激増する日本人糖尿病 ( 万人 ) 2,500 糖尿病の可能性が否定できない人 (HbA1c 6.0~6.4) 糖尿病が強く疑われる人 (HbA1c 6.5% 以上 ) 2,210 万人 2,000 1,500 1,000 1,620 万人 1,370 万人万人 880 万人 +

(1)

HbA1cと糖尿病診療

日常診療におけるHbA1c測定・標準化の意義

HbA1cと糖尿病診療

日常診療におけるHbA1c測定・標準化の意義

東京大学大学院医学系研究科糖尿病・代謝内科

植木浩二郎

東京大学大学院医学系研究科糖尿病・代謝内科

植木浩二郎

平成24年9月1日 2012年度日本臨床検査標準協議会（JCCLS）

学術集会

平成24年9月1日 2012年度日本臨床検査標準協議会（JCCLS）

学術集会

(2)

激増する日本人糖尿病

糖尿病の可能性が否定できない人（ HbA1c 6.0∼6.4） 糖尿病が強く疑われる人（ HbA1c 6.5%以上） 1997年 2,500 1,000 500 1,500 0 （万人） 680万人 690万人 2002年

1,370万人

880万人 740万人

1,620万人

2007年 890万人

2,210万人

1,320万人 厚生労働省:平成19年国民健康・栄養調査 2,000

+50

+150

+200

+440

(3)

糖尿病

インスリン作用不足

による慢性高血糖を主徴

とする代謝疾患群

インスリン作用不足

による慢性高血糖を主徴

とする代謝疾患群

(4)

高血糖の評価

１．空腹時血糖

２．随時血糖

３．75ｇ経口ブドウ糖負荷試験(OGTT)

４．HbA1c

５．典型的な糖尿病の症状

６．糖尿病に特有の合併症（網膜症）

慢性的な高血糖を表す

(5)

糖尿病の臨床診断（2010年以前）

1.空腹時血糖値≧126mg/dl、75gOGTT２時間値

≧200mg/dl、随時血糖値≧200mg/dlのいずれ

かが、別の日に行った検査で

２回以上確認

できれ

ば糖尿病と診断してよい（血糖値がこれらの基準

値を超えてている場合を

糖尿病型

と呼ぶ）。

2.糖尿病型を示し、かつ次のいずれかの条件がみた

された場合は、１回だけの検査でも糖尿病と診断

できる。

①糖尿病の典型的症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）の存在

②HbA1c(JDS)≧6.５% (HbA1c(NGSP) ≧6.9%)

③確実な糖尿病網膜症の存在

(6)

以前の糖尿病診断基準の問題点

診断には、基本的に別の日に2回の血糖検査を必要とし

たが、自覚症状がないため、2回目の検査が行われず、

「糖尿病の気がある」

等の認識で放置されていることが多

かった。

糖尿病とその合併症の増加の一因

(7)

HbA1c

は、過去１，2ヶ月間の血糖値の平

均を反映する

これを活用することで、１回の検査で

糖尿病を診断することはできないか

これを活用することで、１回の検査で

糖尿病を診断することはできないか

(8)

空腹時血糖値とHbA1cとの関連 OGTT2時間値とHbA1cとの関連

参考：「HbA1cと空腹時血糖値・OGTT2時間値との関連」に関する引用文献の原図

HbA1c(JDS値）(%) 空腹時血糖値（mg/dl) ６．１１２６

Ito, C., et al；Diabetes Res Clin Pract, 2000. 50: 225．

空腹時血糖値・OGTT2時間値から見たHbA1c（JDS)

HbA1c(JDS値）(%) OGTT2時間値（mg/dl)

６．０２００

(9)

HbA1cと空腹時血糖値との関連 HbA1cとOGTT2時間値との関連

参考：「HbA1cと空腹時血糖値・OGTT2時間値との関連」に関する引用文献の原図

HbA1c（JDS)から見た空腹時血糖値・OGTT2時間値

HbA1c(JDS値）(%) 空腹時血糖値（mg/dl) OGTT2時間値（mg/dl)

６．１１２４．４１９９．３

(10)

