ｽﾗｲﾄﾞ ﾀｲﾄﾙなし

医療・介護・家族でつなぐ

リハビリテーション

～情報共有のための

クリティカルパス

クリニカルパス

クリティカルパス

_{Critical Path}

プロジェクトの所要日数を決定する作業の列。 プロジェクトの所要日数を決定する作業の列。 建設工事やソフトウェア開発などでの日程計画において 建設工事やソフトウェア開発などでの日程計画において 多数の作業をその日程によってネットワークとして表現した 多数の作業をその日程によってネットワークとして表現した ときに、その遅れが直ちに全体に影響するような日程を ときに、その遅れが直ちに全体に影響するような日程を つないだ経路のこと つないだ経路のこと この考えを医療の治療計画に応用して、標準的な所要日 この考えを医療の治療計画に応用して、標準的な所要日 程を算出したりするために利用するようになってきたが、 程を算出したりするために利用するようになってきたが、 それを

それを クリニカルパスクリニカルパス_{clinicalclinical pathpath} というという

● なぜ パスが必要か？

病院でなぜパスが必要だったか？

● パスって何？

骨折で入院 _手術 A医師 B医師 まずは点滴 しなくっちゃ 食事取れる から 点滴は 要らないや 毛剃り と 浣腸 して おいてね！ 浣腸はしなくて いいや

手術後 A医師 B医師 化膿止めは ５日くらい 前回は、 化膿止めXを 使ったので この患者は 化膿止めYに 毎週 採血検査しよう 熱が無け れば 採血は2 週間後 術後は痛み止 めを _1週間 出しておこう 痛いとき には 坐薬を使 ってね

手術後 C看護師 D看護師 薬のアレ ルギーか も！ 連絡！ 検温 1時間おきに はからなきゃ 4時間おきに 測ろうかな 痛い これ位 がまん してね 主治医よん じゃおう かゆい～ これ位 がまん してもら おう

リハビリ開始 A医師 B医師 ちょっと 時間がか かったな ！ 開始 指示出すの 忘れてたよ 食事もとれた し開始しよう 痛い 痛いなら 明日は 休ませ ようかな これ位は 我慢できるだろ 転んで また 折れ ちゃった

転院・退院 A医師 B医師 もう 帰って良いよ いまさら 転院希望？ 連絡しなきゃ！ え。 主治医意見書 向こうのベッド があくまで しばらくあるな

● いつから立たせるか？

● 採血検査をいつするか？

● レントゲンをいつとるか？

● _{家族やMSWをいつ呼ぶか？}

患者さんの治療成績・入院生活は・・ ９０点の手術をうけても・・ ・どの医者がフォローしているか？ ・どの看護師が 観察したか？ で、運命が異なる～～～～～ 合併症の発見が 遅れて 重症化～ 他の人より リハビリ開始が 遅かった！ 余計な検査しすぎ で 支払い高額化～ 統一できる薬を 統一していないために 投薬ミス発生！

治療成績（合併症の発生率、退院時の獲得ADL) ・患者負担 が 手術によってではなく ・どの医師やナースが術後担当したか？ ・いつ リハビリを開始したか？ ・いつ、検査をして対処したか？ によって 決まっていた現実

患者の状態によってではなく ドクターによって、選択する薬が ちがったり、！！ 今日の気分で この患者の術後は パンスポリン にするわ _{在庫！在庫} 患者の状態によってではなく 看護師によって、 観察能力が違ったり・・ 何色のびんだっけ？

● 手術を行う基準・手術の準備 ● 合併症を発見するためには 採血検査をいつするのが最適か？ ● 痴呆を起こしやすい患者のケア方法？ ● 退院後の生活について、 どの時期に _{家族やMSWを呼ぶのが適切か？} ● どの状態で退院するか？ ● 立位訓練を開始する基準

各CP作成チーム

⇒

Dr

Ns 放

栄養

（5～8人）

医事

検査

リハ

薬

各CP作成チーム

⇒

Dr

Ns

放

栄養

（5～8人）

医事

検査

リハ

薬

・術後プログラム ・治療計画 ・術後プログラム ・治療計画 ・学会などの治療ガイドライン ・最新検査治療法の検討 ・ ・学会などの治療ガイドライン学会などの治療ガイドライン ・最新検査治療法の検討 ・最新検査治療法の検討 カルテ調査カルテ調査

