8), 1985.
●原
著
放射 線肺臓炎 の臨床的検討
村 田
嘉彦1) 尾形
英雄
片桐
史郎
杉 田
博宣
河端
美則2) 岩井
和郎3) 阿部
公彦4)
要 旨:当 院 にお け る肺 癌 の放 射線 治療 例25例 につ い て放 射線 肺臓 炎 の臨床 病 理 的検討 を加 えた. 陽性 は
18例(72%)で
あ り, 照射 終 了後 平 均16日 の早 期 に発 症 した. 陽性例 を発 症 時 の症状 別 に比 較 した とこ
ろ, 発 熱群(9例)は
胸 部X線
で浸潤 影 か ス リガ ラス影 を呈 し, 組織 的 には肺胞 腔 内へ の滲 出 の多 い例
が多 く, 無症 状群(7例)と
咳群(2例)で
は組 織 的 に肺胞 腔虚 脱 の強 い例 が 多 か った. 発 熱群 にお い
て ステ ロ イ ド剤 は プ レ ドニ ゾ ロ ンに して3040mg以
上 を早 期 に使 用 した4例 に つ い ては解 熱 効 果 のみ
で な く陰影 の 改善 に も有 効 であ っ た. しか しこの群 で は発 症 後早 期 に肺 炎 を合併 し死 亡 した例 が3例 あ
り, 特 に感 染 の予 防 と治療 が 重要 であ る と思 わ れ た. また予 防 的 にス テ ロイ ド剤 投与 の行 なわ れ た1例
で は放 射線 肺臓 炎発症 時 の発 熱 がお さえ られ て発 見 が遅 れ早 期 に死 に至 った可能 性 が あ った.
キー ワー ド: 放 射 線肺 臓 炎
Radiation pneumonitis 1. は じめ に胸部 悪性 腫瘍 に対す る放 射線 治療 はそ の重篤 な副作
用 と して放 射線 肺臓 炎 の問 題 を残 してい る. 今回 我 々
は当 院 にお ける肺癌 の放 射 線治 療例 につ いて, 放 射線
肺 臓炎 の発 症 率, 発症様 式, 発 症 時 の対応 策 お よび そ
の病理 所見 につ いて検 討 した ので報 告 す る.
2. 対
象
昭和52年 か ら57年 まで の6年 間 に 当院 内科 の肺 癌症
例 に対 し肺 野 を含 む放 射線 照射 を 実施 し さらに病 理解
剖 が 得 られ た の は62例 で あ った. そ の 中 で30Gy以 上
照 射 され, 胸部 レソ トゲソ像 お よび病 理所 見 に よ り放
射 線肺 臓炎 の有 無 を判 定 し得 たの は25例 であ りこれ を
対 象 とした. 男性17例, 女 性8例 で年 齢 は40歳 ∼78歳
まで 平均64.6歳 で あ った. な お使 用 した機 種 は東 芝製
ライナ ックで4MVX線
対 向2門 照射 で 行 な った.
3. 結
果
Table1に
放射 線肺 臓 炎 陽性 例 と陰 性 例 の比 較 を示
め す. 全対 象25例 の うち陽性 は18例72%で
あ り, 陰 性
7例 との間 に年 齢 と照射 範 囲 には差 が なか った が線 量
と治療 期間 は陽 性群 で大 き く, 照 射 前1ヵ 月か ら照射
中 に制癌 剤 を併 用 した6例 は全例 陽 性 であ った. 陽 性
群 につ い て37.2℃ ∼39℃, 平 均38.5℃ の発熱 群, 熱 の
ない咳 のみ で発 症 した群 と無 症 状で 発症 した群 を比 較
した(Table2).
年 齢, 線量, 治療 期 間, 化 学療 法 の
併 用等 は症 状 の出現 に は関与 しな い と思わ れた. 死 亡
まで の 期 間 は発 熱 群 が 他 の 群 の 約 半 分 と短 期 で あ っ
た. 同様 に各群 で の照射 終 了 か ら発 症 まで の 日数, 放
Table 1 Cases of radiation pneumonitis. Com-parison of positive cases and negative cases.