（％）３ 2.5 2 1.5 1 0.5 0 ｰ4.5 4.5ｰ5.0 5.1-5.5 5.6-6.0 6.1-6.5 6.6-7.0 7.1-7.5 7.6-8.0 8.1-9.0 9.1-ＨｂＡ１ｃ（ＪＤＳ値）（％）

HbA1c(JDS値)別にみた

明らかな糖尿病網膜症の頻度

（伊藤千賀子）

(11)

HbA1c（NGSP）≧6.5%（HbA1c（JDS）≧6.1%)の場合

も糖尿病型とみなす

正常域

糖尿病域

空腹時値

＜110 (6.1)

≧126

（7.0）

75gOGTT 2時間値

＜140 (7.8)

≧200

（11.1）

75gOGTTの判定

両者をみたすものを

いずれかをみたすもの

正常型とする．

を糖尿病型とする．

正常型にも糖尿病型にも属さないものを

境界型とする．

空腹時血糖値、75g糖負荷試験(OGTT)

2 時間値およびHbA1cの判定基準

空腹時血糖値、75g糖負荷試験(OGTT)

2 時間値およびHbA1cの判定基準

随時血糖値≧

200mg

/dl

(12)

血糖値とHbA1c

ともに糖尿病型

血糖値のみ

糖尿病型

HbA1cのみ

糖尿病型

・糖尿病の典型的症状・確実な糖尿病網膜症のいずれか糖尿病

有り

無し

再検査

（血糖検査は必須）

血糖値とHbA1c ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1cのみ糖尿病型いずれも糖尿病型でない血糖値とHbA1c ともに糖尿病型血糖値のみ糖尿病型 HbA1cのみ糖尿病型いずれも糖尿病型でないなるべく 1ヶ月以内に糖尿病

糖尿病疑い

糖尿病

糖尿病疑い

3∼6ヶ月以内に血糖値・HbA1cを再検査

早期診断・早期介入を促進するため， HbA1cと血糖値の同 時測定を推奨 HbA1cのみ反復陽性 では糖尿病と診断できない糖尿病型；血糖値（空腹時≧126mg/dl，ＯＧＴＴ2時間≧ 200mg/dl ，随時≧ 200mg/dlのいずれか） HbA1c(NGSP)≧6.5% [HbA1c(JDS)≧6.1%]

糖尿病の臨床診断のフローチャート

(13)

HbA1c(JDS値)(%)

75ｇ

OGTTの判定区分別にみたHbA1c(JDS)の分布

75ｇ

OGTTの判定区分別にみたHbA1c(JDS)の分布

(14)

血糖コントロール指標・治療のターゲット

としてのHbA1c

血糖コントロール指標・治療のターゲット

としてのHbA1c

(15)

健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）の維持、

健康な人と変わらない寿命の確保

糖尿病細小血管合併症

（網膜症、腎症、神経障害）

および

動脈硬化性疾患

（虚血性心疾患、脳血管障害、閉塞性動脈硬化症）

の

発症、進展の阻止

血糖、体重、血圧、血清脂質の

良好なコントロール状態の維持

糖尿病治療の目標

∼日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2012∼

糖尿病治療の目標

∼日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2012∼

(16)

メタボリックシンドローム

内臓脂肪型肥満＋脂質異常＋高血圧＋高血糖

糖尿病

（８９０万人）

糖尿病へ移行大血管障害

糖尿病の細小血管障害

腎不全（人工透析）

（年間新規導入１６,０００人）

失明・視力障害

（年間3000人）

動脈硬化症：心筋梗塞、脳卒中、閉塞性動脈硬化症など

下肢切断

（年間：３,０００人以上）生命の危険性

腎症

網膜症

神経障害

肥満

(約87万人) (約137万人)

我が国における糖尿病と合併症発症の病態と実態

(17)

