家で看取るということ 〜看取りの経験をした家族から学ぼう〜
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(2) １、 開催までの経緯 在宅療養の推進により、「住み慣れた地域で最後まで暮らす」「自宅での 看取り」が可能になっている。長崎県でも在宅での看取りは増えてきている が大半は病院での最後を迎える。今回長崎県看護協会の訪問看護推進委員会 では在宅看取りを推進するために、体験されたご家族から学ぶ機会として市 民公開講座を企画した。疾患を持っている人もいない人も自分の事として 考えていくことを波及することを目的とした。市民が住み慣れた地域で暮ら し続けるためには何が必要なのかを一緒に考えたいと思い、訪問看護ステー ションはもとより、諫早地区の自治会や調剤薬局、地域医師会、看護学校、 図書館や公民館の掲示板などへポスターやチラシを配布し、新聞や地域放送 局の協力を得て、一般市民の参加を募った。. ２、市民公開講座 テーマ：「家で看取るということ」 ～看取り体験されたご家族から学ぼう～ 14:00～16:30 （開場 13：00） 日 時：平成 27 年 1 月 17 日(土) 会 場：ながさき看護センター 諫早市永昌町 23－6 参加者：322 名 内 容：①基調講演 14：00～15：00 秋山正子先生「最後まで自分らしく暮らし続けるには ～地域でみまもり、地域で看取る～」 住み慣れたところで生活を続け、出来れば最後まで地域の中でケ アを受けて看取ってもらいたい、そんな街をみんなで作るにはど うしたらよいのか考えてみましょう、と語りかけられた。長年訪 問看護に携わり高齢者の生活を支えてきた経験をＤＶＤやスライ ドを使って話され参加された皆様に在宅療養と訪問看護の役割を 紹介していただいた。2025 年問題と地域包括ケアシステムについ ても具体的に話された。 また高齢化の進む団地において暮らしの保健室を開所し地域を 支える活動について、事例を通して解りやすく講演があった。 (配布資料. 別添).
(3) ②シンポジウム「自宅での看取りを推進するには」15：20～16：25 2 事例のご家族および訪問看護師の体験発表後にディスカッション を行った。 ◎Ｒさんとクリニック訪問看護師Ｙさん Ｒさんは、余命 3 か月の肺がんの夫に寄り添い東京から夫が大好 きだった長崎に移住し、訪問診療と訪問看護を受けながら在宅看取 りをした経験を妻の立場からお話しされた。 「親戚も知人もいない中 で、小学３年生の息子さんを抱えながら一人で介護をしないといけ ないと思いとても不安だった」 「訪問の主治医と看護師さんが心の支 えになった」と話された。 Ｙさんは妻の気持ちを十分聴き「不安な時はいつでも訪問します」 とご家族に寄り添った、と話された。 Ｒさんは、最期の二週間の頃を思い出して次のような話をされた。 “夫はボロボロになりながら家族のために生きようという気持ちが 強く、歩こうとしたり頑張っていたのに、私は自分の不安でいっぱ いでした。ある時「おれは家族のために生きている。おれは生きて いるんだ。生きたいのだ」と言われてハッとして自分の中で何かが 変わった。今まで「死んだらどうしよう・・・」とばかり思ってい たのが、そうじゃなくて「夫が今ここにいるだけでいい」。すごく不 思議ですが、本当に幸せな気持ちで過ごすことができました。幸福 感に包まれた二週間でした」 亡くなられたあとも主治医・看護師は訪問し、奥様と子どもさん を見守っている、との報告であった。.
(4) ◎Ｉさんと訪問ステーションの看護師Ｋさん Ｉさんは、島で独居だった母親を在宅で看取った経験を話され 最期を過ごしたのは佐世保市に住む娘さんの家であったが、孫やひ孫 が集まりやすく、家族に囲まれた状況で生活できた。また、新潟で行 われる孫の結婚式に出席したいという思いを叶えるために、家族と訪 問看護師が協力して身体の状態の観察と維持、在宅酸素や点滴の準備 など、旅の準備を万全に行い、無事結婚式に参加できた。 訪問看護師のＫさんからは、病状の変化への対応や、外出外泊の際 の準備を慎重に行ったことが話された。本人に対して病名の告知や余 命の宣告はなされなかったが、家族を支えていくことについて訪問看 護師としての思いが伝わった。 スクリーンに写しだされた本人とご家族にはすばらしい笑顔があっ た。.
(5) ◎ディスカッション 看取りをされた 2 事例のご家族と訪問看護師、基調講演の秋山氏 が登壇され、質疑応答がなされた。 秋山氏：Ｉさんの場合、なぜご自宅のある島での看取りではなか ったのですか？ Ｉ氏：島には常駐の医師が居なかったからです。家族の居る佐 世保で看ることにしました。 秋山氏：医師が居ないと看取りはできませんか？ 会場から：私は医師ですが、実際に在宅療養を支えるのは家族と 訪問看護師であり、医師の比重は少ないと思います。 秋山氏：Ｒさんに質問ですが、なぜ東京から長崎に来られたんで すか？お知り合いもなかったんでしょう？ Ｒ氏：本人は長崎が大好きで何度も訪れていました。長崎に来 てから告知を受けましたが、今思うと、本人は分かって いたんじゃないでしょうか。 秋山氏：子どもさんはどう感じていましたか Ｒ氏：本人が父親の生き様を子どもに見せたかったようで「実 はお父さんはがんなんだけど最期まで頑張るから一緒に 頑張ってくれるか」と言いました。息子もきちんと受け 止めていました。ずっと後に息子は不登校になったので すが入院してた病院の看護師さんからの手紙がすくって くれました。手紙には病院での夫の闘病姿が書いてあり ました。その手紙には強い父だけでは弱い部分もあり、 息子はそれですくわれたんだと思います 秋山氏：島で看取りをされた方がいらっしゃいますか 会場から： 「オハナの家」という場所があります。そこの看護師は 希望があれば自宅での看取りの支援をしていますよ。.
