四国医誌
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（平 7)硬膜動静脈奇形の臨床病態に関する検討
松 原 俊 二， 佐 藤 浩 一
徳島大学医学部脳神経外科学教室 （ 主任：松本圭蔵 教 授） 〈平成7年9 月 13 日受付）2
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の臨床像と血管撮影上の所 見を 対 比 し そ の 病 態 を分析検討したので報告する． 対 象 と 方 法 対象は6197 年6 月から 1599 年7 月までの 20 年間 に，当教窒ならびに関連施設で経験したl
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(TS
），④上矢状静脈洞 部r
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(SSS
）に分類した．さらに， 臨床部の観点、から，頭蓋内出血や静脈性梗塞をおこし た症例を脳卒中型 （c
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〔u
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7981 )硬膜動静脈奇形の臨床病態に関する検討 720 脳卒中学会の基準（S,kizuu 8791 ）に準じ， 5 段階で判 1 ・2 臨床像 定した（Tabl e 1）.但し，耳鳴りなどの自覚的症状が残 臨床的に，脳卒中様の発症を示したもの（aictecplop 存したり，画像診断上，病巣がわずかに残ったものは pe:ty apo 型〕は9 例で，内訳は頭蓋内出血が 11 3 例， good に分類した.tnlelexce は病巣，自覚症状ともに 静脈性梗塞が6 例であった（Table 5）.それ以外の非 完全に消失した症例とした．統計学的検討の手法とし 脳卒中例（ncitcelpopa-no type : non-apo 型）は0 例5 ては， rheisF ’s exact ytilibaborp ,tset Mann- であった．部位によってその卒中率は異なり，AF は 63 Whitney ’s U ttse を用いた．
%
8/5( ，〕s
c
は4%
,)82/1( TS は 35%
(11 /,)13 結 果 D u r a l AVM 75 例， 3 病巣の内，単発例は 68 9 例で， 多発例は6 例 (41 病巣）であった．単発例の内訳はAF 8 例，s
c
8 例2 ， TS 31 例，s
s
s
2 伊リであった〔Table 2 ,a,b,c d）.多発例は 6 例あり，その内 2 カ所に病巣 があったものが4 例で， 3 カ所に病巣が見られたもの が2例であった（Table 3〕．以下単発例，多発例につい て別々に検討した． 1 単発例 1 ・1 年齢・性別 年齢分布を見ると， 0 歳台をピークとする分布を示6 し，病巣部位別による検討でも同様の傾向が見られた． 3 0 歳未満の症例はなかった（F.gi l〕． 性差は病巣部位によって異なり，AF は男女比が 7・ 1 で男性に多い傾向があった（Ta bel 4〕.s
c
は男女比 5 23 で， AF, TS 〔9 . 11 2 〕，s
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2( : 0）に比べ，有 意に女性に多かった．全体では男女比は33 6 であっ3 た． l e s i o n s 30 25 20 1 5 1 0 5。
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は010 % 2 ／わであった.(s
c
は他部位に比較し， 1% 以下の危険性で有意に卒中率が低かった． Apo 型の主症状を見ると，出血例3 例では頭痛，意1 識障害がそれぞれ6 例， 5 -UW と多く，静脈性梗塞例で は!
!
I
聖堂が多く， 6 -UW 中3 例に見られた（Table .)6 また頭蓋内出血では，脳内出血（ilrabeercatrn hem o r r h a g e ; ICH ) が8例と最も多く，くも膜下出血〔subarachnoid hemorrhage ; SAH ）や硬膜下出血 ( s uralbdu hemorrhage ; SDH 〕との合併例も含める と， 3 例中 11 2 例（92 %〕に認められた〔 Table 7〕．く も膜下出血のみを呈した症例はAF のl例だけであっ た． Apo 型， non-apo 型全てを含めて，病巣部位別に主 症状を比較すると（Table ,)8 CS では複視や結膜充 血，眼球突出など眼症状で発症することが多く， TS は 耳鳴りが1 例中 13 3 例（42 %）と最も多かった． 1
・
3 血管写 全例で治療前に血管撮影が行われており， apo 型と non-apo 型の所見を比較検討した （Ta bel .)9図
AFroiretna assof larud AVM ~ CS souenvac sunis ud 凶 AVM圃
TS esrevsnart diomgis sunis larud AVM • SSS repus 町lattigas sunis larud AVM 3 0 - 40 司 50- -60 70- 80- sry F i g . 1 Age noitubirtsid 6fo c9 sesa sfoelgni larud A VMsSummary of anterior fossa dural A VM Table 2 a NO
∞
Outcome poor good excellent good good excellent excellent excellent
Treatment cranio. cranio. conserv. cranio. cranio. TAE,
cranio
TAE
,
cranio
cramo.
