第2回福大病院健康セミナー
脳卒中の内科的治療と
リハビリテーション
2013年10月24日
長尾病院
服部 文忠
今日の話
最近の脳卒中の傾向 脳卒中の内科治療 リハビリテーション リハビリのトピックス 脳卒中の予防■主要疾患別死亡率の年次推移 脳卒中は日本人の死因の上位を占めます 厚生労働省: 平成23年(2011年)人口動態統計より作図 300 250 200 150 100 50 0 自殺 283.2 154.5 98.2 98.9 47.1 22.9 (年) 1955 ’60 ’65 ’70 ’75 ’80 ’85 ’90 ’95 2000 ’05 ’10 死 亡 率 （ 人 口 10 万 対 ） 脳血管疾患 悪性新生物 心疾患 肺炎 不慮の事故
■寝たきり※の主な原因 脳血管疾患 （脳卒中） 33.8％ 認知症 18.7％ 高齢 による衰弱 15.0％ 関節疾患 2.3％ 骨折・転倒 7.5％ 心疾患（心臓病） 1.1％ パーキンソン病 7.7％ 糖尿病 1.5％ 脊髄損傷 1.4％ 呼吸器疾患 3.2％ その他 7.7％ 厚生労働省: 平成22年(2010年)国民生活基礎調査より作図 ※要介護度 ５
脳卒中は，寝たきりとなる最大の原因です
■脳卒中死亡の内訳 厚生労働省: 平成23年(2011年)人口動態統計より作図
脳卒中の主役は脳出血から脳梗塞へ
1960年 脳出血 76.8％ 脳梗塞 13.3％ くも膜下出血 2.4％ その他 7.5％ 脳出血 27.5％ その他 2.4％ くも膜下出血 10.9％ 2011年 脳梗塞 59.2％脳卒中では，時期や症状にあわせて， 投薬療法や手術，リハビリテーションが行われます ■一般的な脳卒中治療の流れ 監修: 橋本洋一郎 (熊本市民病院)，中山博文 (日本脳卒中協会) 急性期 回復期 維持期 救急処置 問診・診察 来 院 ・ 入 院 退 院 手術療法 薬物療法 再発予防 各種検査 リハビリテーション
脳卒中を疑ったら， すぐに専門的病院で治療を受けてください 専門的病院における入院治療 脳卒中専門病棟（ストロークユニット）で治療を受けると 死亡率が低下します。 自立して自宅に退院できる可能性が高くなります。 入院期間が短くなります。 クリッピング手術，再出血予防，血管攣縮の予防 脳 梗 塞 詰まった血栓を溶かす治療（血栓溶解療法） 脳 出 血 血圧管理，血腫除去術，血腫吸引術 くも膜下出血 梗塞巣を広げないようにする治療 （抗血小板療法，抗凝固療法等） 監修: 中山博文 (日本脳卒中協会)
■脳卒中の分類 脳卒中には血管が詰まるタイプと 破れるタイプがあります 監修: 岡田 靖(国立病院機構九州医療センター） 一過性脳虚血発作 脳卒中 血管が破れるタイプ 血管が詰まるタイプ 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 心原性 脳塞栓症 ラクナ梗塞 アテローム 血栓性脳梗塞
保存的治療 血腫量 0.8mL 血腫量 195mL 保存的治療※ 外科手術※ 血腫量 79.9mL ■血腫量と治療法の選択 脳出血治療法の選択には，重症度，出血部位， 血腫量などが影響します 監修: 岡田 靖 (国立病院機構九州医療センター) ※症状により治療法の選択が異なることもあります
■脳卒中の分類 脳卒中には血管が詰まるタイプと 破れるタイプがあります 監修: 岡田 靖(国立病院機構九州医療センター） 一過性脳虚血発作 脳卒中 血管が破れるタイプ 血管が詰まるタイプ 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 心原性 脳塞栓症 ラクナ梗塞 アテローム 血栓性脳梗塞
■ラクナ梗塞・アテローム血栓性脳梗塞 脳梗塞は脳の血管が 動脈硬化で狭くなって起きます 最大の要因は 監修: 中山博文(日本脳卒中協会）
