筋・筋膜性疼痛症候群の治療目的について

シン

ポ

ジウム 皿



「

疼痛

に

対す

る

理

学

療 法

の

_科学

性 を

問

う」

筋

・

筋膜性疼 痛症 候群

の

治療 目

的

に

_っ

い

て

＊

辻井 洋

一

郎

＊ ＊ は じ め に 　理学療 法には

2

種類の_痛みの_{対応 法}があると考えて よ い。 ひ とつ は

，

発 痛 原 因が確 認で きない と き

，

t 痛み

”

そ れ自体に_対して_行わ れ る対 応で あり

，

もうひとつ _は発 痛 と思 わ れ る病 態に対 して行 わ れ る対 応であ る。 前者は 発痛原 因を取り除くた めの_対応で はな く， 生 理 的な鎮 痛 系の痛覚 変調によ る

一

時 的な鎮痛を期待し た対応方法で あ る。 後者は発痛原 因を取 り除 くこと を目的と し た根 治 的な治 療 法で ある

。

　こ こ で は臨床で最 も頻繁に対 応 してい る疼 痛 疾 患 と し て の筋 。_{筋 膜 性}疼 痛症_{候 群}を例と し_て と り あ げ

，

鎮痛 系 の働 きを考え な が ら

，

理学療法の治療目的につ い て考察 する

。

筋 ・筋膜性疼痛症候群

　筋の

一

_次性病変を 原因と す る筋 ・筋 膜 性 疼 痛 症 候 群_は 筋 肉痛を主訴とする疼痛疾患であ る。 患者が痛みを訴え る部 位の筋を丁 寧に触 察す る と

，

その筋の

一

部に限局し た硬い部 位が触 知さ れ る。 そ れ は ギ タ

ー

の弦の よ うで あっ たり

，

米 粒の ような小さ な粒状であっ たりする_。 そ れ らの_硬度は骨や腱に_匹敵するほど硬い。 これを筋硬結 と呼ぶが

，

通 常

，

それ らの周 辺に は筋 硬 結より柔 らかい 浮 腫が取り まいてい るこ とが多い

。

その筋 硬 結の

一

部に は圧 痛点や ト リ ガ

ー ・

ポ イン ト と呼ば れる痛覚過敏部位 が あり， その圧痛 点を 圧 迫 す る と， その点よ り遠隔部に 痛み や引きつ る よ う な異 常感覚を生じ る_。 これ を 関 連 痛 ま たは_{関 連 異 常 感 覚}と_呼ぶ。 この関 連痛な どの発生する