IS yes yes yes yes yes yes yes es
VL yes no no yes no yes no yes
Drainer *Cor. V *Cor. V *Cor. V *Sylvian V *Cor. V *Cor. V 事 Cor. V ホ Cor. V Feeder AEA# AEA, PEA PEA !LT , OphA IMA AEA#, PEA 非 AEA#, STA AEA#
Symptom LOC headache headache headache LOC dizziness visua
l dist. dizziness Apoplexy !CH SDH !CH !CH , SAH SAH !CH, IVH no no no Side puDApuyLDHUTLYLYL site FFFFFFFF AAAAAAAA age / sex 69/M 52/M 47/M 66/ M 55 / F 48 / M 63/M 64/M n I OTKNFSOK MAYTMYKM
No. ーょっ ’uqJA－PDFbnioo
Ini. : initial M : male F: female AF. anterior fossa R right L: left Apop lexy: !CH; intracerebral hematoma, SDH, subdural hemorrhage SAH ; subarachnoid hemorrhage, IVH ・ intraventricular hemorrhag e symptom : LOC, loss of consciousness Feeder・ # bilateral, AEA, anterior ethomoidal artery, PEA; posterior ethomoidal artery, IL T; inferolateral trunk, Oph A; ophthalmic artery , IMA , internal maxillar artery, STA , super 日 cial temporal artery Drainer ，牟 cortical v 巴 nous reflux, Cor. V ; cortical vein, Sylvian V , super 日 cia l Sylvian vein VL: venous lake IS: isolated sinus Treatment: cranio.; craniotomy, conserv.; conservative, T AE; transarterial embolization 骨内調判官何 日 ・除減措昨
l
Summary of cavernous sinus dural A VM Table 2-bOutcome good good good good good good goo
d Treatment TAE , Rad CCA lig
TAE TAE TAE Rad Rad,
TAE, CCA lig VL IS no yes no n o no no no no no no no no no no Drainer 'SPS. 'BV
sov sov sov SOY sov sov
Feeder APA, IL T, MHT, IMA MMA , AMA !LT , JOA IMA, !CA !CA, AMA AMA, FRA MHT
Symptom headache chemosis exop
hth.
headache headache diplopia chemos1s
Apoplexy !CH. IVH n o no no no no no lni. age /sex site Side 口H 口比 DUPAD抗 rLTL RuququQuquququ
ccccccc
52 / F 48 / F 57/ M 44 / F 64 / F 77 / F 54 /M UTYSNMO STSYHYS No. 胃 A ワuqu aq にd FhU 70TS 47 / F CS R no chemosis AMA, MMA, IMA KN 65 / F CS L no headache MMA , AMA SO 73 / F CS R no diplopia MMA, AMA, APA# HK 6δ ／ F CS R no headache MMA#, AMA , SPA, APA , MHT KT 68 / F CS R no diplopia IMA, ICA # SH 69/ F CS R no visual dist. AMA, ICA # YN 64/M CS L no chemosis MMA YY 64/ F CS L no tinnitus AP A, SP A, FRA #, AP A, MMA # KT 68/F CS R no diplopia APA, FRA, SPA, MHT, IMA HK 58 / F CS L no diplopia AMA, ICA SM 72 / F CS R no diplopia ICA #, IMA#, MMA SK 84 / F CS L no diplopia APA# , FRA # AT 31/ F CS R no exophth. ICA, OT A, AMA YS 65 / F CS R n o diplopia MMA , IMA#, APA#, ICA # OH 63 /M CS R no blepharo. ICA AO 48/ F CS L no headache FRA, DA, MMA YK 68/ F CS L no chemosis FRA, AMA, MHT TS 68/ F CS L no exophth. MMA, AMA MT 70/M CS R no facial pain FRA, MMA TS 40 / F CS L no tinnitus MHT, IL T NY 83 / F CS L no diplopia MMA # , AMA# Ini.: initial M: male F: female CS: cavernous sinus R : right L: left apoplexy: ICH , intracerebral hematoma, IVH ; intraventricular hemorrhage symptom: exophth; exophthalmus, visual dist; visual disturbance Feeder: # bilateral, APA; ascending pharyngeal artery, IL T; inferolateral trunk, MHT; meningohypophyseal trunk, IMA; internal maxillar artery, OT A; deep temporal artery, MMA, middle meningeal artery, AMA, accessory