(6) ３、市民の集いを終えての感想 今回、広く長崎県民に広報し、会場も県中央の諫早市で開催したところ、20 代から 90 代の参加者が 322 名という結果を得た。車椅子を利用している方や 遠く離島からの参加もあった。訪問看護推進委員会からの発信であったために 訪問看護に従事しているものが多いと予想していたが、実際には看護・介護に 従事していない一般の市民の方の参加が多く、今回の「家で看取るということ」 というテーマへの社会の関心の強さが写し出された結果といえる。 秋山正子氏による基調講演では、長年訪問看護に携わり医療・福祉・地域を つないできた経験から、みんなで支え合っていくコミュニティを作ることの大 切さ、必要性を学んだ。訪問看護に従事するものとして、地域包括ケアシステ ムの中で自分たちが果たす役割を認識し、率先的に関わっていかなければいけ ないと改めて感じた。地域に根ざした看護・地域に広げる看護を提供していき たい。 家での看取りを体験した 2 事例の家族と訪問看護師の話は、参加した一般の 方たちにとって身近な事例であった。参加者が自分の体験におきかえたり、将 来・今後を予測することができた。自分が終末期を過ごすとき、また家族の最 後の時間を共に過ごすときをイメージし自分のこととして考える時間となっ たと思う。のちに市民の方からも感想をいただくことができた。 看取り体験の報告後に行った秋山正子氏と家族らのディスカッションでは、 在宅療養を続けることが出来た要因について話し合う事ができた。また、家 族・訪問看護師が介護をした時間を振り返り、それぞれの思いや考えを確認し、 今後に生かせる話となった。.
(7) 秋山氏の講演、シンポジウムに参加した訪問看護師からは、 ・訪問看護をしているが、 「となりのおばさん」の存在になれるよう頑張り たいと思った。 ・地域包括ケアシステムの理念や、システムの中での訪問看護の役割など のお話もあり、地域住民みんなで支えあう社会を作っていく示唆を得た。 ・暮らしの保健室のような場所が必要だと思うし、長崎にも作りたいと思 った。 などの感想が寄せられた。 終了後のアンケート集計結果から見えてきたことは、一般的に言われている ように最期を自宅で迎えたいと思っている人が多いこと、経済面や介護につい て大きな不安を持っていることがわかった。 “自分の今後”や“今介護を受けて いる人の今後”も「家で看取ること」が視野に入っていくことと考える。 今回、訪問看護推進委員会の活動の一環として市民公開講座を開催したが、 市民の方たちの関心は高く、今後も訪問看護をはじめとする医療・福祉・地域 の活動を市民の方たちに啓蒙・推進していきたいと考える。 開催に当たり、後方に協力していただいた地域の皆様方をはじめ、ご講演い ただいた秋山正子先生、シンポジスの皆様、ご後援いただいた諫早市、諫早市 医師会、長崎県医師会、長崎県訪問看護ステーション連絡協議会、長崎県介護 支援専門人連絡協議会、長崎ＤＲネット、長崎県薬剤師会の皆様に深謝します。 最後になりましたが、こうした機会を与えていただきました勇美記念財団様 に心より感謝申し上げます。. 長崎県看護協会 訪問看護推進委員会 委員長 下屋敷 元子 委員 佐竹 啓子、道辻 美佐子 金子 和美、船本 太栄子 松島 由美、柿森 悦子 元平 泉 、越智 幸代.
(8) 長崎県看護協会主催 市民公開講座 家で看取るということ ～看取り体験されたご家族から学ぼう～. ㈱ケアーズ 白十字訪問看護ステーション 統括所長 暮らしの保健室 秋山 正子. 室長.
(9) みんなの希望を叶えられる街に 病院死が８０％の時代が続いています。 Aging in place＝living in place 住みなれた所で生活を続け、出来れば最後 まで、地域の中でケアを受けて看取ってもら いたい。そんな街をみんなでつくるにはどうし たら良いのか、一緒に考えてみましょう。 それには経験談を聞いて学ぶのが一番！ 訪問看護のことも是非聞いて帰って下さい。.
(10) 私の歩み がん患者の家族としての出発 1950年7月9人兄弟末子として秋田で誕生 1966年7月71歳末期癌の父を在宅で看取る 1969年～1973年 東京で看護教育を受ける 1973年～ 京都･大阪で「うまれる」現場と 「そだてる」現場で臨床及び教育に携わる 1990年4月 ４１歳の姉・末期癌を在宅で（神 奈川）家族とともにホスピスケアを実践 1991年9月淀川キリスト教病院訪問看護室で 研修ならびに非常勤保健師として勤務 1992年9月～東京・市ケ谷で訪問看護開始.