〒204 東 京 都 清 瀬市 松 山3-1-24 1)現 住 所 〒143 東 京 都 大 田 区 大 森 東4-4-14 大 田病 院 内 科 1)結 核研 究 所 付 属病 院 内科 2)結 核研 究 所 付 属病 院 病 理 3)結 核研 究 所 4)東 京 医科 大 学 放射 線科 (受付 日昭和60年3月18日)
放 射 線肺 臓 炎 の 臨床 的 検 討 903
射 線肺臓 炎 発症 が直接 の引 き金 とな り発症 後早 期 に肺
炎 を合 併 して死亡 した例数 と死 亡 まで の期 間 を示 め す
(Table3). 発 症 は各 群 とも早 期で あ り,
全 体 の18例 中
15例 が1ヵ 月以 内 に発 症 した. 発症 後 早期 の死亡 は 発
熱 群で9例 中3例 と多 く, 発症 後12ヵ
月の 間 に死
に 至 って いる. 今回 の対 象か らは放 射 線肺臓 炎発 症 時
に レ ン トゲ ン お よ び 細 菌 学 的 に 明 ら か に 肺 炎 を 合 併 し て い る 例 は 除 い た が, これ ら早 期 死 亡 例 の 死 因 は い ず れ も細 菌 性 肺 炎 で あ っ た. 以 上 の 症 例 の 発 症 時 胸 部 レ ソ トゲ ソ所 見 を 検 討 し た. Fig. 1aの よ う に ス リガ ラ ス 影 あ る い は一 様 な 浸 潤 影 を 呈 し時 にairbronchogramを 認 め る例 とFig. Table 2 Comparison of type of radiation pneumonitis. (1)Table 3 Comparison of type of radiation pneumonitis. (2)
Fig. la Ground glass type chest X-ray shadow Consolidation in the radiated area of the left lung.
Fig. lb Reticular shadow type Chest X-ray. A reticular shadow was only observed in the radiat-ed left lung
904 日胸 疾 会 誌 23(8), 1985.
1bの よ うに線 状 網状 影 が 主体 で 主 に間 質 性 陰 影 を 呈
す る例 に分類 した. 発 症様 式別 に この レソ トゲ ソ所 見
に よ る分 類 をす る と有 症状 発症 群で は 浸潤影 を呈 す る
例 がほ とん どであ ったが, 無症 状群 で は両者 に分 か れ
た(Table4).
Table5に
発 症 時の 治療 方 法 と効 果 を示 め す. 発 熱
群で は抗 生剤 併用 を含 めて9例 中7例 で ステ ロイ ド剤
が使 用 され て い る. 内 容 は プ レ ドニ ゾ ロ ソ2060mg
6例, デキサ メサ ゾ ン8mg1例
であ り, 発熱 に対 して
は1例 を除 き有 効 であ った が, 発症 が引 き金 とな った
死亡 も2例 あ った. 発 熱群 での ステ ロイ ド剤 使用 は 多
くが 発症 当 日か翌 日に 行 なわれ てい るが, 解 熱効 果 の
なか った1例 はそ の使 用が発 症 の17日 後 に遅 れた 例 で
あ り, この例 と細菌 性肺 炎 の発 見が遅 れ た1例 が そ の
早期 死亡例 で あ った. 咳 の み と無症状 群 では 多 くが無
治療 で放射 線肺臓 炎 自身に よる死 亡 は な く, 無症 状 で
ス テ ロ イ ド使 用 の う ち の 死 亡 例 は プ レ ドニ ゾ ロ ソ5mg の 予 防 投 与 例 で あ り, 発 症 後40mgに 増 量 され た が 効Table 4 Chest X-ray findings.
Table 5 Effect of steroid therapy.
Table 6 Effect of steroid therapy in the fever group.
PSL; prednisolone, Dexa; dexamethasone
Fig. 2a-left, b-right a: Histological findings of the intra-alveolar pneumonia type. Organizing process of a large amount of intra-alveolar exudate with mild alveolar wall thickening can be seen.