①1971∼1980 ②1981∼1990 ③1991∼2000 ②の①に比べての年齢差 ③の②に比べての年齢差男女男女男女男女男女 A 日本人一般 (平均寿命) 73.4歳 78.8歳 75.9歳 81.9歳 77.6歳 84.6歳＋2.5歳＋3.1歳＋1.7歳＋2.7歳 B 糖尿病患者（平均死亡時年齢） 63.1 64.9 66.5 68.4 68.0 71.6 ＋3.4 ＋3.5 ＋1.5 ＋3.2 BのAに比べての年齢差 ―10.3 ―13.9 ―9.4 ―13.5 ―9.6 ―13.0

日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢と日本人一般の平均寿命

60 62 64 66 68 70 72 74 男女 63.1 66.5 68.0 64.9 68.4 71.6 ③1991∼2000 ②1981∼1990 ①1971∼1980 （歳）日本人糖尿病患者の平均死亡時年齢

(18)

癌死血管病死癌死血管病死

糖尿病と生存年数の関連

糖尿病により短縮した生存年数

Age (yr) 短縮した生存年数 Age (yr) 7 6 5 3 2 0 90 80 70 60 50 40 0 1 4 7 6 5 3 2 0 90 80 70 60 50 40 0 1 4 男性女性原因不明の死非癌、非血管病死

癌死

血管病死

N Engl J Med 2011;364:829-41.

(19)

HbA1c(NG SP値） <5% 5~5.4% 5.5~5.9 % 6~6.4% 6.5~6.9% ≧7% 男性心血管障害 1 1.23 1.56 1.79

3.03

5.01

総死亡 1 1.25 1.57 1.80

_3.49

_3.38

女性心血管障害 1 0.89 0.98 1.63

_3.03

_7.96

総死亡 1 1.02 1.28 1.61

_1.70

_6.91

年齢補正した相対危険度

Epic-Norfolk study:45~79才のイギリス人10,232名を対象にHbA1cと

心血管障害の関連を追跡。平均観察期間は６年。

HbA1cと心血管障害のリスク

(20)

11 10 9 8 7 6 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DCCT（1型糖尿病の介入試験）

(Diabetes Control and Complications Trial)

DCCT（1型糖尿病の介入試験）

(Diabetes Control and Complications Trial)

HbA1cの経過従来療法群

H

bA

1c

(%

)

年

強化療法群

(21)

厳格な血糖コントロールは、1型糖尿病の

細小血管症を抑制する（DCCT）

厳格な血糖コントロールは、1型糖尿病の

細小血管症を抑制する（DCCT）

網膜症の発症進展

一次介入コホート

二次介入コホート

従来療法群

累積進展率

年年

強化療法群

P<0.001

_{強化療法群}

P<0.001

累積進展率

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N Engl J Med 1993 60 50 40 30 20 10 0 60 50 40 30 20 10 0

(22)

Kumamoto Study（2型糖尿病の介入試験）

における血糖コントロール

Kumamoto Study（2型糖尿病の介入試験）

における血糖コントロール

空腹時血糖値とHbA1cの推移

空腹時血糖

値

H

b

A

1 c

(mg/dl) (%)

年

250 200 150 100 50 12 10 8 6 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 CIT群 MIT群 CIT群 MIT群

(23)

Kumamoto Studyにおける血糖コントロールと

細小血管症の関係

Kumamoto Studyにおける血糖コントロールと

細小血管症の関係

100人/年あたり 100人/年あたり空腹時血糖値 HbA1c(%) 食後2時間血糖値空腹時血糖値食後2時間血糖値網膜症の累積悪化率腎症の累積悪化率 HbA1c(%) 16 14 8 4 0 16 14 8 4 0 5 7 9 11 80 120 160 200 140 180 220 260 300 5 7 9 11 80 120 160 200 140 180 220 260 300

(24)

UKPDS３３と80

早期の積極的な血糖コントロールが合併症抑制につながる

Legacy effect（遺産効果）

強化療法群におけるリスク軽減（vs.従来療法群）

全死亡

細小血管合併症の

進展

脳卒中

心筋梗塞

UK Prospective Diabetes Study Group, UKPDS33 Lancet 352:837,1998 Rury R. Holman, UKPDS80, N Engl J Med 359:1577,2008

