高齢者における下顎骨関節突起骨折変形治癒後の咬合不全に対して下顎枝矢状分割術で対応した1例

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(1)日口外傷誌 J. Jpn. Soc. O.M.F. Trauma 20：11-16，2021. 臨床症例. 高齢者における下顎骨関節突起骨折変形治癒後の合不全に対して下顎枝矢状分割術で対応した 1 例谷池直樹 1）竹信俊彦 1）前田圭吾 1，2）平井雄三 3）山本信祐 1）神戸市立医療センター中央市民病院歯科口腔外科. 1） . （主任：竹信俊彦部長）大阪歯科大学有歯補綴咬合学講座. 2） . （主任：柏木宏介教授）神戸市立西神戸医療センター歯科口腔外科. 3） . （主任：岩城太部長）（受理：令和 3 年 1 月 25 日）. Clinical Application of Sagittal Splitting Ramus Osteotomy for Malocclusion after Inadequate Open Reduction of Subcondylar Fracture in an Elderly Patient TANIIKE Naoki1）, TAKENOBU Toshihiko1）, MAEDA Keigo1，2）, HIRAI Yuzo3）and YAMAMOTO Shinsuke1） 1） . Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kobe City Medical Center General Hospital （Chief : Dr. TAKENOBU Toshihiko） 2） . Department of Fixed Prosthodontics and Occlusion, Osaka Dental University （Chief : Prof. KASHIWAGI Kosuke）. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kobe City Nishi-Kobe Medical Center. 3） . （Chief : Dr. IWAKI Futoshi）（Accepted for Publication : January 25, 2021） Abstract : The posttraumatic complications of maxillofacial fractures related to maxillofacial function and facial deformity include nonunion, malunion, malocclusion and facial asymmetry. We report a case of malunion and malocclusion following inadequate open reduction of unilateral subcondylar fracture successfully treated by sagittal splitting ramus osteotomy（SSRO） . A female in her 70s suffered unilateral subcondylar and contralateral mandibular angle fractures after falling while walking. Both fractures were openly reduced and internally fixed at another hospital. However, the treatment was insufficient and two months later, she presented in our department with the chief complaint of significant malocclusion. Clinical examination and computed tomography revealed severe open bite on the left molars with malunion of the right subcondyle due to lateral override of the fractured proximal fragment. We performed SSRO on the right side to correct the malocclusion. Revision surgery provided satisfactory results with stable occlusion and maxillofacial function. （J. Jpn. Soc. O.M.F. Trauma. 20：11 ～ 16, 2021 Reprint request to Dr. TANIIKE） Key words ＝ Condylar fracture, Malunion, Sagittal splitting ramus osteotomy キーワード＝下顎骨関節突起骨折，変形治癒，下顎枝矢状分割術〒 650-0047 神戸市中央区港島南町 2-1-1 神戸市立医療センター中央市民病院歯科口腔外科 TEL 078-302-4321 FAX 078-302-7537 2-1-1 Minatojima Minamimachi, Chuo-ku, Kobe, Hyogo 650-0047, Japan. Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kobe City Medical Center General Hospital. TEL ＋81-78-302-4321 FAX ＋81-78-302-7537.

