運動 下肢挙上ex(flex30)
股関節外転ex
◇片脚スクワット が可能
◇ジャンプ→ス トップ動作が可能
◇運動中、運動 後の痛みやシビ レ、膝折れ感なし
( / )
Ⅵ
Ⅲ
Ｆｒｅｅ ０～１２０°
スポーツ復帰
( / ) ( / )
◇杖なしで立つ ことができる
◇杖１本使用し 歩行が可能
・膝を伸ばして足を上げたり下げたりする
･膝を伸ばし足を上げて止める
･止めたままでゆっくり5秒間行なう
( / )
10～80°
non
・足を伸ばして横に開く
・つま先を上に向ける
１）仕事 ◇ STEPⅢまで
中間アウトカム
( / ) ( / )
◇足をあげて立 つことができる
◇足を下げても 色の変化や痛 み、シビレなし
◇足をつけたり、
体重をかけても 痛みやシビレ、膝 折れ感なし
Ⅰ Ⅱ
杖歩行（免荷・荷重）
◇杖なし歩行が 安定し、痛みや シビレ、膝折れ感 なし
◇患側での昇降
（10cm）可能
( / )
ジョギング
◇装具を外して の歩行が可能
◇早いスクワット が可能で、痛み やシビレ、膝折れ 感なし
( / ) ( / ) ( / ) ( / )
杖なし歩行 階段昇降
( / )
０～１４０°
２）レクレーション ◇ STEPⅤまで
３）スポーツ ◇ STEPⅥまで
術後６M 術後２W
Ⅳ Ⅴ
術後２～３Ｗ術後３～４W 術後４～６W 術後３M
● 転院時患者情報内容
・既存病態
・治療ケア状況
・治療ケアの状況確認度
・リハビリの目標と現状
● 転院時完了している
介護福祉手続き
● 病院のパスから
地域全体のパスへ
★ ここから先は 見本はありません
私たちみんなで新たなものをつくります
● 退院後も 治療・ケアは続く・・・・
病病だけで良いのか
入院 ⇒ 転院 ⇒ 外来 を通じて医療ケアの質を見直そう 入院 退院 途中経過
入院 退院 経過観察終了
経過 臨床成績
・スコア 初期
状態
予定にない事象の発生
退院状況 在院日数
● 右の骨折が直り、術後
1
年で通院治療終了。ところが その２年後に 左を骨折し、救急で 搬送。
・飲んでいたはずの骨粗鬆症薬のんでいない
・リハビリ終了後はほぼ引きこもりだった・・
入院 退院 途中経過
入院 退院 経過観察終了
臨床成績
・スコア 初期
状態
退院状況 在院日数
状況は固定して いるが
弱点があり
継続して行うべき ことがある
安静度
栄養・食事
教育・指導・
IC
看護観察項目 安静度栄養・食事
教育・指導・
IC
看護観察項目急性期症状沈静期 抗生剤投与期
□ 採血
①④
□血ガス
・
・
□
CEZ
２ｇ 朝・・
家族説明家族説明
・吐き気⇒Ｄｒ コール
・体位
・安静度
・介助項目
・吐き気⇒Ｄｒ コール
・体位
・安静度
・介助項目 中間目標
家族説明家族説明 絶食絶食
Ａ
看護師の指導 運動療法
栄養士
看護観察項目 看護師の指導 運動療法
栄養士
看護観察項目 ・吐き気⇒Ｄｒ コール
・体位
・安静度
・介助項目
・吐き気⇒Ｄｒ コール
・体位
・安静度
・介助項目 家族説明家族説明 目標状態
主な予定
入院日
1
日2
日3
日4
日Ｂ
①合併症を発生させない
（早期発見する
)
②糖尿病コントロールを 悪化させない
③適切な食生活を維 持する
④適切な運動を行う
①手足のしびれが無い
・皮膚の色に異常なし
②Ｈ
bA1c < 7
③毎月の講座出席
④
1
日 ３０００歩 判定基準皮膚色調
検査値
使用マット 指導
看護観察項目 皮膚色調
検査値
使用マット 指導