＊

　Regarding　the　purpose 　Qf　the　treatment 　for　myofascial 　 pain　syndrome

＊

＊

名 古 屋 大 学 医 療 技 術 短 期 大 学 部 　 理 学 療 法 学 科

　Yoichiro　Tsujii

，

　RPT ：Department 　Qf 　Physical　Thera

−

　py

，

　Nagoya　University　College　of　Medical　Technology

キ

ー

ワ

ー

ド：筋・筋_{膜 性 疼 痛 症 候 群}

，

_{徒 手 療 法}

，

鎮痛 関連領域に は他に発汗 異常や血管収縮な どの自律 神経症 状

，

感 冒

，

鼻 炎 や皮膚感染な どの_{免疫 機能}に関 わる症状

，

平 衡障害や めまい

，

_重量の認知障害

，

運動の_協調性障害 な どの多 彩 な 徴 候

・

症 候 を生 じる。 筋 硬 結 が認め られる 疾 患や症 状に は頭 痛

，

顎 関節 症

，

五

．

．

卜肩

，

肩 手 症 候群 テニ _ス肘

，

手 根管 症候 群

，

椎 間 板ヘ ル ニ _ァ

，

_{膝 蓋 軟 楕軟} 化 症 外反 母 趾な

ど

の筋骨格 系疾患に加えて， 脳 性麻痺 や片麻痺な どの 中枢神 経系 障害が挙げられ る。 　病 理 学 的に

，

こ の限 局し た硬い部 位の生 検の結果

，

浮 腫

，

ム コ多 糖類酸の増 加

，

核と 肥満細 胞の増 加

，

筋 線 維 サ イ ズの変化， ミ トコ ン ド リアの変 化， グリコ

ー

ゲンの 増 加

，

筋 収 縮フ ィ ラ メ ン ト の溶 解

　Ragged −

red 線維や moth

−

eaten 線 維の 出 現

，

　 Zバ _{ン ド の破 壊な どの所 見が} 報告さ れ てい る。 これ らの所見は局 所の低 酸 素 症

，

ある いは循 環 障 害の結 果と解 釈 さ れて い るもの の

，

統

一

し た 見解に は至っ ていない％ 　筋 硬 結を含む筋は

，

硬結 部以外は全く正 常 とい う わ け で は な く

，

正常な筋より全体に短縮して い て_異常であ る。 （図 1）。 こ の病 的な筋の重 要な臨 床 的 所 見は周辺筋を も 含む筋 群の （1） 筋ス パ ズム

，

_筋の （

2

） 浮 腫お よ び ト リ ガ

ー ・

ポイ ン トを 有 する （

3

） 筋 硬 結で あ る。 この病 態 筋が発 する_痛みは 2種類ある。 ひとっ は急 性期にみ ら れ る その_{筋 自体}に発 生 する自発 痛や運 動 痛であ り

，

も う

一

_{方は ト リガ}

ー

・ ポイン トの圧 迫や筋 収 縮 時の伸 張な ど の刺 激に より発生する遠 隔部の関連痛であ る。 こ の

2

種 の_痛みの _{双 方}に

，

痛み が発 生して いる と き， 肉眼的に， 触診に より

，

あ るいは筋電図学 的に

，

筋収 縮が観察され る％　実 験 的に は

_，

_{阻 血}と_{筋 収 縮}が_同時に起こっ _て は じ めて筋 肉 痛が生 じる こと が古くか ら も報告さ れて いるδ） ％ 臨 床で観 察される筋 硬 結の痛みの性 質は生理学 的な実験 結 果と

一

致す るところ が あ る。 筋 硬 結よ り発 生 す る痛み は循 環 障 害によ る乏血が存在し た う え に， その筋の収縮 が生 じて は じ めて痛み が発生 す るこ と が 多い と考え ら れ

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

618 理学療 法学

　

第 18巻第

6

号

」

_「

　 　

削

　

　

　

　

　

％

Normal

　muscle

爨

　尸

・

∈_獵 欝

　’

譲

、

1

 

％ 　 ≧ II

ii

　’

鷺鑿 蓁 　

、

姫 覊

、

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

尸

尸

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

f

κ

　 　 　 　 　

’

削

Shortened

　_{muscle 　with}

palpable

、

　tender／_palnIul　

bands



I

＆

trigger



_pohtS



























_l

　　　　　　

1

　　　　　　

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餐

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牲

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1

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韈

』

F A ■

嘆

F　導 縢

Enthesopathic

（thickened ｝tendons

　　　　　　　

図 1

　