(2) 12. 日口外傷誌 20：11-16，2021. ローチで観血的整復固定術を施行された。術直後から咬合. 緒言. 不全を認めていたため，術後約 1 か月顎間ゴムを用いて咬. 顎顔面骨骨折の治療は可及的速やかに整復を行うことが. 合誘導を行ったが改善しなかった。同口腔外科ではそれ以. 原則であるが，付随する合併症によっては顎顔面骨骨折以. 上の治療はできないと説明を受け，近隣歯科医院へ咬合調. 外に優先する治療があり適切な時期に手術を行えなかった，. 整と補綴治療依頼で紹介された。手術を受けた口腔外科で. もしくは様々な理由で受傷後に適切な治療が行われなかっ. の診察は，その時点で終了となった。紹介された近隣歯科. たために変形治癒をきたすことがある1，2）。このような顎骨. 医院では治療困難と判断され，初回手術後 2 か月を経過し. 骨折変形治癒に伴い咬合不全を認める症例では，骨折部の. た 2017 年 7 月に近隣歯科医院から精査および加療依頼で. 陳旧化によりその対応に苦慮することも少なくない。今回. 当科に紹介となった。. われわれは，他院での下顎骨骨折観血的整復固定術後に著. 現症：. しい開咬を呈した高齢患者において，下顎枝矢状分割術. 全身所見；特記所見なし。. （Sagittal Splitting Ramus Osteotomy，以下 SSRO と略す）を施行し良好な結果を得たのでその概要を報告する。. 口腔外所見；わずかな下顎の右方偏位を認めたが，顔貌の対称性は概ね保たれていた。柳原法でスコア 28 点と右側顔面神経下顎縁枝の障害を認めた。. 症例. 口腔内所見；右側大臼歯部のみが咬合する状態で前歯部. 患者：72 歳，女性。. および左側臼歯部は著明な開咬を呈していた（Figure 1）。. 初診：2017 年 7 月。. 開口量は切歯間距離で 33mm であった。両側顎関節の開. 主訴：咬合不全。. 口時痛および開口時雑音は認めなかった。. 既往歴および家族歴：特記事項なし。. 画像検査所見；パノラマ X 線写真では，左側下顎角部骨. 現病歴：2017 年 5 月，歩行中に転倒し受傷した。受傷. 折の整復は良好であり，プレート固定されていた。右側下. 後同日に他院口腔外科を受診し，下顎骨骨折（右側下顎骨. 顎骨関節突起基底部骨折は下顎枝後縁に骨片間の段差が認. 関節突起および左側下顎角部）の診断にて受傷後 3 日目に. められた。CT 画像では，右側下顎骨関節突起骨折は近位. 手術となった。右側下顎骨関節突起は下顎枝後方切開によ. 骨片が遠位骨片の外側に転位した状態でプレート固定され. る経皮的切開アプローチで，左側下顎角部は口腔内アプ. ており，右側下顎枝高径の短縮が認められた（Figure 2）。. Figure 1 Patient at the time of initial visit A，B：Facial view. C，D：Intraoral view..

(3) 2021 年 4 月谷池直樹・他顎骨骨折変形治癒後の下顎枝矢状分割術. 13. Figure 2 Preoperative X-ray images A：Panorama radiograph. B：Coronal CT image. C，D：3D-CT image.. Figure 3 Plaster 3-dimensional（3D）model. 臨床診断：右側下顎骨関節突起骨折術後の変形治癒に伴. 再整復と再固定ではなく下顎枝矢状分割術（以下 SSRO）. う咬合不全（開咬症）。. による咬合再建を提案し，了承を得たので計画した。. 処置および経過：著しい開咬を認めたため歯列矯正治. 初回手術から 6 か月で手術を施行した。手術はまず上顎. 療，咬合調整や歯冠補綴治療等の保存治療での咬合回復は. および下顎の歯に線副子を装着した後に，抜釘術を施行し. 困難と判断し，外科的手術を計画した。術前に下顎の実物. た。右側下顎骨関節突起部の抜釘は，口腔内より下顎枝外. 大 3 次元立体モデル（3D モデル）を作製し検討した。3D. 斜線前縁から下顎臼歯部の歯肉頰移行部にかけて切開を. モデル上で下顎枝高径を計測したところ，右側は左側に比. 行った。骨膜下にて下顎枝外側面から下顎枝後縁，下顎切. して約 6 mm 短くなっていたことを確認した（Figure 3）。. 痕にかけて剥離をすすめ十分な術野を展開し，チタンプ. 骨折部はすでに骨癒合していることが予想され，骨折部の. レートと骨折部を明示した後に頰部皮膚に約 5 mm 長の小.

