症 例
Sarcoid-like reactionを認めた非浸潤性乳管癌の １ 例
市立四日市病院乳腺外科1），同 病理診断科2）
雫 真 人1） 水 野 豊1） 奈 良 佳 治2） 森 敏 宏1） 症例は55歳，女性．左A領域に約 8 cm大の腫瘤と同側の腋窩，鎖骨上リンパ節の腫 大を認め，画像診断は転移を疑った．原発巣の生検結果はcomedo type DCIS，リンパ 節の細胞診検査は転移陰性であった．リンパ節の組織所見と画像所見の整合性が乏しい と思われたが，乳房全摘術とセンチネルリンパ節生検を行った．腫大したセンチネルリ ンパ節の迅速病理診断は転移を認めず，非乾酪性類上皮細胞肉芽腫病変を認めた．術後 に行ったリンパ節の抗酸菌染色は陰性，胸部X線写真，Gaシンチグラフィーや血清 ACE値は正常で，乳癌に伴ったsarcoid-like reactionと診断した．Sarcoid-like reac-tionは悪性腫瘍に合併するとの報告があるが頻度は少なく，病期診断の誤りから過剰治 療をもたらす可能性があると思われる． 索引用語：sarcoid-like reaction，乳癌，非乾酪性類上皮肉芽腫 緒 言 Sarcoid-like reactionは悪性腫瘍に合併してみられ るとの報告があり，胃癌やリンパ腫での報告は散見さ れるが，乳癌におけるsarcoid-like reactionの報告は 少ない．今回，われわれは乳癌患者における同側の腋 窩リンパ節，鎖骨上リンパ節にsarcoid-like reaction を認めた症例を経験したので報告する． 症 例 症例：55歳，女性． 既往歴：統合失調症． 家族歴：乳癌・卵巣癌なし． 妊娠出産歴：なし． 現病歴： 2012年 １ 月頃から，左乳房のしこりを自覚． 2012年12月，前医を受診．精査の結果，DCISが疑 われた． 2013年 １ 月，当院外科・乳腺外科を紹介受診． 初診時現症：体温36.4度．左A領域に約 8 cm程度 で可動性のある腫瘤を触知した．また，左腋窩リンパ 節，左鎖骨上に病的腫大したリンパ節を触知した． 血液生化学検査：明らかな異常値は認めず，CEA・ CA15-３ の上昇も認めなかった． マンモグラフィー：不均一高濃度の乳腺で，左乳房 MLOでM領域，CCで中央部に多形性ないしは線状 で区域性の分布を示す石灰化を認め，comedoタイプの 2016年 ３ 月18日受付 2016年 ５ 月 ６ 日採用 〈所属施設住所〉 〒510-8567 四日市市芝田 ２ － ２ －37
Fig. 1 MMG shows segmental and linear calcification in the left breast.
DCISないしは乳頭腺管癌を疑う所見であった（Fig. 1）． 乳腺超音波検査：左A領域を主体に区域性乳管拡 張とその内部に点状高エコースポットを認めた．また， 左腋窩リンパ節は明らかに病的腫大を認めた（Fig. 2a, b）． 胸腹部造影CT検査：胸部造影CTでは左鎖骨上リ ンパ節，左腋窩リンパ節の病的腫大を認めた．その他， 右腋窩リンパ節や縦隔内リンパ節も軽度腫大を認め た．また，明らかな遠隔転移は認めなかった（Fig. 3）． 組織学的所見：拡張乳管内で充実状や面疱状に異型 乳管上皮が増殖しており，高異型度の非浸潤性乳管癌 の診断であった．免疫染色では，ER（ ０ ％），PgR（ ０ ％），HER2（ ３ ＋），Ki67（70％）であった．また，左 腋窩リンパ節・左鎖骨上リンパ節の細胞診は転移陰性 で，一部にリンパ球を背景に類上皮細胞集塊を認めた． 