様式第 号 第 条関係
町
振
返
チェック
ト
年
あ
町
会
い
あ
町
会
い
町
会
戸
数
戸
皆
集
話し合
い
？
日
時
年
月
日
～
参加者数
人
会
場：
町
会
し
解決し
い困
あ
？
例
出し
見守
記載し
困
解決
め
動け
組め
人
町
？
町
振
返
い
く意味
差し支え
け
記入
願いし
番
号
氏
連絡先
電話
電話
電話
電話
個人情報
扱い
い
本チェック
ト
い
い
個人情報
個人情報保護法及び高梁市情報公開
及び個人情報保護
関
条例
基
適正
管理
保護し
目的以外
利用や第
者へ
情報提供
行い
様式第 号 第 条関係
町
振
返
奨励金請求書
年
月
日
高
梁
市
長
様
町
会
住
所
会
長
電
話
番
号
高梁市町 会等奨励金支給要綱第 条別表第 規定 記 奨励金 請求 し
請求額
，
振 込 口 い 記 。 ア ) 。 イ ) い チ ェ ッ ク し く い
ア チ ェ ッ ク し 場 合 以 記 入 し い く い
イ チ ェ ッ ク し 場 合 以 へ 振 込 口 記 入 し 通 帳 1 ペ 目 見 開 コ し 添 付 し く い
金 融 機 関
支 店 等
口 番 号
口 義 人
委 任 欄 債 権 者 代 表 者 口 義 異 場 合 記 入 し く い
記 者 代 理 人 し 領 関 権 限 委 任 し
年 月 日
● 債 権 者 代 表 者 ● 代 理 人 口 義 一
団 体
住 所 高 梁 市 住 所 高 梁 市
氏 ㊞ 氏
チェック
。 ア )
記 金 額 い 高 梁 市 町 会 等 支 援 総 合 ﾒ ﾆ ｭ ｰ 支 払 金 口 振 込 申 出 書 申 し 出 い 口 へ 振 込 く い
。 イ )
記 金 額 い 記 口 へ 振 込 く い → 記 へ 記 入 し く い
口 情 報 確 認 済
リ ガ ナ
代 表 町 会 等
普 通 当 振 込 先