(4) 14. 日口外傷誌 20：11-16，2021. Figure 4 Postperative X-ray images and Intraoral view A：Panorama radiograph. B：3D-CT image. C：Facial view. D：Intraoral view.. 切開を加えて経皮的トロッカーを挿入しスクリューおよびプレートの抜去を行った。初回手術時は下顎枝後方切開に. 考察. よる経皮的切開アプローチで整復固定されていたが，抜釘. 顎骨骨折治療の目的は，適切な整復を行うことにより受. 時には経皮的トロッカーは挿入したものの大きな皮膚切開. 傷前の咬合，正常な咀嚼，発音，形態や感覚を回復させる. は不要であった。左側下顎角部の抜釘は，コントラアング. こと3）である。しかし，適切な時期に治療を行えなかった. ルドライバーを用いて口腔内よりスクリューおよびプレー. り，不適切な治療方法が選択されたり，手術が適切に行わ. トの抜去を行った。右側下顎骨関節突起および左側下顎角. れなかったために変形治癒や咬合不全を含めた合併症をき. 部ともに骨折部の骨癒合が得られていることを確認した。. たすことも少なくない 1，2）。. 抜釘後に右側の SSRO を施行し約 6 mm 前方移動させた. 変形治癒した陳旧性顎骨骨折に対して咬合回復を図るに. ところ，良好な咬合を得ることができた（Figure 4）。骨. は，偏位癒合した骨折部を再骨折させて受傷前の正常解剖. 切り後の骨片は，1.25mm 厚の 4 穴チタン製ミニプレート. に整復し固定することが多い。特に歯列弓内で骨折の変形. を直径 2 mm×長さ 6 mm のチタン製スクリュー 4 本で. 治癒を認める場合には，その部分での再骨折が必須とな. monocortical に固定し，プレート外に bicortical screw と. る4-6）。しかしながら，Heら7）は，陳旧化した顔面骨折 33 例. して直径 2 mm×長さ 12mm のチタン製スクリュー 1 本を. で骨折部を再骨折させ治療した結果を検討したところ咬合. 埋入し固定した。. や顔貌を含め 15.15％で満足な結果が得られなかったと報告. 術直後から咬合は良好で，自覚的にも受傷前の咬合へと. し，陳旧性骨折治療の困難さを示唆している。このように骨. 回復した。術後顎間固定は行わず緩徐な顎間ゴム牽引を約. 折部位の再手術だけでは良好な結果が得られない場合，顎. 2 週間施行した。術後 2 週目より，徒手による開口訓練を. 変形症に対する顎矯正手術を応用し骨折線とまったく異なる. 開始した。. 別部位で骨切りを行うことで咬合回復を図ることもある4-6）。. 術後約 2 年 10 か月経過したが，開口量は 43mm で開閉. 本症例では，下顎骨関節突起骨折の近位骨片が遠位骨片の. 口時の下顎偏位，顎関節痛や雑音も認めず，現在まで良好. 外側に転位した状態（いわゆる近位骨片の lateral override8））. な咬合と顎機能を維持している。なお顔面神経下顎縁枝の. で固定され変形治癒していた。それにより同側の下顎枝高. 障害は，柳原法でスコア 36 点まで経時的に回復したが軽. 径短縮をきたし咬合不全を呈したと考えられた。下顎骨関節. 度後遺した。. 突起骨折の整復固定時に用いられる主なアプローチ法には，.

(5) 2021 年 4 月谷池直樹・他顎骨骨折変形治癒後の下顎枝矢状分割術. ① Risdon 切開による顎下部アフプローチ，② 耳前もしく. 15. を可及的に短縮すべく SSRO を選択した 14）。また顎骨骨. は耳内切開によるアプローチ，③ 下顎枝後方切開によるア. 折変形治癒に対する手術方法として，骨延長の有用性の報. プローチ，④ Transmasseteric anteroparotid（TMAP）ア. 告も見受けられる17-19）が，本症例では右側下顎枝高径が. プローチ，⑤ High perimandibular アプローチ，⑥ 口腔内. 6 mm 短くなっていたことから右側下顎の前方移動量は同. アプローチ（内視鏡支援下手術を含む）などが挙げられる9）。. 程度と予測されたため SSRO で十分に対応可能と判断し，. 骨折部位へのアプローチならびに術野確保の難易度，顔面. 骨延長に比して術式も術後管理も簡便な SSRO を選択した。. 神経障害のリスクや瘢痕形成等の観点から各方法に利点と. なお，基本的には顎矯正手術を要する咬合不全の治療で. 欠点がある。本症例で選択されていた下顎枝後方切開に. は術前の歯列矯正治療を行うことが理想的ではあるが，術. よるアプローチは，耳垂のやや下方から下顎後縁に沿って. 前の模型上での検討で満足な咬合が得られることが確認で. 4 cm 前後の皮膚切開線を設定するが，視野が限られてい. きれば術前の歯列矯正治療なしでの手術も可能とされてい. るため偏位が大きい症例では整復固定に難渋することがあ. る14）。