動脈硬化
アテローム硬化 血栓 高血圧 喫煙 脂質異常症 糖尿病■心原性脳塞栓症 脳塞栓症は脳の外から流れてきた血栓が 血管に詰まって起こります 最大の要因は 監修: 中山博文(日本脳卒中協会） 心臓や大動脈に できた血栓など 心房細動
不整脈など
心疾患
心筋症 心臓弁膜症 洞不全症候群脳梗塞 超急性期には血栓溶解薬！
遺伝子組み換え組織型プラスミノーゲン・ アクティべーターという血栓溶解薬が使え る 可能な施設が限られる 4.5時間以内で可能 同意書が必要 血圧がコントロールされている 出血あるいは最近の出血がない ＣＴ上病変が出ていない資料提供: 山口武典 (国立循環器病センター) 発症から4.5時間以内に 治療しなければいけな いため，発症3.5時間以 内の病院到着が必要 ■rt-PAによる血栓溶解療法 治療前 治療後 血液 血栓 rｔ-PA注入 再開通 rｔ-PA 脳梗塞の最新の治療は，後遺症を減らします
脳卒中慢性期の治療
危険因子の管理 生活習慣の改善 再発予防薬 抗血小板薬 抗凝固薬 ワルファリン 新規抗凝固薬■脳卒中のリハビリテーションの流れ リハビリテーションは，後遺症を最小限に するためにも，なるべく早期から行うことが重要です 監修: 橋本洋一郎 (熊本市民病院)，中山博文(日本脳卒中協会) ●関節を動かす ●正しい姿勢を保つ ●体位を変える ●座る ●立つ ●筋力・体力・歩行能力などの維持，向上 ●在宅リハビリテーション 言語・聴覚療法 言語障害・嚥下障害などの訓練 作業療法 日常生活動作，家事動作， 職業的動作の訓練 専門的な リハビリテーション 急 性 期 回 復 期 維 持 期 理学療法 基本的動作能力の訓練 ●歩く ●専門的なリハビリテーション ●日常生活動作の訓練
長尾病院 2011年度の脳卒中患者さんの予後 7割以上が在宅に復帰する
リハビリテーションのトピックス
反復促通法
ボツリヌス療法
麻痺は治るか？
残念ながら、重度の麻痺は残る
神経促通法
神経系に複数の刺激を与えるとその効果 が刺激の総和を上回ることをいう
促通法とは促通効果が出るように四肢等 を刺激して麻痺を改善させる手技
2011年9月4日NHK総合テレビ NHKスペシャル
「脳がよみがえる～脳卒中・リハビリ革命」 川平法という促通法が紹介され話題を呼
鹿児島大学リハビリテーション科 川平和美前教授
促通法の問題点
麻痺が強い症例には適さない 機能が上がっても実用性に乏しいこともある 手間、暇かかり、他の訓練との兼ね合いが難し い 慢性期に入院して訓練を受けることが難しいボツリヌス療法
ボツリヌス治療
資格を持つ医師のみ行うことができる 3～４ヵ月で効果が減弱 繰り返す必要がある 高価である 全例登録制リハビリ用ゲームの開発
九大芸工学部との共同研究で起立訓練を ゲーム化した
出版会社で商品化された
ゲーム ：起立する毎に樹が伸びて、子供
が掛け声をかけてくる
■脳卒中予防十か条 日本脳卒中協会
脳卒中は予防できる病気です
1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 手始めに 高血圧から 治しましょう 糖尿病 放っておいたら 悔い残る 不整脈 見つかり次第 すぐ受診 予防には タバコを止める 意志を持て アルコール 控えめは薬 過ぎれば毒 高すぎる コレステロールも 見逃すな お食事の 塩分・脂肪 控えめに 体力に 合った運動 続けよう 万病の 引き金になる 太りすぎ 脳卒中 起きたらすぐに 病院へ お薬は 勝手にやめずに 相談を 番外編手始めに
高血圧
から
家庭でも血圧を正しく測りましょう
