ケース

勉強会参加者

定例の事例検討に基づく

多職種連携会議・フラットな関係に

病院医師

訪問入浴 歯科医師

病院社会福祉士 訪問看護師

地域包括看護師

クリニック看護師

病院退院調整看護師

新宿区

高齢者サービス課

ケアマネジャー ヘルパー

薬剤師 新宿区福祉課

暮らしの保健室 相談担当看護師

クリニック医師

新宿区 社会福祉協議会

看護大 地域看護教員

ケース勉強会の主な参加者＝多彩な立場の医療・介護関連多職種

顔の見える関係

多くのボランティアが協力

「暮らしの保健室」を始めるにあたって、地域 のボランティアを募った

多くは,これまで在宅医療・訪問看護を利用 してご家族を看取った経験のある方々。

ボランティアが、迎え入れる暖かい雰囲気の 中で、病院とは違った空間、地域の中にある 場所として、相談支援体制を整えていく方針 地域の中の『地域力』の活用にもつながる

専門職が働きやすい環境づくりにも繋がる

暮らしの保健室 活動実績 （平成24年4月～25年1月 10か月）

• 相談件数： 603 件

• 相談時間

• 相談方法

40

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

（件）

月別相談件数

～9 10～29 30～59 60～ 不明

系列1 43 321 138 54 48

0 50 100 150 200 250 300 350

（件）

（分）

相談時間

4月 71

5月 44

6月 54

7月 65

8月 45

9月 43

10月 81 11月 74 12月 51

1月 75

来所 415

電話 169

文書（郵送・FAX・メール） 6

訪問 5

不明 9

暮らしの保健室 活動実績 （平成24年4月～25年1月 10か月）

• 相談内容：全相談件数 603 件 678 の内容を分類

41

医療面, 459

在宅医療に関わるサービ ス, 33

介護面, 22 在宅への移行に関して, 19 在宅医療に関する制度, 13

訪問看護、主治医、ケアマ ネの連携について, 13

訪問介護について, 10 苦情, 4 ケアマネジメントについて, 1

その他, 76 不明, 28

医療面 459

在宅医療に関わるサービス 33

介護面 22

在宅への移行に関して 19 在宅医療に関する制度 13 訪問看護、主治医、ケアマネの

連携について 13

訪問介護について 10

苦情 4

ケアマネジメントについて 1

その他 76

不明 28

暮らしの保健室 活動実績 （平成24年4月～25年1月 10か月）

• 具体的な対応

全相談 603 件 689 の対応を分類 • 連携先機関

全相談 603 件 98 の連携を分類

公的窓口 21の連携を分類

42

傾聴 113

助言 412

他機関との連携 46

他機関の紹介 50

その他 43

不明 25

傾聴 16%

助言 60%

他機関との連携 7%

他機関の紹介 7%

その他 6%

不明

61

21

10 6

0 10 20 30 40 50 60 70

医療機関 公的窓口 民間の支援者 介護事業所

暮らしの保健室 活動実績 （平成24年4月～25年1月 10か月）

• がん相談 全相談 603件のうち

• がん疾患名

癌患者相談延べ件数 164 癌患者疑い相談延べ件数 10

癌以外の疾患 429

43

癌患者相談延べ 件数

27%

癌患者疑い相談 延べ件数

2%

その他 71%

乳癌 69 悪性リンパ腫 1

胃癌 29 急性骨髄性白血病 1

肺癌 23 肛門癌 1

膵臓癌 7 骨髄異型性症候群 1

下咽頭癌 5 骨肉腫 1

大腸癌 5 腎癌 1

胆管癌 5 前立腺癌 1

卵巣癌 3 中皮腫 1

咽頭癌 2 直腸癌 1

食道癌 2 転移性脳腫瘍 1

尿管癌 2 肉腫 1

膀胱癌 1

不明 2

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防 住まい

地域包括ケアシステムの姿

※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３ ０分以内に必要なサービスが提供され る日常生活圏域（具体的には中学校 区）を単位として想定

■在宅系サービス：

・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護

・小規模多機能型居宅介護

・短期入所生活介護

・24時間対応の訪問サービス

・複合型サービス

（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等

・自宅

・サービス付き高齢者向け住宅等 相談業務やサービスの

コーディネートを行います。

■施設・居住系サービス

・介護老人福祉施設

・介護老人保健施設

・認知症共同生活介護

・特定施設入所者生活介護 等 日常の医療：

・かかりつけ医、有床診療所

・地域の連携病院

・歯科医療、薬局

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

・地域包括支援センター

・ケアマネジャー

通院・入院

通所・入 所

病院：

急性期、回復期、慢性期

病気になったら･･･

医 療

介護が必要になったら･･･

介 護

■介護予防サービス

地域包括ケアシステムの構築について

○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で 自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一 体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現。

○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるために も、地域包括ケアシステムの構築が重要。

○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は 減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。

○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、

地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

44

地域包括ケアの中での訪問看護の役割

「ときどき入院、ほぼ在宅」へ2014年診療報酬は改 定されたと言われる（医学書院2014.7月号「訪問看 護と介護」の表紙）地域包括ケアの推進は在宅推 進でもあり、多職種協働の中心人物として訪問看 護師の果たす役割は大きい

「ほとんど在宅、たま～に入院」と言う地域が出来

れば、地域に住み続ける安心がもっと得られる

住み慣れた地域で最期まで暮らし続けることを支

える訪問看護師がもっと増えてくれることを期待す

る。とてもやりがいのある仕事であることを伝えたい

訪問看護はいのちに寄り添うケアを生活の場にお届けします。

つながる力を信じて歩み

地域が耕されていく事を祈って！

自宅療養、ひ孫と一緒に

小松空港到着、ひ孫の出迎えあり

母に抱っこされお昼寝中

孫の結婚式に出席

みんなでおどるポンポコリンを

合唱しました。

母親を囲んで、はい！ポーズ！

12月21日、家族で鍋パーティー

この2日後に、意識がもうろうとなり

12月24日、永眠しました。

ご静聴 ありがとう ございました。

自宅で見取るということ

佐世保市医師会 訪問看護ステーション

○鴨川祐子 野田ひろえ 池田美智子 大石智津子

越智 幸代

はじめに

今回、すい臓がんの手術から、5年後に両肺 への転移が見つかり、余命３ヶ月を宣告され た。A氏と家族は、3ヵ月後に控えた孫さんの 結婚式に行きたいと強く希望されていた。貧 血の増悪で3度の意識消失を経験しながらも、

家族の献身的な看護、医師、訪問看護師の連 携で、３泊４日で結婚式に出席することがで きた。

家族を中心とした連携を行うことの必要性を

再認識できたので報告する。

事例を通して連携について考える

氏 名： 78 歳、女性（以後 A 氏とする）

疾患名：すい臓がん手術後の腹膜転移

＜ A 氏の訪問看護開始までの経過＞

A 氏は 5 年前に島内の集団検診で、すい臓がん見つかり、手術を行う。

術後は抗がん剤の服用を行いながら島内で生活していた。

平成 X 年 9 月に食欲低下、排便困難にて受診すると、精密検査で肺への転

ドキュメント内 家で看取るということ 〜看取りの経験をした家族から学ぼう〜 (ページ 43-65)