本症例でも，術前に模型上で検討したところ前歯部. る10）とされている。また，骨折部までのアプローチは比較. および両側臼歯部が良好に咬合接触することを確認できた. 的容易であるが，顔面神経下顎縁枝の障害や唾液瘻などの. ため，患者の年齢も考慮し術前の歯列矯正治療は行わずに. とされており，本症例で. 手術を計画した。本症例では患側の SSRO を施行した時. 9）. 合併症も比較的惹起しやすい. 11）. も術後顔面神経下顎縁枝の障害を後遺する結果となった。. 点で無理なく良好な咬合回復が得られたため片側のみの手. いずれのアプローチ法においても，患側の下顎枝部を前下. 術としたが，片側の下顎骨関節突起骨折後の咬合不全に対. 方に牽引することで近位骨片の整復が容易となる12，13）。本. しても両側の SSRO を施行した方が良い結果が得られる. 症例では初回手術時に下顎骨関節突起骨折部の術野の展開. との報告14）もあり，反対側の SSRO を行うべきか慎重な判. および下顎枝部の牽引が不十分であったため，解剖学的な. 断が必要と考えられた。. 整復を確認できない状態で骨片固定されたことが変形治癒. また下顎骨関節突起骨折後の変形治癒に対する Le. をきたした原因と推察される。. Fort Ⅰ型骨切り術の有用性の報告 4，14，17）も見受けられる。. 下顎骨関節突起骨折の変形治癒により軽度の咬合不全を. 下顎骨関節突起骨折後の咬合不全に対して SSRO を行う. 呈した症例では，スプリント療法，歯列矯正治療や歯冠補. 場合，手術時期は受傷後少なくとも 6 か月以上経過してか. 綴治療を含めた保存療法が試みられる場合もある. が，. 14， 15）. ら行うことが推奨されているが，これは 6 か月以内に. 著明な咬合不全を呈する症例では外科的治療を検討すべき. SSRO を行うことで顎関節に負荷がかかり変形治癒部の再. とされている。本症例は開咬が著明であったことから手. 骨折をきたすリスクが高いためである14）。Le Fort Ⅰ型骨. 術療法の適応と判断したが，治療方針の決定にあたり咬合. 切り術を適用し SSRO を回避することでこの再骨折のリ. 不全の程度を客観的に評価する方法や明確な診断基準が存. スクは軽減できるが，変形治癒により非対称を伴う症例で. 在するわけではない。. はその改善に下顎への手術が必要となり14），Le Fort Ⅰ型. 本症例は当科受診時に初回手術後 2 か月以上経過し骨折. 骨切り術単独で対応できるのは両側下顎骨関節突起骨折後. 部はすでに骨癒合をきたし陳旧化していたため，前述のご. の場合が多い。本症例では明らかな顔貌の非対称は認めな. とくその手術方法として，① 骨折部を再骨折させて整復. かったが，下顎枝高径の左右差が約 6 mm あり Le Fort Ⅰ. 固定を行う方法と ② 顎矯正手術の応用を検討した。前者. 型骨切り術単独で対応した場合，咬合平面の著明な傾斜. の場合，骨折部位が下顎骨関節突起基底部であり十分な術. をきたすことが予想された。そのため，初回治療後 6 か月. 野の確保には再度の経皮的切開アプローチを要すること，. 以上待機してから SSRO を行い，患側の SSRO 施行後に. 初回手術で顔面神経下顎縁枝の障害が出現していたこと，. 満足な咬合回復が不可であった場合は術中の判断で反対側. 再骨折させた後に短縮された下顎枝高径を回復させるには. の SSRO や Le Fort Ⅰ型骨切り術を追加する予定とした。. 骨移植を要する可能性があったこと，顎関節脱臼を認めな. 結果的に本症例では術前矯正治療を行わず患側の SSRO. かったこと等を鑑み，後者を選択した。. のみで良好な咬合回復が得られたが，術前歯列矯正治療の. 下顎への顎矯正手術には，主に SSRO と下顎枝垂直骨. 要否や術式の選択には，咬合状態や変形治癒の部位や様式. 切り術（intraoral vertical ramus osteotomy，以下 IVRO. だけではなく年齢や社会的背景も含めて症例に応じ熟慮す. 14）. と略す）が用いられる. 。本症例は下顎骨関節突起部の. 4-6）. る必要があると考えられた。. 変形治癒であり，顎関節への負担が少ないとされる. 顎骨骨折において初期治療を適切に行うことがもっとも. IVRO の適用も検討したが，下顎枝高径が短縮していた. 重要ではあるが，未治療で経過した変形治癒もしくは加療. ため咬合回復には下顎の前方移動が必要と考えられたこ. 後の変形治癒は起こり得る合併症である。咬合不全を伴う. と，顎関節脱臼もなく開口時痛等の関節症状を認めなかっ. 変形治癒をきたした陳旧性顎骨骨折症例では，次善のリカ. たこと，および 72 歳と高齢であったため術後の顎間牽引. バリー方法を検討のうえ患者に提示し，遂行することが重. 16）.