画像所見からは強く左鎖骨上と左腋窩リンパ節転移 を伴う浸潤癌を疑ったが，転移の確証が得られず，ま た併存症として統合失調症があったため手術治療先行 と判断し，左乳房全摘術，センチネルリンパ節生検を 施行した． 手術所見：RI法と色素法を併用してセンチネルリ ンパ節生検を行うと，同定したセンチネルリンパ節は 硬くはないが鶏卵大に腫大していた．迅速病理診断は 転移陰性であったが，一部が肉芽腫の形成によって置 換されているとの診断であった．また，周囲に腫大し たリンパ節が残ったためサンプリング程度の郭清を追 加した． 病理組織学的所見：約4.5cmの腫瘍を認め，乳管内 進展を通して乳頭にPaget病変を形成しcomedo型の 非浸潤性乳管癌（pTis，f，NG3，ly0，v0，pN0（ ０ / ３ ）， ER（ ０ ％），PgR（ ０ ％），HER2（ ３ ＋），Ki67（50％）， Van Nuys Prognostic Classiification：Group3） で あ った（Fig. 4）．また，摘出したセンチネルリンパ節・ ノンセンチネルリンパ節にはLanghans氏型巨細胞を 伴う肉芽腫の形成と線維化，エオジン好性の滲出物を 認め，結核をはじめとする抗酸菌感染症やサルコイド
Fig. 3 Enhanced chest CT shows swollen supraclavicular and axillary lymph nodes on the left side.
Fig. 2 Breast ultrasonography shows segmental duct ectasia and high-echo spots （ａ）, with swol-len lymph nodes in the left axilla （ｂ）. a
ーシス，sarcoild-like-reactionなどを疑う所見であっ た（Fig. 5a，b）．また，さらに追加したS100染色は 陰性，CD68染色は陽性，CD1a染色は陰性であった． 上記の検査結果から，抗酸菌感染症，サルコイドー シ ス を 疑 い 検 査 を 追 加 し た． 結 核PCRは 陰 性 で， Ziehl-Neelsen染色も陰性で抗酸菌感染症は否定され た（Fig. 6）．また，血清ACEは14.7IU/L（基準値： 8.3～21.4）で，Gaシンチグラフィー，胸部X線写真 検査では所見を認めず，サルコイドーシスも否定され， 腋窩リンパ節にsarcoid-like-reactionを伴った乳癌と 最終診断した（Fig. 7）． 考 察 悪性腫瘍の近傍や所属リンパ節に非乾酪性の類上皮 細胞肉芽腫の形成が稀に認められることがある．これ をサルコイドーシスと区別して，sarcoid-like reac-tion，sarcoid reaction，またはサルコイド様反応など 呼ばれている1）．Sarcoid-like reactionが認められる 悪性腫瘍としては，肺癌・乳癌・悪性リンパ腫・胃癌・ 前立腺癌・皮膚癌・子宮癌などが報告され，その頻度 は悪性腫瘍の4.4％，Hodgkinリンパ腫の13.8％，非 Hodgkinリンパ腫の7.8％との報告がある2）．さらに悪 性腫瘍のうち，原発性肺癌では所属リンパ節に約3.2 ％の頻度で3），胃癌では約0.86-1.6％4）5） の頻度でsar-coid-like reactionを認めるとの報告があるが，乳癌に 関してはその頻度は明らかではない． Sarcoild-like reactionは，FDG-PET/CTで集積を Fig. 4 H.E. stain shows comedo type ductal carcinoma
in situ （20×, magnification）.