meningeal artery, IOA; inferior ophthalmic artery, ICA; internal carotid artery, FRA; foramen rotundum artery, SPA; sphenopalatin artery Drainer: * cortical venous reflux, SPS; superior petrosal sinus, BV; basal vein, Sylvian V, superficial Sylvian vein, SOV ; superior ophthalmic vein, IPS ; inferior petrosal sinus VL : venous lake IS: isolated sinus Treatment: Rad .; radiation , conserv.; conservative, T AE; transarterial embolization, TVE; transvenous embolization, CCA lig.; common carotid artery ligation, ECA lig . ; external carotid artery ligation 溜濡理事皆同時過W3軒烈湖沼行温斗NV薄型
excellent good good good good excellent excellent good good good excellent good excellent good excellent good excellent good good good good
TAE ECA lig, Rad , T AE TAE, Rad TAE TAE, Rad
conserv conserv TAE TAE conserv TAE TAE T AE,
TVE, Rad TAE, Rad TVE TAE, Rad
conserv conserv TAE,
TVE conserv conserv 000000000000000000oo nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 00000000000000000000o nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
sov sov
SOV,IPS
SOV,
IPS,
SPS
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IPS IPS SOV,
SPS,
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00QdAvtiヮ“つdAUZFbnb円i白口ハコハリ1A ワ“ qdAせ FDPOヴtoo 可iTA1A可11A1i
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ITiti－－ 9Lワωヮ“ヮ“ヮ“っ“ 9huq，“ヮ“Summary of transver se sigmoi d sinu s dural A VM Tabl e 2-c 回目。 骨昨頚宮内 いじ 待機蒔 l
Outcome good good goo
d
goo
d
fair good goo
d
good good goo
d goo d goo d goo d goo d
good good goo
d p oo r goo d good exce ll e nt
excellent good exce
llent good exce ll ent good excelle nt goo d good excellent n I co n se rv TAE . Rad TAE cramo .. TAE ECA lig., cramo TAE ECA li g T AE. ECA li g, Rad conserv ECA li g, cramo TAE TAE. Rad TAE. Rad. T AE, Rad
TAE TAE TAE TAE TAE
. ECA h g conserv conse rv conse rv TAE Treatment cramo ., TAE
TAE TAE TAE conse
rv co n se rv conser v conserv VL IS 目白白目白山自由vdvdvdvdvdvdVJ nvdvdVJVdnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 06 目白山田 0000000000000000000 O00000 白 00 出 000000000000000000000 nnnnnnvdnnvd nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Drainer 'Cor. V 'Labbe , 'SPS
・
Cor. V . Tra . S 'S PS ’ Cor . V 'Labbe 'Lab be 'Cor. V . U V 'Labbe , 'Cor. V 'Labbe 'Co r. V 事 Labb e, 'Cor. V 'Labbe, Sig. S U V S ig . S UV . DCV Tra . S. S ig . S DCV Sig. S. S PS !JV . SPS !J V. DCV S ig. S !J V リ V 守 DCV Tra. S. !J V Tra . S. 0cc. S Sig. S Sig S Sig. S !J V [J V L le ft OA. MMA OA. MA , APA OA, APA . MMA . VA m u OA,APA,VAmu OA. MMA OA , PAA OA. APA, MMA OA 持 ， AP A. MMA . V Amu :ll OA. MMA OA, MMA OA,APA OA . MMA . PAA OA . MMA . PCA MMA, OA:ll. APA , PAA , S TA O A . ST A . MMA. V Amu OA:ll. APA OA. PAA , APA , MMA OA . APA . VAmu OA, MMA . APA . FRA. MI-I T OA . MMA. PAA , MHT . APA OA. APA:ll , PAA :ll . MMA , AMA MMA OA. VAmu APA.OA . VAmu OA . APA OA , MMA OA OA OA , MMA , PAA OA . APA. MMA OA . MMA R right Feeder TS tran sv er se si g moid sin us Symptom hem ianop sia aphasia LO C LOC LO C h ea dache convu lsio n aphas ia ap hasia h eadache conv ul sion dizzines s incide ntaltinnitus tinnitus tinnitu