b; Histological findings of the Interstitial pneumonia type. Elastosis of the alveolar wall with mild exudation and organization in the alveolar lumina and marked collapse. (EV.X40)
放 射 線 肺 臓 炎 の 臨床 的 検 討 905 果 な く肺 炎 を 合 併 し た. Table6に 発 熱 群 の ス テ ロ イ ド剤 有 効 例6例 の 内 容 を 示 め す. 解 熱 効 果 に 加 え陰 影 の 改 善 に も 有 効 で あ っ た の は プ レ ドニ ゾ ロ ソ に し て 3040mg以 上 の 投 与 例 で あ った. 病 理 解 剖 標 本 に よ り光 顕 的 に 放 射 線 肺 臓 炎 の 組 織 像 を 肺 胞 型, 間 質 型, 中 間 型 の3型 に 分 類 し た. Fig. 2a の よ うに 肺 胞 腔 内 で の 滲 出 物 の 器 質 化 が 一 割 面 肺 胞 腔 の50%以 上 の 面 積 に あ りか つ 肺 胞 腔 の 虚 脱 の 軽 度 な も の を 肺 胞 型 と し, 間 質 型 とはFig. 2bの よ うに 肺 胞 腔 内 の 滲 出 物 器 質 化 が20%以 下 で あ る か, 高 度 の 肺 胞 腔 虚 脱 を 伴 な う も の と し, そ の 中 間 の 例 を 中 間 型 と し た1). 発 症 様 式 別 に 病 理 所 見 を 分 類 し, Table7に 示 し た. 発 熱 群 で は 肺 胞 型 と中 間 型, 咳 群 と無 症 状 群 で は 中 間 型 と 間 質 型 を 多 く認 め た. 発 熱 群 で 間 質 型 を 呈 し た1例 は プ レ ドニ ゾ ロ ン60mgの 著 効 例 で あ り, 胸 部 レ ン トゲ ン 上 も ス リガ ラ ス影 で 発 症 し次 第 に 線 状 影 と な りほ ぼ 消 失 した. ま た 無 症 状 群 の 肺 胞 型 の1例 は 前 述 の プ レ ドニ ゾ ロ ン予 防 投 与 例, 組 織 的 に 放 照 線 肺 障 害 を 認 め な か っ た1例 は 胸 部 レ ン トゲ ン 上 も一 過 性 間 質 影 の み 呈 し た 例 で あ った. な お 放 射 線 肺 臓 炎 の 陽 性 例 と陰 性 例 の 間 に 組 織 的 な肺 基 礎 疾 患 の 有 無 に つ い て は 特 に 差 を 認 め な か っ た. 4. 考 案 放 射 線 肺 臓 炎 は1922年 にGroover2)が 初 め て 報 告 し て い る が 現 在 もそ の 完 全 な 予 防, 治 療 策 は な く, 時 に 死 に 至 る重 篤 な 副 作 用 で あ る. X線 学 的 に確 認 され る 放 射 線 肺 臓 炎 の 発 症 率 は 線 量, 照 射 範 囲, 治 療 期 間, 併 用 薬 剤 お よ び 観 察 期 間 に よ り異 な る. 今 回 の我 々 の 検 討 は 平 均 観 察 期 間 は 約200日 で あ る が 陽 性 率 は72% で あ り, Evans3), Holsti4), 加 藤 ら5)の報 告 と 大 差 は な か った が, 発 症 時 期 は 照 射 終 了 後1ヵ 月 以 内 が 大 部 分 を 占 め, 1ヵ 月 以 内 の 発 症 は 稀 で あ る と す るGross ら6)の報 告 と異 な った. 我 々 は 発 症 時 の 症 状 に よ り発 熱 群, 咳 群, 無 症 状 群 に 症 例 を 分 類 し検 討 した が, そ の 中 で 発 熱 群 は 発 症 時 の 胸 部 レ ン トゲ ン で 一 様 な ス リ ガ ラ ス 影 が 浸 潤 影 を 呈 す る こ とが 多 く, 発 症 後 重 症 の 肺 炎 を 合 併 し死 亡 す る例 も 少 な か らず 存 在 した. ま た こ の 群 の 病 理 所 見 は 肺 胞 型 と 中 間 型 を 呈 す る こ と が 多 く, X線 所 見 と も一 致 す る も の で あ っ た. 放 射 線 肺 臓 炎 の 治 療 は 現 在 ス テ ロ イ ド剤 が 中 心 で あ る が, そ の 効 果 に つ い て 動 物 実 験 で はMoss7), Phillips8), Gross9), 木 村 ら10)がそ れ ぞ れ 良 好 な 結 果 を 報 告 し て い る し, 臨 床 的 に もRubinl1)や 加 藤 ら5)の報 告 の よ う に 有 効 な 場 合 が 少 な くな い. 我 々 の 例 で も 発 熱 群 に 対 し て は ス テ ロ イ ド剤 が 多 用 さ れ て い る が, そ の 効 果 を 期 待 す る に は 発 症 当 日か 翌 日 の 早 期 に 開 始 す る こ と と, さ ら に 陰 影 の 改 善 の た め に は プ レ ドニ ゾ ロ ン に し て3040mg 以 上 の 量 が 必 要 で あ る こ と が 示 め さ れ た. な お 無 症 状 群 に 対 す る ス テ ロ イ ド剤 の 効 果 に つ い て は 今 回 の 検 討 で は 例 数 が 少 な く, ま た 発 症 が 定 期 的 な 胸 部 レ ソ トゲ ソ検 査 に よ り捉 え られ て い る た め そ の 使 用 が 発 症 後 早 期 で あ った と も 限 らず, 今 後 の 検 討 が 必 要 と思 わ れ た. 