博 士 学 位 論 文
薬物治療に対する 統計学的および科学的
エビデンスに 基づく薬剤師業務の研究
平 成 30 年 5 月 22 日
目
次
序 論 ... 1 第 1 章 薬 局 薬 剤 師 が 行 う 患 者 相 談 対 応 お よ び 受 診 勧 奨 に 関 す る 実 態 調 査 ... 5 1.1 緒 論 ... 5 1.2 方 法 ... 6 1.2.1 実 施 時 期 お よ び 対 象 者 ... 6 1.2.2 調 査 項 目 ... 6 1.2.3 解 析 方 法 ... 6 1.2.4 倫 理 的 配 慮 ... 7 1.3 結 果 ... 8 1.3.1 薬 剤 師 の 属 性 に つ い て ... 8 1.3.2 薬 局 の 属 性 に つ い て ... 9 1.3.3 薬 剤 師 へ の 相 談 ... 10 1.3.4 薬 剤 師 か ら の 受 診 勧 奨 ... 12 1.3.5 薬 剤 師 へ の 相 談 件 数 と 受 診 勧 奨 件 数 ... 14 1.3.6 ク ラ ス タ ー 分 析 に よ る 解 析 ... 15 1.4 考 察 ... 18 1.5 小 括 ... 20 第 2 章 統 合 失 調 症患 者 に お け る抗 精 神 病 薬 の 副 作 用 発現 因 子 に 関 す る 検 討 ... 21 2.1 緒 論 ... 21 2.2 方 法 ... 22 2.2.1 自 己 組 織 化 マ ッ プ ... 22 2.2.2 重 回 帰 分 析 ... 23 2.2.3 急 性 期 お よ び 慢 性 期 患 者 の 解 析 ... 23 2.2.4 倫 理 的 配 慮 ... 242.3 結 果 ... 24 2.3.1 自 己 組 織 化 マ ッ プ ... 24 2.3.2 重 回 帰 分 析 結 果 ... 27 2.4 考 察 ... 32 2.5 小 括 ... 34 第 3 章 一 包 化 調 剤 に お け る モ ン テ ル カ ス ト 錠 の 安 定 性 評 価 ... 35 3.1 緒 論 ... 35 3.2 方 法 ... 36 3.2.1 使 用 し た 製 剤 ... 36 3.2.2 熱 重 量 ・ 示 差 熱 同 時 分 析 ... 36 3.2.3 重 量 変 化 お よ び 外 観 変 化 ... 37 3.2.4 硬 度 変 化 ... 37 3.3 結 果 ... 37 3.3.1 熱 重 量 ・ 示 差 熱 同 時 分 析 ... 37 3.3.2 重 量 変 化 ... 40 3.3.3 外 観 変 化 ... 41 3.3.4 硬 度 ... 42 3.4 考 察 ... 43 3.5 小 括 ... 45 第 4 章 各 世 代 の と ろ み 調 整 剤 が 血 糖 値 に 与 え る 影 響 ... 46 4.1 緒 論 ... 46 4.2 方 法 ... 47 4.2.1 試 薬 ... 47 4.2.2 実 験 動 物 ... 47 4.2.3 と ろ み 調 整 剤 の 消 化 酵 素 処 理 ... 47 4.2.4 グ ル コ ー ス の 定 量 法 ... 48
4.2.5 健 常 マ ウ ス へ の と ろ み 調 整 剤 投 与 に よ る 血 糖 値 へ の 影 響 ... 49 4.2.6 糖 尿 病 マ ウ ス へ の と ろ み 調 整 剤 投 与 に よ る 血 糖 値 へ の 影 響 ... 50 4.2.7 酵 素 反 応 に よ る 血 糖 値 の 測 定 ... 50 4.2.8 統 計 解 析 ... 51 4.3 結 果 ... 51 4.3.1 と ろ み 調 整 剤 の 消 化 酵 素 処 理 ... 51 4.3.2 健 常 マ ウ スへ の と ろ み 調 整剤 投 与 に よ る 血 糖 値 への 影 響 ... 52 4.3.3 糖尿病マウスへのデンプン系とろみ調整剤投与による血糖値への影響 ... 55 4.4 考 察 ... 56 4.5 小 括 ... 59 総 括 ... 60 引 用 文 献 ... 63 主 論 文 ... 67 謝 辞
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序 論
我 が 国 で は 急 速 な 人 口 の 高 齢 化 が 進 み ， 総 務 省 統 計 局 に よ る 2017 年 6 月 現 在 の 確 定 値 で は ， 総 人 口 は 1 億 2,676 万 人 で あ り ， 65 歳 以 上 の 人 口 は 3,498 万 人 で 総 人 口 の 27.6%を 占 め る 1 )。65 歳 以 上 の 人 口 は 今 後 も 増 え ， 2025 年 に は 3,617 万 人 と な り 総 人 口 の 30.0%，2040 年 に は 3,921 万 人 と な り 総 人 口 の 35.3% を 占 め る と 推 測 さ れ る 2 )。 ま た ， 一 年 間 に か か る 一 人 当 た り の 国 民 医 療 費 で 比 較 す る と ，医 療 を 受 け る こ と が 少 な い65 歳 未 満 で は 約 18 万 円 で あ る の に 対 し ， 65 歳 以 上 で は 約 74 万 円 と 増 加 す る 3 )。2015 年 度 の 国 民 医 療 費 は 42 兆 3,644 億 円 と な っ て お り 4 )，今 後 65 歳 以 上 の 人 口 の 増 加 と と も に 医 療 費 も 増 加 す る こ と が 予 想 さ れ る 。 こ の よ う な 人 口 の 高 齢 化 や 医 療 費 増 大 の 問 題 が 発 生 し て い る 状 況 下 で ， 医 薬 品 の 供 給 や 在 宅 医 療 ， 服 用 薬 の 一 元 的 管 理 ， 多 剤 投 薬 に よ る 薬 物 相 互 作 用 の 防 止 な ど ， 薬 剤 師 に 期 待 さ れ る 役 割 は 多 岐 に わ た る 5 )。 薬 剤 師 が そ の 職 能 を 発 揮 す る た め に は ， 医 薬 分 業 の 達 成 は 非 常 に 大 き な 要 因 と な る が ， わ が 国 で の 医 薬 分 業 の 歴 史 は 浅 く ， 制 度 と し て 定 着 し た の は 近 年 で あ る 。 医 薬 分 業 元 年 と 言 わ れ て い る 1974 年 ， 院 外 処 方 箋 の 発 行 率 は 1%未 満 で あ っ た が ，1987 年 に は 10%， 2004 年 に は 50%を 超 え ， 2016 年 に は 70%を 超 え る ま で に 上 昇 し た 6 )。特 に ，ソ リ ブ ジ ン 事 件 が 発 生 し た 1993 年 以 降 は 院 外 処 方 箋 の 発 行 率 が 著 し く 上 昇 し た(図 1)。 処 方 箋 を 応 需 す る 薬 局 は ， 2016 年 度 で は 58,678 施 設 開 局 し て お り ， そ の 薬 局 で 従 事 し て い る 薬 剤 師 数 は 161,198 人 で あ り ，薬 剤 師 免 許 保 有 者 の 55.9%を 占 め る 7 , 8 )。ま た ，学 校 教 育 法 お よ び 薬 剤 師 法 の 改 正 が 行 わ れ ， 臨 床 業 務 に 長 け た 薬 剤 師 を 養 成 す る た め に 2006 年 度 か ら 薬 学 教 育 6 年 制 が 開 始 さ れ た 。2012 年 か ら は 臨 床 現 場 で の 長 期 実 務 実 習 を 含 む 新 課 程 を 卒 業 し た 薬 剤 師 が 数 多 く 誕 生 し て い る 。 本 研 究 は ， 薬 物 治 療 に 対 す る 薬 剤 師 の 科 学 的 介 入 に つ い て 多 角 的 な 視 点 で 検 証 を 行 い ， 超 高 齢 社 会 に お け る 医 療 に 貢 献 し 得 る 薬 剤 師 の 資 質 に つ い て 検 討 す る も の で あ る 。2 図 1 院 外 処 方 箋 の 発 行 率 推 移 (出 典 ： 日 本 薬 剤 師 会 医 薬 分 業 進 捗 状 況 (保 険 調 剤 の 動 向 )を 基 に 作 成 ) 第 1 章 で は ，薬 局 で 薬 剤 師 が か か り つ け 薬 剤 師 と し て の 機 能 を 有 し て い る か の 検 討 を 行 っ た 。2025 年 ま で に す べ て の 薬 局 が か か り つ け 薬 局 と し て の 機 能 を 持 つ こ と が 求 め ら れ て い る 中 ，2016 年 度 調 剤 報 酬 改 定 に お い て ，か か り つ け 薬 剤 師 に 対 す る 評 価 が 調 剤 報 酬 点 数 表 に 初 め て 明 記 さ れ た 。 そ の た め ， 保 険 調 剤 に 係 る か か り つ け 薬 剤 師 の 機 能 の 評 価 は 可 能 と な っ た が ， 保 険 調 剤 に 係 ら な い 健 康 相 談 や 受 診 勧 奨 な ど に つ い て 評 価 す る 指 標 は 無 い 。 今 回 ，400 名 を 超 え る 薬 剤 師 に 受 診 勧 奨 の 実 態 に 関 す る ア ン ケ ー ト 調 査 を 実 施 し ，94.7%の 薬 剤 師 が 「 相 談 を 受 け た こ と が あ る 」 と 回 答 し た こ と か ら ， 薬 剤 師 は 地 域 住 民 の 身 近 な 健 康 の 相 談 相 手 で あ る こ と が わ か っ た 。ま た ，85.4%の 薬 剤 師 が「 症 状 に 応 じ て の 受 診 勧 奨 を 行 っ て い る 」 と 回 答 し た こ と か ら ， 患 者 か ら の 相 談 に 対 し て 薬 学 的 知 見 に 基 づ き 判 断 し 受 診 勧 奨 を 行 っ て い る こ と が わ か っ た 。 こ れ ら の 結 果 か ら ， 薬 局 薬 剤 師 が か か り つ け 薬 剤 師 の 機 能 を 有 し ， 地 域 住 民 の 身 近 な 相 談 相 手 と し て 機 能 し て い る こ と が 明 ら か と な っ た 。 ま た ， か か り つ け 薬 剤 師 は 患 者 か 院外処方箋発行率 (% )