s
tmmtus tinnitus tinnitu
s
in
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tinnitus incidental tinnitu
s tmmtu s in c id e 11 ta l
tinnitus tinnitus tinnius incid
ental tmnrtu s incidental !C H ICH ICH, IV H !C H . IV H !CH , IVH !CH , SAH infar ction in farction infar ction infar ct io n infar ction no no no no no no no no no no no o n no no no no no no no no Apop lexy F female lni. age /sex site Side RLLLLLLLLRLRLLR LLRL LRRLLRLLLLLR M male
ss ssS Russs s SRussssSRussRussSRussssSS
TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT 52/M 76/ F 76 / F 65 / F 57 /M 78 /M 73 /M 53 /M 82/ M 66 / F 64/M 52/ M 62 / M 51/ M 70 / F 34 / M 55 / M 53/F 46/ F 66 / F 65 /M 55 / F 45 /M 62/M 78/ F 52 / F 6 1/ F 52 / M 63 /M 82/M 73/M rntial MOHHOKKNTKTSOTOIYA5MMNMHNNHKSSD 5MMTKSMYTTMKAHAMTTTKMMS 1 5KTT5TH No －
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i ワbqLワμ7－η4フwヮ“ヮ“ヮ“ヮ“今J マJV思用料剛世訓噺習知識波丸）罫m内部両閣内湿斗向日骨周辺 apo pl exy !C H, intracerebral h emat o ma , IVH , intra ve ntri cula r hemorrhage, SAH ; subarachnoid h emo rrha ge, infar ct ion , ve nou s inf a rct io n sym pt om hemianopsia , ho mony m o us h emia n opsia, LO C, loss of co nsc ious ness Feeder ;I bilateral, OA. occ ipit a l artery, APA , ascending ph ary ngea l artery, MHT , meningohypophyseal trunk, PAA , post erior a uri cul ar a rt ery, MMA, middle m en in gea l ar ter y, VAmu, muscle branch of ve rt ebral arte ry, AMA, accessory meningeal artery, ACeA, ascending cerv ica l artery , STA, su perficia l te mp o ra l artery, FRA, foramen rotundum a rt ery, !C A, int ern a l caro tid a rt er y Drainer • co rti ca l veno u s re flu x, S P S, sup er ior petrosal sinu s, Tra. S; tran sve rse sinu s， リ V ; internal jugular ve m , S ig. S; sig m o id sinu s, DC V ; deep ce rv ica l vein , 0cc. S, occip it a l sinu s VL veno us lake IS ・ iso lat ed sinu s Tr ea tment . Rad., radi at ion , co n se rv.; co nse rvat ive, TAE, transarterial embolizati on, TVE , transvenous emb o li za tion , CCA Ji g. , commo n carot id a rtery li gation, ECA li g. , ex te rn a l caro tid artery li gat io n Summary of SSS dural A VM Tabl e 2-d Outcom e Tr ea tment IS VL Dr a in er Feeder Symptom Apoplexy site Ini . age /se x No. goo d fair cranio. conserv. yes no yes no 車 C o r. V *Cor . V MMA #, AFA 〔MCA, SCA, MMA , OA , ST A ） 特 he a dache convulsion SAH ICH infarction
sss sss
62 / M 61 /M TH KI 1 2 Ini.・
initial , M ・ m a le F ・ fema le SSS sup e rior sag itta l sinu s appolexy !CH , intracerebral hemat o ma, SAH; sub a rachn o id hemorrhage , infarction, ve nous infa rction Feedertt
bilateral , AFA; anterior falx artery, MMA; middl e meningeal ar te ry , OA; occipita l artery, STA, superficia l te mporal a rt e ry , MCA , middl e ce re bral artery Drain er; * cortica l ve nous reflux , Co r. V , cortical vein VL: ve nou s lak e IS: iso late d sinu s Tr ea tment . conserv . ; co n se rvat ive, c ranio. ; craniotomy∞
】