(11) いのちに寄り添うケアを届ける ・１９９２年訪問看護ステーション制度の初年度から、. 在宅ホスピスを中心とした訪問看護活動に従事 ・２００１年母体の医療法人解散により、独立。 同じ地域で、訪問看護の火を絶やさずに灯し続け いのちに寄り添うケアを生活の場にお届けしたい。 訪問看護に興味を持ってくれる人を増やしたい。 ・2008年11月 国際がん看護セミナーにてイギリスのがん患 者相談支援センター＝マギーセンターのことを知る ・2009年3月 訪英しエジンバラ・ファイフ・ロンドンのマギーセ ンター見学 ・2010年2月 イギリスからＣＥＯローラさん・サラさん招聘 ・2011年7月 高齢化の進む団地に「暮らしの保健室」開設.
(12) 2010年3月16日. NHKプロフェッショナル仕事の流儀出演 隣のおばさんになる 今生きている喜びを味わう どんなときでも、命は輝く 最後のプレゼントが渡される場面を残せたら 人生の最後の時に関わらせていただく幸せ 一度しか生きられない命に寄り添う幸せ 人生の幕引きを語り継ぐ.
(13) 認知症状の進行・うつのある独 居高齢者を支えるには？ ～インスリンから内服薬への変更～ インスリン適応の患者は特別養護老人ホーム入所時に マイナスポイント ショートステイなどの介護サービスの 選択肢が狭まる インスリン投与のために訪問看護を 毎日使うと介護保険限度額超過.
(14) 事例紹介－１ ４６歳：家族関係のストレスからアルコール依存症 吐血時に肝硬変・食道静脈瘤・腹水貯留 糖尿病指摘。入院加療受ける。 ５７歳：糖尿病コントロール悪くインスリン開始 ６０歳？生活保護受給・・・アルコール禁酒可 ６５歳：鬱病と診断され抗うつ剤投与開始 この頃より糖尿病治療中断気味となり、 認知症状出現・・・生保担当より 保健センター保健師に相談が入る.
(15) 事例紹介－２ ≪生活福祉課と地域の保健師との協働≫ 6６歳時：保健師同行により、認知症専門医による診 断受ける（ＭＲＩにて脳萎縮あり）認知もあるがうつも 悪化、大学病院精神科で診療インスリン自己注射 できず病状悪化。以前より通院していた大学病院 に相談するも入院できずに、地域の一般病院へ入 院。約2カ月で病状安定するが認知症状は進む。 退院前に介護申請し、担当ワーカー及び担当保健 師より訪問看護ステーションに相談が入る。.
(16) 在宅生活の維持① 要介護３：インスリンの自己注射は困難。 食事のコントロールも自己管理は困難。 場所の認知力↓道を覚えられない。 うつはあるが易怒性も見られ、室内での ケアに、不安あり。 HｂA１ｃ：７～８ 認知症のために空腹時 血糖が測れない（食前絶食があいまい？） 食後血糖３００前後（アルコール性・肝由来で は、上がりやすい）.
(17) 在宅生活の維持② 決まった時間に起床・ヘルパーの迎えで通 院⇒インスリン一回投与（２０単位→２４単 位）＜訪問介護の利用＞ 運動療法を兼ねる 配食弁当利用 ｱﾘｾﾌﾟﾄ・うつ剤に関してはカレンダーなど利 用して一日一回1包化・・・訪問看護の介入 年2回のショート的な入院・検査（正月・お盆).
(18) 習慣化による効果 毎朝7時ごろ起床・朝食 ８：３０AMに所定のところまで着替えて出てこ れるようになった（3ヶ月近くかかる） 毎朝、人と出会う、通院時に歩くことにより、 体調も良い。 きちんと服薬し、うつ症状もやや軽減。 感情も落ち着きだすが、短期記憶がない、 易怒性は変わらず。時折、けんかになる。.
(19) 連携① 生保ケースワーカー 保健センター保健師 Y病院・J病院精神科・薬局（一包化） 訪問介護 訪問看護・ケアマネージャー 配食サービス 近隣（大家さんｅｔｃ）.
(20) 連携② ショートステイ目的の検査入院で、同室者と 諍い自己退院してきてしまった。 インスリンを続けられない状況が急遽生じた ため、地域の診療所と相談。 同じ様に通院・インスリン注射を継続してもら う→日曜祝日対策が要る。（病院では、病棟 の看護師に実施してもらっていた） 日曜日、訪問看護が血糖チェック・インスリン 注射をする。.
(21) 連携③ 診療所の医師・看護師と連携 訪問介護とも連絡を密にし、空腹時血糖の チェックをしてもらう FBS１３０台と確認 経口薬への転換が可能かどうか医師と協議 訪問介護・訪問看護・診療所医師・看護師 の協力で、経口薬(アマリール３㎎朝一回） に変更し、定着するまで様子観察、その後 安定.