Fig. 5 Sentinel and non-sentinel lymph nodes show multiple non-necrotizing granulomas and Langerhans’ cells （H.E. stain, 20×, 100×） （ａ, ｂ）. a-1（×20） b-1（×20）
認めるとの報告が多い．悪性腫瘍患者においてFDG- PET/CTを施行した患者のうち，約1.1％にsarcoid-like reactionが疑われたとの報告がある6）．多くの報 告では原発巣の近傍に認めることが多いとされ，乳癌 では鎖骨上リンパ節や腋窩リンパ節にsarcoid-like re-actionを生じると乳癌のリンパ節転移や再発との鑑別 が重要になってくる．本症例では，両側の腋窩リンパ 節（特に左腋窩リンパ節），鎖骨上リンパ節，縦隔リ ンパ節の腫大を認めており，第一に乳癌のリンパ節転 移を疑った．局所進行乳癌の経過観察中に縦隔リンパ 節，肺門リンパ節にsarcoid-like reactionを認めたと の報告や，staging目的にそれらのリンパ節生検を施 行したところ，sarcoid-like reactionであったとの報 告もある7）．よって，乳癌患者で腋窩や鎖骨上リンパ 節だけでなく，肺門リンパ節や縦隔リンパ節まで腫大 している場合は，その進行程度をよく鑑みたうえで， 整合性にかける場合はリンパ節に対して組織生検を施 行するべきである． Sarcoid-like reactionの発症機序は，T細胞を介し た癌抗原への局所的な反応の結果と考えられてい る8）9）．また，サルコイドーシスとsarcoid-like reac- tionは病理学的に非常によく似ているが，sarcoild-like reactionはB細胞を含んだ肉芽腫形成であること がサルコイドーシスと異なるとの報告もあるが9），一 方でKurataらはsarcoild-like reactionもサルコイド ーシスもともにB細胞を含んでいると報告してお り10），その両者の病理学的な区別は非常に困難である． 諸家の報告では，sarcoild-like reactionと思われる リンパ節の腫大は手術をしてもすぐに消失するのでは なく，数カ月から数年に渡って残存するようで，sar-coild-like reactionに対して特別な治療をすることな く，経過観察でよいとの報告がある10）．本症例も，術 後から約24カ月経過観察しているが腋窩リンパ節や鎖 骨上リンパ節，縦隔リンパ節の腫大は認めているもの の，明らかな転移や再発の徴候は認めていない． 結 語 今回，われわれは過剰治療を回避しえたsarcoid-like reactionを伴った乳癌の １ 例を経験したので報告 した．悪性腫瘍の転移・再発とsarcoid-like reaction， sarcoidosisの鑑別に画像所見のみの診断には限界があ り，鑑別のためには可能であれば組織学的検査が望ま しいと考えた． 発表歴 なお，本論文の要旨は，第287回東海外科 学会（2014年 4 月，名古屋）にて発表した．
Fig. 6 There is no growth of acid-fast bacteria by the Ziehl-Neelsen method （400×, magnification）.
Fig. 7 Chest X-ray does not show enlarged bilateral hilar lymph nodes, and Ga-scin-tigraphy shows no abnormal accumulations throughout the whole body.
文 献
1） Gordon G, Linell F : Malignant tumors and sar-coid reactions in regional lymph nodes. Acta Radiol 1957 ; 47 : 381－392
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A CASE OF DUCTAL CARCINOMA IN SITU WITH SWOLLEN AXILLARY LYMPH NODES ACCOMPANIED BY SARCOID-LIKE REACTION
Masato SHIZUKU1), Yutaka MIZUNO1), Yoshiharu NARA2) and Toshihiro MORI1)
Departments of Breast Surgery1) and Pathology2), Yokkaichi Municipal Hospital
A 55-year-old woman visited our hospital because of a left breast lump and swollen axillary and su-praclavicular lymph nodes. Chest enhanced CT also showed swollen susu-praclavicular and axillary lymph nodes on the left side. Comedo type ductal carcinoma in situ (DCIS) was diagnosed by vacuum-assisted biopsy. However, fine needle aspiration cytology of the axillary lymph node showed no malignancy. Al-though histological findings and CT images were not consistent, total mastectomy and sentinel lymph node biopsy were performed before anticancer drug therapy. Egg-sized, soft lymph nodes were identified and removed. Intraoperative pathological diagnosis showed no malignancy, and noncaseating epithelioid granulomas were found in the lymph nodes. Using the Ziehl-Neelsen method postoperatively, there was no growth of acid-fast bacteria. Chest X-ray and gallium-scintigraphy showed no special findings, and plasma angiotensin-converting enzyme (ACE) activity was normal. Given these results, breast cancer with swollen axillary lymph nodes accompanied by a sarcoid-like reaction was diagnosed.
Key words：sarcoid-like reaction，breast cancer，noncaseating epithelioid granuloma