3 ら の 健 康 相 談 や 受 診 勧 奨 に 留 ま ら ず ，患 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 深 め ，患 者 か ら 得 た 情 報 に よ り ， 患 者 が 気 付 い て い な い 副 作 用 や 疾 患 を 見 つ け ， 受 診 勧 奨 に つ な げ る こ と の 重 要 性 が 示 さ れ た 。 第 2 章 で は ， 受 診 勧 奨 の よ う な 個 々 の 患 者 に 対 す る 相 談 の 評 価 で は な く ， 複 数 患 者 の 事 例 に 対 す る 横 断 的 評 価 を 目 的 と し て ， 入 院 患 者 に 対 す る 抗 精 神 病 薬 の 投 与 と 副 作 用 発 現 の 関 連 性 を 検 討 し ， 副 作 用 発 現 の 予 測 を 行 っ た 。 統 合 失 調 症 は 薬 物 治 療 が 必 要 不 可 欠 だ と 言 わ れ て お り 9 )， 服 薬 コ ン プ ラ イ ア ン ス が 治 療 効 果 に 密 接 に 関 係 し て い る と 言 わ れ て い る 。 し か し ， 薬 物 治 療 は 依 然 と し て 抗 精 神 病 薬 の 多 剤 併 用 療 法 が 中 心 で あ る 。 入 院 患 者 や 施 設 入 所 者 の 中 に は ， 抗 精 神 病 薬 を 複 数 飲 ん で い る 高 齢 者 が 数 多 く 見 受 け ら れ ， 一 包 化 調 剤 を 行 う ケ ー ス が 多 い 。 他 の 薬 剤 と 同 様 に 抗 精 神 病 薬 も 継 続 し て 服 用 す る 必 要 が あ る 薬 で あ り な が ら ， 依 然 と し て 多 剤 併 用 が 見 受 け ら れ る た め ， 抗 精 神 病 薬 の 多 剤 併 用 と 副 作 用 発 現 の 関 連 性 を 検 討 し た 。 そ の 結 果 ， 赤 血 球 数 と 血 小 板 数 に 関 し て ， ク ロ ル プ ロ マ ジ ン 換 算 値 な ら び に 累 積 ク ロ ル プ ロ マ ジ ン 換 算 値 と 相 関 が あ る こ と が 示 唆 さ れ た 。 薬 剤 師 が 薬 物 治 療 を 統 計 学 的 に 分 析 し ， 適 正 な 投 与 量 の 提 案 を 行 う な ど 治 療 に 参 画 し て い く こ と に よ り ， 副 作 用 を 予 防 し ， 薬 物 治 療 を 最 適 化 で き る こ と が 示 さ れ た 。 第 3 章 で は ，前 章 で 述 べ た 調 剤 業 務 の ひ と つ で あ る 一 包 化 調 剤 に お け る 錠 剤 の 安 定 性 に つ い て 物 理 化 学 的 視 点 で 検 討 し た 。加 齢 に 伴 い 複 数 の 疾 患 に 罹 患 し ， 複 数 の 診 療 科 を 受 診 し 多 数 の 薬 を 処 方 さ れ て い る 患 者 や 認 知 機 能 が 低 下 し て い る 患 者 の 中 に ， 医 師 の 指 示 通 り 薬 を 服 用 で き て い な い 高 齢 者 が 多 く 存 在 す る 。 こ の よ う な 場 合 ， 服 薬 コ ン プ ラ イ ア ン ス 向 上 を 目 的 と し て 薬 局 で は 一 包 化 調 剤 を 行 う が ， 一 包 化 調 剤 の 可 否 は 薬 剤 師 の 判 断 に よ る 場 合 が 多 い 。 今 回 ， 一 包 化 調 剤 に 適 さ な い 先 発 医 薬 品 と 一 包 化 調 剤 に 適 し た ジ ェ ネ リ ッ ク 医 薬 品 を 比 較 し ， こ れ ら の 錠 剤 の 安 定 性 に つ い て 検 討 し た 。 実 験 の 結 果 よ り ， 錠 剤 の 吸 湿 に よ る 重 量 変 化 お よ び 外 観 変 化 は ， 錠 剤 の 一 包 化 調 剤 の 適 性 で は 判 断 で き な い こ と が 明 ら か と な っ た 。 薬 剤 師 が 薬 剤 の 安 定 性 な ど を 物 理 化 学 的 に 評 価 し ， 薬 剤 の 選 択 や そ の 保 存 方 法 ， 投 薬 方 法 な ど を 提 案 す る こ と の 重 要 性 が 示 さ れ た 。 第 4 章 で は ， 高 齢 者 に 対 し て し ば し ば 使 用 さ れ て い る と ろ み 調 整 剤 が ， 血 糖 値 に 及 ぼ す 影 響 に つ い て 検 討 し た 。 高 齢 者 に お け る 嚥 下 障 害 は 飲 食 お よ び 服 薬
4 コ ン プ ラ イ ア ン ス に 大 き く 影 響 す る 。 高 齢 者 で は と ろ み 調 整 剤 で と ろ み を つ け た 水 な ど で 薬 を 服 用 す る こ と が あ り ， 嚥 下 障 害 の 程 度 に よ っ て は ， 薬 だ け で は な く と ろ み 調 整 剤 に よ り と ろ み を つ け た 食 事 を 摂 る ケ ー ス も あ る 。 加 齢 に よ り 耐 糖 能 が 低 下 し て い る 高 齢 者 は 多 く ， そ の 多 く が 糖 尿 病 ま た は 糖 尿 病 予 備 軍 に 分 類 さ れ る こ と か ら ， こ の よ う な 高 齢 者 が 漫 然 と 糖 類 を 主 成 分 と す る と ろ み 調 整 剤 を 服 用 す る こ と が ， 血 糖 値 に ど の 程 度 影 響 す る の か に つ い て 検 討 し た 。 そ の 結 果 ， と ろ み 調 整 剤 の 摂 取 が 血 糖 値 に 影 響 す る 可 能 性 が 示 唆 さ れ た 。 と ろ み 調 整 剤 な ど の 薬 剤 服 用 時 に 使 用 す る 添 加 剤 に つ い て も ， 患 者 の 疾 患 に 与 え る 影 響 を 薬 剤 師 が 生 化 学 的 に 評 価 す る こ と の 必 要 性 が 示 さ れ た 。 上 述 の よ う に ， 薬 剤 師 が 行 う 業 務 に 関 し て 総 合 的 に 検 討 を 行 っ た 。 本 研 究 の 結 果 ， 薬 剤 師 は 患 者 の 状 態 を 把 握 し ， 副 作 用 の 発 見 と 治 療 効 果 の 評 価 だ け に 留 ま る の で は な く ， 検 査 値 な ど を 用 い 統 計 学 的 に 薬 物 治 療 を 評 価 す る 臨 床 能 力 を 身 に 付 け る こ と が 必 要 で あ る と と も に ， サ イ エ ン テ ィ ス ト と し て 物 理 化 学 ， 統 計 学 ， 生 化 学 に 基 づ い て 薬 物 治 療 を 評 価 す る 能 力 を 身 に 付 け る こ と の 必 要 性 が 示 さ れ た 。 し た が っ て ， 臨 床 に 特 化 し た ス ペ シ ャ リ ス ト に 留 ま る の で は な く ， 薬 学 教 育 で 習 得 し た 幅 広 い 知 識 を 活 用 で き る ジ ェ ネ ラ リ ス ト で あ る こ と が 薬 剤 師 に 求 め ら れ る 。
5
第
1 章 薬局薬剤師が行う患者相談対応および受診勧奨に関する実態調査
1.1 緒 論 我 が 国 の 医 薬 分 業 の 歴 史 は 浅 く ，近 年 よ う や く 制 度 と し て 定 着 し つ つ あ る 6 )。 医 薬 分 業 開 始 以 前 の 1970 年 代 迄 ， 薬 局 は 薬 局 製 剤 や 一 般 用 医 薬 品 の 販 売 を 行 っ て い た 。他 に も 衛 生 材 料 な ど 日 常 生 活 に 必 要 な も の を 販 売 す る 薬 局 も 存 在 し た 。 ま た ， 薬 剤 師 は 街 の 化 学 者 と し て ， 薬 の 知 識 や 養 生 法 の 説 明 な ど を 詳 細 に 指 導 し ， 健 康 に 関 す る 相 談 相 手 と し て 地 域 住 民 に 頼 ら れ る 存 在 で あ っ た 。 医 療 の 高 度 化 ， 複 雑 化 に 加 え て 人 口 の 高 齢 化 が 急 速 に 進 む 中 ， 社 会 が 求 め る 薬 剤 師 の 役 割 も 変 化 し ， 薬 剤 師 は 薬 に 対 す る 専 門 家 で あ る だ け で な く ， 薬 に 対 す る 高 い 専 門 性 を 持 ち な が ら 地 域 で 幅 広 く チ ー ム 医 療 の 一 員 と し て 活 動 で き る 医 療 者 と し て の 側 面 も 強 く 求 め ら れ る よ う に な っ た 1 0 , 11 )。 2015 年 10 月 ， 厚 生 労 働 省 は 「 患 者 の た め の 薬 局 ビ ジ ョ ン 」 を 公 表 し た 1 2 )。 そ の 中 で か か り つ け 薬 剤 師・薬 局 が も つ べ き 3 つ の 機 能 と し て ，(1)服 薬 情 報 の 一 元 的 ・継 続 的 な 把 握 ，(2)そ れ に 基 づ く 薬 学 的 管 理・指 導 ，24 時 間 対 応 ，在 宅 対 応 ，(3)か か り つ け 医 を は じ め と し た 医 療 機 関 等 と の 連 携 強 化 を 挙 げ て い る 。 さ ら に 薬 局 は ， 薬 物 療 法 に 関 し て 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 一 翼 を 担 う こ と が 重 要 で あ り ，2025 年 ま で に ，す べ て の 薬 局 が か か り つ け 薬 局 と し て の 機 能 を 持 つ こ と が 求 め ら れ て い る 。 ま た ， 薬 局 ビ ジ ョ ン の 中 で 患 者 等 の ニ ー ズ に 応 じ て 強 化 ・ 充 実 す べ き 機 能 と し て ， 健 康 サ ポ ー ト 機 能 あ る い は 高 度 薬 学 管 理 機 能 が 提 唱 さ れ て い る 。健 康 サ ポ ー ト 機 能 で は ，「 健 康 の 維 持・増 進 の た め に ，医 薬 品 等 の 安 全 か つ 適 正 な 使 用 に 関 す る 助 言 を 行 う 。」，「 健 康 維 持・増 進 に 関 す る 相 談 を 幅 広 く 受 け 付 け ，か か り つ け 医 を 始 め 適 切 な 専 門 職 種 や 関 係 機 関 に 紹 介 す る 。」， 「 住 民 の 健 康 サ ポ ー ト を 積 極 的 に 実 施 し ， 地 域 薬 局 へ の 取 り 組 み 支 援 を 実 施 す る 。」こ と な ど が あ る 。こ の 中 で ，セ ル フ メ デ ィ ケ ー シ ョ ン の 推 進 や 健 康 に 対 す る 相 談 へ の 適 切 な 対 応 ， か か り つ け 医 と 連 携 し 受 診 勧 奨 を 行 う こ と が 明 記 さ れ て い る こ と か ら も ， 受 診 勧 奨 を 行 う こ と の 重 要 性 が う か が え る 。 