パス原案

パス原案

・パラメデイカルの治療に対する新たな参画 ・パラメデイカルの治療に対する新たな参画 ＣＰの原案作成

ＣＰ原案

ＣＰ原案

試行用ＣＰ

⇒ 試行

試行用ＣＰ

⇒ 試行

ＣＰ作成会議

ＣＰ作成会議

・ 各パスチーム ＋ 使用する全医師・看護婦 ＋ ICU ＋ 手術室 ＋ 放 ＋ 薬 ＋ 検査 ＋ リハ ＋ 医事 栄 ＋ 他科Dr（精神科、内科、小児科など） 30～50名 ・ 各パスチーム ＋ 使用する全医師・看護婦 ＋ ICU ＋ 手術室 ＋ 放 ＋ 薬 ＋ 検査 ＋ リハ ＋ 医事 栄 ＋ _他科Dr（精神科、内科、小児科など） _30～50名

・その疾患の

治療・ケア・リハビリ方法の

標準化

標準化

とは

画一化

ではない！

画一化： 「何日目に何をする｣ 「この治療にはこの薬を・・｣ 標準化： 「こうなったら こうする｣ 「こういう人には こうする｣ ⇒ スケジュール表、チェックリスト ⇒ 基本方針表、目標達成のためのチェック

点滴・投薬・処置 リハビリ安静度 栄養・食事 教育・指導・IC 看護問題リスト 点滴・投薬・処置 リハビリ安静度 栄養・食事 教育・指導・IC 看護問題リスト おもな予定 麻酔前検査 術前処置 手術 食事開始 ・・ □ 採血 ①④ □血ガス ・ ・ □ 除毛 □ 皮内 ・ ・ 術前） □ ﾎﾟﾀｺｰﾙR ・ ・ □CEZ １ｇ 朝・ ・ □朝～常食 絶食 □昼食より・・ Free Free 10時以降 歩行可 家族説明 装具説明 術後説明 安静度指導 家族説明 装具説明 術後説明 安静度指導 #1◇不安（あり・なし） ⇒（ ） #2◇術後リハの理解 （良好・不良） #1◇不安（あり・なし） ⇒（ ） #2◇術後リハの理解 （良好・不良） ＃1 手術への不安 ＃2 術後リハの理解 ・ ・ ＃1 手術への不安 ＃2 術後リハの理解 ・ ・ 入院日 手術日 _{術後1日 術後2日}

STEP 入院日 ①-－－－－－－ ①-－－－－－－ ①ーーーーーーーーーーーー ②－－－－－－ ②－－－－－－ ②－－－－－－ このPhaseの主な目標 ③－－－－－－－－－ ④－－－－－－－－－－ カレンダー 1月4日 1月5日 1月6日 1月7日 1月8日 1月9日 1月10日 1月11日 1月12日 1月13日 1月14 手術もしくは入院起算日数 手術日 術後1日 術後2日 術後3日 術後4日 術後5日 術後6日 術後7日 術後8日 主な予定 検査オーダー ・血ガス ・採血⑥ ・X線膝 ・採血⑥ 点滴・注射オーダー 投薬オーダー 他科・リハオーダー 看護問題リスト 標準看護観察項目 看護記録 ♯１……　 ♯２………・　 ♯３……・ 周術 ＳＴＥＰ１ ＳＴＥＰ２ 1月4 日 カレンダー 手術もしくは入院起算日数 主な予定 検査オーダー 点滴・注射オーダー 投薬オーダー 他科・リハオーダー 看護問題リスト 標準看護観察項目 看護記録 ♯１……　 ♯２………・ 　 ♯３……・ 1月5 日 1月6 日 1月7 日 手術日 術後1日 1月8 日 1月9日 1月1 0日 1 月11 日 術後2日 術後3 日 術後4 日 術後5日 ・血ガス ・採血⑥ ・ X線膝 1 月12 日 1 月13日 1月1 術後6日 術後7 日 術後8 ・採血⑥ 1月4 日 カレンダー 手術もしくは入院起算日数 主な予定 検査オーダー 点滴・注射オーダー 投薬オーダー 他科・リハオーダー 看護問題リスト 標準看護観察項目 看護記録 ♯１……　 ♯２………・ 　 ♯３……・ 1月5 日 1月6 日 1月7 日 手術日 術後1日 1月8 日 1月9日 1月1 0日 1 月11 日 術後2日 術後3 日 術後4 日 術後5日 ・血ガス ・採血⑥ ・ X線膝 1 月12 日 1 月13日 術後6日 術後7 日 術 ・採血⑥ 周術 ＳＴＥＰ１ 入院日 _ＳＴＥＰ 褥瘡のリスク がある人 糖尿病がある 人