(22) まとめ 独居・易怒性・糖尿病コントロール不良の事例を、 やむをえない状況がきっかけではあったが、地域 の医療機関・訪問看護・介護サービスの連携により、 長年続けてきたインスリンから、経口薬に変更する ことができた。 施設でのショートステイも入れやすくなり、今後は、 施設入所の要件も緩和されることに繋がった。 病院でのショートステイから、特養のショートステイ へ。デイサービスも一部利用可能となる。 加齢とともに、全身状態の管理も必要となる。 在宅で7年間過ごし、永眠。.
(23) 重装備にせずに終末期を支援.
(24) 訪問看護とは？ 訪問看護とは訪問看護ステーション等から、 病気や障害を持った人が住み慣れた地域 やご家庭で、その人らしく療養生活を送れる ように、看護師等が生活の場へ訪問し、看 護ケアを提供し、自立への援助を促し、療養 生活を支援するサービスである。 1992年老人保健法の改正で生まれた制度。 1994年から健康保険法での適用可能になる 2000年 介護保険による訪問看護.
(25) 訪問看護ステーションの サービス内容 療養上のお世話 ◎ 病状の観察 医師の指示による医療処置 医療機器の管理 在宅でのリハビリテーション 認知症ケア 床ずれの予防・処置 ターミナルケア ご家族等への介護支援・相談 介護予防.
(26) 訪問看護サービスを受けるまでの流れ ＜対象者＞ 医療保険で サービスを 受ける. 訪 問 看 護 の 利 用 を 検 討. 医療保険 の加入者. 受 け て い な い 介護保険で サービスを 受ける. 要 介 護 認 定. 受 け て い る. 病的な妊娠・ 出産や乳幼児. を要介 申介護 請護保 す認険 る定の 介 護 保 険 の 要 認定 介 護 認 定 （ ケ介 にア護 相マ支 談ネ援 すジ専 るャ門 ー員 ）. のしか 交訪か 付問り を看つ 受護け け指医 る示に 相 書談. 要支援・要介 護に該当しな い方. 非該当. 支援 1 支援 2 介護 1 介護 2 介護 3. 介護 4 介護 5. 介護保険で 給付を 受けていても がん末期や 急性増悪期 介護予防訪問看護 サービスを受ける. 訪問看護をはじめ、居宅 サービスによって、出来る かぎり自宅等で過ごせるよ うにし、必要によって施設 サービスを受ける. 居 に宅 組サ みー 入ビ れス る計 画. 訪か 交問か 付看り を護つ 受指け け示医 る書か のら. 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン と 契 約. 訪 問 看 護 計 画 に 基 づ き 訪 問 看 護 を 開 始.
(27) 介護予防の考え方. 廃用症候群モデル ○ 生活機能低下の早期発見・早期対応のための「水際作戦」 （廃 用 症 候 群 、変 形 性 関 節 症 な ど ） 生活機能低下予防. 健康増 進. 生 活 機 能. 断続的リハ. 水際作戦 水際作戦 水際作戦. 原因疾患 廃用症候群. 予 防 予 防. 治 療 回 復. 悪 循 環 か ら良 循 環 へ. ●生活機能の低下が軽度である早い時期から、 ポイントを捉えて集中的に予防対策を行うことが必要。.
(28) 要介護度別利用者数の構成割合 平成23年９月 １）. 要介護２. 要介護１ 訪問介護. 29.4. 2.0. 訪問入浴介護 訪問看護ステーション. 6.9. 29.2. 11.8. 通所介護. 22.1. 17.4. 居宅介護支援事業所. 22.0. 20.2. 40. 6.4. 0.3. 12.1. 6.0. 0.2. 14.7. 18.3. 60. 1.0. 11.4. 18.9. 30.2. 20. 0.6. 24.9. 18.9. 30.4. 0. 11.3. 1.1. 19.0. 32.7. 25.0. 12.6. 18.7. 30.5. 28.9. 特定施設入居者生活介護 ３）. 要介護５ その他. 52.6. 32.3. 通所リハビリテーション. 要介護４. 16.8. 25.5. 15.8. ２）. 要介護３. 12.1. 80. 注：１）「その他」は要介護認定申請中等である。 ２）訪問看護ステーションは、健康保険法等のみによる利用者を含まない。 ３）特定施設入居者生活介護は９月末日の利用者である。. 平成23年9月中の介護保険 居宅サービス事業所 調査 厚労省統計より. 0.5. 8.4. 0.6. 100. (%).
(29) 要予防介護度別利用者構成割合 平成23年９月 要支援１ 介護予防訪問介護. 45.8. 介護予防訪問入浴介護. 76.6. 29.7. 介護予防通所介護. 0.3. 69.2 43.2. 介護予防通所リハビリテーション. 0.6. 53.7. 23.1. 介護予防訪問看護ステーション ２）. その他 １）. 要支援２. 1.1. 55.7. 38.1. 介護予防特定施設入居者生活介護. 1.1. 61.6 50.7. 0.3 1.8. 47.4. ３）. 介護予防支援事業所 （地域包括支援センター）. 44.8. 0. 20. 0.3. 54.9. 40. 注：１）「その他」は要支援認定申請中等である。 ２）介護予防訪問看護ステーションは、健康保険法等のみによる利用者を含まない。 ３）介護予防特定施設入居者生活介護は９月末日の利用者である。. 60. 80. 100 (%).