筋 硬 結 を含 む短 縮 筋 （下 ）と正 常 筋 （上）T） 短 縮 筋には筋 硬 結が存 在 する

。

筋 硬 結は遠 隔 部に関 連 痛や関連 異 常 感覚を誘起す る ト リ ガ

ー・

ポ イン トを有する。 短 縮筋の腱は肥 厚 する。 る。 　筋

・

筋 膜 性 疼 痛 症 候 群は10年や

20

年の_経過 をとるこ とは珍し くなく

，

慢 性 的な病 態とい うこと がで き る。 慢 性痛は局所の_末梢 原 因 が みっ からないた め

，

痛みの発生 機序に興味を もつ生 理 学 者が多 く

，

種々 の_慢性痛実験モ デル が 登 場 して い るS

−

e）

_。

痛 覚を伝 達 する

一

次 求心性 ＝

・

＝

L

一

ロ ンに は他の感 覚を伝 達 するニ

ュー

ロ ン と は違い

，

繰り返 し刺 激によりその感受性が高ま る （閾値 が低 下 す る） 感 作 現 象が み られ る。 こ の感作現象は脊髄などの中 枢神経系二 ＝

一

ロ ンに も認め ら れて い る。 例え ば

，

カ ウ ザ ル ギ

ー

慢性 痛モ デル実 験 に おい て （図

2

）， 二 次 二 a

一

ロ ンで あり

，

侵 害 刺 激のみに反応 して いた広 作 動 域ニ ュ

ー

ロ ンが繰 り返 し侵害刺激に よ り感作されると軽 い触 刺 激によっ て も興 奮 し

，

痛みの信号を よ り中枢に伝 達 することになる

。

あ るいは交感神経の興奮が触受 容 器 を興 奮 させ る ことで広作動域ニ

ュー

ロ ンが_興奮 する

。

交 感 神 経の緊 張を高め る精 神 的なス トレ スに よ り痛み が発 生 すること が わ か る。 筋 硬 結は持 続 痛を生じ るこ と も あ る が

，

運動 痛な どの よ うにさ らに刺激を加え ることに よ り痛み を生 じ る こと が多 く

，

通常は痛みを_起こさ な い_程 度の_軽い圧 迫にてそ の部 位の痛み や関連痛な ど を生じ る

。

これ は慢性 痛モデルで みられた感 作 現 象が起こっ て い る ことが想 定される現 象で ある。 しか し感作が

一

次求 心 性 ニ ュ

ー

ロ ンレベ ル で起こっ て いる か_， あ るいは脊髄 以 ヒ の高 位 中 枢 神経レベ ル で起こっ て いるの かは不 明で あ る

。

ある報 告9）で

，

局 所の末 梢におい て_{痛覚 増強物質}ま た は 感作物質である セ ロ トニ ンが確 認さ れてお り

，

筋硬結に お け る痛みの感 作 現 象は

一

次求心姓iニ

ュー

ロ ン レ ベ ルで 起こっ て い る こと を 想定さ せ る。 鎮 痛 機 構 　鍼 や 灸な どによ る末梢刺 激

，

電 気 的な脳 内刺 激

，

ある いは心 理 的なス ト レッ サ

ー

な どによ る鎮痛現象が 観 察さ れてきた

。

そ こ に各 種の_内因性オピオ イ ド（モ ル ヒネ様 物 質 ）やセ ロ _トニ ン_， ノル ア ドレナ リン な_どの非オピオ イ ド の受容体が発見さ れ

，

中枢神経 系 内に種々 の鎮 痛系 が存 在 すること が明ら か に されて い る1°川

。

今日 で は

，

痛 覚を考え る際 車の両 輪として鎮 痛 系 を も考えるよ う になっ て き た。 末 梢刺激に よ る鎮 痛 作 用と して

，

圧 や触 刺激に よ る興奮を伝え る太い径の求心神経系によ る鎮 痛 作 用12

’

24 ）と

，

侵 害 刺 激 を伝え る細い径の_求心神 経系によ る

「

痛み刺激に よ る痛み の抑 制

”

とい うい わ ゆ る ネ ガ テ ィ ブ

・

フ ィ

ー

ドバ ッ ク機 構に よ る鎮痛作用 2s

．

”） が報告 さ れ ている。 ま た拘 束 や 恐 怖な どの 感情的ス トレ スな ど N工 工

一

Eleotronio _Library

世

3

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B

DRG

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三：

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一

・

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　 　 　 SKIN ノ SG

C

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、

一 図

2

へ

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

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’

蕊

　 慢性痛の 生理的モ デル の _模式図

、

」

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．

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．

　　　　　　