HTable 3 Summary of multiple dural A VMs Feeder Drainer VL ST Treatment Outcome DVT No. lni. age /sex site Side Apo. Symptom 1 a TY 50 / F CS L b TS L 110 no chemosis tinnitus no 2 a TS 50 /M SSS mfarct no convulsion tinnitus b TS R 3-a HS 63 / F TS L !CH , IV H LOC b TS R no incidental 4-a MY 60 /M TS L R !CH hem1anops1a incidental b TS no 5 -a HH 30 /M TS L R no no no tinnitus tinnitus incidental
b C TS
sss
MMA, AMA, DTA, FRA. !CA SOY, !PS no no TAE, Rad good OA#. APA, VAmu, ACeA#, PAA Sig. S no no TAE good MMA, OA , ST A# OA 'Cor. V Sig. S no yes cranio no no conserv good good yes OA, MMA , APA, PAA OA 'SPS !JV no yes TAE no no conserv good good yes OA,APA OA# , MMA 'Cor. V Sig. S no yes T AE, Rad good no no conserv. good no OA, APA, MMA, !CA, VAmu OA, MMA, PAA ST A, MMA, AF A Tra. S Sig. Ssss
no yes conserv. good no no conserv. good no no conserv. excellent no 6 -a ST 69 / M CS L !CH diplopia SHA b TS R infarct convulsion OA. MMA, PAA , ACeA, V Amu c TS L n incidental OA・
SSV no yes Rad・
Cor. V no ye s T AE Sig. S no no conserv excel lent yes good good lni. : initial M male F female R right L left 句 Site CS ca venous sinus dural AVM, TS transverse sigmoid sinus dural A VM, SSS superior sagittal sinus dural A VM Apo apoplexy 守 infarct , venous infarction. ICH, intracerebral hematoma, IVH; intra v entricular hemorrhage LOC : loss of consciousness Feeder # bilateral. MMA, middle meningeal artery. AMA; accessory meningeal artery, DTA, deep temporal artery , FRA ; foramen rotundum artery. ST A ; super 品 cial temporal artery, APA; ascending pharyngeal artery, OA; occipital arter y . PAA , posterior auricular artery, !CA, internal carotid artery, SHA , superior hypophyseal artery V Amu; muscle branch of vertebral artery, ACeA ; ascending cervical artery Drainer * cortical venous reflux , SOY , superior ophthalmic vein , !PS , inferior petrosal sinus , Cor. V , cortical vein , Sig. S sigmoid sinus. Tra. S; transverse sinus, !JV ; internal jugular vein, SPS; superior petrosal sinus. SSS: superior sagittal sinus VL venous Jake ST sinus thrombosis Treatment cranio. ; craniotomy. conserv.; conservative. TAE; transarterial embolization, Rad., radiation DVT deep vein thrombosis of the legs NHN 勢調判官同υ
．
昨副欄務一l
硬膜動静脈奇形の臨床病態に関する検討 まず病巣に関与する流入動脈数は， apo 型.03 士 2 ,1. -anon po 型3.1±1.6 で2群聞に差はなかった． 次 に 流 出 静 脈 で は 「detalosi sunis 」，「lacitroc venous xulfer ， 「」 ve nous kela 」の3点に注目した． 静脈澗が短絡部の近位側，遠位側ともに閉塞され隔 絶されている状態「osidetal suins 」は， apo 型では91 例中71 例 （98 %）に認められたのに対し， non-apo 型 では05 例中わずか4例C 8 %）にすぎず， apo 型に有 意に多かった（pく.)100. 短絡血が脳表静脈へ逆流する現象「lacitroc venous r e 日ux 」はapo 型の91 例001( % 〕に認められたのに T a b l e 4 Riphsniotale fo lsign e dlaru A V M l o c a t i o n ot xes c a s e AF 8
c
s
82 TS 31s
s
s
2 t o t a l 96 AF: roiretna assof larud A V M CS nousavec sunis larud A VM s e x CM F ) C 7 1・〕 C 5 23 ・） ( 1 9 12〕’ C 2 O）・ ( 3 3 63〕 TS e・
srvesnart odigmis sunis dur al A V M SSS rpeus roilattigas siun s dlaru A V M ホingiS 日ca nec CS v AF , s CS v TS, s p <0 .10 CS VS SSS; p < 005. by Freshi ’s etcax tyilibaborp tset 2 1 3 対し， non-apo 型では05 例中7例〔41 %〕にすぎなか った（p < 0.)10. 「venous akel 」は，その皮質導出静脈が，部分的に その直径よりも2倍以上に嚢状に膨隆している所見と した．これはapo 型91 例中5例 （62 %〕に，opa-11011 型05 例中2例 C 4 %）に認められ，有意差（ p < 0)05. をもって apo 型にvenous kal eを多く認めた 1・