毎日決まった時間に測りましょう 朝の起床後１時間以内，朝食・服薬前に測る。 できれば，就寝前にも測る。 ■家庭血圧の測り方のポイント きちんと正確に記録しましょう 測定した時刻，血圧値，心拍数を記録しておく。 ゆっくり落ち着いて測りましょう 座って１～２分待ち，落ち着いてから測る。 カフの位置 ・ひじ関節にかからぬように ・カフの中心を心臓の高さに 上腕カフ型血圧計 がおすすめ 日本高血圧学会: 家庭血圧測定の指針 第2版, 2011より改変糖尿病
放っておいたら
悔い残る
不整脈
見つかり次第
すぐ受診
■不整脈が脳梗塞の原因になるメカニズム 脳梗塞予防 抗凝固薬 （抗血小板薬） 脳に流れ込んで梗塞 心臓内にできた血栓 監修: 中山博文 (日本脳卒中協会)
不整脈が原因で起こる脳梗塞があります
心房細動になっても， 脳梗塞を予防する方法があります 脈の乱れや動悸をたびたび感じる方は， 放っておかずに医師に相談してください。 心房細動をもっている方は， 脳梗塞の起こる危険性が数倍高いです。 抗凝固薬の内服で， 発症を約7割抑えることができます。 監修: 中山博文 (日本脳卒中協会)
予防には
タバコ
を止める
アルコール
控えめは薬
過ぎれば毒
お酒は飲みすぎないよう注意しましょう
■節酒 （１日飲酒量の目安） 生活習慣病予防研究会編: 生活習慣病のしおり： 22, 2005 ビール 日本酒 （焼酎なら半分） ウイスキー ワイン 中びん1本 （500mL） 1合 （180mL） ダブル1杯 （60mL） グラス2杯 （240mL）高すぎる
コレステロール
も
お食事の
塩分・脂肪
うす味を心がけ，味見をしないうちに食卓塩や醤油をかけない ようにしましょう。 塩分のとりすぎは 高血圧，脳卒中のもとです ＊ナトリウム(mg)で表示されている場合は，2.54/1000をかけると食塩相当量(g)になります。 酢，レモン，こしょう，山椒などで 工夫して味付けしましょう。 塩漬けやくんせいなど塩分の多い 加工食品を控え，めん類の汁を飲みほさない ようにしてください。 目標は1日男性9gまで，女性7.5gまで（高血圧の人は6gまで） 外食や食品を買う時は，栄養成分表示*に注意してください。 監修: 中山博文 (日本脳卒中協会)
体力に合った
運動
万病の引き金になる
脳卒中
起きたらすぐに
病院へ
(社)日本脳卒中協会福岡県支部 / 福岡市消防局
様子がおかしいと感じたら
“顔・腕・言葉”を確かめましょう
お薬
は
勝手にやめずに
相談を
1に運動，2に食事，しっかり禁煙，最後にクスリ！ 脳卒中予防のためには 治療継続が重要です 抗血栓薬 勝手にやめれば 悔い残る■脳卒中予防十か条 日本脳卒中協会
脳卒中は予防できる病気です
1 2 3 4 5 6 7 9 8 10 手始めに 高血圧から 治しましょう 糖尿病 放っておいたら 悔い残る 不整脈 見つかり次第 すぐ受診 予防には タバコを止める 意志を持て アルコール 控えめは薬 過ぎれば毒 高すぎる コレステロールも 見逃すな お食事の 塩分・脂肪 控えめに 体力に 合った運動 続けよう 万病の 引き金になる 太りすぎ 脳卒中 起きたらすぐに 病院へ お薬は 勝手にやめずに 相談を 番外編橋本洋一郎: 動脈硬化予防 6: 7, 2007より改変 ■医療連携のTriple-Win（“三方一両得”） 診療 受診 紹介 紹介（検査） 受診 診療 より充実した専門医療の提供 外来から病棟診療へのシフト 救急患者の受け入れ 紹介先・逆紹介先の確保 地域医療への貢献 必要時に専門医と相談できる 専門医への相談・検査依頼 (地域医療資源の共有) 診断技術の向上 専門医との治療方針の共有 地域医療への貢献 かかりつけ医と専門医の 双方に診てもらえる 満足度と安心感の向上 (診断や治療への不満解消) 通いやすくて便利 かかりつけ医 患 者 専門医 Triple-Win （“三方一両得”） を 目指した，医療連携を構築しましょう