発 症 後 早 期 の 死 亡 は 全 例 が 肺 炎 の 合 併 で あ っ た 事 よ り感 染 の 予 防, 治 療 は 当 然 な が ら重 要 で あ る が, 発 熱 群 に お い て は 特 に 注 意 を 要 す る と思 わ れ た. ま た 無 症 状 で, X線 上 肺 胞 性 陰 影 で 発 症 し早 期 に 死 亡 し た 例 が プ レ ドニ ゾ ロ ソ の 予 防 投 与 例 で あ っ た こ と は, 発 症 時 の 症 状 出 現 が 抑 え ら れ て 発 見 を 遅 らせ る結 果 と な った 可 能 性 も あ り予 防 投 与 の 注 意 点 と言 え る か も し れ な い. 5. ま と め 1)30Gy以 上 の 照 射 を お こ な っ た25例 の 肺 癌 症 例 の うち, 放 射 線 肺 臓 炎 は18例(72%)に 陽 性 で あ り, 制 癌 剤 が 使 わ れ た6例 は 全 例 陽 性 で あ っ た. 発 症 は 照 射 終 了 後1ヵ 月 以 内 が 多 か っ た. 2)発 熱 を 伴 な った の は18例 中9例 で あ り, 一 様 な 浸 潤 影 あ る い は ス リガ ラ ス 影 を 呈 す る こ と が 多 か っ た. 3)発 熱 群 に お い て ス テ ロ イ ド剤 は プ レ ドニ ゾ ロ ン に し て3040mg以 上 を 早 期 に 使 う と, 解 熱 効 果 の み で な く陰 影 の 改 善 に も有 効 で あ っ た. 4)予 防 的 ス テ ロ イ ド剤 投 与 の1例 で は, 症 状 の 出 現 が 抑 え ら れ 発 症 の 発 見 が 遅 れ た 可 能 性 が あ った. 5)発 熱 群 で は 発 症 後 早 期 の 肺 炎 合 併 に よ る 死 亡 が 3例 あ り, 特 に 感 染 の 予 防 と治 療 が 重 要 で あ る. 6)組 織 的 に は, 発 熱 群 は 肺 胞 型 と 中 間 型, 無 症 状 群 は 間 質 型 と中 間 型 が 多 か っ た. 本 論 文 の要 旨は 第65回 日本 胸 部 疾 患 学 会 関 東 地 方 会(於 Table 7 Correlation between 3 types of
906 日 胸 疾 会 誌 23(8), 1985.
東京)に て発表 した.
文
献
1) 河端美則, 村田嘉彦, 尾形英雄, 片桐史郎, 宍戸真
司,
岩井和郎: 放射線照射 に伴 な う肺障害 の病理.
病理 と臨床, 投稿 中.
2) Groover, T. A.:
Observation on the use of the
copper filter in the roentgen treatment of
deep-seated malignancies. Southern Med. J., 15: 440,
1922.
3) Evans, J. C.:
Time-dose relationship
of
radia-tion: Fibrosis of lung. Radiology, 74: 104, 1960.
4) Holsti, L. B. & Vuorinen, P.:
Radiation
reac-tion in the lung after continuous
and
split-course megavoltage
radiotherapy
of bronchial
carcinoma. Br. J. Radiol., 40: 280, 1967.
5)加 藤 敏 郎, 鈴 木 健 一 郎, 小 池脩 夫, 戸部 竜 夫: 原 発 性 肺 癌 照 射 治療 例 の肺 障 害-X線 学 的 検 討 を 中 心 に-. 日放 会誌, 35: 81, 1975.
6) Gross, N. J.: Pulmonary effects of radiation
therapy. Ann. Int. Medcine, 86: 81, 1977.
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S. K.:
Some factors
altering
the severity of acute
radiation
pneumonitis:
variation
with
cor-tisone, heparin, and antibiotics. Radiology, 75:
50, 1960.
8) Phillips, T. L., Wharam,
M. D. & Margolis, L.
W.:
Modification
of radiation
injury to
nor-mal tissues by chemotherapeutic
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Can-cer, 35: 1678, 1975.
9) Gross, N. J.:
Radiation
pneumonitis
in mice.
Some effects of corticosteroids
on mortality
and pulmonary physiology. J. Clin. Invest., 60:
504, 1980.
10)木 村 誠: 放 射 線 を 抗癌 剤 の併 用 に よ る肺 病 変 に 関 す る研 究. 北 関 東 医学, 31: 407, 1981. 11) Rubin, P., Andrews, JR., Paton, R. & Flick, A.:
Response of radiation pneumonitis to adrenocorticoids. Am. J. Roent., 79: 453, 1958.