きのうの患者は ビクシリン使った から 今日はパン スポリンにするわ 在庫！在庫 何色のびんだっけ？

いつもはセファメ ジンだけど 過敏性があるよう なのでこの患者の 術後はパンスポリ ンにするわ 納得 納得

この薬を使ってい

る時には

こういう症状がで

たら

Ｄｒコールしてく

れよ！

言ったり言わなかったり

言ったり言わなかったり

９０点の手術・治療・投薬プランを

９０点のまま

維持するのがパス！

・適切なタイミングで検査、リハビリ ・適切な 観察 ・適切な 食事開始日の設定 ・適切な 退院指導

　　　　　ＴＫＲ　　　　　　　ID 主治医　　　　　　アウトカム 　　　　　　　（右・左）　　　　　　　　　患者名　　　　　　入院予定　　　，　,　～　　,　, 　　　　　　入院日まで　　　　　　　　　入院日　　　　　　　手術前日　　　　　　　手術日（術前）　　　　　（術後）　　　　　　　　　（術後）術後１日　　　　2 日　　　　　３日　　　４日　　　　5 おもな予定 ●麻酔前検査 ● 全身状態、 服薬チェック ●家族への手術説明 ●術前処置 ●術前処置 ●麻酔科受診 ●術前処置 ●麻酔前処置 ●術後装具の確認 ●術後管理 ●家族への説明 ●食事開始 ●自己排泄 ● 硬膜 外ﾁ ｭ ｰ ﾌﾞ抜去 ● CPM 開始 □創交 □◯A 朝 □◯A 夕 □創交 □◯A 朝 □◯A 夕 治療・投薬・処 置 □ 感染症検査（－） □ セット６ □ 抗生剤皮内反応（－） □ 全麻検査一式 □ 交叉血検査 □ アルタット 21 時 □ 術野消毒 □ 術前点滴 ･ﾗｸﾃｯｸ 500ml　18G 以上 留置 □ 術前筋注 ・ 硫酸ｱﾄﾛﾋﾟﾝ 0.5mg ・ ｱﾀﾗｯｸｽ P 25mg □手術室へ持参 ・◯A 生食 100ml +パンスポリン 1ｇ □ 術後 X—P 膝 2 方向 □ 術後 iv ① ラクテック 500ml+アドナ ５０＋トランサミンｓ ② 　マックアミン 500ml+ア ドナ５０＋トランサミン ｓ ③ ｿﾘﾀ T3 500ml+アドナ５０＋ トランサミンｓ 側管 ◯A 20 時 疼痛、悪心時指示（別表） □創交 □◯A 　朝 （終了後 　　留置抜去） □ ◯A 夕 □ 創交（ドレ ー 　ン抜去） □◯A 　朝 □◯A 　夕 □硬膜外チュ ーブ抜去（主治 医の判断で行 う） □創交 □◯A 朝 □◯A 夕 ﾊﾞｲﾀﾙﾁｪｯｸ □V.S4 検 □V.S4 検 □V.S4 検 □ V.S4 検 □ V.S4 検 □ V 検 検査・コンサル ト □感染症なければ内 科受診（3 週前までに） □ 60 才以上血ガス □ 服薬指導 □ 麻酔科受診 □採血⑥ 栄養・食事 □21 時～摂食飲水中止 □起床時～飲水中止 　※午前中手術の時は、翌日 朝食より開始可 □ 朝～水分可 □ 昼全粥より □ 夕より希望食 □3 食 □3 食 活動／肢位の 制限・リハビリ □必要なら術前リハ ビリ紹介 □CPM 開始（角 度制限なく、可 能なら端坐位 開始） □CPM □CPM □CPM 排泄・清潔 □ 術野の確認 （バリカンでの剃毛） □ 爪きり □ 入浴 □ ﾊﾞﾙｰﾝ抜去 可能 ならポー タ ブルトイレ □清拭 □清拭 □清拭 □清拭 □清拭 教育・指導・ｲ ﾝﾌｫｰﾑﾄﾞｺﾝｾﾝﾄ 事項 □ ED ﾁｭｰﾌﾞの説明 □ 術前説明書（医師 □ 手術承諾書（医師 □ クリーンルームの説 明 □ 集中棟の説明 □ 受持ち Ns　による術 前ｵﾘｴﾝﾃｰｼｮﾝ □術後の Dr 説明 □ポ ータブル ト イレ指導 看護問題リス □ 不安が表出でき 手術 □皮膚トラブルがない □不安なく手術が受け ◎ 不安なく手術が受けられ □ 創部異常 ・ 膝関節痛の軽減 ・ 術後歩行能力の獲得