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二；

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　 　 　 　 一

一

一

r一

認

A は皮 膚の外 傷に対 する早 期 反 応を示 す。 C 線 維 侵 害 受容器 （C

−

noci）に起こっ た活 動 電 位は後根節 （

DRG

）を 通 して脊髄に達 する。 そこで高 位 中 枢に上 行 軸 索 を送っ てい る広作動 域 （WDR ）ニ ニ

ー

ロ ンを 活 性 し

，

感 作さ せ る。　

B

で は

，

感 作 した

WDR

ニ ュ

ー

ロ ンが 軽い触 刺 激に応 ず る太径の

A

線 維機械 的受 容器の活 動に 今や 応 ず る よ うにな る。

C

では

，

感 作 し た同じWDR 二

＝一

ロ ンが A 線 維 機 械 的 受 容 器の活 動に再び反 応 する が

，

そ の活 動は皮膚の刺 激に よる もの では な く

，

交感 神 経の活動に より誘 起さ れ た もの であ る。 こ の段 階で の痛み は交感神経性に保持さ れ た もの と な る6） 。 に よ るス トレ ス鎮 庸゜切存 在 も報 告されている。 鍼 や灸

，

あ るい はTENS な どの_末梢 刺 激 も ある意 味で は生 体に 対 するス トレ ス と考え るこ とがで きるの でス トレ ス鎮 痛 の なか に含むこともある

。

ス トレ スな どの刺 激 時 間に よ り オピオ イ ド （モ ル ヒ ネ様 物 質 ） 鎮 痛 と非オ ピ オ イド （ア ドレナ リン性やセ ロ トニ _{ン性 な ど） 鎮 痛 とに分 か れ} ること が あ る。 間欠的な

30

分 間に 及ぶ長 時 間の刺 激に よ る鎮 痛は ナロ キ_ソン （モ ル ヒネ拮 抗 剤 ）で拮 抗される が

，

持 続 的な

3

分 閤の短時間の刺激によ る鎮 痛は ナロ _キ ソ ンに より拮 抗さ れ ない こと が解っ て いる3T ）。 ま た刺激 部 位の相違によりオ ピ オ イ ド鎮痛と非オピオ イ ド鎮痛に 分か れ るこ と も報 告さ れて い る：8 ） 。 さ らに随意運動に よ り運 動 時に入 力さ れ る感 覚 （痛覚を含む）の抑制が起こ ること も報 告 されてい る39 ）e 体 重と同 じ重 量 を 同じ面 積 で足の裏に のせると痛み を生じ るの に

，

歩い て い る と き に は痛みを 生 じない のは そのた めで あ るとい _われ る。 鎮

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

620

理 学 療 法 学　第 18巻 第6 号 痛 系は我々 の 日常生 活の な かで常に働い て い るものと考 え られる。 鎮 痛 系の異 常に より痛 み は出 現 すると も考え られ る。 ス トレ ス鎮 痛や運 動 時に働 く鎮 痛 作用は

“

痛 み

”

の理学療法 とその _効果を考え ると きに不可 欠な生理 現 象で ある。 患者に とって ス トレ ス にな るこ とのすべ て が鎮 痛作用を 起こす可能性が あるとい うこ とは

，

患者の 家庭や社会環境 治療 者の態度を含あ た患者を取 り ま く 病院内の _環境

，

_物理療法や 運動 療法の_実施が鎮 痛作 用に 影響を与えるとい うことで あ る。 損傷組 織の改善と痛み の程 度は直 接 的に は無 関 係とい うことになる。 臨 床で み られ るほ とんどの痛 み はズ

ー

ン とす る二次 痛であ り

，

こ の 二次 痛が修 飾さ れ る。 こ の こ と は， 冶 療効果判 定に

“

痛みの程 度

’

を用い る と

，

理学 療 法の施 行に よ り得ら れ た鎮痛効果が

一

時 的な痛みの変調に よ るものか

、

ある い は永 続 的な発 痛 原 因を取 り除いたことにより得られ た ものか は判 定がっ か ない。 痛みの原 因を取 り除 くた めの 根 治 的な治 療の効 果 を 判 定 する た めに は痛みの程 度 以 外 の ものを指 標と する こと が要 求される

