膀胱内に稀な形式の再発をきたした直腸癌の一例

膀胱内に稀な形式の再発をきたした直腸癌の一例

浜 野 郁 美， 富 澤 直 樹， 小 川 哲

坂 元 一 葉， 伊 藤 秀 明， 久保田

裕

須納瀬

豊， 竹 吉

泉

要 旨 症例は 49 歳, 男性. 2008年 2月血尿と頻尿を主訴に泌尿器科を受診し膀胱頂部に腫瘍を指摘された. 直腸 癌膀胱浸潤の診断で当科に紹介となり, 直腸前方切除, 膀胱部 切除を行った. 病理結果は高 化腺癌 (tub1) SI (膀胱), int, INFb, ly1, v0, N1, H0, M0, P0 stage aで膀胱切除断端は陰性であった. 術後 1年 9ヶ月で血 尿が出現し,腹部 CT で膀胱底部から前立腺に連続する腫瘍を認めた.膀胱癌を疑い膀胱鏡による生検を行っ たが生検結果は高 化腺癌であった. 直腸癌の再発と診断し, 膀胱前立腺全摘術, 両側側方リンパ節郭清を施 行した. 摘出標本では前回の膀胱切除部は瘢痕組織のみで残存腫瘍はなく, それとは連続しない反対側の膀 胱底部を中心に腫瘍を認めた. 病理組織学的には腫瘍細胞は膀胱粘膜面からの浸潤増殖であり膀胱内播種に よる再発と えられた.（Kitakanto Med J 2013；63：153∼157） キーワード：大腸癌, 膀胱浸潤, 膀胱内播種 緒 言 大腸癌の隣接臓器浸潤では, R0手術が行えれば良好 な遠隔成績が期待できる. そのため, 膀胱浸潤大腸癌に 対しては膀胱合併切除が選択される. その際の膀胱側 の再発は, 切除断端部の局所再発がほとんどである. 今回われわれは膀胱浸潤直腸癌の膀胱部 切除術後に 膀胱内播種と えられる形式で再発した一例を経験した ので報告する. 症 例 患 者：49 歳, 男性. 主 訴：肉眼的血尿 既往歴：糖尿病 家族歴：特記事項なし 現病歴：2008年 2月肉眼的血尿・頻尿を主訴に泌尿器科 を受診し膀胱頂部に腫瘍を指摘された. 経尿道的膀胱生 検で高 化腺癌と診断され,CT (Fig.1a),MRI (Fig.1b) で直腸 Rs癌の浸潤が疑われたため当科紹介となった. 直腸癌膀胱浸潤の診断で 2008年 3月直腸前方切除, 膀 胱部 切除,リンパ節 D3郭清を施行した.病理組織学的 検査では高 化型腺癌 (tub1) SI (膀胱), int, INFb, ly1, v0, N1, H0, M0, P0 stage aで膀胱切除断端は陰性で あった. (Fig.2) 術後補助化学療を 1年間行い再発なく 化学療法を中止した. しかし, 術後 1年 9ヶ月経過した 2009 年 12月に肉眼的血尿が出現し,CT で膀胱腫瘍を認 めた. 腫瘍は前回手術で部 切除した膀胱の反対側であ る膀胱三角部中心に存在したため, 前立腺癌や膀胱癌を 疑った. しかし膀胱鏡による生検結果は高 化腺癌であ り直腸癌の再発と診断した. 現 症：身長 168cm, 体重 68Kg. 下腹部正中に手術痕を 認めたが腹部は平坦軟で腫瘤などは触知しなかった. 体 表リンパ節も触知しなかった. 検査所見：グリコアルブミン 22.9 ％, HbA1c 8.5％と血 糖コントロールは不良であった.CEA 5.1ng/ml,CA19-9 22U/mlと腫瘍マーカーは CEA の軽度上昇を認めた.検 尿では肉眼的血尿, 尿糖, 膿尿を認めた. 膀胱鏡検査：膀胱頸部に乳頭状の腫瘍を認め, 前回の膀 １ 群馬県前橋市朝日町3-21-36 前橋赤十字病院消化器病センター 外科 ２ 群馬県前橋市朝日町3-21-36 前橋赤十字病院病理 部 ３ 群馬県前橋市朝日町3-21-36 前橋赤十字病院泌尿器科 ４ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科 臓器病態外科学 平成25年２月14日 受付 論文別刷請求先 〒371-8511 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病態外科学 竹吉 泉