加 え て ， 薬 剤 師 が 行 う 患 者 相 談 や 受 診 勧 奨 は ， 疾 患 の 早 期 発 見 や 過 度 の 医 師 へ の 受 診 を 減 少 さ せ る こ と が で き ， 患 者 の 経 済 的 ， 社 会 的 負 担 を 軽 減 す る こ と が で き る だ け で な く ， 国 民 医 療 費 の 削 減 に も つ な が る 。 し か し ， か か り つ け 薬 剤 師 の 機 能 の ひ6 と つ で あ る 患 者 か ら の 相 談 や ， 患 者 の 相 談 に 対 す る 薬 剤 師 か ら の 受 診 勧 奨 が ど の 程 度 行 わ れ て い る の か の 実 態 に つ い て は 正 確 に 把 握 さ れ て い な い 。 処 方 箋 に 基 づ く 調 剤 業 務 が 多 く の 時 間 を 占 め る よ う に な っ た 今 日 の 薬 局 で ， 患 者 か ら 薬 剤 師 へ の 相 談 頻 度 や 薬 剤 師 か ら 患 者 へ の 受 診 勧 奨 の 頻 度 ，薬 剤 師 に よ っ て 受 診 勧 奨 が 如 何 に 行 わ れ て い る の か に つ い て 調 査 し ， 受 診 勧 奨 に 対 す る 薬 剤 師 の 業 務 実 態 を 把 握 す る こ と と し た 。 1.2 方 法 1.2.1 実 施 時 期 お よ び 対 象 者 2016 年 10 月 15 日 か ら 11 月 5 日 ま で の 期 間 に ， 茨 木 市 薬 剤 師 会 お よ び 茨 木 市 近 隣 の 薬 剤 師 会 に 所 属 す る 薬 局 ， 企 業 グ ル ー プ に 在 籍 す る 薬 局 薬 剤 師(常 勤 ， 非 常 勤)を 対 象 と し て ア ン ケ ー ト 用 紙 を 送 付 し ，本 調 査 に 理 解 を 得 ら れ た 薬 剤 師 か ら FAX も し く は 郵 送 に よ り 回 答 を 得 た 。 1.2.2 調 査 項 目 ア ン ケ ー ト 内 容 は ， 薬 剤 師 の 属 性 に 関 す る 項 目 ， 勤 務 す る 薬 局 の 属 性 に 関 す る 項 目 ， 患 者 か ら の 相 談 ・ 医 療 機 関 へ の 受 診 勧 奨 に 関 す る 項 目 で あ り ， 回 答 は 選 択 お よ び 自 由 記 述 と し た （ 図 2）。 1.2.3 解 析 方 法 回 収 し た ア ン ケ ー ト 調 査 の 回 答 結 果 の 項 目 分 析 を 行 う と と も に ， ク ラ ス タ ー 分 析 を 用 い て 回 答 者 間 ・ 設 問 間 の 関 連 性 の 検 討 を 行 い ， さ ら に ヒ ー ト マ ッ プ 分 析 に よ り 回 答 者 と 設 問 の 関 係 性 に つ い て 検 討 し た 。 は じ め に ，Microsoft Excel 2016 を 使 用 し て 項 目 分 析 を 行 っ た 。 次 に ， 各 項 目 を 回 答 者 と 回 答 者 の 所 属 す る 薬 局 の 属 性 で ク ロ ス 集 計 を 実 施 し ， 属 性 の 違 い に よ る 意 識 の 差 を 検 討 し た 。設 問 48 項 目 の う ち ，著 し く 回 答 が 偏 っ て い る 設 問 項 目 を 除 外 し た 22 項 目 に つ い て 統 計 解 析 ソ フ ト ウ ェ ア R(version3.4.2)を 使 用 し て ， 階 層 的 ク ラ ス タ ー 分 析 に よ り ， ア ン ケ ー ト 調 査 の 結 果 を も と に し た 本 ア ン ケ ー ト 調 査 の 設 問 ， 回 答 者 の 分 類 を 試 み た 。 な お ， 設 問 あ る い は 回 答 者 間 の 距 離 の 計 算 に は キ ャ ン ベ ラ 距 離 を 用 い ， ク ラ ス タ リ ン グ に は ウ ォ ー ド 法 を 適 用 し
7 た 1 3 )。最 後 に ク ラ ス タ ー 分 析 に よ り 得 ら れ た 設 問 分 類 と 回 答 者 分 類 を 組 み 合 わ せ た ヒ ー ト マ ッ プ 分 析 を 行 い ， 受 診 勧 奨 を 行 う 薬 剤 師 の 特 徴 ， 受 診 勧 奨 時 の 問 題 点 に つ い て 検 討 し た 。 デ ー タ の 平 均 値 は 標 準 偏 差(SD)と と も に 示 し た 。 1.2.4 倫 理 的 配 慮 本 研 究 は ，近 畿 大 学 薬 学 部 倫 理 委 員 会 に て 承 認 を 得 て 実 施 し た(承 認 番 号 16-104)。 な お 説 明 文 書 に ，調 査 の 目 的 ，ア ン ケ ー ト 結 果 を 学 会 お よ び 論 文 で 発 表 す る こ と ， 個 人 情 報 の 取 り 扱 い ， ア ン ケ ー ト の 回 答 を も っ て 本 調 査 に 同 意 が 得 ら れ た こ と と す る 旨 を 明 記 し た 。 図 2 薬 剤 師 に 実 施 し た ア ン ケ ー ト 項 目
8 1.3 結 果 1.3.1 薬 剤 師 の 属 性 に つ い て 451 名 の 薬 剤 師 よ り 回 答 を 得 た 。 回 答 し た 薬 剤 師 の 平 均 年 齢 は 36.9±9.0 歳 ， 中 央 値 は 34 歳 で あ り ， 年 齢 別 構 成 は ， 20 歳 代 26.6%， 30 歳 代 44.6%， 40 歳 代 18.8%，50 歳 代 8.0%，60 歳 代 以 上 2.0%で あ っ た 。男 女 比 は 42： 58 で あ り ，年 齢 が 高 く な る に つ れ て ，女 性 比 率 が 高 く な る 傾 向 が あ っ た(図 3)。薬 剤 師 の 平 均 実 務 経 験 年 数 は 10.8±7.4 年 ，中 央 値 は 9 年 で あ り ，実 務 経 験 年 数 別 構 成 は 5 年 未 満 が 23.9%， 5 年 以 上 10 年 未 満 が 28.4%， 10 年 以 上 15 年 未 満 が 20.0%， 15 年 以 上 が 27.7%で あ っ た 。薬 局 で の 週 当 た り の 平 均 勤 務 時 間 は 38.4±11.6 時 間 で あ り ， 週 当 た り の 勤 務 時 間 が 10 時 間 未 満 の 勤 務 者 の 回 答 の 割 合 は 6.7%，10 時 間 以 上 20 時 間 未 満 は 4.2%， 20 時 間 以 上 30 時 間 未 満 は 1.6%， 30 時 間 以 上 40 時 間 未 満 は 6.4%， 常 勤 お よ び 開 設 薬 剤 師 と 考 え ら れ る 週 40 時 間 以 上 は 81.2% を 占 め た 。 図 3 年 代 別 の 薬 剤 師 の 男 性 と 女 性 の 比 率 0% 20% 40% 60% 80% 100% 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代 60歳代 以上 女性 男性 男女比 54% 58% 59% 64% 60%
9 1.3.2 薬 局 の 属 性 に つ い て 薬 局 の 立 地 は ， ク リ ニ ッ ク 近 隣 が 46.3%，病 院 近 隣 が 41.2%， 医 療 モ ー ル 内 が 10.6%で ，シ ョ ッ ピ ン グ モ ー ル 内 や 商 店 街 の 中 な ど 特 定 の 医 療 機 関 が 近 隣 に 無 い と 考 え ら れ る 薬 局 薬 剤 師 の 回 答 は そ れ ぞ れ 5 件 未 満 で あ っ た 。 処 方 箋 の 応 需 が 中 心 の 薬 局 の 割 合 が 54.8%，処 方 箋 応 需 が 中 心 で 一 般 用 医 薬 品 の 販 売 も 行 っ て い る 薬 局 が 44.6%， 一 般 用 医 薬 品 販 売 が 中 心 で 処 方 箋 の 応 需 も 行 っ て い る 薬 局 が 0.7%で あ っ た 。 主 た る 医 療 機 関 の 処 方 箋 の 集 中 率 は 90%以 上 が 46.3%， 70% 以 上 で は 72.7%を 占 め た (図 4)。 １ 日 の 平 均 来 局 者 数 は 89.5±55.2 人 で あ り ， 来 局 者 数 別 の 構 成 は50 人 以 上 100 人 未 満 が 最 も 多 く ，全 体 の 47.9%を 占 め た (図 5)。 来 局 者 数 が 10 人 未 満 と 回 答 し た 薬 局 が 3 件 ，10 人 以 上 20 人 未 満 と 回 答 し た 薬 局 が 6 件 と ， 小 規 模 の 薬 局 か ら の 回 答 も 少 数 で は あ る が み ら れ た 。 図 4 最 も 受 付 回 数 が 多 い 医 療 機 関 の 処 方 箋 集 中 率 最 も 受 付 回 数 が 多 い 医 療 機 関 の 処 方 箋 集 中 率 を 10%毎 に 分 類 し ， そ れ ぞ れ の 全 体 に 占 め る 比 率 を 表 記 し た 。
集中率が
90％以上
80～90％ 70～80％ 60～70％ 50～60％ 40～50％ 30～40％ 30%未満10 図 5 1 日 に 薬 局 に 訪 れ る 平 均 来 局 者 数 1.3.3 薬 剤 師 へ の 相 談 調 査 対 象 者 で ， 直 近 の 6 ヶ 月 間 で 相 談 を 受 け た こ と が あ る と 回 答 し た 薬 剤 師 は 427 人 で あ り ， 全 回 答 者 の 94.7%を 占 め ， 実 務 経 験 年 数 に よ る 差 は み ら れ な か っ た 。 薬 局 の 立 地 の 違 い に よ る 相 談 を 受 け た 割 合 は ， ク リ ニ ッ ク の 近 隣 が 95.7%，病 院 の 近 隣 が 95.2%，医 療 モ ー ル 内 が 91.7%で あ り ，大 き な 違 い は 見 ら れ な か っ た 。処 方 箋 集 中 率 の 違 い に よ る 相 談 を 受 け た 割 合 は ，応 需 率 が 50～ 70% の 薬 局 で 87.5%と 若 干 低 い 傾 向 が 見 ら れ た が ， 応 需 率 が 70%以 上 お よ び 50%未 満 の 薬 局 で は 95%以 上 が 相 談 を 受 け た こ と が あ る と 回 答 し た (図 6)。 相 談 を 受 け た こ と が あ る と 回 答 し た 薬 剤 師 の 中 で ， 週 当 た り の 勤 務 時 間 に よ る 患 者 か ら の 相 談 件 数 の 割 合 に 差 は み ら れ な か っ た 。 処 方 箋 の 集 中 率 に 関 係 な く 月 間 3～ 4 件 の 相 談 を 受 け て お り ， 相 談 件 数 に つ い て は 実 務 経 験 20 年 未 満 ま で は 経 験 年 数 別 に よ る 大 き な 差 は み ら れ な か っ た が ， 実 務 経 験 20 年 以 上 で は 相 談 の 件 数 が 多 い 傾 向 が あ っ た(図 7)。ま た ，商 店 街 や 郊 外 に 立 地 し 特 定 の 医 療 機 関 が 近 隣 に 無 い 薬 局 薬 剤 師 に 相 談 の 件 数 が 多 い 傾 向 が み ら れ た 。 0 50 100 150 200 250 50人未満 50～100人 100～150人 150～200人 200人以上 1 日 の 平均来局者数 ア ン ケ ー ト 回 答 数 (件 )