。

治 療

目 的 　 筋

・

筋 膜 性 疼 痛 症 候 群に伴 う筋 肉痛が筋の

一

時 的 病 変 よ り発 生し， 疼痛発生機序が乏」鉦プ ラス筋短縮 （収縮） とい う末梢原 因に起因する と仮定する と

，

理学療法の_最 終目的は乏 血を引き起こ して い る局所の _循環障害の除去 とい うことになるが

，

その _{治療効果判定}に_患者の主観 的 な症 候で あ る 痛 みの程 度

’

は用い ら れ ないか ら

，

客 観 的に測 定で きる徴 候を治 療 効 果 判 定の指 標とする ことが 要 求さ れる。 筋

・

筋 膜 性 疼 痛 症 候 群におい て

，

乏 血 を 誘 起 すると考え ら れる状 態は反 射 性の筋スパ ズム

，

_筋の_浮 腫 およ び筋 硬 結で ある

。

それ ら を治 療 効 果 判 定の指標と することが できるか否かを検討すればよい_。 　 筋ス パ ズム は生理学 的に明 確に定義さ れ たもの では な いが4°） ， 筋緊張が亢進し た状態で あり， 通 常， 筋の短 縮 を伴い

，

お そ ら く運動 系の 電気 活 動の_{変 化}が起こっ て い る もの と考え ら れて いる。 筋スパ ズムの客 観 的な測 定 法 も筋 電 計な ど を用いて試み ら れて はい る4 ％　し か し臨 床 的に有用な測定 法に至っ て い る と は思わ れ ない。 　 浮 腫は

_，

_例え ば_{足 部}に_{発 生 す}る_{浮 腫}の よ_うに圧 迫 部 が 元に戻 らず

，

圧 迫部の皮 膚が陥没 し た ま まになっ て しま うこと を利 用し た検 査 法が臨 床で は用い られて い る。 し か し_筋の _浮脛に_対しては_同様の_{慣 習的方 法}が_用い られて きてはいない。 また皮 膚 や 皮 下 組 織の浮 腫 と違い筋の そ れ は_目で_見え る皮膚の くぼ みが_常に生じ る わ け で はな _く， 浮 腫の変 化の確 認は触 診に頼るしかない

。

深 部 組 織の触 診は検者の熟練さ れ た技 能 が要求され

，

検者間の_統

一

_性 に欠け る とい う欠 点がある。 　筋硬 結は硬い_限局し た部 位で あり

，

触 診により検 出さ れ るもの で ある が

，

硬いだけで は骨か

，

腱で あ る か は解 ら ない。 筋硬結は その

一

部に圧痛点や ト リガ

ー ・

ポ イン ト と呼 ばれる痛覚 過 敏部位が存 在 する。 しかしこ の圧 痛 点の判 定も圧迫 力の強 度により差がで る た め

，

過 敏 部 位 であ る と判 定 す るには 臨床 的 な 問 題 が残る

。

正 常 な筋は 筋 硬結に_付随して観 察される関 連 痛や関 連 異常感 覚が遠 隔 部に発 生 する現 象はない_。 よっ て （

1

） 硬 く

，

（

2

＞ 圧痛点が あ り

，

その圧痛点の圧 迫により （

3

）関 連 痛や 関 連 異 常感覚を 生 じる筋の

一

部は病 的で あ る とい うこと がで きる。 しか し

，

臨床 的に

，

硬い部 位 を 触 診 したり

，

関 連 痛や関 連 異 常 感 覚を誘 発 する に は相 当の熟 練した技 能が要 求さ れ る

。

触 診 所 見は

一

般 化しに く く

，

客 観 性が 保 証 され ない とい う問 題 が ある

。

　 治 療 効果判 定に患 者の主 観 的な痛み の程 度が も ちい ら れない現 時 点で は

，

臨 床での筋の触 診に よ る技術 を発 展 さ せ る以外に は方 法が な いの で あ ろ うか

。

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