点滴・投薬・処置 リハビリ安静度 栄養・食事 教育・指導・IC 看護問題リスト 点滴・投薬・処置 リハビリ安静度 栄養・食事 教育・指導・IC 看護問題リスト おもな予定 麻酔前検査 術前処置 手術 食事開始 ・・ □ 採血 ①④ □血ガス ・ ・ □ 除毛 □ 皮内 ・ ・ 術前） □ ﾎﾟﾀｺｰﾙR ・ ・ □CEZ １ｇ 朝・ ・ □朝～常食 絶食 □昼食より・・ Free Free 10時以降 歩行可 家族説明 装具説明 術後説明 安静度指導 家族説明 装具説明 術後説明 安静度指導 #1◇不安（あり・なし） ⇒（ ） #2◇術後リハの理解 （良好・不良） #1◇不安（あり・なし） ⇒（ ） #2◇術後リハの理解 （良好・不良） ＃1 手術への不安 ＃2 術後リハの理解 ・ ・ ＃1 手術への不安 ＃2 術後リハの理解 ・ ・ 入院日 手術日 _{術後1日 術後2日}

点滴・投薬・処置 リハビリ安静度 栄養・食事 教育・指導・IC 看護問題リスト 点滴・投薬・処置 リハビリ安静度 栄養・食事 教育・指導・IC 看護問題リスト おもな予定 麻酔前検査 術前処置 手術 食事開始 ・・ □ 採血 ①④ □血ガス ・ ・ □ 除毛 □ 皮内 ・ ・ 術前） □ ﾎﾟﾀｺｰﾙR ・ ・ □CEZ １ｇ 朝・ ・ □朝～常食 絶食 □昼食より・・ Free Free 10時以降 歩行可 家族説明 装具説明 術後説明 安静度指導 家族説明 装具説明 術後説明 安静度指導 #1◇不安（あり・なし） ⇒（ ） #2◇術後リハの理解 （良好・不良） #1◇不安（あり・なし） ⇒（ ） #2◇術後リハの理解 （良好・不良） ＃1 手術への不安 ＃2 術後リハの理解 ・ ・ ＃1 手術への不安 ＃2 術後リハの理解 ・ ・ 入院日 手術日 _{術後1日 術後2日}

病院の実力に関する情報公開 ・病院全体の成績 ・各科の治療・手術方法とその成績 ・病院全体の成績 ・各科の治療・手術方法とその成績 どのような治療方法を行い どのような成果を持っているかの公表

セカンドオピニオン

治療方法 ケア方法 リハビリ方法 栄養管理方法 感染対策方法 薬剤管理方法 ●各領域が従来の方法を再検討 ●「当院で行う治療はこれです」 ●「当院で行う治療はこれです」 と公表できる と公表できる 病院としての 病院としての治療方法の骨格を治療方法の骨格を 疾患ごとに示す 疾患ごとに示す

国立病院の「クリニカルインディケーター調査」概要（1） 【基本項目】 1 患者満足度調査 2 一般病床の平均在院日数 3 死亡退院率 4 手術 ※１に関連した平均術前・術後在院日数 5 手術 ※１に関連した合併症の発生率 6 クリティカルパスの実施状況 7 臨床検査に係る精度管理手法 8 迅速検査評価手法 【安全な医療】 16 医療安全管理者及び医療安全推進担当者の配置 17 職員に対する医療安全に関する研修 18 安全管理委員会において原因分析を行った事例 19 医療事故報告件数 20 患者・家族からの相談への対応 21 院内感染防止対策委員会の開催 22 院内感染の発生件数及びサーベイランスの実施状況 23 医薬品の安全使用 【政策医療】 9 救急患者数（小児救急患者数） 10 難病患者、重症難病患者 11 小児難病患者 12 高度医療機器の共同利用 13 高度専門検査の受託 14 紹介率（逆紹介を含む） 15 疾病の種類

・医療事故発生率 ↓ ・合併症発生率 ↓ ・在院日数 ↓ ・臨床指標 公表率 ↑

パスの使用率↑

・医療者残業時間 ↓ ・記録時間 ↓ ・計画立案時間 ↓ ・患者満足度 ↑

本邦でのエビデンス

入院中の医療ケアの質を きちんとしよう 入院 退院 リハビリ開始 患者用パス 医療者用パス 退院状況 在院日数 初期 状態 中間 状態 中間 状態

入院中の医療ケアを「転院先を含めて｣ きちんとしよう 入院 退院 患者用パス 医療者用パス 退院状況 在院日数 初期 状態 中間 状態 中間 状態 転院 退院 病病連携パス