4 治療 治療は①塞栓術（経動脈的塞栓術，経静脈的芝草栓 術〉，②放射線治療，③外科的治療（関頭術，頚動脈結 殺術），④保存的治療を単独もしくは併用で施行した (F.gi 2）.但し，脳室ドレナ ージを3例（CS 1例，TS 2例）におこなったが，これはdura l AVM 自身に対 する直接的な治療ではないので，ここでは保存的治療 に含めた． F i g . 2に示したように，各部位によってそれぞれ治 療法は若干異なっていた. AF では， 8例 中7例 〔88 %〕の症例に関頭術による導出静脈切断手術がなされ た.s
c
では， 91 例（76 %）の症例で塞栓術が行われ， また9例（32 % ）の症例に対し放射線治療がなされた． TS では91 例（65 % ）の症例に対し塞栓術が施行され， 9例（62 %）では保存的治療のみであった．なお 7例 のTS に対して外科的治療が行われたが， J4 f17 に皮質 静脈への逆流所見が高度のため，病巣の静脈洞の遊離 あるいは切除術が行われた． 1・
5 転帰 全体と して予後は， exce l enl t , good のものが多く， 特にs
c
は全例予後良好であった （.giF .)3 TS では 予後良好なものが多いが， goo d tこ比べtenlelcxe が少 Table 5 Riphnsoiatle sfoi negl laurd A V M lnoitaoc ot oplexyap A P・
s
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TS’
・
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latot Apo Hemorrhage CA〕 5 6 31 I n f a r oitc n CA）’。 。
5 6 Non-apo B)C 3 72 02。
05 ーーーーーーーー ー曲ー －－－－－－ －，ー，ーーー ーーーー ー－ーーーーーー－ － －姐ー ・ . .・a’・ー骨ーー ーーーーーー ーーーー・ー－ ーー－ ・ ー ー . ..』 r a t e (A+A ’／A+A ’＋B) 63% 4% 35% 100% 28% Apo : dlaru A V M whti lexyapopNon-apo: larud AVM wutthoi apop lexy i n f a r c t i o n ・ venous noitcrafni , r:eta citcelpopa etar * ecncaifingiS CS v AF, s CS v TS, s CS vs SSS ; p < 0 0. 1 by Ferhsi ’s etcax ytilibaborp e stt
浩 で1例， TS で2例，
s
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でl例であった. AF のl 例は脳内出血と硬膜下出血の合併例で，関頭手術によ るAF 病巣の消失をみたが，術後も術前の状態でみら 佐 藤 俊二． 松 原 2 1 4 なかった．これは病巣部の短絡が完全には消失してい ない症例があり，耳鳴りなどの軽度の自覚症状を残し た症例が多かったためで、ある.or,Po riaf の症例はAF R e l a t i o n s h i p foelgnis larud A V M laco t i o n ot main symptom Table 8 Symptoms fo elgnis laurd A V M whit hemorrhage vro enous noitcrafni Table 6 t o t a l Q d R d q L q J p h d f J q u q υ 市 i q J q ム 唱 i’
i ι u l ls
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A H U ハ U ’ i n v A HV A U A H V 1AAHUAH V ハ υ o v o Hv n リ TS n u n u っ “ ハ U。
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Q J F D nb q J ワ b A υ ハ υ ハ U ハ u n u － － 1 i T i n u AF A u n u q d A V A りつムハ U A υ ハ U つ 臼 t i A リハ U ハ U d i p l o p i a c h e m o s i s headache exophthalmus t i n n i t u s しO C. a p h a s i a c o n v u l s i o n h e m i a n o p s i a d i z z i n e s s v i s u a l encbaurstdi f a c i a l nipa b l e p h a r o p t o s i s i n c i d e n t a l t o t a l headache L . C.0 . h e m i a n o p s i a a p h a s i a c o n v u l s i o n m t F D 1 A 9 d q δ i n f a r c t i o n 1 4 A U A U q L つ d hemorrhage phuphJ14 司E A n H V 1 9 L . .0 : l.C sso cfosessnoucisno h e m i a n o p s i a homonymous mianopsiahe 6 1 3 t o a l B l e e d i n g eypt fo 31 elgnis larud A V M w i t h artni ncra lai hemorrhage Table 7 Hemorrhage snoisel t o t a l 6 9 L . .0 ; l.C sso cfossneusocisnohemianop ais ; homon ymo hus pisanoaime headach e
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headach 巴r rolatibroorte naip 2 3 1 2 8 8 t o t a l ICH (+ IVH) ICH+SDH ICH +S AH SAH O O T A q δ 1 ムs