20 0 10 -10 -20 -30 (%) リスク低下率 p=0.44 p=0.052

-15

p=0.01 p=0.52 p=0.0099 1997 2007 1997 2007 1997 2007 1997 2007 （年）

-16

-6

p=0.007

-13

11 -25

p=0.39

-9

p=0.001

-24

(25)

血糖コントロール指標と評価

不可

可

良

優

160以上

130∼160未満

110∼

130未満

80∼

110未満

220以上

180∼220未満

140∼

180未満

80∼

140未満

指標

空腹時血糖値

(mg/dl)

不十分

不良

コントロールの評価とその範囲

日本糖尿病学会：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン

(2004)

HbA1c(NGSP)%

HbA1c(JDS)%

5.8%未満

食後2時間血糖値

(mg/dl)

6.2%未満 5.8~6.5% 6.2~6.9% 6.5~7.0% 6.9~7.4% 7.0~8.0% 7.4~8.4% 8.0%以上 8.4%以上日本糖尿病学会編糖尿病治療ガイド2012

(26)

6.5%

JDS

（日本）値

6.5%

6.1%

我が国以外の国では、NGSP値が用いられている

HbA1c(NGSP)≒HbA1c(JDS)+0.4%

NGSP値

NGSP

（米国）値

HbA1cの国際標準化

(27)

異なるHbA1cを用いていることによる障害

コントロール目標

ADA

A1C 7.0%

JDS

HbA1c6.5%

米国のコントロール目標

は緩い？

治療が下手？

診断基準

ADA

A1C 6.5%

JDS

HbA1c6.1%

同じ病気であるのに診

断基準が異なる？

(28)

１．平成24年4月1日以降，検査機器等では、NGSP値が

測定されるようになる ⇒ 「

_HbA1c(NGSP)

」と表記

２．当面、換算式で計算されたJDS値も併記される

⇒ 「

_HbA1c(JDS)

」と表記

３．

特定健診・特定保健指導

においては、

_{平成24年度ま}

では、JDS値のみ

が使用され、受診者が受け取る結果も

単に「HbA1c」と表記されており、注意を要する

３．医療従事者、患者さん、特定健診の受診者などに対し

て、ホームページ、出版物、ポスター・リーフレットなどの

啓発資料などにより、周知している

HbA1cの運用について

(29)

HbA1cをターゲットにした治療の問題点

(30)

強化療法の死亡に対する影響

（メタ解析）

強化療法の死亡に対する影響

（メタ解析）

(31)

Hemmingsen B et al. BMJ 2011;343:bmj.d6898

強化療法の非致死性心筋梗塞に対する影響

（メタ解析）

強化療法の非致死性心筋梗塞に対する影響

（メタ解析）

(32)

強化療法の網膜症に対する影響

（メタ解析）

強化療法の網膜症に対する影響

（メタ解析）

(33)

強化療法の重症低血糖に対する影響

（メタ解析）

強化療法の重症低血糖に対する影響

（メタ解析）

(34)

血糖値

6時

12時

18時

HbA1cは単に血糖の平均を反映する数値

ー治療の質を保証しないー

HbA1cは単に血糖の平均を反映する数値

ー治療の質を保証しないー

100

200

(35)

治療目標強化療法群（n=1,271）従来治療群（n=1,271）血糖 HbA1c(NGSP)＜6.2% （TZD誘導体ベース） HbA1c(NGSP)＜6.9% 血圧＜120 / 75mmHg （ARB/ACEIベース）＜130 / 80mmHg 脂質 LDL-C ＜80mg/dL (*LDL-C ＜70mg/dL) （ストロングスタチンベース） LDL-C ＜120mg/dL (*LDL-C ＜100mg/dL) *CHDの既往対象高血圧または脂質代謝異常のある2型糖尿病（45∼69歳） HbA1c≧6.9% （n=2,542 初発予防89％、再発予防11％） 1次エンドポイント死亡、心筋梗塞,、脳卒中、冠動脈血行再建術、脳動脈血行再建術 2次エンドポイント腎症の発症・増悪、下肢切断、網膜症の発症・増悪試験実施期間登録期間2．5年、追跡期間は登録終了後4年