胱縫合部は瘢痕形成程度であった. 生検結果は高 化腺 癌であった. 腹部造影 CT検査：腫瘍は膀胱内に突出し膀胱底部から 前立腺まで連続していた (Fig.3a). 腹部 MRI検査：CT 検査同様に前立腺まで腫瘍は浸潤 しており,左内腸骨領域のリンパ節は腫大していた (Fig. 3b). FDG-PET-CT検査：膀胱内腫瘍と 2個の内腸骨領域リ ンパ節に異常集積を認めた (Fig.3c). 以上より, 直腸癌膀胱内再発・前立腺浸潤と診断し 2010 年 2月膀胱前立腺全摘術, 回腸導管造設術, 両側側方リ ンパ節郭清を施行した. 側方郭清は両側 273,283,263p, 263d まで行った. 左閉鎖神経は腫瘍の浸潤が疑われたた め合併切除した. 摘出標本：前回の手術瘢痕部には腫瘍細胞の残存はな く, その反対側の膀胱底部を中心に直腸癌の再発を認め

Fig.1 Preoperative abdominal CT (a)and MRI (b)revealed a tumor adherence to the urinary bladder.

Fig.2 Resected specimen shows a rectal tumor invading the urinary bladder wall.

Fig.3 Abdominal CT (a) and MRI (b) 1 year and 9months after surgery shows a local recurrent in bladder. (c) FDG-PET showed accumulation of FDG in the tumor and two lateral lymph nodes. (arrow)

(b)

(b)

(a)

(a)

た (Fig.4). 腫瘍は膀胱の筋層を貫き周囲脂肪組織や前 立腺へも浸潤していた. 顕微鏡標本では腫瘍細胞は膀胱 粘膜面から浸潤増殖を来しており, 膀胱内播種が疑われ た (Fig.5). 免疫染色で異型細胞は CK7 (−), CK20 (＋) であり直腸癌の再発, 転移に矛盾しなかった. 術後経過：膀胱周囲浸潤やリンパ節転移が著しかったた め左閉鎖腔, 尿道断端付近への局所放射線療法 60Gyと L-OHP＋TS-1 (SOX 療法) による化学放射線療法を施 行した. SOX 療法を 7クール施行したが, 再手術から 8 か月後に骨盤内再発, 坐骨転移が出現し, 1年 9ヶ月後死 亡した. 察 進行直腸癌の約 10∼15％で隣接臓器への直接浸潤が 疑われ, 合併切除の適応となる. 浸潤臓器としては膀胱 が最も多く,次いで子宮・膣などがあげられる. 直腸癌は 一般的に限局性に発育する傾向が強く, 隣接臓器浸潤を きたしていても遠隔転移がないならば腫瘍を露出せずに en blocに他臓器合併切除を行うことで R0手術が可能 となる症例があり, ある程度良好な予後を期待できる. しかし一方で, 骨盤内臓全摘術など広範囲な隣接臓器合 併切除を行った際には術後合併症の発症率は有意に高く なり,また臓器機能を失うことで術後の QOL (Quolity of life) は著しく低下する. さらに, 術前画像診断や術中肉 眼所見で膀胱浸潤を伴うとされる大腸癌症例で, 実際に 組織学的膀胱浸潤陽性例は 37∼54％であり, 炎症性の癒 着と腫瘍の浸潤を肉眼で鑑別することは困難であるた め, 膀胱合併切除の適応は慎重に判断されるべきとの報 告も散見される. 膀胱合併切除の術式選択として, 膀 胱三角部, 膀胱尿管移行部に浸潤がなく腫瘍からの外科 的切離縁を確保できる場合には膀胱部 切除術, 膀胱再 , 膀胱拡大術が選択される. Gao らは, 十 な外科的 切離縁が確保できている場合には膀胱部 切除術と膀胱 全摘術を行った症例では局所再発率に有意差はなく, ま た術後合併症の発生率は膀胱全摘術で明らかに高いと報 告しており, そのため腫瘍の局在や浸潤範囲から膀胱全 摘術が回避できるならば積極的に膀胱部 切除を選択す べきと える. 本症例では, 術前の画像検査で膀胱頂部 への直接浸潤が疑われ, 術中の視触診でも腫瘍は部 的 な浸潤であり残存なく切除可能であると えられた. 腫 瘍から十 な外科的切離縁を確保しても, 膀胱三角部の 温存は可能であり, また残存膀胱容量は保たれると え られたため膀胱部 切除, 一期的膀胱閉鎖を行うことと した. 切除標本は病理組織学的にも切離断端に腫瘍の浸 潤は認めず R0手術が行えており初回手術時の判断は妥 当であったと思われる. 2010年『大腸癌治療ガイドライン』では,RS を含む結 腸癌全体の初発再発部位として, 多い順に肝再発 7.0％, 肺再発 3.5％であり, 局所再発は 1.8％と直腸癌の 8.8％ と比較すると頻度が低い. また, 初回手術時に膀胱部 切除を行った症例の局所再発の報告はほとんどなく肝転

Fig.4 Resected specimen shows a tumor recurrent at the trigone of bladder (arrow⇨), which is on the other side of the surgical scar (arrow→).

