― 症例 報 告 ―
von Recklinghausen病 に 合 併 し たgastrointestinal stromal
tumor(GIST)の1例
中 村 英 明 佐 藤 幸 彦1)池 田 健2)
遠 藤 高 夫 今 井 浩 三1)
1) 札 幌 医科 大 学 第1内 科 2) 同 付 属病 院 病 理 部
A case of upper jejunal gastrointestinal stromal tumor (GIST) accompanied with von Recklinghausen's disease
Hideaki NAKAMURA, Yukihiko SATOH1), Tatsuru IKEDA2), Takao ENDOH and Kohzoh IMAI1)
1) First Department of Internal Medicine, Sapporo Medical Univercity, 2) Division of clinical Pathology, Sapporo Medical Univercity
要 旨:症 例 はvon Recklinghausen病 の36歳 女 性， 主訴 は ター ル便． 小 腸 造 影検 査 お よ び 小腸 内視 鏡検 査で上 部空 腸 に隆起 性病変 を認 め病 理組 織学 的所 見お よび特 殊免 疫染 色法 でGISTと 診 断され た ． 同病 に合 併 したGISTに 関す る内外 での 報告 は本 症例 を含 め15例 で ，そ の 臨床 的特 徴 は 1) 空 腸局 在 2) 多発傾 向 3) 出血 ，穿孔の 合併 4) 小型 腫瘍 でも 悪性化 傾 向が有 り，同病 に おけ る消 化管 精 査の 重 要性 が示 唆さ れた ．
索 引 用 語:von Recklinghausen病 ，小 腸 内 視 鏡 検 査 ，GIST
は じめ に
von Recklinghausen病 で は 種 々 の 消 化 管 間 葉
系 腫 瘍 を 併 発 す る 事 が 知 ら れ て い る が ， 今 回 我 々
く
は 同 病 に 合 併 し たgastrointestinal stromal tumor
(以 下GISTと 略 す ．)の1例 を 経 験 し た の で 文 献 的 考 察 を 加 え て 報 告 す る ． I 症 例 患 者:36歳 ， 女 性 ． 主 訴:タ ー ル 便 ， 全 身 倦 怠 感 ． 既 往 歴:25歳 時 ，近 医 皮 膚 科 に てvon Reckling hausen病 の 診 断 を 受 け た ． 家 族 歴:父 ， 第 一 子 ， 第 二 子 にvon Reckling hausen病 ． 現 病 歴:1998年11月9日 ， タ ー ル 便 と全 身 倦 怠 感 を 主 訴 に 受 診 し ， 精 査 加 療 を 目 的 と し て 当 科 入 院 と な っ た ． 入 院 時 現 症:身 長161cm， 体 重70kg， 血 圧144/ 70mmHg， 結 膜 に 貧 血 を 認 め る が 黄 染 を 認 め な か っ た ． 前 胸 部 か ら 腹 部 に か け て 著 明 なcafe au lait spotsと 皮 下 結 節 を 認 め た(Figure 1)．
血 液 生 化 学 検 査 所 見(Table 1):入 院 時RBC
Figure 1．cafe au lait spotsと 皮 下 結 節
1.88×106/μl，Hb 4.7g/dl，Ht 16.0%，Fe 12μg/dl ferritin 7ng/dl，UIBC 354μg/dl， と 鉄 欠 乏 性 貧 血
を 認 め た ．
上 部 お よ び 下 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査:著 変 を 認 め
Table 1. Laboratory data on admission