11 図 6 処 方 箋 応 需 率 別 で の 直 近 6 ヶ 月 間 の 相 談 を 受 け た 経 験 の 有 無 の 割 合 図 7 薬 剤 師 勤 務 経 験 別 で の 直 近 6 ヶ 月 間 の 相 談 を 受 け た 件 数 相 談 を 受 け た こ と が あ る と 回 答 し た 率 処方箋 の 集中率 0 5 10 15 20 25 30 35 40 20年以上 15年以上20年未満 10年以上15年未満 5年以上10年未満 5年未満 薬剤師 の勤務経験年数 相 談 を 受 け た 数 (件 ) 70% 80% 90% 100% 50%未満 50％以上70%未満 70％以上90%未満 90％以上
12 1.3.4 薬 剤 師 か ら の 受 診 勧 奨 調 査 対 象 者 で ， 直 近 の 6 ヶ 月 間 で 受 診 勧 奨 を 行 っ た 経 験 が あ る と 回 答 し た 薬 剤 師 は 384 人 で あ り ， 全 回 答 者 の 85.1%を 占 め た 。 実 務 経 験 10 年 未 満 と 比 較 し ，10 年 以 上 で は 受 診 勧 奨 を 行 っ て い る 割 合 が 高 い 傾 向 に あ っ た (図 8)。 受 診 勧 奨 の 件 数 の 内 訳 は ，10 件 未 満 が 65.9%，次 い で 10～ 19 件 が 21.6%，20～ 29 件 が 4.9%， 30 件 以 上 が 7.6%で あ っ た 。 受 診 勧 奨 を 行 っ た 経 緯 は ， 処 方 箋 応 需 時 が 347 件 と 全 体 の 76.9%を 占 め ，一 般 用 医 薬 品 等 の 販 売 時 が 87 件 で 19.3%で あ っ た 。 健 康 診 断 の 結 果 を 聞 い て 受 診 勧 奨 を 行 っ た 件 数 は 17 件 と 全 体 の 3.8% で あ っ た 。 図 8 薬 剤 師 勤 務 経 験 年 数 別 で の 直 近 6 ヶ 月 間 の 受 診 勧 奨 有 無 の 割 合 週 当 た り の 勤 務 時 間 が 20 時 間 未 満 と 20 時 間 以 上 で は 受 診 勧 奨 の 件 数 に 差 が あ り ，20 時 間 未 満 では 平 均 5.7±5.5 件 ，20 時 間 以 上 で は平 均 9.8±15.5 件 で あ っ た (図 9)。薬 剤 師 ひ と り 当 た り が 行 っ た 受 診 勧 奨 の 件 数 で は ，主 に 処 方 箋 応 需 時 に 受 診 勧 奨 を 行 っ て い る と 回 答 し た 薬 剤 師 の 平 均 は 9.3 件 で あ っ た が ， 健 康 診 断 の 結 果 を 聞 い て 受 診 勧 奨 を 行 っ て い る と 回 答 し た 薬 剤 師 の 平 均 は 23.7 件 と な 50% 60% 70% 80% 90% 100% 5年未満 5年以上 10年未満 10年以上 15年未満 15年以上 20年未満 20年以上 受診勧奨なし 受診勧奨あり 薬 剤 師 と し て の 勤 務 経 験 受診勧奨経験 の 有 無 の 割 合
13 り ， 処 方 箋 応 需 時 の 受 診 勧 奨 と 比 較 し 約 2.5 倍 と な っ た 。 ま た ， 主 に 健 康 診 断 の 結 果 を 聞 い て 受 診 勧 奨 を し た こ と が あ る 回 答 し た 薬 剤 師 と ， 一 般 用 医 薬 品 販 売 時 や 処 方 箋 応 需 時 に 受 診 勧 奨 を し た こ と が あ る と 回 答 し た 薬 剤 師 の 年 齢 群 を 比 較 す る と ，20 歳 代 で は 健 康 診 断 の 結 果 を 聞 い て 受 診 勧 奨 を し た こ と が あ る と 回 答 し た 薬 剤 師 の 割 合 が 低 い 傾 向 に あ っ た(図 10)。 薬 局 の 機 能 別 で は ， 調 剤 を 中 心 に 行 っ て い る 薬 局 の 平 均 は 10.7±18.2 件 ， 調 剤 を 中 心 で 一 般 用 医 薬 品 も 販 売 し て い る 薬 局 の 平 均 は 7.2±8.3 件 ， 一 般 用 医 薬 品 販 売 を 中 心 に 行 っ て い る 薬 局 の 平 均 は 7.5±3.5 件 と な り ， 調 剤 を 中 心 に 行 っ て い る 薬 局 が ， 受 診 勧 奨 の 件 数 は 多 い 傾 向 に あ っ た 。 処 方 箋 の 集 中 率 の 違 い に よ る 受 診 勧 奨 の 件 数 は ， 特 定 の 医 療 機 関 か ら の 処 方 箋 の 応 需 が 多 い と 考 え ら れ る 集 中 率 70%以 上 の 薬 局 で は 9.9±16.7 件 ， 多 数 の 医 療 機 関 か ら の 処 方 箋 を 応 需 し て い る と 考 え ら れ る 集 中 率 50%未 満 の 薬 局 で は 7.6±6.8 件 ， い ず れ に も 該 当 し な い と 考 え ら れ る 集 中 率 50～ 70%の 薬 局 で は 6.3±5.5 件 と ， 集 中 率 70%以 上 の 薬 局 で 件 数 が 高 い 傾 向 に あ っ た 。 風 邪 症 状 に 関 す る 受 診 勧 奨 の 比 率 は ， 処 方 箋 調 剤 の 服 薬 指 導 時 で は 全 体 の 18.7% で あ っ た が ， 一 般 用 医 薬 品 等 の 販 売 時 で は 全 体 の 26.4% で あ り ， 一 般 用 医 薬 品 販 売 時 に 受 診 勧 奨 を 行 う 傾 向 は 高 か っ た(表 1) 図 9 週 当 た り の 勤 務 時 間 数 別 で の 直 近 6 ヶ 月 間 の 受 診 勧 奨 件 数 0 2 4 6 8 10 12 40時間以上 30時間以上40時間未満 20時間以上30時間未満 10時間以上20時間未満 10時間未満 受 診 勧 奨 を 行 っ た 数( 件 ) 薬 剤 師 と し て の 勤 務 経 験 週 当たりの勤務時間
14 図 10 年 代 別 で の 直 近 6 ヶ 月 間 の 受 診 勧 奨 経 験 の 比 較 表 1 相談が多いと感じる内容と受診勧奨が多いと感じる内容の上位 5 項目 相 談 が 多 い 内 容 比 率 受 診 勧 奨 が 多 い 内 容 比 率 全 体 O T C 販 売 時 処 方 箋 調 剤 時 全 体 O T C 販 売 時 処 方 箋 調 剤 時 風 邪 症 状 2 1. 5% 3 2. 2% 1 8. 7% 湿 疹 ・ 肌 荒 れ ・ 水 虫 な ど 2 3. 5% 2 8. 7% 2 3. 1% 血 圧 の 異 常 1 9. 1% 1 6. 1% 1 9. 9% 風 邪 症 状 2 0. 2% 2 6. 4% 1 8. 7% 湿 疹 ・ 肌 荒 れ ・ 水 虫 な ど 1 8. 0% 1 9. 5% 1 8. 2% 血 圧 の 異 常 1 8. 0% 1 6. 1% 1 8. 7% 打 ち 身 ・ 捻 挫 ・ ひ ざ 痛 な ど 1 0. 2% 9 . 2 % 1 0. 7% 消 化 器 系 の 異 常 1 0. 4% 1 1. 5% 1 0. 1% 消 化 器 系 の 異 常 9 . 3 % 6 . 9 % 9 . 8 % 打 ち 身 ・ 捻 挫 ・ ひ ざ 痛 な ど 8 . 2 % 5 . 7 % 8 . 9 % 1.3.5 薬 剤 師 へ の 相 談 件 数 と 受 診 勧 奨 件 数 「 相 談 が 多 い と 感 じ る 内 容 」と「 受 診 勧 奨 が 多 い と 感 じ る 内 容 」に つ い て は ， ほ と ん ど の 項 目 で ， 薬 剤 師 に 対 す る 相 談 件 数 と ， 受 診 勧 奨 の 件 数 の 比 率 に 大 き 0 20 40 60 80 100 処 方 箋 応 需 時 一 般 用 医 薬 品 等 販 売 時 健 康 診 断 結 果 確 認 時 60 歳 代 50 歳 代 40 歳 代 30 歳 代 20 歳 代 薬 剤 師 の年 齢 受 診 勧 奨 を行 ったタイミング 薬剤師の 年 代 別 の 割合 (%)
15 な 違 い は み ら れ な か っ た が ，「 湿 疹・肌 荒 れ・水 虫 な ど 」の 皮 膚 の 異 常 に 関 す る 内 容 に つ い て は ， 相 談 よ り も 受 診 勧 奨 の 比 率 が 高 い 傾 向 に あ っ た(表 1)。 ま た ， 相 談 が 多 い と 感 じ る 内 容 と 受 診 勧 奨 が 多 い と 感 じ る 件 数 で は 20 歳 以 上 で は 差 は み ら れ な か っ た が ，20 歳 未 満 の み 相 談 の 比 率 よ り も 受 診 勧 奨 の 比 率 が 高 い 傾 向 に あ っ た 。 1.3.6 ク ラ ス タ ー 分 析 に よ る 解 析 ク ラ ス タ ー 分 析 は ， 異 な る 性 質 の も の が 混 ざ り 合 っ た 集 団 か ら ， 性 質 の 類 似 度 を 手 掛 か り に し て 分 類 し ， ク ラ ス タ ー を 作 る 分 析 方 法 で あ る 。 ク ラ ス タ ー 分 析 を 用 い る と ， 客 観 的 な 基 準 に し た が っ て デ ー タ を 分 類 す る こ と が で き る 。 今 回のアンケー トの設問 をクラスター 分析した 結果，2 つのグループ(グループ 1，2) に 分 類 さ れ た(図 11)。 分 類 さ れ た 内 容 か ら ， グ ル ー プ 1 を 「 薬 局 の 形 態 に 関 す る 設 問 群 」 と し ， グ ル ー プ 2 を 「 受 診 勧 奨 に 至 る 疾 患 に 関 す る 設 問 群 」 と し た(表 2)。 図 11 ク ラ ス タ ー 分 析 に よ る ア ン ケ ー ト 設 問 の 分 類 グ ル ー プ 1 グ ル ー プ 2 キャンベラ 距離
