健康保険資格喪失証明書
下記の者は、健康保険の［ 被保険者 ・ 被扶養者 ］の資格を喪失したことを 証明いたします。
記
健康保険の記号・番号 記号 番号
被保険者 住 所 氏 名
生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 退 職 日 平成 年 月 日
資格喪失年月日 平成 年 月 日
同上の 被扶養者
氏 名 生年月日 続柄 資格喪失年月日
平成 年 月 日 住 所
事業所名 代表者名
TEL（ 担当者 ）
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