看護観察項目 目標状態
入院日
1
日2
日3
日4
日Ｃ
● 維持期リハビリテーションの
医療保険から 介護保険への転換
★ 医療保険でのリハビリ日数制限
入院 ⇒ 転院 ⇒ 外来 のあとも医療ケアの質を見直そう 入院 退院 途中経過
入院 退院 経過観察終了
臨床成績
・スコア 初期
状態
退院状況 在院日数
介護サービス
かかりつけ医
発見した弱点を 地域の連携でフォローしよう
治療方法 ケア方法
リハビリ方法 栄養管理方法 感染対策方法 薬剤管理方法
●各領域が従来の方法を再検討
●「当院で行う治療はこれです」
●「当院で行う治療はこれです」
と公表できる と公表できる 病院としての
病院としての治療方法の骨格を治療方法の骨格を 疾患ごとに示す
疾患ごとに示す
病院の質をパスで上げる
退院後
● G病院のスタッフには連絡がとりにくいな～
● ケアのリスクが良くわからないな～
● あれ！病院の連絡と違う薬が出ているぞ
● 同じ 大腿骨骨折だけど、同じように 歩けていないな～ どうして？
退院後
Gケアマネ
Fケアマネ なるべく
入所を入 れてあげ よう
リハビリプラン は苦手～
この人は 後回し でいいや 家族
は知人だ！ 在宅で やって もらおう
ケアプラン立案
知り合いの
PT
に聞いてみよう退院後
Ｋ事業所
L事業所 食べれな
いなら 点滴だね 整形勤務経験の
ナース
今日は 調子が 悪い
みたいね 脳梗塞悪化かも
主治医連絡！ 胃ろうの 作って もらって 管理しよう 運動器機能向上
怖いから
控えめにしよう
異変 栄養管理
治療成績（合併症の発生率、退院時の獲得
ADL)
・患者負担 が
手術によってではなく
・どの医師やナースが術後担当したか？
・いつ リハビリを開始したか？
・いつ、検査をして対処したか？
によって 決まっていた現実
退院後の生活状況や弱点からの合併症の発生度や 家族の負担 が
・どのケアマネやどの事業所が担当したか？
によって 決まるかもしれない現実
同じような弱点を持つ 利用者には
● 弱点から来る合併症の発生
を早期に発見する 兆候を見逃さないための 適切な観察方法
● 弱点を広げないための 介入方法 を
標準化
すべき各住民の弱点発見方法
・検診
疾病予防 弱点克服システム
・予防施策
・介護サービス 疾病管理
・治療・ケア ルート
・リハビリ ルート 環境基盤
●「●「
当地 当地
で行うで行うののはこれです」はこれです」と公表できる と公表できる
地域地域としてのとしての保健事業の骨格保健事業の骨格をを 疾患ごとに示す
疾患ごとに示す
地域の質をパスで上げる
各住民の弱点発見方法
・検診
疾病予防 弱点克服システム
・予防施策
・介護サービス 疾病管理
・治療・ケア ルート
・リハビリ ルート 環境基盤
●「●「
当地 当地
で行うで行うののはこれです」はこれです」と公表できる と公表できる
地域地域としてのとしての保健事業の骨格保健事業の骨格をを 疾患ごとに示す
疾患ごとに示す
各住民にとって
各個人に必要な、リハビリテーション、
特に 身体機能の疾病による 機能回復・維持 に関する リハビリテーションを
地域のソフト・ハード を 効率よく活用して
一貫して
おこなっていくための 手段
地域連携クリティカルパス
★ 決して
画一化
ではない・・みんな同じケアをするわけではない
★ 決して パスのことだけをするではない
・・疾患に関することは標準化し情報共有 するが
各患者にとってはそれが全てではない