16 表 2 ク ラ ス タ ー 分 析 に よ り 分 類 さ れ た 設 問 群 グループ 1 グループ 2 10.2: 耳 鼻 咽 喉 科 の 処 方 箋 が 多 い 17.1: 血 圧 の 異 常 で 受 診 勧 奨 10.5: 皮 膚 科 の 処 方 箋 が多 い 17.2: 血 糖 の 異 常 で 受 診 勧 奨 10.3: 眼 科 の 処 方 箋 が 多 い 17.9: 筋 骨 格 の 異 常 で 受 診 勧 奨 10.4: 整 形 外 科 の 処 方 箋 が 多 い 16.1: 20 歳 未 満 へ の 受 診 勧 奨 が 多 い 5: 勤 務 して いる 薬 局 の基 本 調 剤 料 17.8: 眼 科 系 の 異 常 で 受 診 勧 奨 16.4: 60 歳 以 上 への 受 診 勧 奨 が 多 い 17.10: 不 眠 な どで 受 診 勧 奨 8: 勤 務 して いる 薬 局 の立 地 17.6: 泌 尿 器 系 の 異 常 で 受 診 勧 奨 13: 受 診 勧 奨 を 行 うタイミング 17.7: 婦 人 科 系 の 異 常 で 受 診 勧 奨 16.3: 40～ 59 歳 へ の 受 診 勧 奨 が 多 い 10.6: 小 児 科 の 処 方 箋 が 多 い 17.5: 風 邪 様 症 状 で 受 診 勧 奨 17.3: 皮 膚 の 異 常 で 受 診 勧 奨 16.2: 20 ～3 9 歳 への 受 診 勧 奨 が 多 い 17.4: 消 化 器 系 の 異 常 で 受 診 勧 奨 ア ン ケ ー ト の 回 答 者 を 対 象 と し た ク ラ ス タ ー 分 析 ， ア ン ケ ー ト の 設 問 を 対 象 と し た ク ラ ス タ ー 分 析 お よ び ヒ ー ト マ ッ プ 分 析 よ り ，ふ た つ の グ ル ー プ(グ ル ー プ A，B)に 分 類 さ れ た (図 12)。 グ ル ー プ A は 受 診 勧 奨 に 至 っ た 疾 患 に よ り ， さ ら に 4 つ の グ ル ー プ に 分 類 さ れ た 。 グ ル ー プ A の 60 歳 以 上 の 患 者 に 受 診 勧 奨 を 行 う こ と が 多 い 薬 剤 師 が 勤 務 す る 薬 局 で は ， 皮 膚 科 ， 眼 科 ， 整 形 外 科 と い っ た 複 数 の 診 療 科 か ら の 処 方 箋 が 多 い 傾 向 に あ っ た 。グ ル ー プ B の 小 児 科 の 処 方 箋 が 多 い 薬 局 の 薬 剤 師 は ， 特 定 の 疾 患 ・ 異 常 へ の 受 診 勧 奨 が 多 い 傾 向 は み ら れ な か っ た 。
17 図 12 ク ラ ス タ ー 分 析 に よ り 得 ら れ た 設 問 分 類 と 回 答 者 分 類 を 組 み 合 わ せ た ヒ ー ト マ ッ プ 分 析 回 答 者 の ク ラ ス タ ー 分 析 設 問 の ク ラ ス タ ー 分 析 消 化 器 系 の 異 常 で 受 診 勧 奨 20 ～39 歳 へ の 受 診 勧 奨 が 多 い 皮 膚 の 異 常 で 受 診 勧 奨 風 邪 様 症 状 で 受 診 勧 奨 小 児 科 の 処 方 せ ん が 多 い 婦 人 科 系 の 異 常 で 受 診 勧 奨 泌 尿 器 科 系 の 異 常 で 受 診 勧 奨 不 眠 な ど で 受 診 勧 奨 眼 科 系 の 異 常 で 受 診 勧 奨 20 歳 未 満 へ の 受 診 勧 奨 が 多 い 筋 骨 格 の 異 常 で 受 診 勧 奨 血 糖 の 異 常 で 受 診 勧 奨 血 圧 の 異 常 で 受 診 勧 奨 40 ～59 歳 へ の 受 診 勧 奨 が 多 い 受 診 勧 奨 を 行 う タ イ ミ ン グ 勤 務 し て い る 薬 局 の 立 地 60 歳 以 上 へ の 受 診 勧 奨 が 多 い 勤 務 し て い る 薬 局 の 調 剤 基 本 料 整 形 外 科 の 処 方 せ ん が 多 い 眼 科 の 処 方 せ ん が 多 い 皮 膚 科 の 処 方 せ ん が 多 い 耳 鼻 科 の 処 方 せ ん が 多 い
18 1.4 考 察 薬 局 薬 剤 師 は ， 地 域 住 民 の 身 近 な 相 談 者 と し て ， 身 体 に 起 こ っ た 異 常 に 対 す る 相 談 を 数 多 く 受 け て お り ， そ の 症 状 に よ り 一 般 用 医 薬 品 の 販 売 や 医 療 機 関 へ の 受 診 勧 奨 を 行 っ て き た 。表 1 に 示 し た 通 り ，「 相 談 が 多 い 内 容 」と「 受 診 勧 奨 が 多 い 内 容 」 で ， 上 位 5 項 目 に お い て 大 き な 差 は み ら れ な か っ た が ， 特 筆 す べ き 点 と し て ，「 湿 疹・肌 荒 れ・水 虫 な ど 」の 皮 膚 の 異 常 に 関 す る 内 容 に つ い て の み ，「 受 診 勧 奨 が 多 い 内 容 」 の 順 位 が 「 相 談 が 多 い 内 容 」 の 順 位 よ り も 上 位 と な っ て い た 。 さ ら に ， こ の 結 果 に つ い て 「 一 般 用 医 薬 品 販 売 時 に お け る 受 診 勧 奨 」 と 「 処 方 箋 調 剤 時 に お け る 受 診 勧 奨 」 を 比 較 し て み る と ， 両 者 に 差 は み ら れ な か っ た 。 こ れ ら の 結 果 か ら ， 医 薬 分 業 が 進 ん だ 現 在 で も ， 薬 局 薬 剤 師 は 身 近 に 起 こ っ た 湿 疹 や 肌 荒 れ な ど の 皮 膚 の 異 常 の 相 談 に 対 し て ， 一 般 用 医 薬 品 を 販 売 す る だ け で は な く 必 要 に 応 じ て 受 診 勧 奨 を 行 っ て お り ， 日 常 業 務 を 行 い な が ら ， か か り つ け 薬 剤 師 と し て 地 域 住 民 の 相 談 相 手 と し て の 機 能 を 果 た し て い る こ と が 示 さ れ た 。 薬 局 で 勤 務 す る 薬 剤 師 が か か り つ け 薬 剤 師 と し て の 機 能 を 果 た す た め に は ， 必 要 な 知 識 を 持 ち 多 様 な 相 談 に 対 応 で き る こ と ， 患 者 の 状 態 に 応 じ て 適 切 な 診 療 科 へ の 受 診 勧 奨 が で き る 知 識 を 持 つ こ と が 求 め ら れ る 。 患 者 か ら 相 談 を 受 け た 経 験 が あ る 薬 剤 師 は 95%以 上 で あ り ， 勤 務 形 態 が 常 勤 ・ 非 常 勤 に 関 係 な く ， ほ と ん ど の 薬 剤 師 が 相 談 を 受 け て い た 。 ま た ， 受 診 勧 奨 を 行 っ て い る 薬 剤 師 は 全 体 の 85%以 上 で あ り ， 図 8 に 示 す 通 り ， そ の 件 数 は 週 20 時 間 以 上 30 時 間 未 満 の 非 常 勤 薬 剤 師 で あ っ て も ， 週 40 時 間 以 上 勤 務 す る 常 勤 の 薬 剤 師 と 同 等 以 上 の 受 診 勧 奨 を 行 っ て い る こ と か ら ， か か り つ け 薬 剤 師 の 施 設 基 準 と さ れ る 週 32 時 間 に 満 た な い 短 時 間 労 働 の 薬 剤 師 で あ っ て も 常 勤 と 同 様 の 受 診 勧 奨 を 行 い ， 十 分 か か り つ け 薬 剤 師 に な り 得 る と 考 え ら れ る 。 今 回 の ク ラ ス タ ー 分 析 で「 小 児 科 の 処 方 箋 が 多 い 」，「20 歳 未 満 へ の 受 診 勧 奨 が 多 い 」， さ ら に 「20~39 歳 へ の 受 診 勧 奨 が 多 い 」 と い う 設 問 が ，「 受 診 勧 奨 に 至 る 疾 患 に 関 す る 設 問 群 」に 分 類 さ れ て い た 。こ れ は ，2014 年 度 厚 生 労 働 省 の 調 査 で 示 さ れ た ， 20 歳 未 満 の 疾 病 で は 呼 吸 器 系 の 疾 患 が 最 も 多 く ， 20～ 39 歳 の 疾 病 で は ， う 蝕 や 歯 肉 炎 及 び 歯 周 疾 患 が 多 く な っ て い る と い う こ と が ク ラ ス タ ー 分 析 に 反 映 さ れ て い た た め で あ る と 推 測 さ れ る 1 4 )。し た が っ て ，今 回 の ア
19 ン ケ ー ト の 設 問 に 無 い 疾 患 に 対 し て も ， 薬 剤 師 は 受 診 勧 奨 を 行 っ て い る こ と が 示 唆 さ れ た 。 こ れ ら の こ と か ら ， 予 想 し た 以 上 に 薬 剤 師 は 多 く の 疾 患 に 対 し て 受 診 勧 奨 し て い る と 考 え ら れ る 。 20 歳 以 上 で は 年 齢 が 高 く な る の に 比 例 し て 複 数 医 療 機 関 を 受 診 し ，服 用 薬 剤 数 が 多 く な る 傾 向 に あ り 1 5 )， ヒ ー ト マ ッ プ 分 析 の 結 果 か ら ， 特 に 60 歳 以 上 で は 皮 膚 科 ， 眼 科 ， 整 形 外 科 と い っ た 診 療 科 を 重 複 受 診 し て い る 傾 向 に あ っ た 。 こ の こ と か ら ， か か り つ け 薬 剤 師 が 医 薬 品 の 一 元 的 か つ 継 続 的 な 薬 学 管 理 指 導 を 行 う こ と の 重 要 性 が 示 さ れ た 。さ ら に ，患 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 深 め ， 会 話 を 通 し て 患 者 か ら 得 た 情 報 に よ り ， 患 者 が 気 付 い て い な い 副 作 用 や 疾 患 を 見 つ け ， 受 診 勧 奨 に つ な げ る こ と の 重 要 性 が 示 さ れ た 。
20
1.5
小 括 今 回 の 受 診 勧 奨 に 係 る 薬 剤 師 業 務 の 実 態 調 査 の 結 果 か ら ， 以 下 の 3 点 が 明 ら か と な っ た 。 1. 薬 剤 師 は ， 週 当 た り の 勤 務 時 間 に 関 わ り な く 患 者 か ら の 相 談 を 受 け て お り ，そ の 相 談 内 容 に 応 じ て ，薬 剤 師 が 判 断 し 必 要 に 応 じ て 受 診 勧 奨 を 行 っ て い る 。 2. 薬 剤 師 は 身 近 な 相 談 者 ，か か り つ け 薬 剤 師 と し て の 役 割 を 果 た し て お り ， 患 者 と の 会 話 を 通 じ て 身 体 の 状 態 を 把 握 し ， 得 た 情 報 を 薬 物 治 療 に 反 映 さ せ て い る 。 3. か か り つ け 薬 剤 師 は ， 患 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 深 め ， 患 者 か ら 得 た 情 報 に よ り ， 患 者 が 気 付 い て い な い 副 作 用 や 疾 患 を 見 つ け ， 受 診 勧 奨 に つ な げ る こ と が 重 要 で あ る 。21