(30) 無料介護情報誌 ハートページに、 区内訪問看護ス テーション連絡会 の広告ページを掲 載. 各ステーションの位置が、 地図上でわかり退院前に、 連絡先・相談先を探すときに とても便利と好評。 また、訪問看護を、知ってもらい 利用するきっかけにもなっている この情報誌は介護保険関係しか 入手困難なため.訪問看護師が 積極的に病院窓口部署へ届ける.
(31) がんの「家」学療法 家で過ごすことの意味 「家」に帰ってからの表情の変化・痛みの変化 社会的役割を果たせることの意義 Ｄｏｉｎｇ → Ｂｅｉｎｇ 《小さな希望を日々見出せる「日常」の大切さ》 介護力をアセスメント（地域の介護力を含む） 遺族ケアまで含んだケア 《家族を失った中で新しい「日常」を取り戻す》.
(32) 牛込地区24時間連携体制 主治医を支える24時間体制の事例 ●週１回A医院に通院 ●咳が続くため看護師がA医師に相談。 A医院でX-ray ●A医師がB病院へ働きかけ ●B病院呼吸器外来へ（肺がん診断） ●症状コントロール難しくなりPCUへ 本人の家に帰りたい 意向をあらかじめ PCUに伝える. 連携によりB病院に 受け入れてもらえて よかった.
(33) 牛込地区24時間連携体制 主治医を支える24時間体制の事例 ●本人は退院希望。ADLは低下 ●Cクリニックとの連携によりA医師が引き続き 主治医となり在宅療養 ●CクリニックC医師は同行で１度訪問 ●死亡診断はA医師.
(34) 牛込地区24時間連携体制 主治医を支える24時間体制の事例 ●本人は退院希望。ADLは低下 ●Cクリニックとの連携によりA医師が引き続き 主治医となり在宅療養 ●CクリニックC医師は同行で１度訪問 ●死亡診断はA医師.
(35) 市民公開講座・・・ . シンポジウム： 「この町で健やかに 暮らし、安心して逝くために～在宅ホ スピスが実現できる地域づくりをめざ して～」を主催（上記シンポジウムは、 日本財団の助成金事業）. . 新宿区内、３カ所で開催しました。今 年も２回ほど予定をしています。.
(36) 在宅療養推進シンポジウムを継続 2007年からの取り組み ＮＰＯの活動が評価 され区主催となる 区民のみでなく 区内で働くケアマネや 病院関係者なども 聴衆として参加 ★聴衆の一人が空き店舗 オーナーで協力を申し出る.
(37) 「暮らしの保健室」開設のきっかけ 訪問看護の実践の中で、もっと気軽に相談が 出来る場所が地域の中にあったらと言う思いが 強くなった 団地の空き店舗を安く貸してくれる人が現れた 前々からマギーセンターのような相談支援の場 所を地域の中に造りたいという夢の実現 在宅医療推進をめざし、そのため殊に連携推 進の目的で、厚生労働省が平成２３年度から始 めた在宅医療連携拠点のモデルに選ばれた.
(38) 新宿区と牛込地区、戸山ハイツの概況 新宿区. 牛込地区. 人口 326,868人. 人口 99,080人 箪笥地区 36,494人 若松地区 30,321人 榎町地区 32,265人. （65歳以上） 高齢化率 （ 62,869人） 19.8% H26.8.1. （65歳以上） 高齢化率 （20,451人） 20.6% H26.8.1 （ 6,360人） 17.4% H26.8.1 （ 7,722人） 25.4% H26.8.1 （ 6,369人） 19.7% H26.8.1. 都営戸山ハイツ 都営戸山ハイツ（若松地区内） 平成26年8月1日現在 3,364世帯 人口6,007人（65歳以上 2,964人） 高齢化率 49.3% H26.8.1 50.1% H26.1.1 46.3% H23.7.1. 31.
(39) 暮らしの保健室2011年7月1日オープン. メインルームにはテーブルを配置予定.
(40)
(41) 暮らしの保健室内部. 時には子ど もたちも・・・. 相談風景.
(42) 暮らしの保健室でのミニ講座. 7月3日 オープン記念講演会.
(43) 多職種連携のための５つの連携会議を開催 ※看護職が地域のハブとなってすすめている. ④多職種連携のためのケース勉強会 月１回、「暮らしの保健室」に寄せられた相談から、 地域の医療・介護関係者と情報共有が必要 な事例を取り上げ意見交換。 毎回30～40名が参加。. ○7月「相談事例から見える連携の課題」 ○8月「相談事例に見る地域ネットワークの姿」 ○9月「繰り返し相談の事例から見える問題」 ○10月「相談事例に見る地域ネットワークの姿２」. ケース 勉強会参加者. ○11月「急性期から在宅へのつなぎの重要性」 ○12月「在宅移行支援におけるネットワークの作り方」 ○1月「身寄りのない独居高齢者の在宅を支えるには」 ○2月「障害を持ちながらのがん闘病者への支援」 ○3月「回復期リハビリテーションへの効果的な連携」. ⑤個別ケースにおける地域ケア会議 地域の医療と介護にまたがるケアの問題について必要に応じ、関係者によるケア会議を「暮らしの保健 室」で開催。 参加者○新宿区障害福祉課、新宿区社会福祉協議会職員、牛込保健センター保健師、 地域包括支援センターケアマネ、暮らしの保健室看護師、カウンセラー 等.