激増する日本人糖尿病 ( 万人 ) 2,500 糖尿病の可能性が否定できない人 (HbA1c 6.0~6.4) 糖尿病が強く疑われる人 (HbA1c 6.5% 以上 ) 2,210 万人 2,000 1,500 1,000 1,620 万人 1,370 万人 万人 880 万人 +

HbA1cと糖尿病診療

日常診療におけるHbA1c測定・標準化の意義

HbA1cと糖尿病診療

日常診療におけるHbA1c測定・標準化の意義

東京大学大学院医学系研究科 糖尿病・代謝内科

植木浩二郎

東京大学大学院医学系研究科 糖尿病・代謝内科

植木浩二郎

平成24年9月1日 2012年度日本臨床検査標準協議会（JCCLS）

学術集会

平成24年9月1日 2012年度日本臨床検査標準協議会（JCCLS）

学術集会

激増する日本人糖尿病

激増する日本人糖尿病

1,370万人

1,620万人

2,210万人

+50

+150

+200

+440

糖 尿 病

糖 尿 病

インスリン作用不足

による慢性高血糖を主徴

とする代謝疾患群

インスリン作用不足

による慢性高血糖を主徴

とする代謝疾患群

高血糖の評価

高血糖の評価

１．空腹時血糖

２．随時血糖

３．75ｇ経口ブドウ糖負荷試験(OGTT)

４．HbA1c

５．典型的な糖尿病の症状

６．糖尿病に特有の合併症（網膜症）

慢性的な高血糖を表す

糖尿病の臨床診断（2010年以前）

糖尿病の臨床診断（2010年以前）

1.空腹時血糖値≧126mg/dl、75gOGTT２時間値

≧200mg/dl、随時血糖値≧200mg/dlのいずれ

かが、別の日に行った検査で

２回以上確認

できれ

ば糖尿病と診断してよい（血糖値がこれらの基準

値を超えてている場合を

糖尿病型

と呼ぶ）。

2.糖尿病型を示し、かつ次のいずれかの条件がみた

された場合は、１回だけの検査でも糖尿病と診断

できる。

①糖尿病の典型的症状（口渇、多飲、多尿、体重減少）の存在

②HbA1c(JDS)≧6.５% (HbA1c(NGSP) ≧6.9%)

③確実な糖尿病網膜症の存在

以前の糖尿病診断基準の問題点

以前の糖尿病診断基準の問題点

診断には、基本的に別の日に2回の血糖検査を必要とし

たが、自覚症状がないため、2回目の検査が行われず、

「糖尿病の気がある」

等の認識で放置されていることが多

かった。

糖尿病とその合併症の増加の一因

糖尿病とその合併症の増加の一因

HbA1c

は、過去１，2ヶ月間の血糖値の平

均を反映する

これを活用することで、１回の検査で

糖尿病を診断することはできないか

これを活用することで、１回の検査で

糖尿病を診断することはできないか

参考：「HbA1cと空腹時血糖値・OGTT2時間値との関連」に関する引用文献の原図

空腹時血糖値・OGTT2時間値から見たHbA1c（JDS)

参考：「HbA1cと空腹時血糖値・OGTT2時間値との関連」に関する引用文献の原図

HbA1c（JDS)から見た空腹時血糖値・OGTT2時間値

HbA1c(JDS値)別にみた

明らかな糖尿病網膜症の頻度

HbA1c（NGSP）≧6.5%（HbA1c（JDS）≧6.1%)の場合

HbA1c（NGSP）≧6.5%（HbA1c（JDS）≧6.1%)の場合

激増する日本人糖尿病 ( 万人 ) 2,500 糖尿病の可能性が否定できない人 (HbA1c 6.0~6.4) 糖尿病が強く疑われる人 (HbA1c 6.5% 以上 ) 2,210 万人 2,000 1,500 1,000 1,620 万人 1,370 万人万人 880 万人 +

東京大学大学院医学系研究科糖尿病・代謝内科

東京大学大学院医学系研究科糖尿病・代謝内科

糖尿病

糖尿病