第 2 章 統合失調症患者における抗精神病薬の副作用発現因子に関する検討
2.1
緒 論 前 章 に お い て ， か か り つ け 薬 剤 師 が 必 要 に 応 じ 患 者 に 受 診 勧 奨 し て い る こ と を 踏 ま え ， 患 者 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン を 通 じ て 薬 剤 師 が 身 体 の 状 態 を 把 握 す る こ と の 重 要 性 を 述 べ た 。2 章 で は ， 薬 剤 師 が 薬 物 治 療 を 統 計 学 的 に 介 入 し 評 価 す る こ と つ い て ， 統 合 失 調 症 を 例 に と り 検 討 を 行 っ た 。 統 合 失 調 症 は ，う つ 病 や 他 の 精 神 障 害 に 比 べ 薬 物 治 療 が 必 要 不 可 欠 で あ り 9 )， 患 者 の 服 薬 コ ン プ ラ イ ア ン ス が 統 合 失 調 症 の 治 療 効 果 と 密 接 に 関 係 し て い る 。 さ ら に 種 々 の 副 作 用 の 存 在 が 服 薬 コ ン プ ラ イ ア ン ス を 左 右 す る と 言 わ れ て い る も の の 1 6 )，統 合 失 調 症 は 依 然 と し て 抗 精 神 病 薬 の 多 剤 併 用 療 法 が 中 心 で あ る 1 7 )。 定 型 抗 精 神 病 薬 (定 型 薬 ) で あ る ク ロ ル プ ロ マ ジ ン (CP) や ハ ロ ペ リ ド ー ル の 主 な 副 作 用 と し て ， ア カ シ ジ ア や ジ ス キ ネ ジ ア と い っ た 錐 体 外 路 症 状 や 強 力 な 抗 コ リ ン 作 用 に 基 づ く 口 渇 や 便 秘 が あ る 。 一 方 ， 非 定 型 抗 精 神 病 薬 (非 定 型 薬) の 一 種 で あ る セ ロ ト ニ ン ・ ド パ ミ ン 拮 抗 薬 で あ る リ ス ペ リ ド ン や ペ ロ ス ピ ロ ン ， 多 元 受 容 体 標 的 化 抗 精 神 病 薬 で あ る オ ラ ン ザ ピ ン や ク エ チ ア ピ ン の 主 な 副 作 用 と し て ， 高 血 糖 な ど の 重 篤 な 症 状 が 報 告 さ れ て い る 1 8 )。 ま た ， 定 型 薬 ， 非 定 型 薬 を 問 わ ず ， 共 通 の 副 作 用 と し て 血 液 異 常 が あ り ， 血 液 異 常 に よ り 引 き 起 こ さ れ る 症 状 は 重 篤 で あ る 場 合 が 多 く ， 最 悪 の 場 合 死 に 至 る 危 険 性 も あ る こ と か ら ， よ り 一 層 の 注 意 が 必 要 と な る 1 9 )。 20015 年 度 の 処 方 箋 1 枚 当 た り の 平 均 薬 剤 数 は 2.9 剤 で あ る の に 対 し ， 統 合 失 調 症 患 者 の 処 方 箋 で は 1 枚 当 た り の 平 均 薬 剤 数 は 5.4 剤 と な っ て い る 2 0 , 2 1 )。 近 年 ， 統 合 失 調 症 の 入 院 お よ び 外 来 患 者 の 多 剤 併 用 投 与 の 実 態 や 多 剤 併 用 に よ る 副 作 用 発 現 の リ ス ク の 増 加 ， 患 者 の QOL や 服 薬 コ ン プ ラ イ ア ン ス の 低 下 な ど ， 抗 精 神 病 薬 の 多 剤 併 用 に お け る 問 題 点 が 明 ら か に さ れ て き た 2 2 )。 そ こ で 本 章 で は ，急 性 期 な ら び に 慢 性 期 の 統 合 失 調 症 患 者 に つ い て ，CP 換 算 値 と 関 連 性 が 高 い 検 査 項 目 の 抽 出 を 行 い ， そ の 結 果 を も と に 解 析 対 象 患 者 を 絞 り 込 み ，CP 換 算 値 と 各 検 査 項 目 と の 関 連 性 を 検 討 し た 。さ ら に ，病 期 を 急 性 期 と 慢 性 期 で 分 け た 患 者 群 に つ い て ， 副 作 用 発 現 の 予 測 を 目 的 と し て 抗 精 神 病 薬 (表 3)の 投 与 と 汎 血 球 減 少 発 現 と の 関 連 性 の 検 討 を 行 っ た 。 CP 換 算 値 と は ， 抗22 精 神 病 薬 の 総 量 を 計 算 す る た め の 基 準 を CP に し ， 各 抗 精 神 病 薬 に よ る 薬 物 療 法 の 感 覚 的 効 果 を 知 る た め の 数 値 と し て 用 い ら れ て い る も の で あ る 。 2.2 方 法 2.2.1 自 己 組 織 化 マ ッ プ 自 己 組 織 化 マ ッ プ は Kohonen2 3 )の 原 理 に 基 づ き ，R-3.4.1
(http://www.r-project.org/) kohonen パ ッ ケ ー ジ 中 の som 関 数 を 用 い て 作 成 し た 。解 析 に は 対 象 患 者 の CP 換 算 値 , 属 性 （ 年 齢 お よ び 性 別 ） , 検 査 値 (γGTP, CPK, ビ リ ル ビ ン (BIL), 血 中 総 タ ン パ ク , ア ル ブ ミ ン /グ ロ ブ リ ン 比 (AG), 赤 血 球 数 , 白 血 球 数 お よ び 血 小 板 数) を 用 い ( 表 4) ， マ ッ プ の 学 習 回 数 を 500 ， 近 傍 関 係 は 5×5 の hexagonal に 設 定 し て 2 次 元 マ ッ プ の 描 画 を 行 っ た 。こ れ と は 別 に ，同 じ デ ー タ を 用 い て 階 層 的 ク ラ ス タ ー 分 析 を 行 い ， 患 者 を そ の 特 性 に 応 じ て 分 類 し ， そ の グ ル ー プ を 自 己 組 織 化 マ ッ プ 上 に 投 影 し た 。 な お ， ク ラ ス タ ー 分 析 の 距 離 の 計 算 に は キ ャ ン ベ ラ 距 離 を ，ク ラ ス タ リ ン グ に は ウ ォ ー ド 法 を 使 用 し た 1 3 )。解 析 に は R-3.4.1 上 の hclust 関 数 を 用 い た 。 表 3 調 査 対 象 薬 と 等 価 換 算 値 非 定 型 薬 等 価 換 算 値 多 元 受 容 体 標 的 化 抗 精 神 病 薬 オ ラ ン ザ ピ ン 2. 5 ク エ チ ア ピ ン 66 セ ロ ト ニ ン ・ ド パ ミ ン 拮 抗 薬 リ ス ペ リ ド ン 1 ペ ロ ス ピ ロ ン 8 そ の 他 ア リ ピ プ ラ ゾ ー ル 4 ブ ロ ナ ン セ リ ン 4 定 型 薬 等 価 換 算 値 フ ェ ノ チ ア ジ ン 系 ク ロ ル プ ロ マ ジ ン 10 0 レ ボ メ プ ロ マ ジ ン 10 0 プ ロ ペ リ シ ア ジ ン 2 0 ブ チ ロ フ ェ ノ ン 系 ハ ロ ペ リ ド ー ル 2 ブ ロ ム ペ リ ド ー ル 2 そ の 他 ス ル ピ リ ド 20 0 ゾ テ ピ ン 6 6
23 表 4 解 析 対 象 項 目 項 目 推 測 で き る 疾 患 等 CPK ( ク レ ア チ ニ ン フ ォ ス フ ォ キ ナ ー ゼ 値 ) 筋 疾 患 ， 心 疾 患 ， 脳 疾 患 ɤ-GTP (γ-グ ル タ ミ ン ト ラ ン ス ペ プ チ タ ー ゼ 値 ) 肝 疾 患 BIL ( 総 ビ リ ル ビ ン 値 ) Pro ( タ ン パ ク 質 量 ) A G ( ア ル ブ ミ ン / グ ロ ブ リ ン 比 ) W BC ( 白 血 球 数 ) 血 液 疾 患 RBC ( 赤 血 球 数 ) PL T ( 血 小 板 数 ) CP ( ク ロ ル プ ロ マ ジ ン 換 算 値 ) Ag e ( 年 齢 ) ― Gen d er ( 性 別 ) Pe r io d ( 入 院 期 間 ) 2.2.2 重 回 帰 分 析 自 己 組 織 化 マ ッ プ の 結 果 を も と に ，CP 換 算 値 の 大 き い ユ ニ ッ ト に 属 す る 患 者 (男 性 64 例 ，女 性 15 例 ． 55.7±13.2 歳 )(平 均 年 齢 ±標 準 偏 差 )を 抽 出 し ，CP 換 算 値 を 目 的 変 数 と し て ス テ ッ プ ワ イ ズ 法 に よ る 重 回 帰 分 析 を 行 っ た 。 最 終 的 に 関 連 性 の 認 め ら れ た 説 明 変 数 を 用 い て 理 論 CP 換 算 値 を 算 出 し ， CP 換 算 値 と の 比 較 検 討 を 行 っ た 。 2.2.3 急 性 期 お よ び 慢 性 期 患 者 の 解 析 急 性 期 お よ び 慢 性 期 病 棟 に 入 院 中 の 統 合 失 調 症 患 者 を 対 象 と し て ， 天 心 会 小 阪 病 院 薬 歴 シ ス テ ム 内 の 処 方 歴 デ ー タ を 用 い た 。 急 性 期 統 合 失 調 症 患 者 56 例 (男 性 26 例 ，女 性 30 例 ，49.4±15.1 歳 )，慢 性 期 統 合 失 調 症 患 者 314 例 (男 性 175 例 ，女 性 139 例 ，53.1±15.4 歳 )を 対 象 に ，CP 換 算 値 と 関 連 の み ら れ る 血 球 系 検 査 項 目 を 重 回 帰 分 析 に て 抽 出 し ， 抗 精 神 病 薬 投 与 に よ る 血 球 系 検 査 値 の 変 化 に つ い て 検 討 し た 。な お ，こ れ ら の 重 回 帰 分 析 で は Microsoft Excel 2010 を 解 析 に 使 用 し た 。
24 2.2.4 倫 理 的 配 慮 本 研 究 は ， 社 会 福 祉 法 人 天 心 会 小 阪 病 院 倫 理 審 査 委 員 会 に て 承 認 の 後 ， 実 施 し た(承 認 番 号 ： 20170703‐3)。 患 者 デ ー タ は ， 医 療 機 関 で 連 結 不 可 能 匿 名 化 を 行 っ た 後 の デ ー タ を 受 け 取 り ， 解 析 を 行 っ た 。
2.3