(44) 定例の事例検討に基づく 多職種連携会議・フラットな関係に.
(45) ケース勉強会の主な参加者＝多彩な立場の医療・介護関連多職種 暮らしの保健室 相談担当看護師. 病院医師. クリニック医師. ヘルパー. ケアマネジャー. 訪問看護師. 病院退院調整看護師. 歯科医師. 新宿区 高齢者サービス課. 顔の見える関係. 訪問入浴. 地域包括看護師. 薬剤師. 新宿区福祉課. 病院社会福祉士 新宿区 社会福祉協議会. 看護大 地域看護教員 クリニック看護師.
(46) 多くのボランティアが協力 「暮らしの保健室」を始めるにあたって、地域 のボランティアを募った 多くは,これまで在宅医療・訪問看護を利用 してご家族を看取った経験のある方々。 ボランティアが、迎え入れる暖かい雰囲気の 中で、病院とは違った空間、地域の中にある 場所として、相談支援体制を整えていく方針 地域の中の『地域力』の活用にもつながる 専門職が働きやすい環境づくりにも繋がる.
(47) 暮らしの保健室 活動実績. （平成24年4月～25年1月 10か月）. • 相談件数：603 件 71 44 54 65 45 43 81 74 51 75. （件）. 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月. 月別相談件数 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0. • 相談時間. 相談時間. 来所. 415. 電話. 169. 文書（郵送・FAX・メール）. 6. 訪問. 5. 不明. 9. （件）. • 相談方法. 350 300 250 200 150 100 50 0 系列1. ～9. 10～29. 30～59. 60～. 不明. 43. 321. 138. 54. 48. （分）. 40.
(48) 暮らしの保健室 活動実績 • 相談内容：全相談件数 603 件. ケアマネジメントについて, 1. （平成24年4月～25年1月 10か月）. 678 の内容を分類. 不明, 28. 医療面. 459. 在宅医療に関わるサービス. 33. 介護面. 22. 在宅への移行に関して. 19. 在宅医療に関する制度. 13. 訪問看護、主治医、ケアマネの 連携について. 13. 訪問介護について. 10. 苦情. 4. ケアマネジメントについて. 1. その他. 76. 不明. 28. 苦情, 4 訪問介護について, 10. その他, 76. 訪問看護、主治医、ケアマ ネの連携について, 13 在宅医療に関する制度, 13 在宅への移行に関して, 19 介護面, 22 在宅医療に関わるサービ ス, 33. 医療面, 459. 41.
(49) 暮らしの保健室 活動実績 • 具体的な対応 全相談 603 件 その他 6%. 689 の対応を分類 不明. • 連携先機関 全相談 603 件. 98の連携を分類. 70 60 50. 傾聴 16%. 他機関の紹介 7%. （平成24年4月～25年1月 10か月）. 61. 40 30 20. 他機関との連携 7%. 21. 10. 10. 6. 民間の支援者. 介護事業所. 0 医療機関. 助言 60%. 公的窓口. 傾聴. 113. 助言. 412. 他機関との連携. 46. 他機関の紹介. 50. その他. 43. 不明. 25. 公的窓口. 21の連携を分類. 42.
(50) 暮らしの保健室 活動実績. （平成24年4月～25年1月 10か月）. • がん相談 全相談 603件のうち 癌患者相談延べ件数. 164. 癌患者疑い相談延べ件数. 10. 癌以外の疾患. 429. 癌患者相談延べ 件数 27%. その他 71%. 癌患者疑い相談 延べ件数 2%. • がん疾患名 乳癌. 69. 悪性リンパ腫. 1. 胃癌. 29. 急性骨髄性白血病. 1. 肺癌. 23. 肛門癌. 1. 膵臓癌. 7. 骨髄異型性症候群. 1. 下咽頭癌. 5. 骨肉腫. 1. 大腸癌. 5. 腎癌. 1. 胆管癌. 5. 前立腺癌. 1. 卵巣癌. 3. 中皮腫. 1. 咽頭癌. 2. 直腸癌. 1. 食道癌. 2. 転移性脳腫瘍. 1. 尿管癌. 2. 肉腫. 1. 膀胱癌. 1. 不明. 2. 43.
(51) 地域包括ケアシステムの構築について ○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で 自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一 体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現。 ○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるために も、地域包括ケアシステムの構築が重要。 ○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は 減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。 ○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、 地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。 病気になったら･･･. 地域包括ケアシステムの姿. 医 療. 介護が必要になったら･･･. 介 護. 病院： 急性期、回復期、慢性期. 通院・入院. 日常の医療： ・かかりつけ医、有床診療所 ・地域の連携病院 ・歯科医療、薬局. 通所・入 所. 住まい ・地域包括支援センター ・ケアマネジャー. ■在宅系サービス： ・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護 ・小規模多機能型居宅介護 ・短期入所生活介護 ・24時間対応の訪問サービス ・複合型サービス （小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等. ■施設・居住系サービス ・介護老人福祉施設 ・介護老人保健施設 ・認知症共同生活介護 ・特定施設入所者生活介護 等. ■介護予防サービス. 相談業務やサービスの コーディネートを行います。. ・自宅 ・サービス付き高齢者向け住宅等. いつまでも元気に暮らすために･･･. 生活支援・介護予防. 老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等. ※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３ ０分以内に必要なサービスが提供され る日常生活圏域（具体的には中学校 区）を単位として想定. 44.