退院時の情報提供 A医師 B医師 飲んでる薬は みりゃわかる 書かなくて いいよね 薬は 何日分 もたせよう かな 主治医意見書 はむこうで かいてもらおう 骨粗鬆症の検査 し忘れちゃった そっちでして 担当医・看護師によって転院情報の 詳しさが違う～

病院によって

転院時の情報の用紙も違うし

内容も違う～

こまっちゃうな～

前十字靭帯再建術後リハチャート _様 トレ－ニング アウトカム STEP 標準達成時期 手術日（　　/　　）～ 達成期日 ＲＯＭ 運動 下肢挙上ex(flex30) 股関節外転ex ◇片脚スクワット が可能 ◇ジャンプ→ス トップ動作が可能 ◇運動中、運動 後の痛みやシビ レ、膝折れ感なし (　　　/　　　) Ⅵ Ⅲ Ｆｒｅｅ ０～１２０° スポーツ復帰 (　　　/　　　) (　　　/　　　) ◇杖なしで立つ ことができる ◇杖１本使用し 歩行が可能 ・膝を伸ばして足を上げたり下げたりする ･膝を伸ばし足を上げて止める ･止めたままでゆっくり5秒間行なう (　　　/　　　) 10～80° non ・足を伸ばして横に開く ・つま先を上に向ける １）仕事 ◇ STEPⅢまで 中間アウトカム (　　　/　　　) (　　　/　　　) ◇足をあげて立 つことができる ◇足を下げても 色の変化や痛 み、シビレなし ◇足をつけたり、 体重をかけても 痛みやシビレ、膝 折れ感なし Ⅰ Ⅱ 杖歩行（免荷・荷重） ◇杖なし歩行が 安定し、痛みや シビレ、膝折れ感 なし ◇患側での昇降 （10cm）可能 (　　　/　　　) ジョギング ◇装具を外して の歩行が可能 ◇早いスクワット が可能で、痛み やシビレ、膝折れ 感なし (　　　/　　　) (　　　/　　　) (　　　/　　　) (　　　/　　　) 杖なし歩行 階段昇降 (　　　/　　　) ０～１４０° ２）レクレーション　◇ STEPⅤまで ３）スポーツ　◇ STEPⅥまで 術後６M 術後２W Ⅳ Ⅴ 術後２～３Ｗ術後３～４W 術後４～６W 術後３M

●

転院時患者情報内容

・既存病態

・治療ケア状況

・治療ケアの状況確認度

・リハビリの目標と現状

●

転院時完了している

介護福祉手続き

● 病院のパスから

地域全体のパスへ

★ ここから先は 見本はありません

● 退院後も 治療・ケアは続く・・・・

入院 ⇒ 転院 ⇒ 外来 を通じて医療ケアの質を見直そう 入院 退院 途中経過 入院 退院 経過観察終了 経過 臨床成績 ・スコア 初期 状態 予定にない事象の発生 退院状況 在院日数

● _{右の骨折が直り、術後1年で通院治療終了。}

ところが その２年後に 左を骨折し、救急で

搬送。

・飲んでいたはずの骨粗鬆症薬のんでいない ・リハビリ終了後はほぼ引きこもりだった・・

入院 退院 途中経過 入院 退院 経過観察終了 臨床成績 ・スコア 初期 状態 退院状況 在院日数 状況は固定して いるが 弱点があり 継続して行うべき ことがある

安静度 栄養・食事 教育・指導・IC 看護観察項目 安静度 栄養・食事 教育・指導・IC 看護観察項目 急性期症状沈静期 抗生剤投与期 □ 採血 ①④ □血ガス ・ ・ □CEZ ２ｇ 朝・ ・ 家族説明 家族説明 ・吐き気⇒Ｄｒ コール ・体位 ・安静度 ・介助項目 ・吐き気⇒Ｄｒ コール ・体位 ・安静度 ・介助項目 中間目標 家族説明 家族説明 絶食 絶食 Ａ