結 果 2.3.1 自 己 組 織 化 マ ッ プ 対 象 患 者 の CP 換 算 値 , 属 性 お よ び 検 査 値 を 用 い て 作 成 し た 自 己 組 織 化 マ ッ プ を 図 13 に 示 し た 。 先 に 示 し た 対 象 項 目 を 二 次 元 マ ッ プ に 投 影 し た 結 果 ， CP 換 算 値 の 大 き い 患 者 が 左 下(太 字 の 円 で 示 す )に 集 ま る マ ッ プ が 形 成 さ れ た 。こ の グ ル ー プ で は 入 院 期 間 お よ び 年 齢 の 関 与 も 大 き い こ と が 示 さ れ た 。ま た ，近 接 す る グ ル ー プ(点 線 で 示 す )で は ，性 別 ，血 小 板 数 お よ び 白 血 球 数 の 関 与 が 大 き い こ と が 示 さ れ ，CP 換 算 値 と こ れ ら の 指 標 と の 間 に 相 関 が あ る 可 能 性 が 示 さ れ た 。 次 に ，ク ラ ス タ ー 分 析 を 行 っ た と こ ろ ，グ ル ー プ 1 か ら 3 の 順 に 入 院 期 間 の 短 く な る 傾 向 が 認 め ら れ た(図 14A)。さ ら に ，こ の 結 果 を 自 己 組 織 化 マ ッ プ へ 投 影 し た(図 14B )。自 己 組 織 化 マ ッ プ 上 で 左 下 の 患 者 群 は グ ル ー プ 1 に 属 し ， CP 換 算 値 と 入 院 期 間 と の 間 に 関 連 が 示 唆 さ れ た (図 14B )。25
図 13 対 象 患 者 の CP 換 算 値 , 属 性 お よ び 検 査 値 か ら 作 成 し た
自 己 組 織 化 マ ッ プ
マ ッ プ の 学 習 回 数 を 500， 近 傍 関 係 は 5×5 の hexagonal に 設 定 し て 2 次 元 マ ッ プ の 描 画 を 行 っ た 。
26 図 14 ク ラ ス タ リ ン グ に 基 づ く 患 者 の 特 徴 の 自 己 組 織 化 マ ッ プ へ の 投 影 A. 対 象 患 者 デ ー タ に 基 づ く ク ラ ス タ ー 分 析 結 果 。 距 離 の 計 算 に は キ ャ ン ベ ラ 距 離 を ， ク ラ ス タ リ ン グ に は ウ ォ ー ド 法 を 使 用 し た 。 患 者 は 3 グ ル ー プ に 分 類 さ れ た 。 B. ク ラ ス タ ー 分 析 で の 3 分 類 を 自 己 組 織 化 マ ッ プ へ 投 影 し た 結 果 。 キャンベラ 距離 グ ル ー プ 1 グ ル ー プ 2 グ ル ー プ 3
A
B
グ ル ー プ 1 グ ル ー プ 2 グ ル ー プ 327 2.3.2 重 回 帰 分 析 結 果 自 己 組 織 化 マ ッ プ の 結 果 を も と に ，CP 換 算 値 の 大 き い ユ ニ ッ ト に 属 す る 患 者 （ 男 性 64 例 ， 女 性 15 例 ． 年 齢 ±標 準 偏 差 ： 55.7±13.2 歳 ） を 抽 出 し ， 重 回 帰 分 析 を 行 っ た 。ス テ ッ プ ワ イ ズ 法 に よ る 取 捨 選 択 の 結 果 ，入 院 期 間, 赤 血 球 数 , 性 別, A/G 比 お よ び 総 ビ リ ル ビ ン 値 を 説 明 変 数 と し て 選 択 す る こ と で ， も っ と も 良 い 予 測 を 得 る こ と が で き た (表 5)。重 相 関 係 数 は R=0.454 (p<0.01)で あ り ，こ れ ら の 説 明 変 数 に よ り え ら れ る 理 論 CP 換 算 値 と 実 際 の CP 換 算 値 と の 間 に 中 程 度 の 相 関 が 得 ら れ た 。 ま た ，t 値 よ り ， 入 院 期 間 ， 赤 血 球 数 ， 性 別 ， A/G 比 ， 総 ビ リ ル ビ ン の 順 で ，CP 換 算 値 と の 相 関 性 が 高 か っ た 。 表 5 CP 換 算 値 を 目 的 変 数 と し た 際 の 各 指 標 の 重 回 帰 分 析 結 果 重 相 関 係 数(R)： 0.454， 重 決 定 係 数 (R2)： 0.206， 補 正 R2：0.204 (p<0.01). BIL： 総 ビ リ ル ビ ン 値 ， AG： A/G 比 ， RBC： 赤 血 球 **p<0.01
理 論 CP 換 算 値 と 実 際 の CP 換 算 値 と の 関 係 を 図 15 に 示 し た 。 そ の 結 果 ， 患 者 は 大 き く A〜 D の 4 グ ル ー プ に 分 類 さ れ た 。 グ ル ー プ A は 理 論 CP 換 算 値 と CP 換 算 値 の 相 関 が 高 い 患 者 で 構 成 さ れ て い た 。 一 方 ， グ ル ー プ A 以 外 の 3 グ ル ー プ は ， 重 回 帰 に よ る 予 測 か ら 外 れ た 値 を 示 し た 。 そ れ ぞ れ の グ ル ー プ に つ い て 特 徴 を 確 認 し た と こ ろ ， グ ル ー プ B は 入 院 期 間 が 比 較 的 長 く CP 換 算 値 が 高 い 患 者 ，グ ル ー プ C は 横 紋 筋 融 解 症 な ど で 上 昇 が 見 ら れ る CPK が 高 い 患 者 ， グ ル ー プ D は 入 院 期 間 が 長 い 患 者 と い う 特 徴 が 認 め ら れ た 。 係 数 標 準 誤 差 t 切 片 -1461.07 243.09 -6.010** BIL -394.48 107.36 -3.674** AG 316.54 80.23 3.946** RBC 3.782 0.437 8.660** 入 院 期 間 0.1958 0.0098 20.046** 性 別 220.17 48.42 4.547**
B
C
D
28 図 15 重 回 帰 分 析 結 果 (表 5) に 基 づ き 計 算 し た 理 論 CP 換 算 値 と 実 際 の CP 換 算 値 と の 比 較 次 に 患 者 の 治 療 期 間 を 加 味 し て ，CP 換 算 値 と 特 に 相 関 が 高 か っ た 血 球 系 検 査 項 目 に つ い て 重 回 帰 分 析 を 行 っ た 。 表 6 に 急 性 期 患 者 に 対 す る 分 析 結 果 を 示 し た 。CP 換 算 値 と 赤 血 球 数 ， 血 小 板 数 と の 重 相 関 係 数 は R=0.479 (p<0.01) で あ り ， 両 者 の 間 に 中 程 度 の 正 の 相 関 が 認 め ら れ た 。 こ れ よ り ， 急 性 期 統 合 失 調 症 患 者 で は CP 換 算 値 の 増 加 に 伴 い ， 赤 血 球 数 ， 血 小 板 数 が 増 加 す る 傾 向 に あ る こ と が 示 さ れ た 。 表 7 に 慢 性 期 患 者 に 対 す る 分 析 結 果 を 示 し た 。 CP 換 算 値 と 入 院 期 間 と の 重 相 関 係 数 は R=0.269 (p<0.01) で あ り ， 両 者 の 間 に 弱 い 正 の 相 関 が 認 め ら れ た 。 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 0 1000 2000 3000 理 論 CP 換 算 値 (mg) CP 換算値 (m g )
A
B
C
D
29 こ れ よ り ， 慢 性 期 統 合 失 調 症 患 者 は CP 換 算 値 の 増 加 に 伴 い ， 入 院 期 間 が 増 加 す る 傾 向 に あ る こ と が 示 さ れ た 。 表 6 急 性 期 患 者 に お け る CP 換 算 値 に 対 す る 血 球 数 の 重 回 帰 分 析 結 果 係 数 標 準 誤 差 t 切 片 -1980.0 718.8 -2.755** RBC 4.442 1.714 2.591* PLT 24.486 10.097 2.425* 重 相 関 係 数(R)： 0.479， 重 決 定 係 数 (R2)： 0.230， 補 正 R2：0.201 (p<0.01). RBC： 赤 血 球 ， PLT： 血 小 板 数 *p<0.05, **p<0.01. 表 7 慢 性 期 患 者 に お け る CP 換 算 値 に 対 す る 入 院 日 数 の 重 回 帰 分 析 結 果 係 数 標 準 誤 差 t 切 片 640.2 45.6 13.961** 入 院 期 間 0.0916 0.0186 4.928** 重 相 関 係 数(R)： 0.269， 重 決 定 係 数 (R2)： 0.072， 補 正 R2：0.069 (p<0.01). **p<0.01. こ れ ら の 重 回 帰 分 析 の 結 果 か ら ， 特 に 急 性 期 患 者 に お い て CP 換 算 値 と 相 関 の あ る 検 査 項 目 と し て 赤 血 球 数 ， 血 小 板 数 が 示 さ れ た 。 こ れ ら は 正 の 相 関 性 が 示 さ れ た こ と か ら ， 次 に 対 象 患 者 の CP 換 算 値 の 増 加 と ， 赤 血 球 数 ， 血 小 板 数 の 経 過 な ら び に 対 象 患 者 の 累 積 CP 換 算 値 と 赤 血 球 数 ， 血 小 板 数 の 変 化 に つ い て 急 性 期 な ら び に 慢 性 期 に 分 け て 各 々 検 討 し た 。 図 16 は 急 性 期 に お け る CP 換 算 値 と 赤 血 球 数 な ら び に 血 小 板 数 の 関 係 を 示 し た も の で あ る 。 大 量 投 与 の 指 標 と さ れ る CP 換 算 値 1,000 mg 以 上 の 患 者 も 若 干 存 在 す る が ， 概 ね 1,000 mg 未 満 に コ ン ト ロ ー ル さ れ て い た 。 図 17 は 慢 性 期 に お け る CP 換 算 値 と 赤 血 球 数 な ら び に 血 小 板 数 の 関 係 を 示 し た も の で あ る 。 急 性 期 ， 慢 性 期 と も に ，CP 換 算 値 が 1,000 mg 以 下 で は CP 換 算 値 の 増 加 に 伴 い ， 正 常 値 範 囲 内 で は あ る が 赤 血 球 数 と 血 小 板 数 と も に 増 加 傾 向 を 示 し た 。