(52)
(53)
(54) 地域包括ケアの中での訪問看護の役割 「ときどき入院、ほぼ在宅」へ2014年診療報酬は改 定されたと言われる（医学書院2014.7月号「訪問看 護と介護」の表紙）地域包括ケアの推進は在宅推 進でもあり、多職種協働の中心人物として訪問看 護師の果たす役割は大きい 「ほとんど在宅、たま～に入院」と言う地域が出来 れば、地域に住み続ける安心がもっと得られる 住み慣れた地域で最期まで暮らし続けることを支 える訪問看護師がもっと増えてくれることを期待す る。とてもやりがいのある仕事であることを伝えたい.
(55) つながる力を信じて歩み 地域が耕されていく事を祈って！. 訪問看護はいのちに寄り添うケアを生活の場にお届けします。.
(56) 自宅療養、ひ孫と一緒に.
(57) 小松空港到着、ひ孫の出迎えあり 母に抱っこされお昼寝中.
(58) 孫の結婚式に出席.
(59) みんなでおどるポンポコリンを 合唱しました。.
(60) 母親を囲んで、はい！ポーズ！.
(61) 12月21日、家族で鍋パーティー この2日後に、意識がもうろうとなり 12月24日、永眠しました。.
(62) ご静聴 ありがとう ございました。.
(63) 自宅で見取るということ. 佐世保市医師会 訪問看護ステーション ○鴨川祐子 野田ひろえ 池田美智子 大石智津子 越智 幸代.
(64) はじめに 今回、すい臓がんの手術から、5年後に両肺 への転移が見つかり、余命３ヶ月を宣告され た。A氏と家族は、3ヵ月後に控えた孫さんの 結婚式に行きたいと強く希望されていた。貧 血の増悪で3度の意識消失を経験しながらも、 家族の献身的な看護、医師、訪問看護師の連 携で、３泊４日で結婚式に出席することがで きた。 家族を中心とした連携を行うことの必要性を 再認識できたので報告する。.
(65) 事例を通して連携について考える 氏 名：78歳、女性（以後A氏とする） 疾患名：すい臓がん手術後の腹膜転移 ＜A氏の訪問看護開始までの経過＞ A氏は5年前に島内の集団検診で、すい臓がん見つかり、手術を行う。. 術後は抗がん剤の服用を行いながら島内で生活していた。 平成X年9月に食欲低下、排便困難にて受診すると、精密検査で肺への転 移が見つかり、手術の適応なく、主治医にて余命3ヶ月との説明があった。. 平成X年9月末より、在宅療養が開始となった。 訪問診療：週1回 訪問看護：週3回 家族の希望として最後まで、病名、状態の告知はしないという考えであった。.
(66) ＜利用者の意向＞ ・新潟に嫁いだ孫の結婚式に行きたい。 ・ご飯が食べられるようになれば、家に帰 えりたい。ここには（次女宅）知り合い もいないし寂しい。.
(67) ＜家族の意向＞ ・11月5日に新潟で予定している孫の結婚 式に連れて行きたい ・苦痛なく母の好きなように生活させたい ・高カロリーの点滴は週3回はしてほしい. ・病名および状態の告知は最後までしない ・自宅で見取りをしたい.
(68) ＜看護の目標＞ 体調管理を行い、11月5日の孫の結婚式に 出席することができる。.
(69) ＜看護の実際＞ ・バイタル測定、病状観察 ・血糖測定 ・CVポートからの点滴実施 ・必要時には清拭や排便処置を行う ・主治医との連携 ・家族との連携 ・介護支援専門員との連携.
(70) 第1段階の連携 1.. 自宅での看取りについて、病院看護師、担当医、家 族、訪問看護師、介護支援専門員で退院時ケア会議. 2.. 主治医、病院看護師、訪問看護師、家族、介護支援 専門員で未告知のための言動統一、急変時の対応、 今後の方針についての意思確認のためのケア会議. 3.. 介護支援専門員より、介護保険申請の必要性につい ての説明をしてもらうための家族、介護支援専門員 での話し合い.
(71) 第２段階の連携 １．家族、利用者、訪問看護師で緊急時の連絡方法の確認、利用者の携帯電話の 短縮機能にステーションの番号を登録する。→利用者の自宅で家族、利用者、 訪問看護師で説明後に同意 ２．在宅で実施する輸血の手順について→主治医、病院看護師（ステーションの担 当理事）、訪問看護師、家族の代表者で病院にて主治医より説明後、家族が同意 書に署名捺印、 ３．輸血の際は、病院で本人の血液型の確認を病院で行う→病院看護師、家族（医 療従事者を経験している）、訪問看護師. ４．訪問看護時の状態報告、血糖値などの状態報告→FAXやメールにて行う。 緊急時は電話にて ５、病院の担当看護師の確認.