看護師の指導 運動療法 栄養士 看護観察項目 看護師の指導 運動療法 栄養士 看護観察項目 ・吐き気⇒Ｄｒ コール ・体位 ・安静度 ・介助項目 ・吐き気⇒Ｄｒ コール ・体位 ・安静度 ・介助項目 家族説明 家族説明 目標状態 主な予定 入院日 _{1日 2日 3日 4日} Ｂ ①合併症を発生させない （早期発見する) ②糖尿病コントロールを 悪化させない ③適切な食生活を維 持する ④適切な運動を行う ①手足のしびれが無い ・皮膚の色に異常なし ②ＨbA1c < 7 ③毎月の講座出席 ④1日 ３０００歩 判定基準

皮膚色調 検査値 使用マット 指導 看護観察項目 皮膚色調 検査値 使用マット 指導 看護観察項目 目標状態 入院日 _{1日 2日 3日 4日} Ｃ

● 維持期リハビリテーションの

医療保険から 介護保険への転換

入院 ⇒ 転院 ⇒ 外来 のあとも医療ケアの質を見直そう 入院 退院 途中経過 入院 退院 経過観察終了 臨床成績 ・スコア 初期 状態 退院状況 在院日数 介護サービス かかりつけ医 発見した弱点を 地域の連携でフォローしよう

治療方法 ケア方法 リハビリ方法 栄養管理方法 感染対策方法 薬剤管理方法 ●各領域が従来の方法を再検討 ●「当院で行う治療はこれです」 ●「当院で行う治療はこれです」 と公表できる と公表できる 病院としての 病院としての治療方法の骨格を治療方法の骨格を 疾患ごとに示す 疾患ごとに示す 病院の質をパスで上げる

退院後 ● G病院のスタッフには連絡がとりにくいな～ ● ケアのリスクが良くわからないな～ ● あれ！病院の連絡と違う薬が出ているぞ ● 同じ 大腿骨骨折だけど、同じように 歩けていないな～ どうして？

退院後 Gケアマネ Fケアマネ なるべく 入所を入 れてあげ よう リハビリプラン は苦手～ この人は 後回し でいいや 家族 は知人だ！ 在宅で やって もらおう ケアプラン立案 知り合いのPT に聞いてみよう

退院後 Ｋ事業所 L事業所 食べれな いなら 点滴だね 整形勤務経験の ナース 今日は 調子が 悪い みたいね 脳梗塞悪化かも 主治医連絡！ 胃ろうの 作って もらって 管理しよう 運動器機能向上 怖いから 控えめにしよう 異変 栄養管理

治療成績（合併症の発生率、退院時の獲得ADL) ・患者負担 が 手術によってではなく ・どの医師やナースが術後担当したか？ ・いつ リハビリを開始したか？ ・いつ、検査をして対処したか？ によって 決まっていた現実

退院後の生活状況や弱点からの合併症の発生度や

家族の負担 が

・どのケアマネやどの事業所が担当したか？

同じような弱点を持つ 利用者には ● 弱点から来る合併症の発生 を早期に発見する 兆候を見逃さないための 適切な観察方法 ● 弱点を広げないための 介入方法 を

標準化

すべき

各住民の弱点発見方法 ・検診 疾病予防 弱点克服システム ・予防施策 ・介護サービス 疾病管理 ・治療・ケア ルート ・リハビリ ルート 環境基盤 ●「 ●「

当地

当地

で行うで行うののはこれです」はこれです」 と公表できる と公表できる 地域 地域としてのとしての保健事業の骨格保健事業の骨格をを 疾患ごとに示す 疾患ごとに示す 地域の質をパスで上げる

各住民の弱点発見方法 ・検診 疾病予防 弱点克服システム ・予防施策 ・介護サービス 疾病管理 ・治療・ケア ルート ・リハビリ ルート 環境基盤 ●「 ●「

当地

当地

で行うで行うののはこれです」はこれです」 と公表できる と公表できる 地域 地域としてのとしての保健事業の骨格保健事業の骨格をを 疾患ごとに示す 疾患ごとに示す

各住民にとって 各個人に必要な、リハビリテーション、 特に 身体機能の疾病による 機能回復・維持 に関する リハビリテーションを 地域のソフト・ハード を 効率よく活用して 一貫して おこなっていくための 手段 地域連携クリティカルパス

★ 決して

画一化

ではない ・・みんな同じケアをするわけではない ★ 決して パスのことだけをするではない ・・疾患に関することは標準化し情報共有 するが 各患者にとってはそれが全てではない

地域全体でみていくべき疾患後フォロー

・大腿骨頚部骨折（骨粗鬆症) ・終末期在宅医療

・脳梗塞