小 腸 造 影 検 査 所 見:ト ラ イ ツ 靭 帯 か ら約15cm の 上 部 空 腸 に直 径 約2cmの 隆 起 性 病 変 を 認 め た (Figure 2)． 立 ち 上 が りは急 峻 で 頂 上 付 近 は不 整 結 節 様 で あ り上 皮 性 腫 瘍 を疑 っ た ． Figure 3．小 腸 内 視 鏡検 査 A:通 常 観 察 B:イ ンジ ゴ カ ル ミンに よ る色 素 内視 鏡 下観 察 小 腸 内 視 鏡 検 査 所 見(Figure 3):push法 に て フ ジ ノ ン社 製 小 腸 鏡(仮 称EN-410HR)を 挿 入 し， トラ イ ツ 靭 帯 か ら約15cmの 上 部 空 腸 に て 易 出 血 性 で 基 部 に鉢 巻 き状 粘 膜 襲 を と もな う隆 起 性 病 変 を 認 め た(Figure 3A)． そ の 表 面 は 一 部 に 発 赤 を認 め るが 大 部 分 は 白 色 調 で， 頂 上 付 近 に溝 状 の 陥 凹 を と も な っ て い た ． 引 き続 きイ ン ジ ゴ カ ル ミ ンに よる 色 素 内視 鏡 を 施 行 した(Figure 3B)． 基 部 の 鉢 巻 き状 粘 膜 襲 と頂 上 付 近 の 溝 状 陥 凹 は よ り鮮 明 に認 め られ たが 周 囲 の 粘 膜 と異 な り網 目状 構 造 を認 め ず ， 生 検 鉗 子 に よる 圧 迫 で腫 瘍 は 弾 性 硬 ， 易 出 血 性 だ っ た ． 表 面 性 状 な どか ら上 皮 性 腫 瘍 を 疑 った が ，基 部 の 鉢 巻 き状 粘 膜 襲 か ら表 面 粘 膜 の 破 綻 した粘 膜 下 腫 瘍 も否 定 で き な か っ た ． 生 検 所 見:細 長 い 細 胞 よ り成 る良 性 の 非 上 皮 性 腫 瘍 で 腫 瘍 上 の 粘 膜 は潰 瘍 を形 成 して い た ． この 腫 瘍 は 免 疫 特 殊 染 色 に てSMA弱 陽 性 ， Sl00陰 性 だ っ た ． 以 上 か ら腫 瘍 上 の 粘 膜 潰瘍 を と もな う小 腸 平 滑 筋 腫 と 同病 変 か らの 出血 と診 断 した ． 手 術 所 見:空 腸 起 始 部 ， トラ イ ツ靭 帯 か ら約15 cmの 漿 膜 側 に 発 赤 と硬 結 を触 知 した ． 硬 結 口 側 縁 よ り1cm， 肛 門側 縁 よ り2.5cmに て 分 節 切 除 し 端 々 吻合 を行 っ た ． 病 理 学 的 所 見(Figure 4):肉 眼 的 に は 漿 膜 側 の 発 赤 と硬 結 に 一 致 し て ， そ の 粘 膜 側 に1.8×1.6 ×1cmの ， 基 部 に 鉢 巻 き状 粘 膜 襲 を と も な う急 峻 な立 ち 上 が りの 隆起 性 病 変 を認 め た ． 表 面 は 一 部 に発 赤 を認 め るが 大 部 分 は 白色 調 で ， 頂 上 付 近 に溝 状 の 陥 凹 を と も な っ て い た(Figure 4A)． 以 上 の 肉 眼 的 所 見 は ，小 腸 内 視 鏡 検 査 所 見 と ほ ぼ 一 致 した．切 除 材 料 中 に は 他 に異 常 病 変 を認 め無 か っ た． 固 定標 本 で は ， 割 面 に お い て1.5×1.5×1 cmの 粘 膜 下 腫 瘍 を 認 め た ． 腫 瘍 は 粘 膜 下 層 に あ り， 粘 膜 筋 板 と連 続 して い た(Figure 4B)． 腫 瘍 と正 常 部 との境 界 は明 瞭 だ っ た ． 腫 瘍 表 面 の 粘 膜 は 剥 離 して お り潰 瘍 性 壊 死 組 織 と炎 症 細 胞 で 被 わ れ て い た ．HE染 色(Figure 4C)弱 拡 で 粘 膜 筋 板 と 連 続 し た 短 紡 錘 形 細 胞 の 束 状 増 殖 像 を 認 め た ． 強 拡 で は ，細 胞 密 度 は 中 等 度 で 核 異 型 は 軽 度 だ が ， 強 拡500視 野 観 察 し15/50HPFと い う 高 率 の核 分 裂 像 を認 め た ． 腫 瘍 細 胞 の核 は粗 大 ク ロマ チ ン を有 し軽 度 の 大 小 不 同 を示 した ． 細 胞 質 は エ オ ジ ンに 淡 染 し微 細 空 胞 が 目立 っ た ． 特 殊 染 色 の 結 果 は ，c-kit(Figure 4D)は び ま ん 性 に 陽 性 を 示 した ．SMAは 弱 陽性 ， CD34， S-100は 陰性 だ っ た． 以 上 か らvon Recklinghausen病 に 合 併 し た 上 部 空 腸 のGISTと 診 断 した ． 術 後 経 過:術 後 は貧 血 も改 善 し経 過 良 好 に て退 院 と な っ た ． II 考 察 本 症 例 は そ の 特 徴 的 皮 膚 病 変 な ど か らvon Recklinghausen病 の 診 断 を 受 け ， タ ー ル 便 を 主 訴 に 当 院受 診 した 際 施 行 した 小 腸 造 影 検 査 と小 腸 内 視 鏡 検 査 で 空 腸 の 腫 瘍 を 指摘 され ， 術 後 の 病 理