(72) 第３段階の連携 １．家族、介護支援専門員、訪問看護師→福祉用具の購入と貸与につ いて自宅にて ２．主治医、病院看護師、訪問看護師、家族→2回目の輸血実施のため 病院外来にて ３．家族、介護支援専門員、福祉用具貸与→介護ベッドのレンタル、 家具の配置かえのため自宅にて. ４．訪問理容師→結婚式に参列するため髪染とパーマをしたい→訪問 理美容サービス、介護支援専門、訪問看護師 ５．主治医より情報診療提供書を新潟の救急病院宛に記入→家族より 紹介先の病院に連絡をいれてもらう。情報診療提供書の郵送 ６．飛行機搭乗時の確認（ANA窓口）.
(73) まとめ ・「その人らしい生活」とは、利用者の思いや夢 を一緒に考え達成させること。. ・医師と看護師の連携は安心した在宅生活を行 う上で最も重要なことと考える。. ・連携は、その時々で電話 FAX メール 手紙などあらゆる手段を必要とする。. 訪問.
(74) おわりに 在宅で見取りを希望される、利用者や 家族が最後まで悔いのない人生を送れ るためには、希望を持って生活するこ とではないかと思った。 私たち訪問看護師の役割は、利用者や 家族の希望や思いを一緒に考え、悩み 解決することではないかと感じている。.
(75) ご静聴 ありがとうございました。. 九十九島遊覧船「パールクィーン」.
(76) アンケートの結果 アンケート回答者 217名 （参加者 322名）. 2.性別. 1.年代別 ８０代 1% ７０代 9%. 3.介護対象者はいます か？. ９０代 1%. ６０代 18%. ３０代 19% ５０代 30%. ２０代 3%. ４０代 20%. 男 12%. いる 20%. いない 80%. 女 88%. 5.最期を迎えるのに希望す る 場所はどこですか？. 4.自分が要介護になることを不安 に思っていますか？. ⑭介護. その他 5% ホス ピス 19%. 思わない 33%. 介護施 設 11%. 思う 67%. ⑮困難. 自宅 60%. ⑯介護. 病院 5%. 6.誰に介護してもらいたいですか？. 7.費用は？ 十分 9%. その他 夫・妻 11% 28% 介護専 門職 29% 子供 26% 友人 2% 兄弟 4%. わから ない 42% 心配 49%. 8.リビングウィルを書いてい ますか？ 書いてい る 知らない 5% 11% 書いてな い 84%. ⑰介護. ⑱介護.
(77) 介護をしている対象者がいる方へのアンケート 回答者 39名 ⑩介護度は？ 非該当 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 知らない 5 3 2 8 11 1 5 3 0 （人） ⑪対象者との関係は？ 実母 14. 実父 6. 義理母 9. 義理父 3. 子供 1. 妻・夫 1. その他 1 （人）. ⑫介護している場所は？ 自宅 27. 入院先 介護施設等 ホスピス 3 6 1. その他 0 （人）. ⑬介護の期間は？ １ヶ月 1. ３ヶ月 3. 半年 1. １年 7. ３年 14. ５年以上 10 （人）. ⑭介護していて感ずる困難は？ とてもある 悩んでいる あったが解決 特にない. 苦しい 1. 18. 納得した 10. 3. （人）. ⑮困難の内容は？ 経済 介護者との 施設探し 病状の理解 自分の健康 家族の協力 関係 を害した が得にくい 5 11 4 6 6 10. その他 5. （人）. ⑯介護対象者のケアとあなた自身の生活のバランスは取れていますか？ 自分の時間が取れずに苦しんでいる 6 （人） 対象者のケアが十分でなく苦しんでる 6 バランスは取れているが崩れやすい 11 バランスは取れ安定している. 11. ⑰介護と自分の生活の両立を助けるものは何ですか？ 経済 家族の 専門家の 施設の 在宅と施設の 哲学的な 宗教的な 支援 助言 選択肢 行き来ができる 生き方の覚悟 支え 19 24 11 13 15 4 5 （人） ⑱介護の対象者が最期を迎えるのに希望している場所はどこですか？ 自宅 入院先 介護施設等 ホスピス その他 分からない 19 3 5 3 0 9 （人）.
(78) 参加費 無 料. 時間:14：00～16：30 （13:00開場） 場所:ながさき看護センター 4階 諫早市永昌町23-6 ☎0957-49-8050. 「最後まで自分らしく暮らし続けるには ～地域でみまもり、地域で看取る～」 秋山正子. (アキヤマ マサコ)先生 ㈱ケアーズ 白十字訪問看護ステーション統括所長 暮らしの保健室 室長 NPO白十字在宅ボランテイアの会 理事長. 異名は「市谷のマザー・テレサ」。 2010年3月NHKプロフェッショナル仕事の流儀で紹介。. 体験発表. 〇 〇訪問看護師 主催： 長崎県看護協会 後援： 〇諫早市 〇長崎県医師会 〇諫早市医師会 〇長崎県薬剤師会 〇NPO法人長崎在宅Drネット 〇長崎県介護支援専門員連絡協議会 〇長崎県訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ連絡協議会 〇長崎県社会福祉協議会. ※駐車場あります. 申し込み：長崎県看護協会 訪問看護推進委員会 ☎ 0957-49-8050 FAX 0957-49-8056 ～この講演会は勇美記念財団の助成を受けています～.
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