(6) 16. 日口外傷誌 20：11-16，2021. 要であると考えられた。結語今回われわれは，下顎骨関節突起骨折術後変形治癒をきたし著しい咬合不全を認めた高齢患者に SSRO を施行し，良好な結果を得たのでその概要を報告した。本論文の要旨は第 20 回日本口腔顎顔面外傷学会総会・学術大会（2018 年 7 月，福岡）にて報告した。本論文に関して，開示すべき利益相反状態はない。文献 1）本多孝之，柏克彦，他：顔面骨骨折の陳旧例の治療． PEPARS，112：99-104，2016. 2）Alpert, B., Engelstad, M., et al : Invited review : small versus large plate fixation of mandibular fractures. J Craniomaxillofac Trauma, 5：33-39, 1999. 3）Punjabi, A.P., Thaller, S.R. : Late complications of mandibular fractures. Oper Tech Plast Reconstr Surg, 5：266-274, 1998. 4）堀稔，高山泰男，他：Le Fort 型骨切り術を応用した陳旧性上下顎骨骨折の 3 例．日大歯学，64：457-464，1990. 5）川上重彦，谷口和佳枝，他：陳旧性下顎骨骨折に対する下顎枝矢状分割骨切り術の検討．日形会誌，13：272-279，1993. 6）大井一浩，由良晋也，他：咬合改善が困難であった変形治癒した下顎骨骨折の 1 例．Hosp Dent，18：125-128，2006. 7） He, D., Zhang, Y., et al : Panfacial fractures : analysis of 33 cases treated late. J Oral Maxillofac Surg, 65：2459-2465, 2007. 8）Lindahl, L.: Condylar Fractures of the Mandible:Ⅰ. Classification and Relation to Age, Occlusion, and Concomitant Injuries. of Teeth and Teeth-Supporting Structures, and Fractures of the Mandibular Body. Int J Oral Surg, 6：12-21, 1977. 9）濱田良樹，中岡一敏：今日の下顎骨関節突起骨折に対する診断と治療．日口外誌，66：466-472，2020. 10）福田雅幸，高橋哲，他：下顎枝後方切開による下顎骨関節突起骨折の治療経験．日口外誌，46：69-74，2000. 11）Kanno, T., Sukegawa, H., et al : The retromandibular transparotid approach for reduction and rigid internal fixation using two locking miniplates in mandibular condylar neck fractures. Int J Oral Maxillofac Surg, 43：177-184, 2014. 12）中岡一敏，山田浩之，他：下顎骨関節突起骨折の観血的整復固定術における high perimandibular approarch 有用性．日口外誌，62：341-345，2016. 13）谷池直樹，竹信俊彦，他：内視鏡支援下での顎関節突起骨折に対する観血的整復固定術の臨床的検討．日口外誌，55： 440-447，2009. 14）Maron, G., Kuhmichel, A., et al : Secondary Treatment of Malocclusion/Malunion Secondary to Condylar Fractures. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 25：47-54, 2017. 15）Park, J.H., Tai, K., et al : Orthodontic Treatment of a Patient with Severe Crowding and Unilateral Fracture of the Mandibular Condyle. Am J Orthod Dentfacial Orthop, 149： 899-911, 2016. 16）山口好則：下顎枝垂直骨切り術 — 手術術式 —．日口外誌， 58：462-472，2012. 17）山本信祐，竹信俊彦，他：下顎骨の骨延長が有用であった顔面多発骨折後変形治癒の 1 例．日口外傷誌，17：12-17， 2018. 18）黒岡定浩，楠本健司，他：下顎骨変形治癒骨折後に咬合改善のため下顎骨 Distraction を行った 1 例．日形会誌，21： 199-204，2001. 19）Mitsukawa, N., Satoh, K., et al : Clinical application of distraction osteogenesis for traumatic maxillofacial deformities. J Craniofac Surg, 17：431-437, 2006..

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