Figure 4．A:切 除 標 本 B:ル ー ペ 像 C:HE D:c-kit
Table 2. Reported casea of small intestinal GIST accompanied with von Recklinghausen's disease
*腫 瘍 が 複 数 の場 合 は ，その最大径 を記載 した． **腫 瘍 数 が 明 らか な場合 は併 記 した． 組 織 学 的所 見 お よ び免 疫 特 殊 染 色 法 に よ りGIST の確 定 診 断 を得 た ． 最 近 で は 二 胚 葉 性 分 化 の 可 能 性 を 有 す る ，未 な い し低 分 化 な 消 化 管 原 発 間 葉 性 腫 瘍 をGISTと 呼 称 す る傾 向 が あ りそ の 診 断 に お け るCD34を もち い た免 疫 特 殊 染 色 法 が 重 要 と さ れ て い る1)．ま たGISTの 多 くがc-kit遺 伝 子 受 容
体 型 チ ロ シ ン キ ナ ー ゼ(KIT)とCD34を 発 現 し て お り2)， カ ハ ー ル 介 在 細 胞 由 来 で あ る 可 能 性2)3) と そ の 腫 瘍 化 にc-kit遺 伝 子 の 機 能 獲 得 型 突 然 変 異 が 関 与 し て い る 可 能 性 が 知 ら れ て い る2)．GIST で はCD34よ り 高 率 に 発 現 す る と い う 報 告 も あ り4)5)GIST診 断 に 於 け るc-kitの 重 要 性 が 知 ら れ て い る ． 以 上 か ら 本 症 例 はc-kit陽 性 ，CD34陰 性 の 小 腸GISTと 診 断 し た ． 現 在 ま で に ，von Recklinghausen病 に 合 併 し た 小 腸GISTの 過 去10年 間 に於 け る 報 告 例 は 本 症 例 以 外 にJMEDICINEに よ る 内 外 の 検 索 で 僅 か に14例6)∼17)であ り， そ の 臨 床 的 特 徴 を表 に ま とめ た(Table 2)． 年 齢 は22歳 か ら74歳(平 均47.5歳) 男 女 比6:9だ っ た ． 多 発 病 変 が 多 く局 在 部 位 は 主 に空 腸 だ っ た ． 発 見 の 契 機 とな っ た 臨 床 症 状 は 本 症 例 同様 ， 腫 瘍 か らの 出 血 に起 因 す る と思 わ れ る タ ー ル便 と進 行 性 の 貧 血 が 多 か っ た ． ま た症 例 4，5，10は い ず れ も消 化 管 穿 孔 を合 併 し て い た ． 良 悪 性 の鑑 別 は 不 明 な症 例 が 多 か っ た が ， 腫 瘍 径 が 比 較 的 小 型 で 単 発 の 症 例2で も悪 性 化 傾 向 を 認 め た ． 本 症 例 も手 術 標 本 上1.8×1.6cm×1cmと 比 較 的 小 型 の腫 瘍 な が ら高 率 に 核 分 裂 像 を認 め た事 か らmalignant potentialを 有 して い る と考 え ら れ た ． 以 上 か らvon Recklinghausen病 に 合 併 し た 小腸GISTは 出 血 ， 穿 孔 とい っ た重 篤 な 合 併 症 の 原 因 と な り， 小 腫 瘍 で あ っ て も悪 性 化 傾 向 を有 す る 可 能 性 の 高 い 疾 患 と考 え られ 同 病 に お け る消 化 管 精 査 は， そ の 予 後 に とっ て 重 要 で あ る と考 え られ た ． 文 献
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論 文 受 領 ， 平 成12年3月9日 受 理 ， 平 成12年8月11日