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硬膜動静脈奇形の臨床病態に関する検討 215 A F N=B TS N=31
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excellent 2)3( 園 good 66)( • raif ( 2) 圃 poor ( )o F i g . 4 Rpihsnoitale sfoelgni larud A VM whti xypleapo ot outcome N=50 れた遷延性意識障害から脱却できなかった. TS の1 例は，脳内出血で発症した症例，他の1例は外頚動脈 塞栓中に脳梗塞を起こした症例で‘あった.s
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の例は 高度の皮質静脈への逆流現象がみられた症例で、あった． Apo 型とn-apono 型との比較では （.giF 4), lcexe -l e n t が前者5 % に対し後者 32 %で， ,roop riaf の予後 不良例は，前者は計61 %に対し後者はわずか計 2 % で あった．なお治療後，再発作を来した症例はなかった． 2 多発例 複数の病巣を有した患者は，全larud AVM 5 例7 中， 6 例 C 8 % ), 4 病巣で，そのうち1 2 病巣を有した ものが4 例 （sseac 1-4), 3 病巣のものが 2 例 （easc ,5 6）であった（Table 3）.男性 4例，女性2例で，部位 の組み合わせは，両側TS が2例，以下s
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とTS,s
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とTS ，両側TS とs
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，両側TS とs
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が各1 例ずつであった．複数病巣を有する例では，すべての 症例でTS に病巣がみられたが， AF Uこ病巣を有する 例はなかった． 脳内出血もしくは静脈性梗塞を起こしたものはこの うち4例で，やはり血管写上皮質静脈への逆流現象と i s o l a t e d sunis を伴っていた．治療は塞栓術，放射線療 法を中心におこなわれた． 静脈洞血栓症 （usnSi sisomborht : ST ）は6例中5 例 （83 %）に認められ，また下肢の深部静脈血栓症が 6 例中 3 例 （0 % ）に合併していた．5 考 察 (K,errbe Newton , ;3791 Roland ら， 8719 ），流入動 脈の正確な数は血管写上認識できるものよりもさらに 多いものと推測される． 「alosi t e d sunis 」は，動静脈短絡点の遠位側と近位 側の両方の静脈洞が閉塞し，隔絶された状態で，これ により逃げ場を失った短絡血は，大脳や小脳などの皮 質静脈を逆流することになる．この所見を，単発例96 例のうち， 1 例で、2 認めたが，うち7 例 （1 1 % ）は出血8 あるいは静脈梗塞を起こしていた （Table 9）.この状 態は脳損傷を惹起する危険が非常に高いと思われ，文 献的にも最もksir の高いgdingra に分類されている (Pntoi ら， 4981 ; ainlwaL ら， 9319 ; Borden ら， 1 9 9 5 ). 出血や梗塞を起こしたapo 型では，全例で、lac「itroc v e n o u s xulfer 」が認められ，その還流領域に出血もし くは梗塞をおこしていた． したがって，この逆流現象 が脳卒中様発作を引き起こす最も重要な因子と考えら れた （Awad ら， 9019 ).Non-apo 型の中にも 「lacitroc v e n o u s xulfer 」を7 例 (41 % ）で認めたが，逆流量は 軽度で，臨床症状を呈するほと．で、はなかった． 流出静脈の一部が脳表上で膨隆し，動脈癌のような 形態を取ることがあり，これはusveno ,ekal venous p o u c h , arluscav ,cas egral laecirav noitatalid などと 呼ばれている（Malik ら， 8419 ；郭ら， 9951 ）.以前よ り，このusveno eakl はAF に多く 〈松原ら， 9019 ), 出血源となりえるとの報告もある （Handa, uShimiz , 1 9 7 3 ；武田ら，.)7891 Malik ら498(1 ）は頭蓋 内出血 1 単発例 をきたしたlarud AVM のうち2 %は4 rlauscva cas l・
1 脳卒中と血管写所見の関係について を伴 っていたとしている．確かに自験例でも， 7 例 (01 流入動脈の数はapo 型と ponon-a 型で差はなく， % 〉にsueonv ekal が認められ，特にAF では8例中 出血や梗塞を起こす因子としての重要性はなかった． 5 例 （3 % ）と他部位に比較し，多い傾向があ った6 ． 但し硬膜動脈は非常に徴細な助合血管が発達しており この理由はおそらく，流出静脈が短絡部位である前頭硬膜動静脈奇形の臨床病態に関する検討 蓋富から上矢状静脈洞や シルビウス静脈などへ至るま での走行距離が長く，また流出静脈の数が少なく，還 流圧が上昇しやすいためではないかと考えられた． 我々の 症 状にも症例数は少ないが， apo 型にこの v e n o u s ekla を有意に （p < 050. ）多く認めた （Table 9). しかし以下の点から脳表に存在する venous eakl そのものが出血源となる可能性はむしろ低いと考えら れた. 1）開頭術における術中所見では， venous eakl に 出血点を確認したものはなかったこと， 2)AF では v e n o u s ekla が脳表円蓋部に存在することが多いのに 対し，出血巣はそこから少し離れた前頭葉底部に認め ることが多かったこと ，3）出血 13 例中脳内出血 （皮質 下出血） が2 例 (91 % ) とそのほとんどを占め2 (Table 7），くも膜下出血や硬膜下出血が少なかったこ と， 4）出血例 13 例中， venous ekla をもたない0 例1 (77 ）% でも頭蓋内出血が発生 していたこと（Table 2）などである。実際， AF における開頭術においては v e n o u s ekla を切除せずとも，硬膜の脳表に接する内 面での流出静脈結紫切断だけで再出血は十分に防止で きている．つまり venous keal は，静脈圧の上昇を現 しているが，必ずしも出血点ではないように思われる． 1・2 病巣部位と出血，梗塞の関係 Table 5 に示したように， AF が 63% と高率に脳卒 中をおこしているのに対し，