Fig.5 Pathological findings revealed a viable cancer cells invading from the bladder tunica mucosa (a): HE staining ×100. (b): HE staining ×200

(b)

(a)

る.医学中央雑誌にて『膀胱内再発』『大腸癌』『膀胱部 切除』の組み合わせで検索し得た限りでは膀胱部 切除 後に残存膀胱に再発した症例は 2例であった. また, その報告例では 2例とも初回手術時の膀胱切離断端側か らの再発であり, 腫瘍から切離断端までの距離 (EW) の 不足が指摘されている. 自験例では初回手術時の EW は 陰性であり, 膀胱切離断端と反対側の膀胱内に再発を認 めた. 病理組織学的にも膀胱粘膜面からの腫瘍の浸潤増 殖が認められており, 再発形式としては血行性・リンパ 行性というよりは膀胱内播種と診断した. 移行上皮癌や 腎 細 胞 癌 な ど の 尿 路 系 腫 瘍 で の 膀 胱 内 に 播 種 や im-plantation が疑われた報告はあるが, 大腸癌膀胱合併切 除後の膀胱内播種再発の報告はなく, 非常に稀な再発形 式と えられた. 直腸癌局所再発に対する治療の選択としては, 腫瘍の 進展範囲診断が困難なうえに, 手術による侵襲が過大で あり術後合併症も極めて高率であることから, 化学療法, 放射線療法によって down stageを図ることも 慮され る. 三澤らは直腸癌局所再発症例において,非治癒切 除例では 5年生存率, 50％生存期間は非切除群と差がな く, 治癒切除が期待できるような症例でなければ手術は 行うべきではないとしている. しかし, 放射線療法, 化 学療法では Complete Response (CR) を得ることは難し く根治のためには外科的な完全切除が望まれる. 自験例 では, 術前画像検査で側方リンパ節転移と診断されてい たが, 明らかな遠隔転移はなく完全切除が可能であると え手術を行った. 病理組織学的にリンパ管浸潤, 静脈 浸潤が高度であったため術後に化学放射線療法を施行し たが, 再手術から約 8か月後に右坐骨の骨転移と尿道断 端付近の局所再発を認め, 残念ながら 1年 9ヶ月の経過 で死亡された. これは本症例の腫瘍の悪性度の高さを示 唆するものであり, そのためこのような再発形式をとっ た可能性があると思われた. 結 語 直腸癌の膀胱浸潤を膀胱部 切除した後に, 膀胱内播 種性再発が疑われ切除した一例を経験した. 非常に稀な 再発形式と思われたため報告した. 本稿の要旨を第 66回日本消化器外科学会 会 (2011 文 献 1. 阪脇 剛, 佐々木一晃, 平田 一ら. 大腸癌術後の膀胱内 再発の 1例. 北海道外科雑誌 1996; 41: 115-118. 2. Winter DC,Walsh R,Lee G,et al: Local Involvement of

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A Case of Recurrent Rectal Cancer

in the Rare Form of Bladder Cancer

Ikumi Hamano,

Naoki Tomizawa,

Tetsushi Ogawa,

Kazuha Sakamoto,

Hideaki Ito,

Yutaka Kubota,

Yutaka Sunose

and Izumi Takeyoshi

1 Department of Surgery, Maebashi Red Cross Hospital, 3-21-36 Asahi-cho, Maebashi, Gunma 371-0014, Japan

2 Department of Pathology, Maebashi Red Cross Hospital, 3-21-36 Asahi-cho, Maebashi, Gunma 371-0014, Japan

3 Department of Urology, Maebashi Red Cross Hospital, 3-21-36 Asahi-cho, Maebashi, Gunma 371-0014, Japan

4 Department of Thoracic and Visceral Organ Surgery, Gunma University Graduate School of Medicine, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan

A 49-year-old man visited the Department of Urology at our hospital with hematuria and pollakisur-ia. He was diagnosed with a rectal carcinoma and bladder invasion and was referred to the Department of Surgery. We performed a low anterior resection and partial resection of the bladder with a D3 lymph node dissection. The pathological diagnoses were tub1,SI,int,INFb,ly1,v0,N1,H0,M0,P0,and Stage IIIa,and the resection margin of the bladder was free. However,the patient continued to have hematuria 1 year and 9 months after the operation. A computed tomography scan showed a tumor from the bladder to the prostate. We suspected bladder carcinoma and performed a biopsy. The pathological diagnosis was a well differentiated adenocarcinoma, and we considered it a recurrence of the rectal carcinoma. We resected the bladder and prostate with an iliopelvic lymphadenectomy. The residual tumor did not histologically exist in the last cystectomy margin but was located on the other side apart from the margin. Based on the histology, the bladder tumor was considered a recurrence of the rectal carcinoma by intravesical peritoneum dissemination.（Kitakanto Med J 2013；63：153∼157）