30 図 16 急 性 期 に お け る CP 換 算 値 と 各 検 査 値 の 関 係 性 図 17 慢 性 期 に お け る CP 換 算 値 と 各 検 査 値 の 関 係 性 さ ら に 図 18 は 急 性 期 に お け る 累 積 CP 換 算 値 と 赤 血 球 数 な ら び に 血 小 板 数 の 関 係 性 を 示 し た も の で あ る 。図 19 は 慢 性 期 に お け る 累 積 CP 換 算 値 と 赤 血 球 数 な ら び に 血 小 板 数 の 関 係 性 を 示 し た も の で あ る 。CP 換 算 値 の 場 合 と 同 様 に 急 性 期 ， 慢 性 期 と も に ， 累 積 CP 換 算 値 が 1,000 mg 以 下 に お い て ， 累 積 CP 換 算 値 の 増 加 に 伴 い ， 正 常 値 範 囲 内 で 赤 血 球 数 ， 血 小 板 数 の 増 加 傾 向 が 認 め ら れ た 。 赤 血 球 数 血 小 板 数 赤 血 球 数 血 小 板 数 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 500 1000 1500 2000 2500 血小板数 (1 0 4個 /μL ) CP換算値(mg) 1月 2月 3月 200 250 300 350 400 450 500 550 600 0 500 1000 1500 2000 2500 赤血球数 (1 0 4個 /μL ) CP換算値(mg) 1月 2月 3月 0 10 20 30 40 50 0 500 1000 1500 2000 2500 血小板数 (1 0 4個 /μL ) CP換算値(mg) 1月 2月 3月 200 250 300 350 400 450 500 550 600 0 500 1000 1500 2000 2500 赤血球数 (10 4個 /μL ) CP換算値(mg) 1月 2月 3月
31 一 方 ， 累 積 CP 換 算 値 が 1,000 mg 以 上 の 場 合 ， 赤 血 球 数 な ら び に 血 小 板 数 と も に 頭 打 ち と な り ， 増 加 傾 向 が 見 ら れ な か っ た 。 図 18 急 性 期 に お け る 累 積 CP 換 算 値 と 各 検 査 値 の 関 係 性 図 19 慢 性 期 に お け る 累 積 CP 換 算 値 と 各 検 査 値 の 関 係 性 赤 血 球 数 血 小 板 数 0 10 20 30 40 50 60 0 1000 2000 3000 4000 5000 血小板数 (1 0 4個 /μL ) 累計CP換算値(mg) 200 250 300 350 400 450 500 550 600 0 1000 2000 3000 4000 5000 赤血球数 (1 0 4個 /μL ) 累計CP換算値(mg) 200 250 300 350 400 450 500 550 600 0 1000 2000 3000 4000 5000 赤血球数 (1 0 4個 /μL ) 累計CP換算値(mg) 0 10 20 30 40 50 60 0 1000 2000 3000 4000 5000 血小板数 (1 0 4個 /μL ) 累計CP換算値(mg) 赤 血 球 数 血 小 板 数
32 2.4 考 察 近 年 ， 統 合 失 調 症 治 療 は 従 来 の 抗 精 神 病 薬 の 多 剤 大 量 療 法 か ら 抗 精 神 病 薬 使 用 ガ イ ド ラ イ ン に 基 づ い て ， 非 定 型 薬 の 単 剤 処 方 へ と シ フ ト し て き て い る 2 4 )。 し か し な が ら ， 薬 剤 の 切 り 替 え 時 に ， 反 跳 性 不 眠 ， 錐 体 外 路 障 害 な ど の 増 悪 や 汎 血 球 減 少 な ど の 副 作 用 な ど に よ り ，非 定 型 薬 へ の 切 り 替 え は 必 ず し も ス ム ー ズ に 進 ん で い な い 状 況 に あ る 。 そ こ で 本 研 究 で は ， 抗 精 神 病 薬 の 投 与 と 抗 精 神 病 薬 の 重 篤 な 副 作 用 の ひ と つ で あ る 汎 血 球 減 少 発 現 の 関 連 性 を 解 明 す る 目 的 で ，CP 換 算 値 と 各 種 検 査 項 目 と の 関 連 性 に つ い て 自 己 組 織 化 マ ッ プ お よ び 重 回 帰 分 析 を 用 い て 解 析 を 行 っ た 。 自 己 組 織 化 マ ッ プ は ， 様 々 な 入 力 デ ー タ の 類 似 度 を マ ッ プ 上 で 表 現 す る 解 析 手 法 で あ る 。 入 力 情 報 の 類 似 度 に 応 じ て 自 動 的 に 分 類 す る た め ， 類 似 デ ー タ は 近 く の ユ ニ ッ ト に 配 置 さ れ る こ と か ら ， 複 数 の 異 な る デ ー タ 中 に 存 在 す る 傾 向 や 相 関 関 係 の 抽 出 な ど に 応 用 す る こ と が で き ， デ ー タ を 視 覚 的 に 処 理 す る 際 に 最 適 と さ れ る 。 一 方 ， 重 回 帰 分 析 は 複 数 あ る 変 数 の 関 係 性 を 表 す 最 適 な 重 回 帰 式 を 作 成 し ， 数 式 化 す る 分 析 手 法 で あ る 。 他 の 手 法 に 比 べ て 直 感 的 に そ の 意 味 が 理 解 し や す く ， 利 用 で き る 幅 も 広 い た め ， 活 用 し や す い 。 ま た ， 実 測 値 が 重 回 帰 式 に 集 ま り ，実 測 値 の ば ら つ き が 少 な い と ，「 あ て は ま り が よ く ，重 回 帰 式 が 変 数 を 説 明 で き て い る 」 と 言 え る 。 解 析 の 結 果 ， 自 己 組 織 化 マ ッ プ に よ り 入 院 期 間 ， 赤 血 球 数 ， 年 齢 が CP 換 算 値 に 対 す る 相 関 性 が 高 い こ と が 明 ら か と な っ た 。 さ ら に ， こ の 結 果 に 該 当 し た 患 者 で ，CP 換 算 値 と 各 検 査 項 目 に つ い て 重 回 帰 分 析 を 行 っ た と こ ろ ，入 院 期 間 ， 赤 血 球 数 ，性 別 ，A/G 比 ，総 ビ リ ル ビ ン の 順 で ，CP 換 算 値 と の 相 関 性 が 高 い こ と が 示 さ れ た 。 た だ し ， 総 ビ リ ル ビ ン の み が CP 換 算 値 と 負 の 相 関 で あ り ， そ の 他 の A/G 比 ，性 別 ，赤 血 球 数 は 正 の 相 関 と な っ て い た 。非 定 型 薬 の 重 大 な 副 作 用 に 肝 障 害 ， 黄 疸 が 上 げ ら れ て い る た め ， 総 ビ リ ル ビ ン が CP 換 算 値 と 負 の 相 関 を 示 し た こ と に は 興 味 あ る 知 見 が 得 ら れ た 。 ま た ， 重 回 帰 分 析 に よ り 得 ら れ た 重 回 帰 式 に 患 者 検 査 値 を 代 入 し て 算 出 し た 理 論CP 換 算 値 と 実 際 の 患 者 CP 換 算 値 の 関 係 を 検 討 し た と こ ろ ， 治 療 期 間 が 比 較 的 長 い 患 者 や 横 紋 筋 融 解 症 な ど で 上 昇 が 認 め ら れ る CPK 値 が 高 い 患 者 で ， CP 換 算 値 と 検 査 値 と の 相 関 性 が 低 く な っ て い た 。 非 定 型 薬 の 重 大 な 副 作 用 に 横 紋 筋 融 解 症 が 挙 げ ら れ て い る に
33 も か か わ ら ず ，CPK 値 が 高 値 で あ り な が ら ， CP 換 算 値 と の 相 関 性 が 低 い こ と に は 興 味 あ る 知 見 が 得 ら れ た 。 次 に ， 患 者 の 治 療 期 間 を 加 味 し て CP 換 算 値 と 上 述 の 分 析 で 特 に 相 関 性 が 高 か っ た 血 球 系 検 査 項 目 の 重 回 帰 分 析 を 行 っ た と こ ろ ，CP 換 算 値 な ら び に 累 積 CP 換 算 値 が 1,000 mg 以 下 で は 病 期 が 急 性 期 ，慢 性 期 と も に ，CP 換 算 値 な ら び に 累 積 CP 換 算 値 の 増 加 に 伴 い 赤 血 球 数 ， 血 小 板 数 が 正 常 値 範 囲 内 で は あ る が 増 加 を 示 し た 。 以 上 の 結 果 よ り ， 添 付 文 書 に 非 定 型 薬 の 副 作 用 と し て 顆 粒 球 減 少 症 ， 白 血 球 減 少 症 ，横 紋 筋 融 解 症 等 が 挙 げ ら れ て い る が ，こ れ ら の 副 作 用 は 非 定 型 薬 の CP 換 算 値 に よ る 予 測 が 困 難 で あ る こ と が 示 唆 さ れ た 。 し か し な が ら ， 赤 血 球 数 と 血 小 板 数 に 関 し て ，CP 換 算 値 な ら び に 累 積 CP 換 算 値 と の 間 に 相 関 が あ る こ と が 明 ら か と な っ た 。 赤 血 球 数 や 血 小 板 数 の 増 加 は 塞 栓 性 疾 患 を 伴 う 危 険 性 が あ り ， 非 定 型 薬 の 副 作 用 で あ る 肺 塞 栓 症 や 深 部 静 脈 血 栓 症 の 発 症 に 影 響 し て い る と 考 え ら れ ，CP 換 算 値 な ら び に 累 積 CP 換 算 値 が 1,000 mg 以 下 に お い て ，こ れ ら の 副 作 用 の 発 現 を 予 防 す る た め に CP 換 算 値 な ら び に 累 積 CP 換 算 値 の 確 認 を 行 う と と も に ， 血 液 検 査 を 定 期 的 に 行 う こ と が 望 ま し い こ と が 示 唆 さ れ た 。
34 2.5 小 括 今 回 ， 統 合 失 調 症 の 治 療 に お い て 薬 剤 師 が 統 計 学 的 に 分 析 し た 結 果 か ら ， 以 下 の 3 点 が 明 ら か と な っ た 。 1． CP 換 算 値 の 増 加 に 伴 い ， 赤 血 球 数 な ら び に 血 小 板 数 が 増 加 す る 傾 向 が あ り ，非 定 型 抗 精 神 病 薬 の 短 期 投 与 で は ，血 球 数 の 増 加 に よ る 塞 栓 性 疾 患 発 症 の 危 険 性 が あ る 。 2． 副 作 用 発 現 防 止 を 目 的 と し ， CP 換 算 値 が 高 値 に な る 患 者 に は ， 定 期 的 な 血 液 検 査 が 必 要 で あ る 。 3． 薬 剤 師 が 薬 物 治 療 を 統 計 学 的 に 評 価 す る 事 で ， 副 作 用 発 現 の 防 止 や 治 療 の 最 適 化 を す る こ と が で き る 。
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