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は4% と非常に低率 であった． 文献的には， AF における出血率は 82 ～98 %と高 率である （iasunjaasL ら，8691 ；武田ら，7981 . 松原ら，0991 ；郭ら，5991 ）.我々の症例で若干低い値 を示 したのは，早期発見と思われる非出血例が3 例含 まれていたためと考えている．後はDSA latigid( -bus t r a c t i o n ),hyrapoggian MRI など画像診断の発達と ともに，このような早期発見の症例が増加すると思わ れ るc
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で出血をみる症例は極めて稀のようで -(Hard i n g ら，4981 ；川上ら，7891 ,),sianuajsaL neistenrBe (1789 ），太 田・梶川8791( ）の報告では出血例は皆無で ある，s
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に出血が少ない理由は，病的動静脈短絡の多 寡と流出静脈の数と量の問題と考えられる．一般にc
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は， icataumtr CCF suonreva-cditorac( )alutsif と比較すれば，明らかに低流量，低還流圧であり （-De b r u n ら， 8891 ），もし皮質静脈 （nailvyS nive bro lsaa v e i n ）へ逆流したとしても，静脈庄の上昇はさほどで はない．また解剖学的に海綿静脈洞は上・下眼静脈， 上 ・下錐体静脈洞，翼口蓋寝静脈叢，脳底静脈，脳底 静脈叢，対側海綿静脈洞など多 くの静脈と交通を持ち， 流出路が豊かで，たとえその うちの何本かが低形成や 2 1 7 無形成，あるいは閉塞したとしても，流出路はまだ多 く残されているので，皮質静脈だけに逆流することは 確率的に低いと推察される．それに比較しAF では， 流入動脈からの血流が，静脈洞を介さず皮質静脈のみ に還流しているため，出血を起こしやすいのであろう ( M a l i k ら， 4819 ). TS 31 例中，頭蓋内出血を起こしたものは 6 例 (91 % 〉であった．過去の報告では， TS の出血率は 16-2 0 % (Obrador ら， 5791 ；太田ら， 8791 ; Lasniauasj ら，8691 ）とされており，我 々とほぼ同様の結果であ っ た. TS の出血例では， 2タイプの出血形式があり， 一 つは前駆症状なしに突然出血する“sudden pety ”で， 症例, 31, 5 がこれに相当する．もう一つは症状が徐 々 に進行し，出血する“gnsiesrgopr pety ”で症例,2 4 , 6がこのタイプである．症例2では見当識障害，症 例4 ではめまい，症例 6 では頭痛がそれぞれ先行して おり，このタイプでは早期診断，早期治療により，頭 蓋内出血を発症前に防止できうると考えられる． 1 • 3 治療について D u r a l AVM に対しての治療法には以前より塞栓術， 放射線治療，開頭術 （,dtnuS ,sarpgeiP 8391 ；：永野ら， 1 9 9 0 ）などが試みられているが，最近，経動脈的にある いは経静脈的に流入動脈や静脈洞を血管内から塞栓し てしまう血管内手術artniC ralucsav rygeurs ）が主流 とな ってきた．当教室でもs
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やTS の症例を中心に 自験例の約0 %に対し，この塞栓術を行っている．経6 動脈的塞栓術 （lairetrasnart ontizaolimbe : T AE ）の 利点は，外科的治療に比べ侵襲が少なく，高齢者にも 適応でき，繰り返し行うことが可能で，また緊急時に も外科的治療に比べ，迅速に治療を開始できることで ある．しかし欠点として，それ単独では完治しない症 例に時に遭遇することや，血管の蛇行が強くカテーテ ル操作が困難な症例があることである．また外頚動脈 系と内頚動脈や椎骨動脈との細い吻合血管が存在する こ と に よ り ， 正 常 な 血 管 を 閉 塞 す る 危 険 性 が あ る (Lujasa n i a s , inestenreB , 1789 ）.自験例でも TS の l 例で脳梗塞をみている．それを防ぐため誘発試験がお こなわれるが，それでも偽陰性の症例があり，001 % 信 頼できるものではない． ここ最近TAE の欠点を補う 一方法として，経静脈 的塞栓術 （Transvenous ontiizaolemb : TVE ）も行わ れている （Teng ら， 8891 ; Halbach ら， 9819 ,a b). 短絡血が流入してくる静脈洞を，短絡点を含めて， コ イル等で閉塞してしまうのである．海綿静脈洞に対す るTVE は， TAE に比ベカテーテル操作が単純で，2 1 8 比較的安全に行うことができ（桑山ら， 3991 ），根治性 も高し、（西ら，9291 ）とする報告もある．しかし一方で は静脈損傷の問題（King ら， 9981 ），洞内ないし壁に 接して走る脳神経圧迫による眼症状その他の悪化の問 題，流出静脈の変化による症状悪化（高橋ら，0991 ）な ど危険性もある. TS に対しでも TVE による洞内完 全閉塞の報告が散見されるが (Halbach ら， 9 b819 ,) 静脈洞を閉塞させることによる脳静脈還流障害の発生 の危険性の問題がある．またdetalosi sunis の例には， 病巣部を関頭にて静脈洞を露出して処置しなければな らず（竹田ら， 5991 ），術中DSA を必要とするなど， まだ標準的治療法とはなっていない． AF では流入動脈が眼動脈から分岐していることが 多く（武田ら， 7981 ；郭ら， 5991 ），失明の危険性から 塞栓術は選択されにくい（Reul ら， 3919 ）.白験例で もAFに対し2例でコイルを用いてTAE を試みたが， 有効な結果は得られず，開頭術を追加した．皮質静脈 に短絡血が還流するAFに対しては，開頭術を行って， 硬膜から脳表に向かつて流入する皮質導出静脈を硬膜 内面の点で結葉する方法が最も確実で有効な治療法と されており（Martin ら， 0919 ; Thompson ら，,)4991 自 験 例 で も そ れ が 確 か め ら れ た. Gamma-Knife ( C h a n d l e r , an,Friedm 3991 ）やTVE （早瀬ら， )4991 より治癒した症例報告もあるが，今後の症例の蓄積が 必要であろう． 1
